L’asthme et la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) se classent au premier rang parmi les maladies respiratoires les plus fréquentes au Québec. Une mauvaise maîtrise de l’asthme et de la MPOC entraîne d’importantes répercussions sur la santé et la qualité de vie des patients et sur les coûts associés au système de santé canadien, dues à de fréquentes consultations médicales, des visites à l’urgence, des hospitalisations et des décès précoces. Il est donc très important d’évaluer l’usage optimal des médicaments dans le traitement de ces maladies afin de réduire la morbidité et la mortalité Cette thèse vise à comparer dans un premier temps l’efficacité des médicaments en situation réelle dans le traitement de la MPOC sur le taux d’exacerbations et la mortalité puisque les études observationnelles publiées à ce sujet comportaient des biais majeurs dus à une mauvaise mesure de l’exposition au traitement. Ainsi, dans le cadre de cette thèse, deux banques de données administratives québécoises ont été appariées pour créer une cohorte de 36 492 patients âgés de 50 ans ou plus atteints de MPOC (1995-1999) Dans cette cohorte, la théophylline diminuait davantage les exacerbations que les β2-agonistes à longue durée d’action (BALA, RR = 0,89; IC 95 % : 0,84-0,95), mais elle était moins efficace en situation réelle que les corticostéroïdes inhalés (CSI, RR = 1,07; IC 95 % : 1,04-1,10). Un devis cas-témoins niché dans cette cohorte a permis de vérifier que les CSI seuls ou combinés avec un BALA étaient plus efficients pour réduire la mortalité comparativement aux BALA seuls (RR = 0,69; IC 95 % : 0,53-0,88 et RR = 0,73; IC 95 % : 0,56-0,96, respectivement). L’efficacité des CSI dans le traitement de l’asthme pour réduire les exacerbations et la mortalité n’est plus à prouver, cependant la non-adhésion et la non-persistance aux CSI sont grandement problématiques. À notre connaissance, aucune étude n’a évalué l’impact du type d’assurance médicaments sur l'adhésion et la persistance des Québécois aux CSI en raison de l’absence des personnes qui ont une assurance médicaments privée dans la banque de données des services pharmaceutiques de la Régie de l’assurance maladie du Québec. Afin de combler ce manque, une des parties intégrantes de cette thèse a été de développer le registre reMed. Par la suite, une cohorte d’utilisateurs de CSI âgés de 20 à 64 ans a été sélectionnée à partir de reMed (2008-2010) et ces sujets ont été appariés à des utilisateurs de CSI sélectionnés à partir de la banque de données des services pharmaceutiques de la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ). Les résultats de cette dernière étude indiquent que même si l’adhésion était faible dans les deux cohortes, les patients ayant une assurance médicaments privée étaient moins adhérant que les patients couverts par l’assurance médicaments publique de la RAMQ (différence moyenne d’adhésion de -9,7 %; IC 95 % : -13,2 % à -6,5 %). De plus, ces patients couverts par une assurance médicaments privée étaient aussi 52 % plus susceptibles d'arrêter leur traitement de CSI au cours d’une année (HR = 1,52; IC 95 % : 1,16-2,00). En conclusion, selon les travaux de cette thèse, la théophylline peut être considérée comme une thérapie efficace en situation réelle pour prévenir les exacerbations aiguës de la MPOC d’autant plus qu’elle est moins dispendieuse que les traitements en inhalations et que sa formulation orale procurerait, selon la littérature, une meilleure adhésion que les médicaments en inhalation. Quant aux CSI, ils ont un rôle important dans le traitement de l’asthme, mais aussi dans le traitement de la MPOC, puisque selon les résultats de cette thèse, ils procureraient une plus grande diminution du risque d’exacerbations aiguës de la MPOC et de la mortalité par rapport aux autres traitements. Par contre, il a aussi été démontré que l'adhésion et la persistance aux CSI étaient très faibles, particulièrement dans le traitement de l’asthme. Le type d’assurance médicaments serait un facteur déterminant de l’adhésion et de la persistance aux CSI. D’autres études seront nécessaires