A prematuridade é um dos grandes problemas de saúde pública, contribuindo com elevados números para a morbi-mortalidade infantil, principalmente em países em desenvolvimento como o Brasil. Conceitua-se o nascido prematuro ou pré-termo como aquele que nasce com menos de 37 semanas de gestação. Os fatores de risco individuais associados à incidência da prematuridade são conhecidos. No entanto, os fatores contextuais que podem influenciar na sua incidência têm sido pouco estudados. Sabe-se que a prematuridade é variável conforme a raça, as condições socioeconômicas, ambientais e culturais em que as mães estão inseridas. Assim, a presente tese teve por objetivo analisar o padrão da distribuição geográfica do risco relativo da prematuridade infantil em diferentes escalas: no estado de São Paulo, na Região Metropolitana de São Paulo e na esfera intra-urbana do município de São Paulo, durante o período de 2002 a 2007 (estado de SP), 2000 a 2010 (RMSP) e 2002 a 2013 (MSP) por meio da análise espacial exploratória. Investigamos como o contexto geográfico tem afetado o risco relativo de nascimentos pré-termo, através de testes de associação espacial global e local (I Moran e LISA) para estado de SP e para RMSP. Pela regressão multivariada global (OLS) e regressão geograficamente ponderada (GWS), estudamos quais variáveis explanatórias tiveram melhor capacidade explicativa para compreender espacialmente os riscos de nascimentos pré-termo no estados de SP (variável dependente). As variáveis explanatórias (independentes) foram representadas: pelas condições socioeconômicas das mães e foram mensuradas pelo índice de privação sociomaterial (IP), assim como pelo acesso ao sistema de saúde materna e do recém-nascido, representados pela porcentagem de cesáreas, pelo número de consultas pré-natal acima de 7 e pelo número de UTIs neonatais por 1000 nascidos vivos. Para isso, utilizamos dados de saúde do Sistema de Nascidos Vivos (SINASC) do Ministério da Saúde (DATASUS), dados socioeconômicos da Fundação SEADE, e dados de acesso da saúde materna e do recém-nascido do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNEs). Tanto os riscos relativos de nascimentos pré-termo como as variáveis socioeconômicas apresentaram autocorrelação espacial global significativa. Houve associação espacial local significativa entre os riscos relativos de nascidos prematuros com todas as variáveis socioeconômicas testadas para o estado de SP e para RMSP. As distribuições geográficas destas associações ocorreram de maneira não aleatória e heterogênea pelo estado de SP e pela RMSP, demonstrando a forte e complexa relação entre indicadores de saúde dos recém-nascidos com as condições socioeconômicas em que mães estão inseridas. Apenas o número de UTIs neonatais foi a única variável estatisticamente significativa do modelo global OLS, que melhor explicou a distribuição geográfica dos riscos relativos de nascimentos pré-termo no estado de SP. O modelo GWR ajudou a identificar separadamente e localmente quais os munícipios do território paulista que apresentaram riscos mais altos de nascimentos pré-termo pela privação sócio-material, pela porcentagem de cesáreas, pela porcentagem de consultas pré-natal acima de 7 e pelo número de UTIs neonatais por 1000 nascidos vivos. / Prematurity is a serious public health issue, increasing significantly the child morbidity and mortality cases, especially in developing countries such as Brazil. A premature or preterm birth is defined when the birth occurs with less than 37 gestational weeks. While the individual risk factors associated with the incidence of prematurity are known, contextual factors able to impact it have not been given the same attention. It is known that prematurity is influenced by the ethnic group and socio-economic, environmental and cultural conditions experienced by the mother. In this context, the present thesis aimed to analyze the spatial distribution patterns of the relative risk of premature birth, through exploratory spatial data analysis, in three different spatial scales: the state of São Paulo (SP), the São Paulo Metropolitan Area (SPMA), and in the intra-urban scale of the municipality of São Paulo (SPM). The time period studied ranged from 2002 to 2007 (SP), 2000 to 2010 (SPMA) and 2002 to 2013 (SPM). We investigated how