Introdução: A hanseníase é a principal causa infecciosa de neuropatia periférica e consequentes incapacidades em todo o mundo. Seu diagnóstico, na maioria das vezes é simples, especialmente quando as clássicas lesões cutâneas estão presentes. No entanto, alguns pacientes apresentam apenas envolvimento neural (forma neural pura - PNL) transformando o seu diagnóstico em um grande desafio. Nesses casos, mesmo quando essa possibilidade é aventada, sua confirmação pode ser extremamente difícil e muitos pacientes só serão corretamente diagnosticados tardiamente, quando uma neuropatia grave e irreversível já está estabelecida. Objetivos: Analisar as características de uma série de pacientes com diagnóstico definitivo ou provável de PNL seguidos no setor de doenças neuromusculares e dermatologia no HCRP em um período de 12 anos e reconhecer o padrão de apresentação mais frequente, suas manifestações clínicas e o padrão eletroneuromiográfico. Métodos: Estudo retrospectivo, observacional, cujos critérios de inclusão foram: evidência clínica de comprometimento de nervos periféricos na ausência de lesões de pele. O diagnóstico definitivo foi estabelecido quando o Mycobacterium leprae foi identificado na biópsia de nervo, e provável quando um quadro clínico sugestivo foi associado a pelo menos um dos seguintes: anti PGL1 positivo, padrão sugestivo na biópsia (neurite granulomatosa epitelióide, infiltrado linfomomononuclear, fibrose) e/ou padrão eletroneuromiográfico sugestivo. Para avaliar a importância da duração da doença na apresentação clínica, foram considerados dois grupos de acordo com o tempo da doença, 12 meses ou menos (grupo 1) e mais de 12 meses (grupo 2). Foram comparados os sinais, os sintomas, a gravidade da doença e o padrão da EMG para delinear o quadro de apresentação. Resultados: Dos 34 pacientes incluídos no estudo, 7 tinham diagnóstico definitivo e 24 diagnóstico provável. Os sintomas de início mais frequentes foram alterações sensitivas (91,2%), em 70,6% dos casos iniciaram nos membros superiores, sendo o nervo ulnar o local mais frequente. O padrão de distribuição intradérmico exclusivo foi observado apenas no grupo 1. A alteração da sensibilidade vibratória (p=0,07), a presença de alterações motoras (p=0,03) e hipo ou areflexia em 1 ou mais nervos (p=0,03) foram mais frequentemente observadas no grupo 2. Os nervos sensitivos mais frequentemente envolvidos foram o ulnar e fibular superficial. O nervo motor mais frequentemente afetado foi o ulnar. O padrão eletroneuromiográfico mais frequente foi de uma neuropatia sensitivo motora assimétrica com reduções focais da velocidade de condução e franco predomínio sensitivo. Conclusões: A PNL se apresenta invariavelmente de maneira assimétrica e com franco predomínio sensitivo. Na maioria das vezes o início ocorre nos membros superiores, especificamente no território do nervo ulnar. Há uma predisposição ao acometimento das fibras finas nos estágios iniciais e com a evolução da doença as fibras grossas passam a também serem afetadas. Os nervos sensitivos mais frequentemente envolvidos são o ulnar seguido pelo fibular superficial. / Backgrounds: Leprosy is the main infectious cause of peripheral neuropathy and disabilities in the world. Its diagnosis is straightforward when the classical skin lesions are present. However, some patients present only neural involvement (pure neural form-PNL) turning its diagnosis on a great challenge. Additionally, even when this possibility is suspected, confirmation may be extremely difficult and many patients are only correctly diagnosed late on the clinical course of the disease when a severe and irreversible neuropathy is already established. Objectives: To review the characteristics of a series of PNL patients followed in our institution in the last 12 years and recognize the clinical manifestations. Methods: Inclusion criteria: Clinical evidence of peripheral nerve impairment with no skin lesions. PNL diagnose were classified as definitive when the Mycobacterium leprae was identified under nerve biopsy, and