Notre thèse repose sur le constat, confirmé par les auteurs et les professionnels, que le management par la qualité totale (TQM) est un mode de gestion centré sur la qualité, visant la rentabilité à long terme par la satisfaction des clients et l'amélioration continue de l'ensemble des processus de production. Notre travail a pour objectif d’explorer les déterminants qui assurent la pérennité de la réussite de ce système managérial. En adoptant un mode exploratoire de recherche basé sur une étude clinique, nous avons choisi le groupe CODIM comme un terrain pour effectuer notre étude de cas. Dans cette perspective, notre question de recherche est formulée de la manière suivante :- Quels sont les déterminants de la réussite pérenne du management par la qualité totale ?Nous avons entrepris de répondre à cette interrogation lors d’une recherche en trois phases :• Une phase de conceptualisation qui comprenait une étude approfondie du concept du management par la qualité totale, fondée sur l’expérience des auteurs et sur la littérature existante, ainsi que l’étude des théories et des pratiques liées au TQM.• La seconde phase visait à élaborer un modèle idéal des déterminants de réussite du management par la qualité totale, concrétisé par l'ensemble des variables explicatives de notre question centrale.• La troisième phase consistait à expérimenter notre modèle théorique et à tester nos hypothèses grâce à une étude qualitative suivie d'une étude quantitative. / Our thesis is based on the fact, confirmed by the authors and professionals that the total quality management (TQM) is a management focused on quality, for the long-term profitability by customer satisfaction and improving all continuous production process. Our work aims to explore the determinants that ensure the sustainability of the success of the managerial system. By adopting an exploratory search mode based on a clinical study, we chose the CODIM group as a ground for making our case study. In this context, our research question is formulated as follows :- What are the determinants of long-term success of the total quality management ?We set out to answer this question during a search of three phases:• A conceptualization phase that included a thorough study of the concept of total quality management , based on the authors experience and the literature, and the study of theories and practices related to TQM .• The second phase was to develop an ideal model of the determinants of success in total quality management, embodied by the set of explanatory variables in our central issue.• The third phase was to test our theoretical model and test our hypotheses through a qualitative study followed by a quantitative study.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Par ce travail, on se propose de savoir, dans un premier temps, si la Qualité totale, en tant que concept corporatif, est applicable à l'«entreprise» universitaire qui possède des logiques et des dynamiques sociales particulières et si elle tient compte de la complexité et de la spécificité des rapports sociaux intra-universitaires pour une implantation efficace de son dispositif. La question est aussi de savoir s'il existe des référentiels normatifs, autres que l'ISO 9001 :2000 sur l'éducation, spécifiquement conçus pour l'enseignement supérieur et, dans l'affirmative, quelles sont les universités libanaises pionnières dans l'implantation d'un système Qualité standardisé, pour quels motifs celles-ci se sont attelées à un tel projet et quelles sortes d'avantages ont-elles tiré du processus d'implantation. Dans un deuxième temps, on se proposera de savoir si l'implantation de standards tels que les «Services aux étudiants» et «Intégrité» ont contribué à améliorer les conditions d'études et la qualité de vie universitaire en général, à favoriser le climat d'entente entre les étudiants et entre ceux-ci et l'institution ainsi que l'esprit civique et démocratique dans la vie au campus, partant la vie civile; si la Qualité totale a pu transmettre ses valeurs et infléchir positivement les modes de penser, de sentir et d'agir sans rencontrer de résistances aux changements institutionnels opérés par son implantation. Au vu des troubles enregistrés sur certains campus, dont l'institution est pourtant engagée dans une démarche Qualité, on se demandera pourquoi celle-ci n'est pas parvenue à prévenir ou résoudre ces troubles, ce qu'il a manqué au programme pour inoculer son «Esprit Qualité» dans les esprits au campus, et quelle approche sociologique il convient de proposer pour encadrer la démarche Qualité, forcer les résistances aux changements institutionnels et résoudre les problèmes d'intolérance, voire de violence à l'université. ______________________________________________________________________________

