Inom specialiserad barnsjukvård finns behov av säkerhetsstrategier utvecklade för komplexa adaptiva system. Tillvägagångssätt från ”Resilience Engineering” kan användas när säkerhetsstrategier utvecklas, men erfarenheten av detta är begränsad inom sjukvården. Masterarbetet genomfördes för att utforska hur ett förbättringsarbete kring att utveckla och använda instrumentet ”Resilient Assessment Grid”, RAG, kunde stödja medarbetarnas förutsättningar att arbeta på ett resilient sätt. Förbättringsarbetet genomfördes enligt Nolans förbättringsmodell. Studien var en fallstudie med kvalitativ ansats på en vårdavdelning inom specialiserad barnsjukvård. Studieresultatet visade att arbetet med att utveckla och använda RAG kunde stödja medarbetarnas förutsättningar att arbeta på ett resilient sätt genom att de fick tillgång till ett sätt att mäta förutsättningar för resiliens och genomföra strategiska förbättringsinterventioner. Medvetenheten och kunskapen om patientsäkerhet och resiliens ökade, vilket har lett till en ökad förståelse för verksamheten, och för vad som är viktigt för god patientsäkerhet. Vi har hittills inte kunnat påvisa förbättrade förutsättningar för resiliens genom att använda instrumentet RAG. Innan längre tid förflutit och ytterligare RAG-mätningar gjorts kan vi varken påvisa eller utesluta att förutsättningarna kommer förbättras. Erfarenheterna från masterarbetet kan nyttjas i kommande initiativ, inom komplexa adaptiva system i hälso- och sjukvården, som syftar till att förbättra förutsättningarna för resiliens. / This master´s thesis explores how an improvement work of developing and using the “Resilience Assessment Grid”, RAG, can support the potential for resilient performance on a paediatric ward, in light of the need for new safety strategies developed for complex adaptive systems. A qualitative case study of the improvement work was conducted. The improvement work was done according to the Model for Improvement. The work of developing and using RAG for measuring and managing resilient performance, supported the employees' potential for resilient performance by helping them in implementing strategic improvement interventions. The awareness and knowledge of patient safety and resilience increased, which led to increased understanding of the system and the needs of the system in terms of patient safety. We have not been able to show that the potential for resilient performance has improved by using RAG for measurement. We can neither demonstrate nor exclude that the potential will improve before further measurements have been made. Experience from the present study can be used in future interventions of improving the potential for resilient performance and patient safety in a complex adaptive system in the health care setting.

A Engenharia de Resiliência (ER) é um novo paradigma para gestão da segurança o qual, apesar de possuir uma fraca estrutura teórica, vem sendo aplicado em diversos setores. Neste contexto, este trabalho tem como objetivo a identificação de fontes de fragilidade e resiliência em empresas de táxi aéreo. Para essa identificação foram utilizados os seguintes princípios da ER: flexibilidade, consciência, aprendizagem e comprometimento da alta direção. O estudo de caso foi à estratégia de pesquisa adotada, tendo sido investigadas duas empresas de táxi aéreo de pequeno porte. O método de pesquisa envolveu as seguintes etapas: (a) caracterização da empresa sob a perspectiva de três subsistemas que compõem seu sistema sócio-técnico (social, técnico e organização do trabalho); (b) identificação dos constrangimentos e adaptações dos funcionários no desempenho de suas atividades; (c) identificação das fontes de fragilidade e resiliência a partir dos 4 princípios da ER, desdobradas em evidências empíricas conforme a literatura Os resultados mostram que 11 fontes estavam relacionadas à fragilidade da empresa A e 6 da empresa B. Da mesma forma, identificou-se 9 fontes de resiliência na empresa A e na empresa A. Em particular, o objetivo primário da empresa (lucro, no caso de uma das empresas; servir aos proprietários, no caso da outra empresa) revelou-se como uma fonte comum a todas as fontes de resiliência ou fragilidade e quase todas as fontes de resiliência constituíram de ações isoladas dos operadores, revelando a emergência dessas fontes na organização informal das empresas. / Resilience Engineering (RE) is a new safety management paradigm which, in spit of its weak theoretical structure, has been applied in many domains. In this context, this research has a main objective of identifying sources of brittleness and resilience on air taxi carriers. To accomplish this objective, this work used as base the following RE principles: flexibility, conscious, learning, top management commitment. Case study was the research strategy used, which investigated two small air taxi carriers. Research method involved the following steps: (a) air taxi carrier characterization from the tree subsystems that compose socio-technical system (social, technical, work system); (b) employees constraints and adaptations identification during the job; (c) brittleness and resilience source identification from 4 RE principles, unfolded in empirical evidences according to literature. The results show that 11 sources were related to brittleness at company A and 6 at company B. At the same way, 9 sources of resilience were identified at company A and company B. In particular, the main air taxi carrier objective (to profit, in of one them; to serve, to another one) appeared as a common to all sources of brittleness and resiliencies and almost all sources of resilience were constituted of isolated action from operators, revealing resilience source emergence from companies informal organization.