probable when a suggestive clinical picture was associated to at least one of the following: positive anti PGL1, suggestive pattern biopsy represented by the presence of epithelioid granulomatous neuritis, mononuclear cell endoneuritis and fibrose and/or an EMG pattern showing a predominantly sensory mononeuritis multiplex pattern. Exclusion criteria: Two patients were excluded because of associated diabetes mellitus, one because had CMT1A and another had HNPP. To evaluate the importance of disease duration in clinical presentation, we considered two groups according to the time course, first that disease duration of 12 or fewer months (group 1) and those with disease duration over 12 months (group 2). Results: We reviewed 34 patients with PNL, including 7 with a definite and 24 with probable diagnosis. The most common onset symptoms were sensory (91.2 %), in 70.6 % of cases symptoms started in the upper limbs, the ulnar nerve being the most frequent site. Intradermal pattern was observed only in group 1. Vibration was altered more frequent in group 2 (p=0.07), the presence of motor abnormalities (p = 0.03) and deep tendon reflexes reduced or absent in 1 or more nerves (p = 0.03) were more frequently observed in group 2. Sensory nerves most frequently involved were the ulnar and superficial peroneal. The motor nerve most often affected was the ulnar. The most frequent EMG pattern was an asymmetrical sensory and motor neuropathy with focal slowing of conduction velocity. Conclusions: PNL is an asymmetrical sensory or sensory motor neuropathy. Upper limbs are most frequent affected with frequent ulnar nerve territory involvement. Small fibers seem to be affected at early stages. Larger fibers are affected with disease progression. It is unclear whether the PNL represents a stage prior to the appearance of typical skin lesions or whether it represents a different and more aggressive leprosy type. Phenotype characterization from early signs and symptoms its a powerful tool to PNL early diagnosis.

Introdução: A hanseníase é a principal causa infecciosa de neuropatia periférica e consequentes incapacidades em todo o mundo. Seu diagnóstico, na maioria das vezes é simples, especialmente quando as clássicas lesões cutâneas estão presentes. No entanto, alguns pacientes apresentam apenas envolvimento neural (forma neural pura - PNL) transformando o seu diagnóstico em um grande desafio. Nesses casos, mesmo quando essa possibilidade é aventada, sua confirmação pode ser extremamente difícil e muitos pacientes só serão corretamente diagnosticados tardiamente, quando uma neuropatia grave e irreversível já está estabelecida. Objetivos: Analisar as características de uma série de pacientes com diagnóstico definitivo ou provável de PNL seguidos no setor de doenças neuromusculares e dermatologia no HCRP em um período de 12 anos e reconhecer o padrão de apresentação mais frequente, suas manifestações clínicas e o padrão eletroneuromiográfico. Métodos: Estudo retrospectivo, observacional, cujos critérios de inclusão foram: evidência clínica de comprometimento de nervos periféricos na ausência de lesões de pele. O diagnóstico definitivo foi estabelecido quando o Mycobacterium leprae foi identificado na biópsia de nervo, e provável quando um quadro clínico sugestivo foi associado a pelo menos um dos seguintes: anti PGL1 positivo, padrão sugestivo na biópsia (neurite granulomatosa epitelióide, infiltrado linfomomononuclear, fibrose) e/ou padrão eletroneuromiográfico sugestivo. Para avaliar a importância da duração da doença na apresentação clínica, foram considerados dois grupos de acordo com o tempo da doença, 12 meses ou menos (grupo 1) e mais de 12 meses (grupo 2). Foram comparados os sinais, os sintomas, a gravidade da doença e o padrão da EMG para delinear o quadro de apresentação. Resultados: Dos 34 pacientes incluídos no estudo, 7 tinham diagnóstico definitivo e 24 diagnóstico provável. Os sintomas de início mais frequentes foram alterações sensitivas (91,2%), em 70,6% dos casos iniciaram nos membros