the geographical context has affected the relative risk of preterm birth through global and local spatial association tests (Morans I and LISA) for the state of SP and the SPMA. Using the global multivariate regression (OLS) and the geographically weighted regression (GWR), we studied which explanatory variables best explained, spatially, the risk of preterm birth in the state of SP (dependent variable). The explanatory variables (independent) were represented by the socioeconomic conditions of the mothers and were measured by the sociospatial deprivation index (DPi), as well as the health system access by the mothers and premature infants, represented by the number of caesarian deliveries, number of prenatal testings above 7 and number of newborn emergency entries by 1000 live births. For that, we used data from the national Live Birth System (SINASC) from the Ministry of Health (DATASUS), socioeconomic data from the SEADE foundation, and newborn and maternal health access data from the National Registry of Health Facilities (CNEs) from Brazil. Both the preterm birth relative risks and the socioeconomic variables presented significant global spatial autocorrelation. There was significant spatial local association between the premature birth relative risks with all socioeconomic variables tested for the state of SP and for the SPMA. The geographical distribution of such associations occurred in a non-random pattern, and heterogeneously distributed through the territory of the state of SP and the SPMA, revealing the strong and complex relation between the newborn health indicators and the socioeconomic conditions to which their mothers are subject. The number of emergency entries was the statistically significant variable form the global model that best explained the geographical distribution of the preterm birth relative risks in the state of SP. The GWR helped to identify locally which municipalities of the state presented higher risks of preterm birth due to the sociospatial deprivation index, the number of caesarian deliveries, number of prenatal testings above 7 and number of newborn emergency entries by 1000 live births.

A prematuridade é um dos grandes problemas de saúde pública, contribuindo com elevados números para a morbi-mortalidade infantil, principalmente em países em desenvolvimento como o Brasil. Conceitua-se o nascido prematuro ou pré-termo como aquele que nasce com menos de 37 semanas de gestação. Os fatores de risco individuais associados à incidência da prematuridade são conhecidos. No entanto, os fatores contextuais que podem influenciar na sua incidência têm sido pouco estudados. Sabe-se que a prematuridade é variável conforme a raça, as condições socioeconômicas, ambientais e culturais em que as mães estão inseridas. Assim, a presente tese teve por objetivo analisar o padrão da distribuição geográfica do risco relativo da prematuridade infantil em diferentes escalas: no estado de São Paulo, na Região Metropolitana de São Paulo e na esfera intra-urbana do município de São Paulo, durante o período de 2002 a 2007 (estado de SP), 2000 a 2010 (RMSP) e 2002 a 2013 (MSP) por meio da análise espacial exploratória. Investigamos como o contexto geográfico tem afetado o risco relativo de nascimentos pré-termo, através de testes de associação espacial global e local (I Moran e LISA) para estado de SP e para RMSP. Pela regressão multivariada global (OLS) e regressão geograficamente ponderada (GWS), estudamos quais variáveis explanatórias tiveram melhor capacidade explicativa para compreender espacialmente os riscos de nascimentos pré-termo no estados de SP (variável dependente). As variáveis explanatórias (independentes) foram representadas: pelas condições socioeconômicas das mães e foram mensuradas pelo índice de privação sociomaterial (IP), assim como pelo acesso ao sistema de saúde materna e do recém-nascido, representados pela porcentagem de cesáreas, pelo número de consultas pré-natal acima de 7 e pelo número de UTIs neonatais por 1000 nascidos vivos. Para isso, utilizamos dados de saúde do Sistema de Nascidos Vivos (SINASC) do Ministério da Saúde (DATASUS), dados socioeconômicos da Fundação SEADE, e dados de acesso da saúde materna e do recém-nascido do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNEs). Tanto os riscos relativos