Cette recherche a pour objet l'étude de la problématique de la mise en œuvre d'une démarche qualité dans le contexte des établissements d'enseignement supérieur en Tunisie. Elle porte plus particulièrement sur la mise en œuvre dans une école d'ingénieurs. Cette école est l'une des premières à expérimenter cette démarche, qui s'inscrit dans une politique générale coordonnée par le Ministère de l'Education Nationale et de la Recherche. La qualité est le fer de lance de la stratégie de développement de l'éducation nationale contribuant au développement économique et social du pays d'une part, à la compétitivité de l'enseignement supérieur tunisien plus spécifiquement d'autre part.La mise en œuvre prescrite par le plan ministériel s'inscrit dans le cadre des concepts et des méthodes du " Total Quality Management ". Après avoir présenté le cadre théorique et méthodologique de notre recherche, nous analysons dans une première partie le donné contextuel, en regard d'une approche normative, qui fait école au plan mondial, de la définition et de la mise en œuvre d'une démarche qualité. Nous montrons que ce cadre du " Total Quality Management " permet de réaliser l'implantation de la qualité sur le plan téléologique, qui se concrétise généralement l'obtention d'une certification. Notre recherche montre corrélativement que la mise en œuvre de la qualité dans l'enseignement supérieur en Tunisie emprunte au modèle occidental de gestion de la qualité, généralisé de part le monde. Ce modèle organise la qualité des procédés et des produits. Il permet de prescrire les adaptations à réaliser sur le plan du management et du fonctionnement de l'organisation. Nous observons cependant que dans le contexte tunisien, il faut associer une démarche axiologique, qui justifie le positionnement de notre recherche. Selon ces deux axes, nous proposons une démarche de " Qualité Intégrale ". Mais, cela n'est envisageable qu'en se positionnant dans un cadre théorique et méthodologique approprié, compatible avec le cadre de prescription. Notre recherche montre que le cadre théorique et méthodologique de l'analyse socio-économique permet de réaliser cette comptabilité. Les prescriptions que nous formulons se déclinent à partir du concept de la " Qualité Intégrale ". Le modèle d'intervention proposée par cette approche consiste, non plus à saisir la qualité à partir des buts à atteindre et à obtenir les changements requis, mais à définir les conditions de possibilité du changement, et à conduire les transformations du management et du fonctionnement de l'organisation, dans ses infrastructures, qui permettront d'atteindre les buts.

Résumé Introduction Depuis une quinzaine d'années en Afrique, cercles de qualité, audits cliniques, cycles de résolution de problèmes et autres 'projets qualité' ont été mis en oeuvre dans les services publics de santé pour améliorer la qualité des soins. Ces projets ont souvent mis l'accent sur des approches participatives, la résolution locale de problèmes et le changement, bousculant les pratiques managériales traditionnelles. A court terme, les évaluations montrent l'amélioration des résultats de programmes ou d'activités. Mais la pérennité de la dynamique reste largement à prouver. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être apprécié à l'aune de sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est en effet la vision moderne de l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité totale, de l'amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante. Méthode La définition, la mesure et le management de la qualité en santé se révèlent être beaucoup plus qu'une simple procédure technique: c'est un processus social dans un système complexe dont l'étude requiert une approche méthodologique appropriée (Chapitre 1). Notre objectif est d'explorer dans quelle mesure les projets qualité ont permis aux systèmes de santé d'adopter les principes du management de la qualité. Nous proposons de conduire une 'évaluation réaliste' de projets qualité en Afrique (Chapitre 2). Conceptualisée par Pawson et Tilley (1997) dans le domaine des sciences sociales, l'évaluation réaliste ('realistic evaluation') est une approche méthodologique de la famille des theory based evaluations. Au-delà du constat d'un effet produit par une intervention, l'évaluation réaliste cherche à comprendre ce qui marche, pour qui, dans quelles circonstances et comment. Alors que les résultats issus de la 'grounded theory', de la recherche action et d'autres méthodes de recherche sur les systèmes de santé restent très liés à un contexte, l'évaluation réaliste génère des théories intermédiaires ('middle range theories') qui permettent d'étendre la validité des interprétations au-delà d'un contexte particulier. Construite autour d'études de cas menées dans des contextes multiples et variés, l'évaluation réaliste met en effet l'accent sur l'interaction entre le contexte et la logique d'une intervention. Résultats Afin de construire une théorie initiale, nous comparons les systèmes de santé Européens et Africains à l'aide des configurations organisationnelles de Mintzberg (chapitre 3). Nous mettons ainsi en évidence le rôle joué par la nature bureaucratique ou professionnelle de la configuration des organisations de santé dans les résistances à l'introduction des principes du management de la qualité. Nous menons ensuite une série d'études de cas au Niger, en Guinée, au Maroc et au Zimbabwe pour étudier cette interaction. Dans une première série comparative de trois études de cas (Chapitre 4), nous mettons en évidence la tension qui existe entre la logique de commande et de contrôle des organisations bureaucratiques et la logique de l'assurance qualité valorisant la prise d'initiative de