superiores, sendo o nervo ulnar o local mais frequente. O padrão de distribuição intradérmico exclusivo foi observado apenas no grupo 1. A alteração da sensibilidade vibratória (p=0,07), a presença de alterações motoras (p=0,03) e hipo ou areflexia em 1 ou mais nervos (p=0,03) foram mais frequentemente observadas no grupo 2. Os nervos sensitivos mais frequentemente envolvidos foram o ulnar e fibular superficial. O nervo motor mais frequentemente afetado foi o ulnar. O padrão eletroneuromiográfico mais frequente foi de uma neuropatia sensitivo motora assimétrica com reduções focais da velocidade de condução e franco predomínio sensitivo. Conclusões: A PNL se apresenta invariavelmente de maneira assimétrica e com franco predomínio sensitivo. Na maioria das vezes o início ocorre nos membros superiores, especificamente no território do nervo ulnar. Há uma predisposição ao acometimento das fibras finas nos estágios iniciais e com a evolução da doença as fibras grossas passam a também serem afetadas. Os nervos sensitivos mais frequentemente envolvidos são o ulnar seguido pelo fibular superficial. / Backgrounds: Leprosy is the main infectious cause of peripheral neuropathy and disabilities in the world. Its diagnosis is straightforward when the classical skin lesions are present. However, some patients present only neural involvement (pure neural form-PNL) turning its diagnosis on a great challenge. Additionally, even when this possibility is suspected, confirmation may be extremely difficult and many patients are only correctly diagnosed late on the clinical course of the disease when a severe and irreversible neuropathy is already established. Objectives: To review the characteristics of a series of PNL patients followed in our institution in the last 12 years and recognize the clinical manifestations. Methods: Inclusion criteria: Clinical evidence of peripheral nerve impairment with no skin lesions. PNL diagnose were classified as definitive when the Mycobacterium leprae was identified under nerve biopsy, and probable when a suggestive clinical picture was associated to at least one of the following: positive anti PGL1, suggestive pattern biopsy represented by the presence of epithelioid granulomatous neuritis, mononuclear cell endoneuritis and fibrose and/or an EMG pattern showing a predominantly sensory mononeuritis multiplex pattern. Exclusion criteria: Two patients were excluded because of associated diabetes mellitus, one because had CMT1A and another had HNPP. To evaluate the importance of disease duration in clinical presentation, we considered two groups according to the time course, first that disease duration of 12 or fewer months (group 1) and those with disease duration over 12 months (group 2). Results: We reviewed 34 patients with PNL, including 7 with a definite and 24 with probable diagnosis. The most common onset symptoms were sensory (91.2 %), in 70.6 % of cases symptoms started in the upper limbs, the ulnar nerve being the most frequent site. Intradermal pattern was observed only in group 1. Vibration was altered more frequent in group 2 (p=0.07), the presence of motor abnormalities (p = 0.03) and deep tendon reflexes reduced or absent in 1 or more nerves (p = 0.03) were more frequently observed in group 2. Sensory nerves most frequently involved were the ulnar and superficial peroneal. The motor nerve most often affected was the ulnar. The most frequent EMG pattern was an asymmetrical sensory and motor neuropathy with focal slowing of conduction velocity. Conclusions: PNL is an asymmetrical sensory or sensory motor neuropathy. Upper limbs are most frequent affected with frequent ulnar nerve territory involvement. Small fibers seem to be affected at early stages. Larger fibers are affected with disease progression. It is unclear whether the PNL represents a stage prior to the appearance of typical skin lesions or whether it represents a different and more aggressive leprosy type. Phenotype characterization from early signs and symptoms its a powerful tool to PNL early diagnosis.