de nascimentos pré-termo como as variáveis socioeconômicas apresentaram autocorrelação espacial global significativa. Houve associação espacial local significativa entre os riscos relativos de nascidos prematuros com todas as variáveis socioeconômicas testadas para o estado de SP e para RMSP. As distribuições geográficas destas associações ocorreram de maneira não aleatória e heterogênea pelo estado de SP e pela RMSP, demonstrando a forte e complexa relação entre indicadores de saúde dos recém-nascidos com as condições socioeconômicas em que mães estão inseridas. Apenas o número de UTIs neonatais foi a única variável estatisticamente significativa do modelo global OLS, que melhor explicou a distribuição geográfica dos riscos relativos de nascimentos pré-termo no estado de SP. O modelo GWR ajudou a identificar separadamente e localmente quais os munícipios do território paulista que apresentaram riscos mais altos de nascimentos pré-termo pela privação sócio-material, pela porcentagem de cesáreas, pela porcentagem de consultas pré-natal acima de 7 e pelo número de UTIs neonatais por 1000 nascidos vivos. / Prematurity is a serious public health issue, increasing significantly the child morbidity and mortality cases, especially in developing countries such as Brazil. A premature or preterm birth is defined when the birth occurs with less than 37 gestational weeks. While the individual risk factors associated with the incidence of prematurity are known, contextual factors able to impact it have not been given the same attention. It is known that prematurity is influenced by the ethnic group and socio-economic, environmental and cultural conditions experienced by the mother. In this context, the present thesis aimed to analyze the spatial distribution patterns of the relative risk of premature birth, through exploratory spatial data analysis, in three different spatial scales: the state of São Paulo (SP), the São Paulo Metropolitan Area (SPMA), and in the intra-urban scale of the municipality of São Paulo (SPM). The time period studied ranged from 2002 to 2007 (SP), 2000 to 2010 (SPMA) and 2002 to 2013 (SPM). We investigated how the geographical context has affected the relative risk of preterm birth through global and local spatial association tests (Morans I and LISA) for the state of SP and the SPMA. Using the global multivariate regression (OLS) and the geographically weighted regression (GWR), we studied which explanatory variables best explained, spatially, the risk of preterm birth in the state of SP (dependent variable). The explanatory variables (independent) were represented by the socioeconomic conditions of the mothers and were measured by the sociospatial deprivation index (DPi), as well as the health system access by the mothers and premature infants, represented by the number of caesarian deliveries, number of prenatal testings above 7 and number of newborn emergency entries by 1000 live births. For that, we used data from the national Live Birth System (SINASC) from the Ministry of Health (DATASUS), socioeconomic data from the SEADE foundation, and newborn and maternal health access data from the National Registry of Health Facilities (CNEs) from Brazil. Both the preterm birth relative risks and the socioeconomic variables presented significant global spatial autocorrelation. There was significant spatial local association between the premature birth relative risks with all socioeconomic variables tested for the state of SP and for the SPMA. The geographical distribution of such associations occurred in a non-random pattern, and heterogeneously distributed through the territory of the state of SP and the SPMA, revealing the strong and complex relation between the newborn health indicators and the socioeconomic conditions to which their mothers are subject. The number of emergency entries was the statistically significant variable form the global model that best explained the geographical distribution of the preterm birth relative risks in the state of SP. The GWR helped to identify locally which municipalities of the state presented higher risks of preterm birth due to the sociospatial deprivation index, the number of caesarian deliveries, number of prenatal testings above 7 and number of newborn emergency entries by 1000 live births.