pour évaluer si les différences d’adhésion et de persistance observées dans cette étude se traduisent par des différences sur l’utilisation et les coûts des soins de santé. De plus, il sera nécessaire d’étudier si les différences observées se limitent aux CSI ou si le type d’assurance médicaments a impact sur la prise d’autres médicaments indiqués dans le traitement des maladies chroniques. / Asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are the most prevalent respiratory diseases in Quebec. Poor control of asthma and COPD has a significant economic impact on the health care system, but also on patient’s quality of life, due to frequent medical visits, emergency department visits, hospitalizations and early death. Therefore, it is very important to assess the optimal usage of medications in the treatment of these diseases in order to reduce morbidity and mortality. The first aim of the present thesis was to compare the effectiveness of medications in the treatment of COPD on the rate of exacerbations and mortality because observational studies published on this subject included major bias due to inaccuracy in the treatment exposure measurement. Thus, in the context of this thesis, two Québec administrative databases were matched to select a cohort of 36 492 COPD patients aged 50 years or older (1995-1999). In this cohort, the rate of exacerbations was lower among theophylline users than long-acting β2-agonists (LABA) users (RR = 0.89, 95% CI: 0.84 -0.95), but theophylline was less effective than inhaled corticosteroids (ICS, RR=1.07, 95% CI: 1.04 -1.10). From this cohort, a nested case-control found that ICS alone or in combination with LABA were more effective in reducing mortality compared with LABA alone (RR = 0.69, 95% CI: 0.53-0.88 and RR = 0.73, 95% CI: 0.56 to 0.96, respectively). The efficacy of ICS in the treatment of asthma to reduce exacerbations and mortality is well proven, however, non-adherence and non-persistence with ICS are highly problematic. To our knowledge, no study has evaluated the impact of the type of drug plan insurance on the adherence and persistence with ICS among Quebecers due to the lack of information on prescribed medications for people with private drug insurance in the Régie de l' assurance maladie du Québec (RAMQ) pharmaceutical database. In order to circumvent the lack, the reMed registry was developed as part of this thesis. Thereafter, a cohort users of ICS aged between 20-64 years was selected from reMed (2008-2010) and then matched to users of ICS selected from the RAMQ pharmaceutical database. The results of this study suggest that although adherence was low in both cohorts, patients privately insured were less adherent than patients publicly with the RAMQ (mean difference of adherence -9.7%; 95% CI: -13% to -6.5%). Moreover, patients privately insured were also found to be 52% more likely to stop their ICS during the first year (HR = 1.52; 95% CI: 1.16 to 2.00). In conclusion, based on the work of this thesis, theophylline may be considered as an effective therapy to prevent acute COPD exacerbations. Furthermore, theophyllines are less expensive than inhaled medications and its oral formulation would provide, according to the literature, better adhesion than inhaled medications. ICS are important in the treatment of asthma, but also in the treatment of COPD, since according to the results of this thesis, they would provide a greater reduction on the rate of acute COPD exacerbations and mortality compared to other treatments. However, it was also demonstrated that adherence and persistence with ICS were very low in the treatment of asthma particularly. The type of drug insurance plan is a determinant of adherence and persistence with ICS. Further studies are needed to assess whether differences in adherence and persistence observed in this study result in differences in the use of health services and health care costs. In addition, it will be necessary to investigate whether the observed differences are limited to ICS or if the type of drug insurance has an impact on medications for other chronic diseases.