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / O diagnóstico da hanseníase neural pura baseia-se em dados clínicos e laboratoriais do paciente, incluindo a histopatologia de espécimes de biópsia de nervo e detecção de DNA de Mycobacterium leprae (M. leprae) pelo PCR. Como o exame histopatológico e a técnica PCR podem não ser suficientes para confirmar o diagnóstico, a imunomarcação de lipoarabinomanana (LAM) e/ou Glicolipídio fenólico 1 (PGL1) - componentes de parede celular de M. leprae foi utilizada na primeira etapa deste estudo, na tentativa de detectar qualquer presença vestigial do M. leprae em amostras de nervo sem bacilos. Além disso, sabe-se que a lesão do nervo na hanseníase pode diretamente ser induzida pelo M. leprae nos estágios iniciais da infecção, no entanto, os mecanismos imunomediados adicionam severidade ao comprometimento da função neural em períodos sintomáticos da doença. Este estudo investigou também a expressão imuno-histoquímica de marcadores envolvidos nos mecanismos de patogenicidade do dano ao nervo na hanseníase. Os imunomarcadores selecionados foram: quimiocinas CXCL10, CCL2, CD3, CD4, CD8, CD45RA, CD45RO, CD68, HLA-DR, e metaloproteinases 2 e 9. O estudo foi desenvolvido em espécimes de biópsias congeladas de nervo coletados de pacientes com HNP (n=23 / 6 BAAR+ e 17 BAAR - PCR +) e pacientes diagnosticados com outras neuropatias (n=5) utilizados como controle. Todas as amostras foram criosseccionadas e submetidas à imunoperoxidase. Os resultados iniciais demonstraram que as 6 amostras de nervos BAAR+ são LAM+/PGL1+. Já entre as 17 amostras de nervos BAAR-, 8 são LAM+ e/ou PGL1+. Nas 17 amostras de nervos BAAR-PCR+, apenas 7 tiveram resultados LAM+ e/ou PGL1+. A detecção de imunorreatividade para LAM e PGL1 nas amostras de nervo do grupo HNP contribuiu para a maior eficiência diagnóstica na ausência recursos a diagnósticos moleculares. Os resultados da segunda parte deste estudo mostraram que foram encontradas imunoreatividade para CXCL10, CCL2, MMP2 e MMP9 nos nervos da hanseníase, mas não em amostras de nervos com outras neuropatias. Além disso, essa imunomarcação foi encontrada predominantemente em células de Schwann e em macrófagos da população celular inflamatória nos nervos HNP. Os outros marcadores de ativação imunológica foram encontrados em leucócitos (linfócitos T e macrófagos) do infiltrado inflamatório encontrados nos nervos. A expressão de todos os marcadores, exceto CXCL10, apresentou associação com a fibrose, no entanto, apenas a CCL2, independentemente dos outros imunomarcadores, estava associada a esse excessivo depósito de matriz extracelular. Nenhuma diferença na frequência da imunomarcação foi detectada entre os subgrupos BAAR+ e BAAR-, exceção feita apenas às células CD68+ e HLA-DR+, que apresentaram discreta diferença entre os grupos BAAR + e BAAR- com granuloma epitelioide. A expressão de MMP9 associada com fibrose é consistente com os resultados anteriores do grupo de pesquisa. Estes resultados indicam que as quimiocinas CCL2 e CXCL10 não são determinantes para o estabelecimento das lesões com ou sem bacilos nos em nervo em estágios avançados da doença, entretanto, a CCL2 está associada com o recrutamento de macrófagos e com o desenvolvimento da fibrose do nervo na lesão neural da hanseníase. / The diagnosis of pure neural leprosy (PNL) is based on clinical and laboratory data, including the histopathology of nerve biopsy specimens and detection of M. leprae DNA by polymerase chain reaction (PCR). Given that histopathological examination and PCR methods may not be sufficient to confirm diagnosis, immunolabeling of lipoarabinomanan (LAM) and/or phenolic glycolipid 1 (PGL1) M. leprae wall components were utilized in the first step of this investigation in an attempt to detect any vestigial presence of M. leprae in AFB- nerve samples. Furthermore, its well known that nerve damage in leprosy can be directly induced by Mycobacterium leprae in the early stages of infection; however, immunomediated mechanisms add gravity to the impairment of neural function in symptomatic periods of the disease. Therefore, this study also investigated the immunohistochemical expression of immunomarkers