Introdução: As leishmanioses são doenças que se apresentam como um sério obstáculo ao desenvolvimento socioeconômico. A leishmaniose visceral americana (LVA) tem como agente etiológico a Leishmania (Leishmania) infantum chagasi, como reservatório doméstico principal o cão e os vetores são flebotomíneos (Diptera:Psychodidae). Objetivo: investigar a vulnerabilidade do município de São Paulo para a ocorrência de LVA, utilizando os parâmetros de casos humanos notificados, presença do vetor e infecção em reservatórios domésticos. Método: A área de estudo compreende a região dos distritos administrativos do Anhanguera, Jaraguá e Perus (município de São Paulo) que incluem o Parque do Anhanguera e o Parque estadual do Jaraguá. A justificativa para o estudo nessa área é o eixo viário oeste-leste de expansão da LVA no estado de São Paulo. Foram levantados notificações humanas de LVA entre os anos de 2007 a 2014, para análise espacial pelos programas SaTScan e Terra View, num total de 140 e nenhuma dessas é considerada autóctone. Realizamos levantamento entomológico nos parques Anhanguera e Jaraguá. A análise estatística foi realizada pelos cálculos da Média geométrica de Williams, pelo índice de diversidade de Shannon-Weaver (H) e a dominância pelo índice de Pielou (J) também foi calculado o índice de Abundância de espécies padronizado (IAEP). Realizamos inquérito canino amostral e obtivemos 126 amostras de sangue canino que foram submetidas aos testes EIE. Foram colhidas amostras de Swab bucal do cão sororreagente e contactantes, as quais foram analisadas por PCR (RFLP), juntamente ás amostras de coágulos sanguíneos dos cães dos parques Anhanguera e Jaraguá num total de 31 amostras. Resultado: A análise espacial mostrou Clusters nos distritos do Brás e Guaianases (p<0,05) e, a espaço temporal em Raposo Tavares e Parelheiros (p<0,05). Os distritos do Carrão, Cachoeirinha e José Bonifácio formaram clusters secundários (p>0,05). Foram capturados 3660 espécimes de flebotomíneos identificadas 16 espécies de flebotomíneos e as mais frequentes na amostra foram: Pintomyia fischeri (82,46 por cento ), Psathyromyia pascalei (5,57 por cento ), Migonemyia migonei (5.25 por cento ) e Expapillata firmatoi (3.22 por cento ). Dentre as espécies capturadas, está uma fêmea de espécie similar à Lutzomyia longipalpis. O inquérito canino sorológico apontou um sororreagente no distrito de Perus. Do total de 31 amostras analisadas por PCR, 10 foram positivas para Leishmania sp. Foi possível chegar á espécie em seis delas, três positivas para a espécie L. (V.) shawi ou L (V.) lainsoni e três para L. (L.) infantum chagasi. Conclusões: A análise espacial das notificações de LVA humana dá direcionamento para investigações de uma possível transmissão autóctone no município. Há elos epidemiológicos que sugerem que as leishmanioses tegumentar e visceral caninas se tratam de doenças emergentes no município. Possivelmente, os casos caninos encontrados na região de estudo sejam parte da disseminação do eixo oeste-leste da leishmaniose visceral no Estado de São Paulo, pelo eixo viário. Palavras-chave: Leishmaniose visceral canina; Leishmaniose tegumentar. / Introduction: The leishmaniases are diseases which are a serious obstacle to social economic development. American visceral leishmaniasis (AVL) has Leishmania (Leishmania) infantum chagasi as its etiological agent, the domestic dog is its main reservoir and sand flies (Diptera, Psychodidae) its vectors. Objective: to investigate the vulnerability of São Paulo municipality to the occurrence of AVL, using the parameters of notified human cases, the presence of the vector and infection in domestic reservoirs. Method: The study area covers the region of the distinct administrative districts of Anhanguera, Jaraguá and Perus (São Paulo municipality) which include the Parque do Anhanguera and the Parque Estadual do Jaraguá. The reason for undertaking the study in this area is the existence of the roads linking the west and east of São Paulo state along which AVL has expanded eastwards. A survey was made of the 140 human cases (none of which was considered autochthonous) of AVL notified from 2007 to 