changement par des équipes non hiérarchisées. Nous explorons ensuite cette tension dans trois études de cas distinctes au Zimbabwe et au Maroc. Laissées à la merci des contraintes bureaucratiques, les initiatives locales pour améliorer la qualité apparaissent dépendantes de la capacité des acteurs à développer des stratégies de contournement (Chapitre 6). Faute de quoi elles doivent réduire fortement leurs ambitions à moins qu'elles ne bénéficient d'un soutien émanant d'une institution située hors de la ligne hiérarchique mais reconnue légitime (Chapitre 5). Les systèmes publics de santé de ces pays, conçus comme des organisations bureaucratiques structurées autour de relations hiérarchiques de commande et de contrôle tolèrent une démarche qualité, valorisant l'innovation, la créativité, la prise d'initiative locale et le travail en équipes non hiérarchisées, à la condition qu'elle se déroule à l'abri d'un projet. Force est de constater que ces dimensions clé de la culture qualité n'ont pas fondamentalement ni durablement imprégné des pratiques de management restées bureaucratiques. L'émergence d'une véritable 'culture qualité', un produit attendu de l'introduction de projets qualité, ne semble pas s'être produite au niveau organisationnel (Chapitre 7). Nous procédons ensuite à la synthèse 'réaliste' de l'ensemble de nos études de cas (Chapitre 8). Nous en tirons les leçons sous la forme d'un enrichissement progressif de notre théorie initiale. Nous pouvons alors formuler une théorie améliorée, toujours intermédiaire et provisoire, dérivée de nos théories intermédiaires successives. Discussion Notre discussion s'organise autour de deux thèmes (chapitre 9). Dans une première partie, nous discutons le potentiel et les limites de nos résultats et de l'approche réaliste de l'évaluation. Nous montrons que nos résultats sont des théories provisoires et incomplètes, deux caractéristiques d'une middle range theory. En dépit de ces limites, l'approche réaliste est potentiellement très riche pour interpréter les effets d'interventions dans des systèmes complexes. Elle se situe dans une perspective d'aide à la décision pour orienter l'action sur le terrain plutôt que dans une perspective de genèse de lois universelles. Elle représente une avancée méthodologique particulièrement pertinente pour la recherche sur les systèmes de santé dans un monde turbulent où de multiples initiatives se télescopent. Dans une deuxième partie, nous discutons les conséquences de nos résultats pour le futur de l'assurance qualité dans les systèmes de santé. Les projets qualité étudiés ne parviennent pas à changer une culture organisationnelle bureaucratique qui compromet pourtant leur pérennisation. Nous envisageons alors les stratégies susceptibles de permettre à la culture qualité de s'épanouir et au contexte organisationnel d'évoluer en conséquence. Décentralisation et nouveau management public, en vogue hier et aujourd'hui, montrent leurs limites. Il faut probablement trouver un équilibre entre trois idéaux-types décrits par Freidson: l'idéal-type bureaucratique, malmené par les stratégies de débrouille locale, l'idéal-type du marché, valorisant l'initiative, et l'idéal-type professionnel, émergent mais encore embryonnaire en Afrique. Finalement, à côté des mécanismes du contrôle et de la compétition, un troisième mécanisme régulateur devrait prendre toute sa place: la confiance. Abstract Introduction For nearly two decades in Africa, quality circles, clinical audits, problem solving cycles and other quality projects have been implemented in public health services to improve quality of care. Challenging traditional managerial practices, these projects usually emphasized participatory approaches, local problem solving and change. At short term, evaluation shows improvement in programs and activities output. However the capacity to put quality at the heart of system's management should be considered as the genuine achievement of a quality assurance program. Did quality projects contribute to the adoption of quality management principles by health systems ? This is the question addressed in the present thesis. Method Our methodology belongs to the realistic evaluation paradigm conceptualized by Pawson and Tilley and focuses on the interaction between an intervention mechanism and its context in order to understand what works, for whom, in what circumstances and how ? Based on case studies in various contexts in Niger, Guinea, Morocco and Zimbabwe, we build a middle range theory, that explains organizational behavior towards quality management. Results Based on Mintzberg's models, we show the role of health care organizational configuration in resisting to quality management principles. We then explore the tension between the bureaucratic organization's command and control approach and the quality assurance approach promoting initiative and change through team work. Local initiative had to develop coping strategies to overcome bureaucratic constraints. Failing to do so, ambitions had to be reduced unless there was support from an external, yet legitimate institution. Public health systems of these countries, structured as command and control hierarchical organizations, allowed innovation, creativity, local initiative and non