involved in the pathogenic mechanisms of leprosy nerve damage. These markers selected were CXCL10, CCL2 chemokines and CD3, CD4, CD8, CD45RA, CD45RO, CD68, HLA-DR, metalloproteinases 2 and 9 in nerve biopsy specimens collected from leprosy (23) and nonleprosy patients (5) suffering peripheral neuropathy. Twenty-three PNL nerve samples (6 AFB+ and 17 AFB-PCR+) were cryosectioned and submitted to LAM and PGL1 immunohistochemical staining by immunoperoxidase; 5 nonleprosy nerve samples were used as controls. The 6 AFB-positive samples showed LAM/PGL1 immunoreactivity. Among the 17 AFB- samples, only 8 revealed LAM and/or PGL1 immunoreactivity. In 17 AFB-PCR+ patients, just 7 had LAM and/or PGL1-positive nerve results. In the PNL cases, the detection of immunolabeled LAM and PGL1 in the nerve samples would have contributed to enhanced diagnostic efficiency in the absence of molecular diagnostic facilities. The results of the second part of this study showed that CXCL10-, CCL2-, MMP2- and MMP9-immunoreactivities were found in the leprosy nerves but not in nonleprosy samples. Immunolabeling was predominantly found in recruited macrophages and Schwann cells composing the inflammatory cellular population in the leprosy-affected nerves. The immunohistochemical expression of all the markers, but CXCL10, was associated with fibrosis; however, only CCL2 was, independently from the other markers, associated with this excessive deposit of extracellular matrix. No difference in the frequency of the immunolabeling was detected between the AFB+ and AFB- leprosy subgroups of nerves, exception made to some statistical tendency to difference in regard to CD68+ and HLA-DR+ cells in the AFB- nerves exhibiting epithelioid granuloma. MMP9 expression associated with fibrosis is consistent with previous results of this research group. The findings conveys the idea that CCL2 and CXCL10 chemokines at least in advanced stages of leprosy nerve lesions are not determinant for the establishment of AFB+ or AFB- leprosy lesions, however, CCL2 is associated with macrophage recruitment and fibrosis.

Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior / O diagnóstico da hanseníase neural pura baseia-se em dados clínicos e laboratoriais do paciente, incluindo a histopatologia de espécimes de biópsia de nervo e detecção de DNA de Mycobacterium leprae (M. leprae) pelo PCR. Como o exame histopatológico e a técnica PCR podem não ser suficientes para confirmar o diagnóstico, a imunomarcação de lipoarabinomanana (LAM) e/ou Glicolipídio fenólico 1 (PGL1) - componentes de parede celular de M. leprae foi utilizada na primeira etapa deste estudo, na tentativa de detectar qualquer presença vestigial do M. leprae em amostras de nervo sem bacilos. Além disso, sabe-se que a lesão do nervo na hanseníase pode diretamente ser induzida pelo M. leprae nos estágios iniciais da infecção, no entanto, os mecanismos imunomediados adicionam severidade ao comprometimento da função neural em períodos sintomáticos da doença. Este estudo investigou também a expressão imuno-histoquímica de marcadores envolvidos nos mecanismos de patogenicidade do dano ao nervo na hanseníase. Os imunomarcadores selecionados foram: quimiocinas CXCL10, CCL2, CD3, CD4, CD8, CD45RA, CD45RO, CD68, HLA-DR, e metaloproteinases 2 e 9. O estudo foi desenvolvido em espécimes de biópsias congeladas de nervo coletados de pacientes com HNP (n=23 / 6 BAAR+ e 17 BAAR - PCR +) e pacientes diagnosticados com outras neuropatias (n=5) utilizados como controle. Todas as amostras foram criosseccionadas e submetidas à imunoperoxidase. Os resultados iniciais demonstraram que as 6 amostras de nervos BAAR+ são LAM+/PGL1+. Já entre as 17 amostras de nervos BAAR-, 8 são LAM+ e/ou PGL1+. Nas 17 amostras de nervos BAAR-PCR+, apenas 7 tiveram resultados LAM+ e/ou PGL1+. A detecção de imunorreatividade para LAM e PGL1 nas amostras de nervo do grupo HNP contribuiu para a maior eficiência diagnóstica na ausência recursos a diagnósticos moleculares. Os resultados da segunda parte deste estudo mostraram que foram encontradas imunoreatividade para CXCL10, CCL2, MMP2 e MMP9 nos nervos da hanseníase, mas não em amostras de nervos com outras