2014, for the spatial analysis of the SaTScan and Terra View programs. An entomological survey was conducted in the two parks mentioned. The statistical analyses of the insects were undertaken using Williams geometrical means, Shannon-Weavers diversity index (H), Pielous evenness index (J) and the standardized species abundance index (SSAI). A canine sampling inquiry was conducted and 126 blood samples were submitted to the Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) test. A total of five samples of mouth swabs of the serum positive dog and four of its contacts and also blood clot samples of a total of 26 dogs from the two parks were analyzed by PCR (RFLP). Results: The spatial analysis showed clusters in the Brás and Guaianases (p<0.05) districts and the temporal/spatial analysis in Raposo Tavares and Parelheiros (p<0.05) districts. The Carrão, Cachoeirinha and José Bonifácio districts formed secondary clusters (p>0.05). A total of 3,660 specimens of sand flies were collected, representing 16 species, Pintomyia fischeri (82.46 per cent ), Psathyromyia pascalei (5.57 per cent ), Migonemyia migonei (5.25 per cent ) and Expapillata firmatoi (3.22 per cent ) being the most frequent. One female of a species similar to Lutzomyia longipalpis was captured. The canine serological enquiry showed one reagent in the Perus district. Of the total of 31 samples analyzed by PCR, 10 were positive for Leishmania sp., among which six were identified, three as species L. (V.) shawi/L (V.) lainsoni and three as L. (L.) infantum chagasi. Conclusions: The spatial analysis of the AVL human cases notified suggests the direction to be followed for future investigation of a possible autochthonous transmission in the municipality. There are epidemiological links which suggest that the canine cutaneous and visceral leishmaniases are emergent diseases in the municipality. Possibly the canine cases of visceral leishmaniasis found in this study region are part of its dissemination along the west-east axis of the diseases expansion in the state of São Paulo along the highways.

Introdução: As leishmanioses são doenças que se apresentam como um sério obstáculo ao desenvolvimento socioeconômico. A leishmaniose visceral americana (LVA) tem como agente etiológico a Leishmania (Leishmania) infantum chagasi, como reservatório doméstico principal o cão e os vetores são flebotomíneos (Diptera:Psychodidae). Objetivo: investigar a vulnerabilidade do município de São Paulo para a ocorrência de LVA, utilizando os parâmetros de casos humanos notificados, presença do vetor e infecção em reservatórios domésticos. Método: A área de estudo compreende a região dos distritos administrativos do Anhanguera, Jaraguá e Perus (município de São Paulo) que incluem o Parque do Anhanguera e o Parque estadual do Jaraguá. A justificativa para o estudo nessa área é o eixo viário oeste-leste de expansão da LVA no estado de São Paulo. Foram levantados notificações humanas de LVA entre os anos de 2007 a 2014, para análise espacial pelos programas SaTScan e Terra View, num total de 140 e nenhuma dessas é considerada autóctone. Realizamos levantamento entomológico nos parques Anhanguera e Jaraguá. A análise estatística foi realizada pelos cálculos da Média geométrica de Williams, pelo índice de diversidade de Shannon-Weaver (H) e a dominância pelo índice de Pielou (J) também foi calculado o índice de Abundância de espécies padronizado (IAEP). Realizamos inquérito canino amostral e obtivemos 126 amostras de sangue canino que foram submetidas aos testes EIE. Foram colhidas amostras de Swab bucal do cão sororreagente e contactantes, as quais foram analisadas por PCR (RFLP), juntamente ás amostras de coágulos sanguíneos dos cães dos parques Anhanguera e Jaraguá num total de 31 amostras. Resultado: A análise espacial mostrou Clusters nos distritos do Brás e Guaianases (p<0,05) e, a espaço temporal em Raposo Tavares e Parelheiros (p<0,05). Os distritos do Carrão, Cachoeirinha e José Bonifácio formaram clusters secundários (p>0,05). Foram capturados 3660 espécimes de flebotomíneos identificadas 16 espécies de flebotomíneos e as mais frequentes na amostra foram: Pintomyia