Medidas para gerenciamento de saúde e segurança em laboratórios são de extrema importância em laboratórios químicos. As pessoas que realizam qualquer atividade em um ambiente de laboratório estão expostas a diversos perigos e, consequentemente, existe o risco de ocorrência de eventos adversos para a saúde e segurança. Este trabalho foi desenvolvido em um laboratório químico de uma universidade federal tem como principal objetivo o aperfeiçoamento de uma framework que permite a realização de uma análise sistemática qualitativa e quantitativa das folgas presentes em um sistema sócio-técnico complexo. Ferramentas da Engenharia de Resiliência foram utilizadas para estudar o laboratório, o qual foi considerado como um sistema sócio-técnico complexo. Uma das características de um sistema resiliente é a capacidade de lidar com a variabilidade, o que pode ser obtido por meio de recursos de folgas (slack) no sistema. O uso da framework permitiu obter dados importantes para a análise do sistema e sugestões de melhorias. Os aperfeiçoamentos propostos na framework mostraram-se eficazes, principalmente na quantificação das folgas e variabilidades, em função da utilização do método AHP (Analytical Hierarchy Process) para a análise de dados. O método AHP tornou possível substituir o uso de questionários para toda a equipe por uma avaliação direcionada a especialistas. Ao utilizar o AHP, os dados podem ser adquiridos com maior rapidez. Outro ganho obtido com o uso do método AHP foi a possibilidade de redução de uma etapa da framework, tornando-a mais concisa. / Measures for health and safety management are of paramount importance in chemical laboratories. People who perform any activity in a laboratory environment are exposed to a variety of hazards and consequently there is a risk of adverse health and safety events. This work was developed in a chemical laboratory of a federal university, and has as main objective the improvement of a framework that allows the accomplishment of a systematic qualitative and quantitative analysis of the slack present in a complex socio-technical system. Tools of Resilience Engineering were used for studying a chemical laboratory, which was considered as a complex socio-technical system. One of the characteristics of a resilient system is the ability to deal with variability, which can be obtained through slack resources in the system. This work was developed in a chemical laboratory of a federal university and consists in the improvement of a framework that allows the accomplishment of a systematic qualitative and quantitative analysis of the slack present in the system. The use of the framework allowed to obtain data important for the analysis of the system and suggestions for improvements. The improvements proposed in the framework proved to be effective, especially in the quantification of slack and variability, as a function of the AHP (Analytical Hierarchy Process) method for data collection. The AHP method made it possible to replace the use of questionnaires for the entire team by an expert team assessment. By using AHP, data can be acquired more quickly. Another gain obtained with the use of the AHP method was the possibility of reducing one stage of the framework, making it more concise.

A Engenharia de Resiliência (ER) é um novo paradigma para gestão da segurança o qual, apesar de possuir uma fraca estrutura teórica, vem sendo aplicado em diversos setores. Neste contexto, este trabalho tem como objetivo a identificação de fontes de fragilidade e resiliência em empresas de táxi aéreo. Para essa identificação foram utilizados os seguintes princípios da ER: flexibilidade, consciência, aprendizagem e comprometimento da alta direção. O estudo de caso foi à estratégia de pesquisa adotada, tendo sido investigadas duas empresas de táxi aéreo de pequeno porte. O método de pesquisa envolveu as seguintes etapas: (a) caracterização da empresa sob a perspectiva de três subsistemas que compõem seu sistema sócio-técnico (social, técnico e organização do trabalho); (b) identificação dos constrangimentos e adaptações dos funcionários no desempenho de suas atividades; (c) identificação das fontes de fragilidade e resiliência a partir dos 4 princípios da ER, desdobradas em evidências empíricas conforme a literatura Os resultados mostram que 11 fontes estavam relacionadas à fragilidade da empresa A e 6 da empresa B. Da mesma forma, identificou-se 9 fontes de resiliência na empresa A e na empresa A. Em particular, o objetivo primário da empresa (lucro, no caso de uma das empresas; servir aos proprietários, no caso da outra empresa) revelou-se como uma fonte comum a todas as fontes de resiliência ou fragilidade e quase todas as fontes de resiliência constituíram de ações isoladas dos operadores, revelando a emergência dessas fontes na organização informal das empresas. / Resilience Engineering (RE) is a new safety management paradigm which, in spit of its weak theoretical structure, has been applied in many domains. In this context, this research has a main objective of identifying sources of brittleness and resilience on air taxi carriers. To accomplish this objective, this work used as base the following RE principles: flexibility, conscious, learning, top management commitment. Case study was the research strategy used, which investigated two small air taxi carriers. Research method involved the following steps: (a) air taxi carrier characterization from the tree subsystems that compose socio-technical system (social, technical, work system); (b) employees constraints and adaptations identification during the job; (c) brittleness and resilience source identification from 4 RE principles, unfolded in empirical evidences according to literature. The results show that 11 sources were related to brittleness at company A and 6 at company B. At the same way, 9 sources of resilience were identified at company A and company B. In particular, the main air taxi carrier objective (to profit, in of one them; to serve, to another one) appeared as a common to all sources of brittleness and resiliencies and almost all sources of resilience were constituted of isolated action from operators, revealing resilience source emergence from companies informal organization.

Medidas para gerenciamento de saúde e segurança em laboratórios são de extrema importância em laboratórios químicos. As pessoas que realizam qualquer atividade em um ambiente de laboratório estão expostas a diversos perigos e, consequentemente, existe o risco de ocorrência de eventos adversos para a saúde e segurança. Este trabalho foi desenvolvido em um laboratório químico de uma universidade federal tem como principal objetivo o aperfeiçoamento de uma framework que permite a realização de uma análise sistemática qualitativa e quantitativa das folgas presentes em um sistema sócio-técnico complexo. Ferramentas da Engenharia de Resiliência foram utilizadas para estudar o laboratório, o qual foi considerado como um sistema sócio-técnico complexo. Uma das características de um sistema resiliente é a capacidade de lidar com a variabilidade, o que pode ser obtido por meio de recursos de folgas (slack) no sistema. O uso da framework permitiu obter dados importantes para a análise do sistema e sugestões de melhorias. Os aperfeiçoamentos propostos na framework mostraram-se eficazes, principalmente na quantificação das folgas e variabilidades, em função da utilização do método AHP (Analytical Hierarchy Process) para a análise de dados. O método AHP tornou possível substituir o uso de questionários para toda a equipe por uma avaliação direcionada a especialistas. Ao utilizar o AHP, os dados podem ser adquiridos com maior rapidez. Outro ganho obtido com o uso do método AHP foi a possibilidade de redução de uma etapa da framework, tornando-a mais concisa. / Measures for health and safety management are of paramount importance in chemical laboratories. People who perform any activity in a laboratory environment are exposed to a variety of hazards and consequently there is a risk of adverse health and safety events. This work was developed in a chemical laboratory of a federal university, and has as main objective the improvement of a framework that allows the accomplishment of a systematic qualitative and quantitative analysis of the slack present in a complex socio-technical system. Tools of Resilience Engineering were used for studying a chemical laboratory, which was considered as a complex socio-technical system. One of the characteristics of a resilient system is the ability to deal with variability, which can be obtained through slack resources in the system. This work was developed in a chemical laboratory of a federal university and consists in the improvement of a framework that allows the accomplishment of a systematic qualitative and quantitative analysis of the slack present in the system. The use of the framework allowed to obtain data important for the analysis of the system and suggestions for improvements. The improvements proposed in the framework proved to be effective, especially in the quantification of slack and variability, as a function of the AHP (Analytical Hierarchy Process) method for data collection. The AHP method made it possible to replace the use of questionnaires for the entire team by an expert team assessment. By using AHP, data can be acquired more quickly. Another gain obtained with the use of the AHP method was the possibility of reducing one stage of the framework, making it more concise.

A Engenharia de Resiliência (ER) é um novo paradigma para gestão da segurança o qual, apesar de possuir uma fraca estrutura teórica, vem sendo aplicado em diversos setores. Neste contexto, este trabalho tem como objetivo a identificação de fontes de fragilidade e resiliência em empresas de táxi aéreo. Para essa identificação foram utilizados os seguintes princípios da ER: flexibilidade, consciência, aprendizagem e comprometimento da alta direção. O estudo de caso foi à estratégia de pesquisa adotada, tendo sido investigadas duas empresas de táxi aéreo de pequeno porte. O método de pesquisa envolveu as seguintes etapas: (a) caracterização da empresa sob a perspectiva de três subsistemas que compõem seu sistema sócio-técnico (social, técnico e organização do trabalho); (b) identificação dos constrangimentos e adaptações dos funcionários no desempenho de suas atividades; (c) identificação das fontes de fragilidade e resiliência a partir dos 4 princípios da ER, desdobradas em evidências empíricas conforme a literatura Os resultados mostram que 11 fontes estavam relacionadas à fragilidade da empresa A e 6 da empresa B. Da mesma forma, identificou-se 9 fontes de resiliência na empresa A e na empresa A. Em particular, o objetivo primário da empresa (lucro, no caso de uma das empresas; servir aos proprietários, no caso da outra empresa) revelou-se como uma fonte comum a todas as fontes de resiliência ou fragilidade e quase todas as fontes de resiliência constituíram de ações isoladas dos operadores, revelando a emergência dessas fontes na organização informal das empresas. / Resilience Engineering (RE) is a new safety management paradigm which, in spit of its weak theoretical structure, has been applied in many domains. In this context, this research has a main objective of identifying sources of brittleness and resilience on air taxi carriers. To accomplish this objective, this work used as base the following RE principles: flexibility, conscious, learning, top management commitment. Case study was the research strategy used, which investigated two small air taxi carriers. Research method involved the following steps: (a) air taxi carrier characterization from the tree subsystems that compose socio-technical system (social, technical, work system); (b) employees constraints and adaptations identification during the job; (c) brittleness and resilience source identification from 4 RE principles, unfolded in empirical evidences according to literature. The results show that 11 sources were related to brittleness at company A and 6 at company B. At the same way, 9 sources of resilience were identified at company A and company B. In particular, the main air taxi carrier objective (to profit, in of one them; to serve, to another one) appeared as a common to all sources of brittleness and resiliencies and almost all sources of resilience were constituted of isolated action from operators, revealing resilience source emergence from companies informal organization.

Medidas para gerenciamento de saúde e segurança em laboratórios são de extrema importância em laboratórios químicos. As pessoas que realizam qualquer atividade em um ambiente de laboratório estão expostas a diversos perigos e, consequentemente, existe o risco de ocorrência de eventos adversos para a saúde e segurança. Este trabalho foi desenvolvido em um laboratório químico de uma universidade federal tem como principal objetivo o aperfeiçoamento de uma framework que permite a realização de uma análise sistemática qualitativa e quantitativa das folgas presentes em um sistema sócio-técnico complexo. Ferramentas da Engenharia de Resiliência foram utilizadas para estudar o laboratório, o qual foi considerado como um sistema sócio-técnico complexo. Uma das características de um sistema resiliente é a capacidade de lidar com a variabilidade, o que pode ser obtido por meio de recursos de folgas (slack) no sistema. O uso da framework permitiu obter dados importantes para a análise do sistema e sugestões de melhorias. Os aperfeiçoamentos propostos na framework mostraram-se eficazes, principalmente na quantificação das folgas e variabilidades, em função da utilização do método AHP (Analytical Hierarchy Process) para a análise de dados. O método AHP tornou possível substituir o uso de questionários para toda a equipe por uma avaliação direcionada a especialistas. Ao utilizar o AHP, os dados podem ser adquiridos com maior rapidez. Outro ganho obtido com o uso do método AHP foi a possibilidade de redução de uma etapa da framework, tornando-a mais concisa. / Measures for health and safety management are of paramount importance in chemical laboratories. People who perform any activity in a laboratory environment are exposed to a variety of hazards and consequently there is a risk of adverse health and safety events. This work was developed in a chemical laboratory of a federal university, and has as main objective the improvement of a framework that allows the accomplishment of a systematic qualitative and quantitative analysis of the slack present in a complex socio-technical system. Tools of Resilience Engineering were used for studying a chemical laboratory, which was considered as a complex socio-technical system. One of the characteristics of a resilient system is the ability to deal with variability, which can be obtained through slack resources in the system. This work was developed in a chemical laboratory of a federal university and consists in the improvement of a framework that allows the accomplishment of a systematic qualitative and quantitative analysis of the slack present in the system. The use of the framework allowed to obtain data important for the analysis of the system and suggestions for improvements. The improvements proposed in the framework proved to be effective, especially in the quantification of slack and variability, as a function of the AHP (Analytical Hierarchy Process) method for data collection. The AHP method made it possible to replace the use of questionnaires for the entire team by an expert team assessment. By using AHP, data can be acquired more quickly. Another gain obtained with the use of the AHP method was the possibility of reducing one stage of the framework, making it more concise.

付記する学位プログラム名: デザイン学大学院連携プログラム / 京都大学 / 0048 / 新制・課程博士 / 博士(工学) / 甲第22772号 / 工博第4771号 / 新制||工||1746(附属図書館) / 京都大学大学院工学研究科機械理工学専攻 / (主査)教授 椹木 哲夫, 教授 松原 厚, 教授 小森 雅晴 / 学位規則第4条第1項該当 / Doctor of Philosophy (Engineering) / Kyoto University / DFAM

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Acidentes graves em organizações com infraestruturas críticas, como a Usina Hidrelétrica Itaipu Binacional, embora raros, causam importantes impactos sociais e econômicos em sua área de influência. Portanto, eles devem ser evitados mesmo que, seja esperada uma taxa “normal” de acidentes por conta dos fatores de risco e complexidade da sua operação. Essa dissertação apresenta uma investigação das condições que levam a acidentes em casos específicos da operação da Itaipu Binacional sob o enfoque proativo da gestão da Segurança II de acordo com a Engenharia de Resiliência (ER). Ela se baseia na variabilidade da operação normal e, portanto, “no muito que dá certo”, em contraponto à visão tradicional da Segurança I, reativa, baseada na análise retrospectiva de acidentes e “no pouco que dá errado”. Com base em uma revisão da literatura quanto os requisitos, princípios e temas da ER e da Segurança-II e nas opiniões estruturadas de operadores foram desenvolvidos dois estudos: o primeiro traçou preocupações destes operadores em relação ao risco de incêndio em um transformador da Itaipu Binacional para desenvolver indicadores e planos de ação aderentes aos princípios da ER. O objetivo foi suplementar, com elementos de ER, uma análise de risco convencional baseada em árvore de falhas e árvore de eventos, e otimizar o plano de ação de emergência em caso de incêndio em transformador da unidade geradora Os resultados mostraram a oportunidade de melhoria para o desenvolvimento de indicadores proativos para a análise de risco. O segundo estudou, com base no método FRAM, a operação normal e a variabilidade de quatro manobras operacionais típicas selecionadas pelos operadores dentro dos quadrantes da matriz periodicidade-complexidade. Os resultados indicaram que as mesmas variabilidades influenciam nos passos operacionais, não importando a complexidade tampouco a periodicidade da manobra. Um comparativo entre a análise das variabilidades em situação normal e os relatórios das quatro falhas ocorridas entre 2006 e 2015 apontou que o sucesso e a falha advêm da mesma fonte, e que algumas variabilidades como “ambiente de manobra”, a “necessidade de confirmar os passos das manobras” e situações que tiram a atenção do operador atuam de forma decisiva em praticamente todas as manobras. Os resultados foram discutidos com os integrantes da equipe que propuseram adaptações necessárias para aumento da segurança operacional do trabalho normal sob a perspectiva de ER. / Serious accidents in organizations with critical infrastructures, such as the Itaipu Binacional Hydroelectric Power Plant, although rare, cause important social and economic impacts in their area of influence. Therefore, they must be avoided even if a "normal" rate of accidents is expected because of the risk factors and complexity of the operation. This dissertation presents an investigation on the conditions that lead to accidents in the operation of Itaipu Binacional under the proactive approach of Security II management according to Resilience Engineering (RE). It is based on the variability of the normal operation and, therefore, "in the many things that goes right", in contrast to the traditional and reactive view of Safety-I, based on the retrospective analysis of accidents and "the few things that went wrong". After a review of the literature on the requirements, principles and themes of RE and Security-II and on the structured opinions of the operational staff, two studies were developed: the first one brings the concerns of these operators in regard of the risk of fire in a transformer in order to develop indicators and action plans adherent to the RE principles. The objective was to supplement a conventional risk analysis based on fault tree and event trees with RE elements, optimizing the emergency action plan. The results showed the opportunity for improvement of proactive indicators for risk analysis The second one, inspired by the FRAM method, deals with the normal operation and variability of four typical operational maneuvers selected by operators within four quadrants of a periodicity-complexity matrix. The results indicated that the same variabilities influence the operational steps, regardless of the complexity or the periodicity of the maneuver. A comparison between the analysis of the variabilities in normal situation and the reports of the four operational failures occurred between 2006 and 2015 indicated that success and failure come from the same source, and that some variabilities such as “maneuver environment”, “necessity to confirm the maneuver steps” and “situations that take the attention of the operator” act decisively in virtually all maneuvers. The results were discussed with the team members who proposed the necessary adaptations to increase the operational safety of normal work from the RE perspective.