Au Québec, il est mandatoire d’avoir une assurance médicaments soit privée ou publique. De plus, le coût d’un médicament a trois composantes : le prix de la molécule, la marge bénéficiaire du grossiste et l’honoraire du pharmacien. Les deux premières composantes sont fixes et déterminées par la Régie de l’assurance médicaments du Québec (RAMQ) pour les personnes couvertes par les régimes privés d’assurance médicaments ou le régime public d’assurance médicaments (RPAM). L’honoraire du pharmacien est déterminé par la RAMQ pour les personnes couvertes par le RPAM (entre 8,50$ et 9,49$) alors qu’il est librement déterminé par le pharmacien propriétaire pour les personnes couvertes par les régimes privés d’assurance médicaments ce qui donne lieu à des différences dans le coût des médicaments. Les objectifs de ce mémoire étaient d’estimer la différence de coût et des dépenses des médicaments entre les patients couverts par les régimes privés d’assurance médicaments et le RPAM au Québec. Afin de répondre aux objectifs, les ordonnances remplies entre le 1er janvier 2015 et le 23 mai 2019 ont été sélectionnées de reMed, une banque de données qui contient l’information sur les ordonnances remplies par d’un échantillon de Québécois. Des strates d’ordonnances de médicaments ont été créées afin d’avoir à l’intérieur de chaque strate le même médicament (même DIN), même quantité et durée prescrites, acheté à la même pharmacie avec la même Liste des médicaments de la RAMQ. Chaque strate d’ordonnances remplies par les patients couverts par un régime privé d’assurance médicaments a été appariée à une strate d’ordonnances remplies par des patients couverts par le RPAM sur les mêmes critères utilisés pour la stratification. Des modèles de régression linéaires ont été utilisés afin d’estimer la différence de coût et de dépenses entre les régimes privés d’assurance médicaments et le RPAM. Basée sur 38 896 strates (un total de 162 019 ordonnances), l’étude a montré que globalement le coût d’une ordonnance de médicament est en moyenne 9,35$ (95% CI: 5,58 ; 13,01) plus élevé pour les patients couverts par les régimes privés d’assurance médicaments que pour ceux couverts par le RPAM (62,34$ vs 52,99$). Quant aux dépenses des patients pour une ordonnance de médicament, les patients couverts par un régime privé d’assurance médicaments déboursaient 1,01$ (95% CI: -1,22 ; -0,80) moins que ceux couverts par le RPAM (6.94$ vs 7.95$). Cette étude a montré qu’en moyenne le coût des médicaments est plus élevé et que les dépenses sont légèrement plus faibles pour les patients couverts par les régimes privés d’assurance médicaments. Donc, ces résultats seront utiles pour les décideurs et les autorités gouvernementales lorsqu’ils prendront des décisions éclairées sur les modalités d’assurance au Québec. / In the province of Quebec, it’s mandatory to have a drug insurance either private or public. Also, drug cost in Quebec has three components: ingredient list price, wholesaler markup and dispensing fee. The first two components are regulated by the Prescription drug plan (PDP) and are the same for publicly and privately insured patients. The third component is fixed (between CAD$8.50 and CAD$9.49) and regulated by the PDP for publicly insured patients while it is determined freely by the pharmacy owner for privately insured patients. The objectives of this thesis were to estimate the average difference for both drug and out-of-pocket costs between patients covered by private drug plans and the PDP in Quebec. We used a sample of prescriptions filled between January 1st, 2015 and May 23rd , 2019 selected from reMed, a drug claims database of Quebecers. We created strata of prescriptions filled by privately insured patients based on the DIN, quantity dispensed, number of days of supply, pharmacy identifier and a date corresponding to a publication of RAMQ’s List of Medications. Then, we matched each stratum filled by privately insured patients with a stratum of prescriptions filled by publicly insured patients based on the same stratification criteria. The differences in drug cost and out-of-pocket expenses between private and public drug insurance were analyzed with linear regression models. Based on 38 896 strata of prescriptions (162 019 prescriptions in total), we observed that privately insured patients had to pay CAD$9.35 (95% CI: 5.58 ; 13.01) more on average per drug prescription than publicly insured patients (CAD$62.34 vs CAD$52.99), representing a difference of 17.6%. We also found that out-of-pocket expenses were on average CAD$1.01 (95% CI: -1.22 ; -0.80) lower per drug prescription for privately than publicly insured patients (CAD$6.94 vs CAD$7.95). This study showed that, on average, drug cost is substantially higher and out-of-pocket slightly lower for privately insured Quebecers. Knowing that adherence is affected by drug cost, these results will be useful to help public health authorities to make informed decisions about drug insurance policies.