fischeri (82,46 por cento ), Psathyromyia pascalei (5,57 por cento ), Migonemyia migonei (5.25 por cento ) e Expapillata firmatoi (3.22 por cento ). Dentre as espécies capturadas, está uma fêmea de espécie similar à Lutzomyia longipalpis. O inquérito canino sorológico apontou um sororreagente no distrito de Perus. Do total de 31 amostras analisadas por PCR, 10 foram positivas para Leishmania sp. Foi possível chegar á espécie em seis delas, três positivas para a espécie L. (V.) shawi ou L (V.) lainsoni e três para L. (L.) infantum chagasi. Conclusões: A análise espacial das notificações de LVA humana dá direcionamento para investigações de uma possível transmissão autóctone no município. Há elos epidemiológicos que sugerem que as leishmanioses tegumentar e visceral caninas se tratam de doenças emergentes no município. Possivelmente, os casos caninos encontrados na região de estudo sejam parte da disseminação do eixo oeste-leste da leishmaniose visceral no Estado de São Paulo, pelo eixo viário. Palavras-chave: Leishmaniose visceral canina; Leishmaniose tegumentar. / Introduction: The leishmaniases are diseases which are a serious obstacle to social economic development. American visceral leishmaniasis (AVL) has Leishmania (Leishmania) infantum chagasi as its etiological agent, the domestic dog is its main reservoir and sand flies (Diptera, Psychodidae) its vectors. Objective: to investigate the vulnerability of São Paulo municipality to the occurrence of AVL, using the parameters of notified human cases, the presence of the vector and infection in domestic reservoirs. Method: The study area covers the region of the distinct administrative districts of Anhanguera, Jaraguá and Perus (São Paulo municipality) which include the Parque do Anhanguera and the Parque Estadual do Jaraguá. The reason for undertaking the study in this area is the existence of the roads linking the west and east of São Paulo state along which AVL has expanded eastwards. A survey was made of the 140 human cases (none of which was considered autochthonous) of AVL notified from 2007 to 2014, for the spatial analysis of the SaTScan and Terra View programs. An entomological survey was conducted in the two parks mentioned. The statistical analyses of the insects were undertaken using Williams geometrical means, Shannon-Weavers diversity index (H), Pielous evenness index (J) and the standardized species abundance index (SSAI). A canine sampling inquiry was conducted and 126 blood samples were submitted to the Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) test. A total of five samples of mouth swabs of the serum positive dog and four of its contacts and also blood clot samples of a total of 26 dogs from the two parks were analyzed by PCR (RFLP). Results: The spatial analysis showed clusters in the Brás and Guaianases (p<0.05) districts and the temporal/spatial analysis in Raposo Tavares and Parelheiros (p<0.05) districts. The Carrão, Cachoeirinha and José Bonifácio districts formed secondary clusters (p>0.05). A total of 3,660 specimens of sand flies were collected, representing 16 species, Pintomyia fischeri (82.46 per cent ), Psathyromyia pascalei (5.57 per cent ), Migonemyia migonei (5.25 per cent ) and Expapillata firmatoi (3.22 per cent ) being the most frequent. One female of a species similar to Lutzomyia longipalpis was captured. The canine serological enquiry showed one reagent in the Perus district. Of the total of 31 samples analyzed by PCR, 10 were positive for Leishmania sp., among which six were identified, three as species L. (V.) shawi/L (V.) lainsoni and three as L. (L.) infantum chagasi. Conclusions: The spatial analysis of the AVL human cases notified suggests the direction to be followed for future investigation of a possible autochthonous transmission in the municipality. There are epidemiological links which suggest that the canine cutaneous and visceral leishmaniases are emergent diseases in the municipality. Possibly the canine cases of visceral leishmaniasis found in this study region are part of its dissemination along the west-east axis of the diseases expansion in the state of São Paulo along the highways.