neuropatias. Além disso, essa imunomarcação foi encontrada predominantemente em células de Schwann e em macrófagos da população celular inflamatória nos nervos HNP. Os outros marcadores de ativação imunológica foram encontrados em leucócitos (linfócitos T e macrófagos) do infiltrado inflamatório encontrados nos nervos. A expressão de todos os marcadores, exceto CXCL10, apresentou associação com a fibrose, no entanto, apenas a CCL2, independentemente dos outros imunomarcadores, estava associada a esse excessivo depósito de matriz extracelular. Nenhuma diferença na frequência da imunomarcação foi detectada entre os subgrupos BAAR+ e BAAR-, exceção feita apenas às células CD68+ e HLA-DR+, que apresentaram discreta diferença entre os grupos BAAR + e BAAR- com granuloma epitelioide. A expressão de MMP9 associada com fibrose é consistente com os resultados anteriores do grupo de pesquisa. Estes resultados indicam que as quimiocinas CCL2 e CXCL10 não são determinantes para o estabelecimento das lesões com ou sem bacilos nos em nervo em estágios avançados da doença, entretanto, a CCL2 está associada com o recrutamento de macrófagos e com o desenvolvimento da fibrose do nervo na lesão neural da hanseníase. / The diagnosis of pure neural leprosy (PNL) is based on clinical and laboratory data, including the histopathology of nerve biopsy specimens and detection of M. leprae DNA by polymerase chain reaction (PCR). Given that histopathological examination and PCR methods may not be sufficient to confirm diagnosis, immunolabeling of lipoarabinomanan (LAM) and/or phenolic glycolipid 1 (PGL1) M. leprae wall components were utilized in the first step of this investigation in an attempt to detect any vestigial presence of M. leprae in AFB- nerve samples. Furthermore, its well known that nerve damage in leprosy can be directly induced by Mycobacterium leprae in the early stages of infection; however, immunomediated mechanisms add gravity to the impairment of neural function in symptomatic periods of the disease. Therefore, this study also investigated the immunohistochemical expression of immunomarkers involved in the pathogenic mechanisms of leprosy nerve damage. These markers selected were CXCL10, CCL2 chemokines and CD3, CD4, CD8, CD45RA, CD45RO, CD68, HLA-DR, metalloproteinases 2 and 9 in nerve biopsy specimens collected from leprosy (23) and nonleprosy patients (5) suffering peripheral neuropathy. Twenty-three PNL nerve samples (6 AFB+ and 17 AFB-PCR+) were cryosectioned and submitted to LAM and PGL1 immunohistochemical staining by immunoperoxidase; 5 nonleprosy nerve samples were used as controls. The 6 AFB-positive samples showed LAM/PGL1 immunoreactivity. Among the 17 AFB- samples, only 8 revealed LAM and/or PGL1 immunoreactivity. In 17 AFB-PCR+ patients, just 7 had LAM and/or PGL1-positive nerve results. In the PNL cases, the detection of immunolabeled LAM and PGL1 in the nerve samples would have contributed to enhanced diagnostic efficiency in the absence of molecular diagnostic facilities. The results of the second part of this study showed that CXCL10-, CCL2-, MMP2- and MMP9-immunoreactivities were found in the leprosy nerves but not in nonleprosy samples. Immunolabeling was predominantly found in recruited macrophages and Schwann cells composing the inflammatory cellular population in the leprosy-affected nerves. The immunohistochemical expression of all the markers, but CXCL10, was associated with fibrosis; however, only CCL2 was, independently from the other markers, associated with this excessive deposit of extracellular matrix. No difference in the frequency of the immunolabeling was detected between the AFB+ and AFB- leprosy subgroups of nerves, exception made to some statistical tendency to difference in regard to CD68+ and HLA-DR+ cells in the AFB- nerves exhibiting epithelioid granuloma. MMP9 expression associated with fibrosis is consistent with previous results of this research group. The findings conveys the idea that CCL2 and CXCL10 chemokines at least in advanced stages of leprosy nerve lesions are not determinant for the establishment of AFB+ or AFB- leprosy lesions, however, CCL2 is associated with macrophage recruitment and fibrosis.