Sammanfattning   Bakgrund Nervskador associerade med positionering förekommer, men incidensen är oklar. Vid generell anestesi tas patientens fysiska förmåga att skydda sig själv mot smärta bort. Utan denna respons så är patienten predisponerad för nervskador. Nervskador ses vanligen i samband med oförsiktig patientspositionering. Även om patienten positioneras och tryckavlastas på ett adekvat sätt, så kan nervskador uppstå. Följderna av en nervskada kan få stora konsekvenser för både patient och samhällsekonomi i och med smärta, lidande, försämrad funktion samt förlängd sjukhusvistelse. Syfte Att beskriva vilka omvårdnadsåtgärder som har visat sig minska risken för perifera nervskador i övre extremiteterna hos vuxna i generell anestesi.  Metod En systematiskt genomförd litteraturstudie med narrativ summering. Sökningar gjordes i databaserna CINAHL samt PubMed. Tio vetenskapliga artiklar med kvantitativ ansats mellan tidsintervallet 2008–2023 inkluderades utifrån PICOS. Kvalitetsgranskning utfördes med validerade granskningsmallar från Joanna Briggs Institute. Huvudresultat Resultatet pekar på att positioneringsprotokoll och intraoperativ mobilisering av övre extremiteter kan vara effektivt för att minska risken för perifera nervskador. Nervskador kan påvisas i realtid med elektrodiagnostik (SSEP) och ett medelartärtryck >80 mmHg kan motverka utvecklande av perifera nervskador.  Slutsats Positioneringsprotokoll med intraoperativ mobilisering och fysioterapi samt positionering i vacuummadrass med axelstöd vid risk för glidning förefaller motverka uppkomsten av perifera nervskador i övre extremiteter. Övervakning av perifera nerver intraoperativt med SSEP och även medelartärtryck kan påvisa nervskador i realtid, vilket kan föranleda intervention som minskar risken för nervskada.      Nyckelord: omvårdnadsåtgärder, perifera nervskador, positionering, SSEP / Abstract   Background Nerve damage associated with positioning occurs, but the incidence is unknown. During general anaesthesia, the patient's physical ability to protect himself against pain is removed. Without this response, the patient is predisposed to nerve damage. Nerve damage is usually seen in connection with careless patient positioning. Even if the patient is positioned and decompressed adequately, nerve damage can occur. A nerve injury may have major consequences for both the patient and social economy in terms of pain, suffering, impaired function and prolonged hospital stay. Aim To describe which nursing measures have been shown to reduce the risk of peripheral nerve damage in the upper extremities of adults under general anaesthesia. Method A systematically conducted literature review with a narrative summery. Searches were made in the databases CINAHL and PubMed. Ten scientific articles with a quantitative approach between 2008–2023 were included based on PICOS. Quality review was performed with validated review templates from the Joanna Briggs Institute Results The results indicate that positioning protocols and intraoperative mobilization of the upper extremities can be effective in reducing the risk of peripheral nerve damage. Nerve function can be monitored in real-time with electrodiagnostics (SSEP) and a mean arterial pressure >80 mmHg may reduce the development of peripheral nerve damage. Conclusion Positioning protocols with intraoperative mobilization and physiotherapy as well as positioning in a vacuum mattress with shoulder braces, at risk of displacement, seem to counteract the occurrence of peripheral nerve damage in the upper extremities. Monitoring of peripheral nerves intraoperatively with SSEP and mean arterial pressure may indicate nerve damage in real-time which can lead to interventions that reduces the risk of nerve damage.   Keywords: nursing interventions, peripheral nerve damage, positioning, SSEP

Einleitung: SSEP sind etabliert, um Patienten intraoperativ zu überwachen, wenn sie sich Operationen im zerebrovaskulären System unterziehen. Das EEG ist eine weitere Methode zur neurophysiologischen Überwachung. In dieser Studie wurde die Wertigkeit des simultanen Ableitens von SSEP und EEG Signalen untersucht. Methode: Dreizehn Patienten (7 Frauen, 6 Männer, mittleres Alter 53.5 Jahre), welche sich dem Clipping eines intrakraniellen Aneurysma unterzogen, wurden eingeschlossen. Die SSEP Latenz 1 (Lat1), Latenz 2 (Lat2) und Amplitude (Amp) wurden kontinuierlich gemessen. Verminderung der Amplitude > 50% oder Verlängerungen der Latenzen > 10% gegenüber den Ausgangswerten wurden als signifikante Ereignisse bewertet. Das EEG wurde mittels einer subduralen Grid-Elektrode gemessen. Alpha % (Al%), Alpha-Delta-Ratio (ADR) und Total Power (TP) wurden ausgewertet. Resultate: Circa 9000 Einzelwerte wurden analysiert. Statistisch signifikante Korrelationen traten zwischen Al% und Amp (K=0.5) auf. Dabei zeigten sich die Veränderungen im EEG (Al%) 6 Minuten vor Ereignissen im SSEP (Amp). Statistisch signifikante Korrelationen traten ebenfalls zwischen Al% und Amp-Ereignissen (K=-0.4) auf. In 6/7 Patienten traten die Al%-Änderungen 7 Minuten vor den Amp-Änderungen auf. Noch stärkere Beziehungen ergaben sich zwischen Lat2 und allen EEG Modalitäten, jedoch reichte die Gesamtzahl der Datenpunkte nicht aus, um statistische Signifikanzen herzuleiten. Schlussfolgerung: Dies ist die erste Beschreibung von signifikanten Beziehungen zwischen quantitativem SSEP und EEG während zerebrovaskulären Operationen. Das quantitative EEG hat das Potenzial, frühe ischämische Ereignisse eher zu detektieren als dies mit SSEP möglich ist. / Introduction: SSEP is established for monitoring patients undergoing cerebrovascular procedures. EEG is another means of neurophysiologic monitoring. The value of a simultaneous SSEP and EEG monitoring was investigated. Methods: Thirteen patients (7 women, 6 men; mean 53.5 years) undergoing cerebral aneurysm clipping were included. SSEP Latency 1 (Lat1), Latency 2 (Lat 2) and Amplitude (Amp) were measured. An Amp decrease >50% or prolongation of Lat >10% were considered significant events. Subdural grid electrodes were utilized to measure EEG. Alpha% (Al%), Alpha-Delta Ratio (ADR) and Total Power (TP) were computed. Results: Approximately 9000 values were analyzed. Statistically significant correlations occurred between Al% and Amp (K=-0.5). EEG (Al%) changes occurred 6 minutes prior to SSEP (Amp) changes. Statistically significant correlations between Al% and Amp events (K0-0.4) occurred, with Al% values changing 7 minutes prior to Amp values in 6/7 patients. A stronger relationship was found between Lat 2 and EEG modalities, but there were not enough data points to achieve statistical significance. Conclusion: This is the first description of significant relationships between quantitative SSEP and EEG during cerebrovascular surgery. Quantitative EEG has the potential to detect early ischemic events prior to SSEP.

In dieser Arbeit untersuchten wir die Beziehung zwischen somatosensibel evozierten Potenzialen (SSEP) und die von mittels Diffusions-Tensor MRT erfassten mikrostrukturellen Veränderungen der weißen Substanz des Gehirns von Patientinnen und Patienten mit Multipler Sklerose. Hierzu korrelierten wir SSEP-Latenzen, explizit die N20- und CCT-Latenzen (Central Conducting Time), mit den durch die DTI gewonnenen Parametern fraktionelle Anisotropie (FA), radiale Diffusivität (RD) und axiale Diffusivität (AD). Die Untersuchungen wurden als retrospektive Subgruppenanalyse an den Datensätzen von 46 Patienten durchgeführt, die als Teil einer prospektiven Single-Center Studie (rhGh-Studie) erfasst wurden. Die Auswertung der Daten erfolgte mit dem FSL-Softwarepaket (FSL, FMRIB, Oxford). Wir fanden signifikante negative Korrelationen mit FA, als Marker für strukturelle Integrität, sowie signifikante positive Korrelation mit RD, als Parameter für Demyelinisierung, in zahlreichen Regionen der weißen Substanz. Insbesondere in Regionen der somatosensiblen Bahnen, in Bereichen sowohl mit als auch ohne morphologisch sichtbar MS-bedingten Läsionen, zeigten sich ausgeprägte Korrelationen für mN20-Latenzen (mean N20, der Mittelwert zwischen links und rechts), wohingegen wir für mCCT-Latenzen (mean CCT) lediglich Korrelationen für FA, jedoch nicht für RD fanden. Für nur linksseitig gemessene N20-Latenzen zeigten sich sowohl mit FA als auch für RD deutlich stärkere Korrelationen in mehr anatomischen Regionen mit größeren Clustern, als