hierarchical relationships as long as they developed within the boundaries of a project. However, these key characteristics of a quality culture did not permeate routine management. The quality culture shift expected from quality projects does not seem to have happened at organizational level. Discussion We first discuss the potential and limitation of realistic evaluation which appear particularly relevant for complex health systems research. We then discuss consequences of our results on the future of quality assurance in health systems. Since quality projects fail to transform a bureaucratic organizational culture, which in turn undermines their sustainability, alternative strategies must be sought to promote quality culture and relevant organizational change. Decentralization and new public management show their limitations. We suggest a balance between three ideal-types described by Freidson: The bureaucratic ideal-type, challenged by local coping strategies, the market ideal-type, which is fashionable today and promote initiative, and the professional ideal-type, emerging and promising, yet still embryonic in Africa.

Cette recherche a pour objet l’étude de la problématique de la mise en œuvre d’une démarche qualité dans le contexte des établissements d’enseignement supérieur en Tunisie. Elle porte plus particulièrement sur la mise en œuvre dans une école d’ingénieurs. Cette école est l’une des premières à expérimenter cette démarche, qui s’inscrit dans une politique générale coordonnée par le Ministère de l’Education Nationale et de la Recherche. La qualité est le fer de lance de la stratégie de développement de l’éducation nationale contribuant au développement économique et social du pays d’une part, à la compétitivité de l’enseignement supérieur tunisien plus spécifiquement d’autre part.La mise en œuvre prescrite par le plan ministériel s’inscrit dans le cadre des concepts et des méthodes du « Total Quality Management ». Après avoir présenté le cadre théorique et méthodologique de notre recherche, nous analysons dans une première partie le donné contextuel, en regard d’une approche normative, qui fait école au plan mondial, de la définition et de la mise en œuvre d’une démarche qualité. Nous montrons que ce cadre du « Total Quality Management » permet de réaliser l’implantation de la qualité sur le plan téléologique, qui se concrétise généralement l’obtention d’une certification. Notre recherche montre corrélativement que la mise en œuvre de la qualité dans l’enseignement supérieur en Tunisie emprunte au modèle occidental de gestion de la qualité, généralisé de part le monde. Ce modèle organise la qualité des procédés et des produits. Il permet de prescrire les adaptations à réaliser sur le plan du management et du fonctionnement de l’organisation. Nous observons cependant que dans le contexte tunisien, il faut associer une démarche axiologique, qui justifie le positionnement de notre recherche. Selon ces deux axes, nous proposons une démarche de « Qualité Intégrale ». Mais, cela n’est envisageable qu’en se positionnant dans un cadre théorique et méthodologique approprié, compatible avec le cadre de prescription. Notre recherche montre que le cadre théorique et méthodologique de l’analyse socio-économique permet de réaliser cette comptabilité. Les prescriptions que nous formulons se déclinent à partir du concept de la « Qualité Intégrale ». Le modèle d’intervention proposée par cette approche consiste, non plus à saisir la qualité à partir des buts à atteindre et à obtenir les changements requis, mais à définir les conditions de possibilité du changement, et à conduire les transformations du management et du fonctionnement de l’organisation, dans ses infrastructures, qui permettront d’atteindre les buts. / This research broaches the implementation of quality management in Tunisian colleges, particularly in the field of engineering. The case study is a college which experimented with this approach, sponsored by the Ministry of Higher Education. Quality is the spearhead of the Tunisian administration so as to contribute to the socio-economic development of the country and to the competitiveness of Tunisian higher education. . The implementation was embedded in the TQM framework and methodology that are outlined in the first part of the dissertation, as an international norm and standard. It enables a teleological implementation of quality management, resulting in getting the accreditation by importing a western and global approach to quality. This method structures the quality of products and processes and drives the operation management. However, we assume that there is a need for an axiologic axis to supplement the teleological axis in Tunisia so as to propose an integrated approach to quality management, which requires designing a compatible theoretical and methodological framework. Our research shows that the socio-economic approach to integrated quality management is required to enable such compatibility. The intervention methodology doesn’t consist in defining quality only through the objectives, but through the conditions and possibilities of change, and through transforming the very underpinnings and infrastructure of the organizations so as to better reach the objectives.

Introduction<p>Depuis une quinzaine d'années en Afrique, cercles de qualité, audits cliniques, cycles de résolution de problèmes et autres 'projets qualité' ont été mis en oeuvre dans les services publics de santé pour améliorer la qualité des soins. Ces projets ont souvent mis l'accent sur des approches participatives, la résolution locale de problèmes et le changement, bousculant les pratiques managériales traditionnelles. A court terme, les évaluations montrent l'amélioration des résultats de programmes ou d'activités. Mais la pérennité de la dynamique reste largement à prouver. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être apprécié à l'aune de sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est en effet la vision moderne de l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité totale, de l'amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante.<p><p>Méthode<p>La définition, la mesure et le management de la qualité en santé se révèlent être beaucoup plus qu'une simple procédure technique: c'est un processus social dans un système complexe dont l'étude requiert une approche méthodologique appropriée (Chapitre 1). Notre objectif est d'explorer dans quelle mesure les projets qualité ont permis aux systèmes de santé d'adopter les principes du management de la qualité. <p>Nous proposons de conduire une 'évaluation réaliste' de projets qualité en Afrique (Chapitre 2). Conceptualisée par Pawson et Tilley (1997) dans le domaine des sciences sociales, l'évaluation réaliste ('realistic evaluation') est une approche méthodologique de la famille des theory based evaluations. Au-delà du constat d'un effet produit par une intervention, l'évaluation réaliste cherche à comprendre ce qui marche, pour qui, dans quelles circonstances et comment. Alors que les résultats issus de la 'grounded theory', de la recherche action et d'autres méthodes de recherche sur les systèmes de santé restent très liés à un contexte, l'évaluation réaliste génère des théories intermédiaires ('middle range theories') qui permettent d'étendre la validité des interprétations au-delà d'un contexte particulier. Construite autour d'études de cas menées dans des contextes multiples et variés, l'évaluation réaliste met en effet l'accent sur l'interaction entre le contexte et la logique d'une intervention.<p><p>Résultats<p>Afin de construire une théorie initiale, nous comparons les systèmes de santé Européens et Africains à l'aide des configurations organisationnelles de Mintzberg (chapitre 3). Nous mettons ainsi en évidence le rôle joué par la nature bureaucratique ou professionnelle de la configuration des organisations de santé dans les résistances à l'introduction des principes du management de la qualité. <p>Nous menons ensuite une série d'études de cas au Niger, en Guinée, au Maroc et au Zimbabwe pour étudier cette interaction. Dans une première série comparative de trois études de cas (Chapitre 4), nous mettons en évidence la tension qui existe entre la logique de commande et de contrôle des organisations bureaucratiques et la logique de l'assurance qualité valorisant la prise d'initiative de changement par des équipes non hiérarchisées. Nous explorons ensuite cette tension dans trois études de cas distinctes au Zimbabwe et au Maroc. Laissées à la merci des contraintes bureaucratiques, les initiatives locales pour améliorer la qualité apparaissent dépendantes de la capacité des acteurs à développer des stratégies de contournement (Chapitre 6). Faute de quoi elles doivent réduire fortement leurs ambitions à moins qu'elles ne bénéficient d'un soutien émanant d'une institution située hors de la ligne hiérarchique mais reconnue légitime (Chapitre 5). Les systèmes publics de santé de ces pays, conçus comme des organisations bureaucratiques structurées autour de relations hiérarchiques de commande et de contrôle tolèrent une démarche qualité, valorisant l'innovation, la créativité, la prise d'initiative locale et le travail en équipes non hiérarchisées, à la condition qu'elle se déroule à l'abri d'un projet. Force est de constater que ces dimensions clé de la culture qualité n'ont pas fondamentalement ni durablement imprégné des pratiques de management restées bureaucratiques. L'émergence d'une véritable 'culture qualité', un produit attendu de l'introduction de projets qualité, ne semble pas s'être produite au niveau organisationnel (Chapitre 7). <p>Nous procédons ensuite à la synthèse 'réaliste' de l'ensemble de nos études de cas (Chapitre 8). Nous en tirons les leçons sous la forme d'un enrichissement progressif de notre théorie initiale. Nous pouvons alors formuler une théorie améliorée, toujours intermédiaire et provisoire, dérivée de nos théories intermédiaires successives.