dies für mN20- und nur rechtsseitig gemessene N20-Latenzen der Fall war. Zudem zeigte sich eine Tendenz zu signifikanteren Korrelationen in der gegenseitigen Hemisphäre sowohl bei nur rechts-, als auch bei nur linksseitigen N20-Latenzen. Wir fanden keine Korrelationen zwischen SSEP und AD als Marker der axonalen Integrität. Generell fanden wir mehr Korrelationen von DTI-Parametern zu mN20-Latenzen als zu mCCT-Latenzen. Diese zeigten zudem höhere Signifikanzniveaus als auch größere Cluster in mehr Regionen. Ein Grund dafür könnte sein, dass längere SSEP, die Anteile des Rückenmarks in ihrem Verlauf beinhalten, besser mit DTI-Parametern korrelieren. In einer weiteren Auswertung unserer Daten fokussierten wir uns auf Hirnregionen, die somatsosensible Fasern führen. In unserer Studie fand sich die Region mit den höchsten Korrelationen (p<.004), die Teil des somatsensiblen Systems ist, in der Corona radiata posterior (PCR). Sowohl mN20 als auch mCCT-Latenzen zeigten starke Korrelationen in dieser Region. Hier verlaufen aszendierende und deszendierende sensible Fasern zum Gyrus postcentralis und motorische Fasern zum Gyrus präcentralis. Die in unserer Studie gezeigte signifikante und starke Korrelation mit SSEP in dieser anatomischen Region unterstreicht deren Bedeutung als einfach zu erhebender klinischer Surrogatmarker für mikrostrukturelle Veränderungen der weißen Substanz bereits in einem frühen Stadium der Erkrankung. Einen Aspekt unserer Ergebnisse konnten wir nicht abschließend klären: die ausgeprägten Seitenunterschiede in rechts- und linksseitigen N20-Latenzen in den Korrelationen mit FA und RD. Diese Unterschiede zeigten sich auch im Ansatz bei rechts- und linksseitigen CCT-Latenzen, erreichten jedoch nicht das geforderte Signifikanzniveau. Wir beobachteten mehr signifikante Voxel mit höheren p-Werten und stärkeren Korrelationen in kontralateralen Regionen der abgeleiteten SSEP. Als mögliche Erklärung für die gezeigten Seitenunterschiede könnte die Händigkeit der Probanden als Erklärung dienen, bei der es mehr Rechtshänder in einer Population als Linkshänder gibt. Dies konnten wir jedoch retrospektiv nicht sicher nachvollziehen, sodass dies nur vermutet werden kann.

Introduction: Somatosensory evoked potentials (SSEP) play a pivotal role in the diagnosis and disease monitoring of multiple sclerosis (MS). Delayed latencies are a surrogate for demyelination along the sensory aerence. This study aimed to evaluate if SSEP latencies are representative of demyelination of the brain overall, by correlating with cerebral microstructural integrity as measured by Magnetic resonance (MR) diusion tensor imaging (DTI). Analysis was performed in a hypothesis-free whole brain approach using tract-based spatial statistics (TBSS). Material and methods: A total of 46 patients with MS or clinically isolated syndrome were included in the study. Bilateral SSEPs of the median nerve measuring mean N20 latencies (mN20) and Central Conduction Time (CCT), were acquired. MRI scans were performed at 3T. DTI acquisition was done with a single-shot echoplanar imaging technique with 80 diusion directions. The FSL software package was used to process the DTI datasets and to calculate maps of fractional anisotropy (FA), axial diusivity (AD), and radial diusivity (RD). These maps were then further analyzed using the TBSS module. The mean N20 and CCT and the right- and left-sided N20 and CCT were separately correlated to FA, AD, and RD, controlled for age, gender, and EDSS as variables of non-interest. Results: Widespread negative correlations of SSEP latencies with FA (p = 0.0005) and positive correlations with RD (p = 0.0003) were measured in distinct white matter tracts, especially the optic tracts, corpus callosum, and posterior corona radiata. No correlation with AD was found in any white matter tract. Conclusion: Highly significant correlations of FA and RD to SSEPs suggest that their latency is representative of widespread microstructural change, and especially demyelination in patients suering from MS, reaching beyond the classic somatosensory regions. This points to the usefulness of SSEPs as a non-invasive tool in the evaluation of microstructural damage to the brain.