<p><p>Discussion<p>Notre discussion s'organise autour de deux thèmes (chapitre 9). <p>Dans une première partie, nous discutons le potentiel et les limites de nos résultats et de l'approche réaliste de l'évaluation. Nous montrons que nos résultats sont des théories provisoires et incomplètes, deux caractéristiques d'une middle range theory. En dépit de ces limites, l'approche réaliste est potentiellement très riche pour interpréter les effets d'interventions dans des systèmes complexes. Elle se situe dans une perspective d'aide à la décision pour orienter l'action sur le terrain plutôt que dans une perspective de genèse de lois universelles. Elle représente une avancée méthodologique particulièrement pertinente pour la recherche sur les systèmes de santé dans un monde turbulent où de multiples initiatives se télescopent. <p>Dans une deuxième partie, nous discutons les conséquences de nos résultats pour le futur de l'assurance qualité dans les systèmes de santé. Les projets qualité étudiés ne parviennent pas à changer une culture organisationnelle bureaucratique qui compromet pourtant leur pérennisation. Nous envisageons alors les stratégies susceptibles de permettre à la culture qualité de s'épanouir et au contexte organisationnel d'évoluer en conséquence. Décentralisation et nouveau management public, en vogue hier et aujourd'hui, montrent leurs limites. Il faut probablement trouver un équilibre entre trois idéaux-types décrits par Freidson: l'idéal-type bureaucratique, malmené par les stratégies de débrouille locale, l'idéal-type du marché, valorisant l'initiative, et l'idéal-type professionnel, émergent mais encore embryonnaire en Afrique. Finalement, à côté des mécanismes du contrôle et de la compétition, un troisième mécanisme régulateur devrait prendre toute sa place: la confiance.<p><p><p><p>Introduction<p>For nearly two decades in Africa, quality circles, clinical audits, problem solving cycles and other quality projects have been implemented in public health services to improve quality of care. Challenging traditional managerial practices, these projects usually emphasized participatory approaches, local problem solving and change. At short term, evaluation shows improvement in programs and activities output. However the capacity to put quality at the heart of system's management should be considered as the genuine achievement of a quality assurance program. Did quality projects contribute to the adoption of quality management principles by health systems ?This is the question addressed in the present thesis.<p><p>Method<p>Our methodology belongs to the realistic evaluation paradigm conceptualized by Pawson and Tilley and focuses on the interaction between an intervention mechanism and its context in order to understand what works, for whom, in what circumstances and how ?Based on case studies in various contexts in Niger, Guinea, Morocco and Zimbabwe, we build a middle range theory, that explains organizational behavior towards quality management. <p><p>Results<p>Based on Mintzberg's models, we show the role of health care organizational configuration in resisting to quality management principles. We then explore the tension between the bureaucratic organization's command and control approach and the quality assurance approach promoting initiative and change through team work. Local initiative had to develop coping strategies to overcome bureaucratic constraints. Failing to do so, ambitions had to be reduced unless there was support from an external, yet legitimate institution. Public health systems of these countries, structured as command and control hierarchical organizations, allowed innovation, creativity, local initiative and non hierarchical relationships as long as they developed within the boundaries of a project. However, these key characteristics of a quality culture did not permeate routine management. The quality culture shift expected from quality projects does not seem to have happened at organizational level. <p><p>Discussion<p>We first discuss the potential and limitation of realistic evaluation which appear particularly relevant for complex health systems research. We then discuss consequences of our results on the future of quality assurance in health systems. Since quality projects fail to transform a bureaucratic organizational culture, which in turn undermines their sustainability, alternative strategies must be sought to promote quality culture and relevant organizational change. Decentralization and new public management show their limitations. We suggest a balance between three ideal-types described by Freidson: The bureaucratic ideal-type, challenged by local coping strategies, the market ideal-type, which is fashionable today and promote initiative, and the professional ideal-type, emerging and promising, yet still embryonic in Africa. / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished