Alrededor del 75% de las personas morirá a causa de una o varias enfermedades crónicas avanzadas (ECA) que requieren atención paliativa (AP). En Cataluña, la medición de la prevalencia de estos pacientes según el NECPAL CCOMS-ICO© fue de 1.5% de la población. En Argentina no conocemos información sobre estos enfermos. Objetivo: explorar y caracterizar en una población de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires la proporción de pacientes con necesidades de AP. Se evaluaron 3 hospitales generales más un hospital de gastroenterología. Se entrevistaron 53 médicos (704 pacientes). El 29.5% presentaba ECA; el 72.1% de eran NECPAL +, (mediana 64 años) 98% tenían alto índice de comorbilidad. Se registró la demanda (31.4%) y necesidad (52.7%) de AP. Se describieron indicadores de fragilidad, progresión y gravedad. El principal hallazgo fue identificar que 1 de cada 3 pacientes con ECA podrían morir en el próximo año y tenían necesidades de AP. / About 75% of population will die from one or more chronic progressive diseases with palliative care (PC)needs. In Catalonian, direct measurement of the prevalence of these patients with NECPAL WHOCC-ICO© tool was 1.5% of the population. In Argentina there is no information on these patients. Aim: to explore and characterize in a population of Buenos Aires City the proportion of patients in PC needs. 3 General hospitals and the gastroenterology hospital were surveyed. 53 physicians (704 patients) were interviewed. It was identified that 29.54% were affected by advanced chronic diseases; 72.1% of these patients were NECPAL+ (median age 64) and further of 98% had high levels of comorbidity. PC demand (31.4%) and need (52.7%) was recorded. Specific indicators of fragility, progression, severity and kind of chronic disease were described. The main finding was to identify 1 in 3 chronic patients with PC needs, not based on mortality.

Niveles por encima de un 75% de ocupación de los receptores dopaminérgicos de tipo 2 (RD2) en el estriado han sido asociados con el desarrollo de síntomas extrapiramidales (SEP). El objetivo del presente estudio es investigar la relación entre la ocupación de los RD2 y la presencia de SEP en una muestra de pacientes en tratamiento con antipsicóticos típicos y atípicos. 81 pacientes en uso de dosis estables de haloperidol, risperidona, olanzapina quetiapina, clozapina o ziprasidona fueron evaluados con tomografía por emisión de fotones (SPECT) con 123I-iodobenzamida (123I-IBZM). Los grupos con y sin SEP fueron comparados respecto al grado de ocupación RD2 y a los escores de la Escala de Síndrome Positivo y Negativo (PANSS). Enseguida los grupos de tratamiento antipsicótico fueron comparados respecto a las mismas variables. El grupo con SEP presentó medias de ocupación RD2 significativamente más elevadas que el grupo sin SEP. Los pacientes en tratamiento con clozapine, quetiapine y ziprasidone presentaron niveles de ocupación RD2 significativamente distintos de los pacientes en tratamiento con haloperidol. No fueron encontradas diferencias entre los grupos de pacientes con risperidona y olanzapina, cuando comparados con el grupo de haloperidol. Ningún paciente en los grupos con clozapina y quetiapina presentaron SEP. En los grupos con haloperidol y risperidona se observó una relación entre la ocupación RD2 y los SEP. Los hallazgos sugieren que elevados bloqueos RD2 estarían relacionados con la aparición de los SEP. Los niveles de ocupación en el grupo de pacientes con SEP están de acuerdo con estudios previos que sugieren que un elevado nivel de ocupación RD2 es necesario para el desarrollo de los SEP. / Levels above 75% of striatal dopamine 2 receptor (D2R) occupancy have been associated with extrapyramidal symptoms (EPS). The aim of the present study is to investigate the relationship between D2R occupancy and EPS in a sample of psychotic patients in current treatment with both typical and atypical antipsychotics. Brain iodine-123-iodobenzamide single photon emission computed tomography (123I-IBZM SPECT) was performed in 81 patients taking stable doses of haloperidol, risperidone, olanzapine, quetiapine, clozapine or ziprasidone. First, the degree of D2R occpancy and Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) scores were compared between the group of patients who presented EPS and the group free of EPS. Afterwards, these variables were compared among the different antipsychotic medications. The group with EPS presented means of D2R occupancy significantly higher than the group free of EPS. Significant differences in D2R occupancy were found in clozapine, quetiapine and ziprasidone groups compared with the haloperidol group. No differences were observed between either olanzapine or risperidone and haloperidol. No quetiapine- or clozapine-treated patients developed EPS. Haloperidol and risperidone demonstrated a relationship between striatal D2R ocupancy and EPS. The findings suggest that higher D2R occupancy is related to appearance of EPS. Occupancy in the group with EPS was in agreement with previous studies that suggested a high degree of D2R occupancy is necessary for the occurrence of EPS.

La mefedrona (4-MMC, 4-metilmetcatinona) es un análogo sintético de la catinona, la sustancia psicoestimulante contenida en el khat. Químicamente es un derivado de la feniletilamina que comparte la misma estructura que la 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA, éxtasis) y otros derivados anfetamínicos. A partir de 2008, el desabastecimiento de 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA, éxtasis) convirtió a la mefedrona en una de las nuevas sustancias psicoactivas (NSP) más populares y la alternativa legal al éxtasis, por sus propiedades euforizantes y entactógenos. La aparición de efectos indeseables, intoxicaciones e incluso casos de muertes asociados a su consumo propició en algunos países su fiscalización en 2010. Hasta la fecha de redacción de esta memoria, no se han publicado resultados experimentales de sus efectos farmacológicos ni de su farmacocinética en humanos, solo se dispone de datos experimentales en modelos animales de experimentación. Objetivos. El objetivo de esta Tesis doctoral fue evaluar los efectos farmacológicos agudos de la mefedrona en humanos y conocer su potencial de abuso relativo, determinar los parámetros farmacocinéticos básicos de la mefedrona en humanos así como comparar los efectos farmacológicos y la farmacocinética de la mefedrona con los de la MDMA. Métodos. Se diseño un ensayo clínico unicéntrico, aleatorizado, doble ciego, cruzado y controlado con placebo (comparador neutro) y MDMA (comparador activo). Las tres condiciones de tratamiento consistieron en la administración oral de 200 mg de mefedrona, 100 mg de MDMA y placebo. Esta dosis de mefedrona se seleccionó a partir de los resultados del estudio piloto en el que se evaluaron dosis de 50, 100, 150 y 200 mg de mefedrona. Se seleccionó la de 200 mg por su similitud a la dosis de 100 mg de MDMA. Sujetos. Participaron un total de 25 voluntarios sanos consumidores recreativos de psicoestimulantes (12 de ellos participaron en el estudio definitivo). Variables. Se evaluaron parámetros farmacodinámicos mediante la medición de variables fisiológicas, subjetivas y emocionales y rendimiento psicomotor. Además se obtuvieron muestras de sangre para la determinación de concentraciones plasmáticas de mefedrona, MDMA y sus metabolitos. Se calcularon sus parámetros farmacocinéticos básicos. Resultados. La administración de mefedrona provocó un aumento de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el diámetro pupilar además de inducir sensaciones de euforia, bienestar, placer, estimulación y cambios leves en las percepciones. Estos efectos se iniciaron a los 30-45 minutos y se prolongaron hasta 2-3 horas. La administración de mefedrona presentó una buena tolerabilidad y no se registraron efectos indeseables graves. Las concentraciones plasmáticas máximas de mefedrona fueron de 134,64 ng/ml (51,75-218,30) y se alcanzaron a las 1,25 horas post-administración. La semivida de eliminación de la mefedrona fue de 2,15 horas. La administración de MDMA provocó los efectos psicoestimulantes prototípicos tanto a nivel fisiológico como de efectos subjetivos (inicio 0,45 minutos-1 hora y duración 4 horas) y las concentraciones plasmáticas máximas fueron consistentes con las determinadas en estudios previos. La semivida de eliminación de la MDMA fue de 7,89 horas. Los efectos farmacológicos de la mefedrona fueron similares a los producidos por la MDMA aunque con un inicio más rápido y una menor duración. La menor duración de acción podría explicarse por una eliminación más rápida. Estas diferencias podrían justificar, en condiciones reales, un patrón de consumo más compulsivo con el fin de prolongar la duración de los efectos deseados y en consecuencia un riesgo aumentado de toxicidad. Conclusiones. Los resultados sugieren que la mefedrona podría tener un potencial de abuso elevado como el de otras anfetaminas y la MDMA, pero su corta duración de acción podría condicionar mayor compulsión de abuso. / Mephedrone (4-methylmethcathinone, 4-MMC) is an analogue of cathinone the active natural psychostimulant present in khat leaves. Chemically it is a phenylethylamine similar to 3,4-metylenedioxymethamphetamine (MDMA, ecstasy) and others amphethamine derivatives. From 2008, the shortage of MDMA became mephedrone in one of the most popular novel psychoactive substances (NPS), and the legal alternative to ecstasy because its pleasurable and entactogen effects. The notification of clinical adverse events, severe intoxications and unexplained deaths related to mephedrone consumption contribute to its ban in most countries in 2010. At present, there is no human research available on its pharmacological effects in humans under controlled and experimental administration. Objectives. The objectives of this Thesis/Dissertation were to evaluate the clinical pharmacology of mephedrone and its relative abuse liability, determine basic pharmacokinetics of mephedrone and to compare the mephedrone pharmacological effects and pharmacokinetics to those of the MDMA. Methods. Design was unicentric, randomized, double-blind, crossover, and placebo (neutral comparator) and MDMA (active comparator) controlled clinical trial. The three treatment conditions consisted in the oral administration of 200 mg of mephedrone, 100 mg of MDMA and placebo. This dose of mephedrone was selected based on the results from a pilot study which evaluated increasing doses of 50, 100, 150 and 200 mg of mephedrone. It was selected the dose of 200 mg for its similitude to the dose of 100 mg of MDMA. Subjects. A total of 25 healthy male volunteers recreational users of psychostimulants participated (12 of them participated in the final study). Variables. Pharmacodymanics parameters including the measurement of physiological, subjective and emotional effects and psychomotor performance were evaluated. Blood samples were obtained to determine for mephedrone, MDMA and its metabolites. Essential pharmacokinetics parameters were calculated for both mephedrone and MDMA. Results. The administration of mephedrone produced an increase in arterial blood pressure, heart rate and pupil diameter. It induced subjective feelings of euphoria, wellbeing, pleasure, stimulant-like effects and mild change in perceptions. These effects started at 30-45 minutes and persisted during 2-3 hours. Mephedrone administration was well tolerated and no serious adverse events were presented. Maximal plasma concentrations values for mephedrone were 134.64 ng/ml (51.75-218.30) and peaked at 1.25 hours post-administration. The elimination half-life for mephedrone was 2.15 hours. The administration of MDMA produced its prototypical psychostimulant effects, physiological and subjective (started 45 minutes-1 hour and total duration 4 hours) and maximal plasma concentration values were consisted with those determinated in previous studies. The elimination half-life for MDMA was 7.89 hours. Pharmacological effects of mephedrone were similar to those produced by MDMA although with a more rapid onset and a shorter duration of effects. The shorter action duration is probably related to its short elimination half-life. These differences could explain, in real live conditions, a more compulsive pattern of use in order to prolong the duration of the desired effects and consequently an increased risk of toxicity. Conclusions. The results suggest that mephedrone could exhibit a high abuse liability as other amphetamines and MDMA but its shorter duration could explain a more compulsive pattern of use.

Las superficies contaminadas representan una de las principales vías de transmisión de microorganismos a lo largo de la cadena alimentaria, y se sitúan como el segundo factor más frecuente de contaminación cruzada de los alimentos. Dentro de la industria alimentaria, además de las superficies duras de trabajo (vidrio, metal y materiales poliméricos), la ropa del personal y otros materiales textiles (sintéticos y naturales) utilizados durante el procesado de los alimentos también son consideradas una fuente potencial para transferir microorganismos patógenos a los alimentos. Por tanto, el proceso de lavado de textiles debe poseer adicionalmente un efecto desinfectante. En este sentido, es necesario aplicar métodos que permitan un control microbiológico adecuado sobre ambos tipos de superficies, mediante el uso de herramientas para evaluar satisfactoriamente la contaminación y la aplicación de tratamientos, convencionales o alternativos, que disminuyan o eliminen de manera eficiente los microorganismos, principalmente cuando estos se encuentran dentro de un biofilm. Un método alternativo interesante para el control de la contaminación microbiana es el uso de bacteriófagos (fagos). En este estudio se comparó el método de cultivo convencional, la microscopía de epifluorescencia directa (DEM) y la PCR en tiempo real (RTi-PCR) para el recuento de Staphylococcus aureus sobre superficies textiles de algodón. El método que mostró mejor sensibilidad fue el cultivo (0,38 log10 UFC cm-2), seguido por la RTi-PCR (2,13 log10 UFC cm-2). Mientras que, la DEM presentó una sensibilidad menor (4,12 log10 UFC cm-2) y además resultó ser laboriosa para el recuento microbiológico en textiles. También, evaluamos el efecto desinfectante del lavado estándar sobre S. aureus y Candida albicans en superficies textiles a diferentes temperaturas con ocho agentes desinfectantes resultantes de la combinación de dos detergentes (Polvo y Líquido) y tres agentes blanqueadores. Los agentes desinfectantes base Polvo frente a sus respectivas combinaciones base Líquido, presentaron mejor efecto desinfectante. La adición de hipoclorito de sodio, como agente blanqueador, mejoró eficientemente el efecto bactericida y fungicida de ambos detergentes, incluso a temperatura ambiente. En tanto, la adición de percarbonato de sodio mostró mejor efecto desinfectante con el incremento de temperatura (a 40 °C). Por el contrario, la adición de peróxido de hidrógeno, no mejoró sustancialmente el grado de desinfección. Así, después del hipoclorito de sodio, el percarbonato de sodio se convierte en la mejor elección, ya que además presenta un menor impacto negativo al medio ambiente. Por último, se aplicó la DEM para evaluar la efectividad del fago P100 en el control de biofilms de Listeria monocytogenes sobre superficies de acero inoxidable. El fago P100 fue capaz de disgregar los biofilms a temperatura ambiente. Las mayores reducciones de L. monocytogenes en un menor tiempo se obtuvieron con concentraciones de fago mayores a 7 log10 UFP ml-1. El método de cultivo mostró reducciones del patógeno a niveles indetectables; sin embargo la tinción vital reveló la presencia de células viables, que representarían un riesgo de contaminación cruzada. El fago P100 puede proporcionar una medida adyuvante para controlar la contaminación de superficies de acero inoxidable con biofilms de L. monocytogenes. La DEM resultó ser una buena herramienta para evaluar rápida y adecuadamente el efecto del fago P100. / Contaminated surfaces are one of the main routes of transmission of microorganisms throughout the food chain, and are placed as the second most common factor of cross-contamination. In food industry, besides hard surfaces (glass, metal, and organic polymeric materials), staff clothing and various textile materials (synthetic and natural) used during food processing are also considered a potential source to transfer pathogens to food. Therefore, the textile wash process should possess additionally disinfecting effect. In this regard, it is necessary to implement measures to enable an appropriate microbiological control on both types of surfaces, using tools to assess contamination successfully and applying treatments, conventional or alternative, to reduce or eliminate microorganisms efficiently, especially when these are located within a biofilm. An interesting alternative method for controlling microbial contamination is the use of bacteriophages (phages). In this study, the count of Staphylococcus aureus on cotton fabrics obtained by the conventional culture method, the Direct Epifluorescence Microscopic (DEM), and Real-Time PCR (RTi-PCR) were compared. The conventional culture method showed better sensitivity (0.38 log10 CFU cm-2), followed by RTi-PCR (2.13 log10 CFU cm-2). Whereas, DEM showed the lowest sensitivity (4.12 log10 UFC cm-2), and furthermore proved to be laborious for microbiological count in textile fabrics. Also, we evaluated the disinfection effect of standard washing on S. aureus and Candida albicans in textile fabrics at various temperatures with eight disinfectant agents resulting from combination of two detergents (Powder and Liquid) and three bleaching agents. Powder-based disinfectant agents generally showed higher disinfection effect than their respective combinations in Liquid-based. Adding sodium hypochlorite as a bleaching agent enhanced efficiently the bactericidal and fungicidal effect of both detergents even at room temperature. Meanwhile, addition of sodium percarbonate improved the disinfectant effectiveness with increasing temperature (40 ° C). Conversely, the addition of hydrogen peroxide did not substantially improve the degree of disinfection of detergents. Therefore, after the sodium hypochlorite, sodium percarbonate becomes the best choice, since it also has a less negative impact on the environment. Finally, DEM was applied to evaluate the effectiveness of phage P100 for controlling Listeria monocytogenes biofilms on stainless steel surfaces. Phage P100 was able to disaggregate the biofilms at room temperature. Greater reductions of L. monocytogenes in less time occurred using phages concentrations higher than 7 log PFU ml-1. Cultivation method showed pathogen reduction to undetectable levels; however vital staining revealed the presence of viable cells, which represent a risk of cross contamination. Our data suggest that the phage P100 may provide an adjuvant measure to control the contamination of stainless steel surfaces with L. monocytogenes biofilms. In this study, DEM was a good tool to quickly and accurately assess the effect of phage P100.

Antecedentes y objetivosEl humo ambiental de tabaco (HAT) aumenta el riesgo de cáncer, enfermedades cardiovasculares y otros efectos sobre la salud. Por ello, uno de los objetivos de esta tesis ha sido estimar el número de muertes atribuible a la exposición al HAT en España. El segundo objetivo de esta tesis ha sido describir los niveles de exposición al HAT en el sector de la hostelería en 10 ciudades europeas. En España, en enero de 2006 entró en vigor la Ley 28/2005 de medidas sanitarias frente al tabaquismo. El tercer objetivo de esta tesis ha consistido en evaluar el impacto de esta ley en los niveles de exposición al HAT de diversos sectores laborales.Métodos Se calculó la fracción atribuible poblacional (FAP) aplicada a la mortalidad no atribuida al tabaquismo activo en 2002, calculada a partir de los datos de mortalidad disponibles en la base del INE para cáncer de pulmón (CIE-10, C33-34) y enfermedades cardiovasculares (CIE-10, I20-I25) en mayores de 35 años, a la que se le restó la mortalidad atribuida al tabaquismo activo para ese mismo año. Los análisis se estratificaron por sexo, edad (35-64 años y >64 años) y lugar de exposición (casa, trabajo y ambos combinados). Finalmente, se llevó a cabo un análisis de sensibilidad para diferentes escenarios.Para el segundo objetivo, el diseño del estudio fue de carácter transversal descriptivo. Se incluyeron en el estudio locales del sector de la hostelería de 10 ciudades europeas. La medición de la nicotina en fase vapor se realizó mediante monitores pasivo. Las muestras fueron analizadas por cromatografía de gases acoplada a espectrometría de masas. Se calculó la mediana de concentración y el rango intercuartílico de concentraciones de nicotina, por tipo de local, normativa de tabaquismo y ciudad. En el estudio de evaluación de la Ley 28/2005, el diseño del estudio fue una evaluación pre-post mediante medidas repetidas. Se midieron los niveles de nicotina en 8 Comunidades Autónomas. Los lugares estudiados en cada comunidad fueron locales de hostelería y oficinas de la Administración Pública y del sector privado. Las mediciones se llevaron a cabo en el trimestre previo a la implantación de la Ley y se repitieron 12 meses después. Se analizó la distribución de la concentración de nicotina calculando la mediana y el rango intercuartílico y se compararon las concentraciones antes-después usando el test no paramétrico de Wilcoxon.ResultadosLa exposición al HAT en casa y en el trabajo podría ser responsable de un mínimo de 1228 muertes anuales (2002) en no fumadores, por cáncer de pulmón y enfermedad cardiovascular en España. Las concentraciones medianas de nicotina más elevadas se encontraron en discotecas y pubs (32,99 &#956;g/ m3), seguidas de las concentraciones en restaurantes y cafeterías (2,09 &#956;g/ m3) y en restaurantes de comida rápida (0,31 &#956;g/ m3) (p<0,05). Asimismo, encontramos diferencias en los niveles de concentración asociadas a las normativas de tabaquismo de las diferentes ciudades.En España, un año después de la entrada en vigor de la Ley 28/2005, la mediana de la concentración de nicotina disminuyó un 60% en los lugares de trabajo de la Administración Pública, y un 97,4% en el sector privado. Asimismo, en los bares y restaurantes que prohibieron fumar tras la ley, los niveles de nicotina se redujeron en más de un 96%. En aquellos locales en los que se sigue permitiendo fumar no se observaron reducciones significativas. ConclusionesEste trabajo pone de manifiesto el impacto del HAT como problema de salud pública y confirma la necesidad de medidas de control del tabaquismo en el sector de la hostelería. / Background and objectivesThe environmental tobacco smoke (ETS) increases the risk of cancer, heart diseases and other health effects. For this reason, the first objective of this work is to assess the number of deaths attributable to the ETS exposure in Spain. The second objective is to describe the levels of ETS in hospitality venues of 10 european cities. In Spain, the smoking control law came into force in January 2006. The third objective of this work is to evaluate the impact of this law on the ETS exposure in different occupational sectors. Methods The population attributable risk was assessed and applied to the mortality non-attributable to active smoking in 2002. This mortality was estimated using data from the INE database for lung cancer (ICD-10, C33-34) and heart diseases (ICD-10, I20-I25) in older than 35 years. All the analysis were stratified by sex, age (35-64 years and >64 years) and setting of exposure (home, work and both combined). In addition, a sensitivity analysis was performed for different scenarios.The study design used for the second objective of this work was a cross-sectional descriptive study. Hospitality venues from 10 european cities were included in the study. The vapour-phase nicotine was measured using passive samplers. All the samples were analysed by gas chromatography/mass spectrometry. Medians and interquartile ranges (IQRs) were used to describe the data by type of venue, smoking regulation and city.The design of the study for the evaluation of the smoking law was a before-and-after study. The nicotine levels were measured in 8 regions of Spain. Hospitality venues and offices from the Public Administration and the private sector were studied. The measurements were carried out the trimester previous to the law and repeated 12 months after the law. We used median and interquartile ranges to describe the nicotine concentration by setting. We compared paired differences using the non-parametric Wilcoxon signed rank test.ResultsThe ETS exposure at home and at work would cause a minimum of 1228 annual deaths (2002) from lung cancer and heart diseases among non-smokers in Spain. The highest median nicotine concentration were found in discoteques and pubs (32,99 &#956;g/ m3 ), followed by restaurants and cafeterias (2,09 &#956;g/ m3) and fast-foods (0,31 &#956;g/ m3) (p<0,05). Furthermore, we found differences related with the smoking regulation of the cities studied.In Spain, one year after the law, the median nicotine concentration decreased 60% in workplaces from the Public Administration, and 97,4% in workplaces from the private sector. The levels of nicotine in hospitality venues that banned smoking after the law decreased 96%. However, no significant differences were found in those hospitality venues where smoking was still allowed.ConclusionsThis study shows the impact of the ETS exposure as a public health problem and confirms the need of measures to control smoking in hospitality sector.

L'exposició a pacients amb tuberculosi (TB) activa està considerada com a un factor de risc laboral, i la malaltia tuberculosa es considera una malaltia professional en els treballadors sanitaris. Malgrat això, existeixen poques dades en relació a la seva magnitud en el nostre país. L'objectiu d'aquesta tesi ha estat con ixer la magnitud de la infecció i de la malaltia tuberculosa en el personal sanitari de l'Hospital Germans Trias i Pujol en les darreres 2 dècades, i analitzar els factors de risc associats. D'altra banda s'han avaluat les proves de determinació in vitro d'alliberació d'interferó gamma (IFN-&#947;) pel diagnòstic de la infecció tuberculosa (IT) en el personal sanitari. S'han analitzat els registres dels treballadors amb prova de tuberculina (PT) realitzada a la Unitat de Medicina Preventiva des de l'any 1988 fins l'any 2007 (2149 treballadors). La prevalença de PT positiva basal ha estat del 25.7% (interval de confiança del 95% (IC 95%) de 23,8 a 27,4%) i ha estat superior en el període 1988-1992 (44,2%) e inferior en el període 2003-2007 (15,8%). Dels treballadors amb PT negativa basal s'ha realitzat un seguiment posterior a 614 treballadors sanitaris. La taxa d'incidència d'IT ha estat de 3,8 per 100 persones-any (IC 95% de 3,7 a 4,0). Els treballadors de les àrees d'alt risc tenen un risc d'IT 1,55 vegades superior que els de les àrees de baix risc (IC 95% de 1,05-2,27). També s'ha estimat la incidència de malaltia tuberculosa en el personal sanitari de l'hospital en el mateix període, detectant-ne 22 casos de tuberculosis. L'estament professional més afectat ha estat el dels metges residents (36,4%), i pràcticament el 50% casos treballaven a urgències. La incidència anual per períodes quinquennals ha variat de 164,18 per 100.000 habitants en el període 1988-1992 a 12,01 en el període 2003-2007. S'ha observat un excés d'incidència de tuberculosis, en comparació a la població general de Catalunya, en el període 1988-1992 (Raó d'incidència estandarditzada de 2,64; IC 95% de 1,44 a 4,78). S'ha analitzat l'acceptació i el compliment amb el tractament de la infecció tuberculosa (TIT) en 112 treballadors amb PT positiva. Van acceptar iniciar 36 treballadors, dels que 30 van realitzar com a mínim 6 mesos de TIT (compliment del 26,8%), amb un major compliment en els treballadors amb conversió recent, els homes, els metges i els treballadors del torn de nit. Per últim, s'han avaluat les proves de detecció in vitro d'alliberació d'IFN-&#947; (Quantiferon Gold In Tube i T-SPOT.TB) pel diagnòstic de la IT en 147 treballadors sanitaris. En els 52 treballadors amb una PT prèvia negativa o realitzada per primera vegada, la concordança valorada amb l'índex Kappa (k) entre T-SPOT.TB i QFN-G-IT amb la PT, va ser de 0,754 i 0,929 respectivament. Quan es van incloure les persones amb PT positiva prèvia, la concordança (K) va disminuir a 0,321 i 0,288 respectivament. Es va trobar una associació entre el resultat positiu en una prova d'IFN-&#947; i el grau d'exposició. Es pot concloure que el risc d'infecció i de malaltia tuberculosa en el personal sanitari ha disminuït al llarg del període estudiat. Una de les causes es pot atribuir a la disminució de la incidència de TB en la població atesa l'hospital i a la millora en les mesures de prevenció i control de transmissió nosocomial realitzades. Les proves de detecció in vitro de la IT poden ser de major utilitat en els treballadors sanitaris, a qui està indicat realitzar proves seriades, i al estar més associades amb l'exposició laboral, poden ser més indicatives d'infecció recent, important a l'hora de valorar el TIT. / Exposure to patients with tuberculosis (TB) is considered an occupational risk, and the disease is considered an occupational disease in health workers. However, little data exist about its magnitude in our country. The objective of this thesis was to determine the extent of infection and TB disease in health personnel of the Hospital Germans Trias i Pujol in the last 2 decades, and analyze the associated risk factors. On the other hand, tests have been evaluated in vitro determination of release of interferon gamma (IFN-&#947;) for the diagnosis of tuberculosis infection (TI) in health care workers. We analyzed the records of workers with tuberculin skin test (TST) made to the Preventive Medicine Unit from 1988 until 2007 (2149 workers). The prevalence of positive baseline TST was 25.7% (95% confidence interval (95% IC) from 23.8 to 27.4%) and was higher in the period 1988-1992 (44.2%) and lower in the period 2003-2007 (15.8%). Workers with negative baseline TST tracked back to 614 health workers. The incidence rate of TI was 3.8 for 100 person-years (95% CI 3.7 to 4.0). Employees of high-risk areas of TI risk are 1.55 times higher than areas of low risk (95% CI 1,05-2,27). We have also estimated the incidence of tuberculosis in health personnel of the hospital during the same period, and we detect 22 cases of tuberculosis. The most affected professional category were medical residents (36,4%) with the emergency service being the work place with the highest risk. The annual incidence varied from 164.18 per 100,000 inhabitants in the period 1988-1992 to 12.01 in 2003-2007. We observed an excess incidence of tuberculosis, compared to the general population of Catalonia in the period 1988-1992 (standardized incidence ratio 2.64, 95% CI 1.44 to 4.78). We have analyzed the acceptance and compliance with the treatment of tuberculosis infection (TTI) in 112 workers with positive TST. 36 workers was initiated, of which 30 were at least 6 months of TTI (compliance 26.8%), with a greater compliance in workers with recent conversion, in men, in medical doctors and in night shift workers. Finally, we evaluated the tests in vitro release of IFN-&#947; (Quantiferon Gold In-Tube and T SPOT.TB) for the diagnosis of TI in 147 health care workers. In 52 workers without a previous positive TST, the concordance using the Kappa coefficient (k) between T-SPOT.TB ,QFN-G-IT and the TST, was 0.754 and 0.929 respectively. When we included those with a previous positive TST, the concordance (K) decreased to 0.321 and 0.288 respectively. We found a positive association between a positive and occupational job degree exposure. We can conclude that the risk of infection and tuberculosis in health care workers has declined over the period studied. One of the reasons can be attributed to the reduction in the incidence of TB in the population attending the hospital and the improvement in prevention and control of nosocomial transmission. The IFN-&#947; test in vitro can have greater utility in health care workers, because periodical TST has been recommended, and the results indicate that the IFN-&#947; test are a useful tool for detecting recent infection, important when evaluating the medical therapy in this population.

Introducció: El document de voluntats anticipades és una de les principals manifestacions documentals del Principi de respecte a l’Autonomia de les Persones en l’actual Bioètica Principialista que regeix les relacions entre els professionals sanitaris i els pacients en les modernes societats democràtiques occidentals. En aquesta tesi s’analitzen les bases antropològiques, històriques i filosòfiques dels conceptes d’autonomia, de dignitat i de persona, així com les bases de l’actual Bioètica. S’exposen també els raonaments, les bases i els continguts del Document de Voluntats Anticipades i la legislació competent a Catalunya i a totes les altres comunitats autònomes i la normativa estatal d’Espanya. S’exposen els resultats dels estudis realitzats per saber el grau de coneixement del Document de Voluntats Anticipades per part de la població a Catalunya i a altres territoris, així com els resultats de les diverses campanyes de promoció d’aquest recurs realitzades per part de les administracions públiques i d’entitats privades a l’Estat Espanyol. Objectius d’anàlisi qualitatiu: analitzar el procediment per a l’elaboració, registre i consulta del Document de Voluntats Anticipades a Catalunya i a les altres comunitats autònomes, la normativa general de l’Estat Espanyol i dels altres països de la Unió Europea, Nord-Amèrica, Oceania i Japó. Objectius d’anàlisi quantitatiu: estudi del nombre absolut de Documents de Voluntats Anticipades als diferents territoris i països estudiats, així com de l’índex de Documents registrats per cada 100.000 habitants i l’evolució cronològica d’aquest índex. Resultats: El Document de Voluntats Anticipades és una eina útil i necessària per al respecte a la dignitat humana dels pacients quan aquests no poden expressar els seus desitjos respecte als mètodes de diagnòstic i de tractament que se’ls pot aplicar. Catalunya és la comunitat de l’Estat que presenta un més alt índex de DVAs registrats per cada 100.000 habitants de tot l’Estat espanyol, però queda molt lluny de les xifres que ofereixen altres països i la seva normativa presenta possibles obsolescències. Conclusions: Cal una actualització del Document de Voluntats Anticipades al nostre païs, tan pel què fa a la seva redacció tipus com en allò que respecta als procediments d’atorgament i registre, i també pel què fa a l’accés i la utilització de les instruccions compreses als documents per part dels professionals de la salut. Propostes d’actuació: Es proposen actuacions per a l’augment de l’índex de Documents registrats a Catalunya i per l’augment de la seva utilització efectiva per part dels serveis de salut, diferenciats en 5 àmbits d’actuació: 1. Jerarquització dels principis bioètics quant al Document de Voluntats Anticipades; 2. Proposta de modificacions concretes en l’estructura i continguts dels Document de Voluntats anticipades tipus a Catalunya; 3. Propostes de millora en el procés de declaració i registre del Document a Catalunya; 4. Propostes per a l’augment de la consulta i compliment de les intruccions per part dels serveis de salut a Catalunya, tant privats com públics; i 5. Propostes de difusió pública de l’existència del dret a atorgar un Document de Voluntats Anticipades i promoció del seu registre. / Introduction: Living Wills Document is one of the main documental manifestations of the Principle of Respecting person’s Autonomy in today’s Principialist Bioethics, that drives relationship between patiens and health care professionals in occidental modern democratic societies. In this Theses, authonomy, human dignity, person concepts and today’s Bioethics are analised in their anthropologic, historic and phylosophal bases. Also, reasoning, contents and legislation about Living Wills Documents in Catalonia, other territories in Spain and other coutries are exposed. Studies’ results about Living Wills Document’s knowledge among catalan’s population and other territories are shown, and the results of several promotional campaigns conducted by the Administration or privates organisms are also analised. Qualitative analysis objectives: To analize the procedures to elaborate, registration and consult of the Living Will Document instructions in Catalonia and in other Spain’s autonomic communities and other European and North-American countries, and in Oceania and Japan. Quantitative analysis objectives: To study the number of Living Wills Documents registered in the different countries analised, and to know the Documents’ per 100.000 inhabitants registered Index, and its evolution during the most recent years. Results: Living Wills Document is a necessary and useful tool to respect patients’ human dignity when they cannot express their own wills about diagnostic and treatment options. Catalonia is the spanish community that has the higher Living Wills Document registered Index per 100.000 inhabitants, but is far from indexs found in other countries and catalan law is partiallly obsolete. Conclussions: A profound update in catalan’s Living Wills Document can be necessary, in its redaction and in registry procedures, in conditions of accessing to its content and in the possibilities of meeting its instructions by health professionals. Acting proposals: Some actions are proposed, to rise the actual Living Wills Documents’ index per 100.000 inhabitants i Catalonia and to increase its effective utilisation among health professionals, classified in 5 acting ambits: 1. To hierarchy Bioethics’ Principles affecting Living Wills Document; 2. Proposing some specific modifications in catalan Living Wills Document’s structure and contents; 3. Improving proposals in declaration and registration proceedings in Catalonia; 4. Some proposals to increase the frequency of consultation and to meet the Living Wills Document instructions by health professionals in Catalonia, both public or private health professionals; and 5. Public diffussion proposals of the Living Wills Document and to promote its redaction and registration among catalan people.

La càries dental és un dels problemes de salut més prevalents entre la població escolar de Catalunya. Aquest fet, juntament amb l'elevat cost del tractament d'aquesta malaltia, han motivat que la càries sigui un problema de salut prioritari dins el Pla de Salut de Catalunya. El Departament de Sanitat va iniciar, l'any 1982, actuacions preventives majoritàriament dirigides a la població escolar. Algunes d'elles -programa glopeigs de solucions fluorades, fluoració d'aigües d'abastament públic de Girona- han demostrat la seva efectivitat en les avaluacions realitzades.Els resultats de l'enquesta (1997) permeten: el seguiment de l'evolució d'aquest problema de salut, l'avaluació de les intervencions sanitàries i una aproximació en el compliment dels objectius de salut fixats pel Pla de Salut per l'any 2000.S'ha realitzat una enquesta al.leatòria estratificada prenent l'escola com a unitat de mostreig. El total d'escolars enquestats va ser 2744. Les exploracions vàlides van ser 2643 exploracions (857 1er, 909 6è i 877 8è/2on ESO). Les exploracions es van realitzar entre el 3 de Març i el 30 de Maig de 1997.L'acord entre examinador i calibrador es va situar en un 99%, l'acord interexaminador, estadístic Kappa, es sitúa en un 89,5%. Els criteris diagnòstics emprats van ser els de l'OMS.Els índexs utilitzats han estat: cod (càries peces deciduals + obturacions peces deciduals / escolar), CAOD (càries peces permanents + peces absents + obturacions peces permanents / escolar) i l'índex de restauració (dents obturades / total dents amb història de càries). La prevalença s'ha situat en: 29,8% als 6 anys, en 46,6% als 12 anys i en 51,7% als 14 anys. L'índex cod obtingut és: 0,82 als 6 anys, 0,327 als 12 anys i 0,041 als 14 anys. L'índex CAOD obtingut és: 0,06 als 6 anys, 0,905 als 12 anys i 1,455 als 14 anys. L'índex de restauració obtingut és: un 11,6% als 6 anys, un 44,6% als 12 anys i un 52,2% als 14 anys. Aquesta tercera enquesta de salut dental entre els escolars de Catalunya des de 1984 permet valorar l'evolució de la prevalença de càries en els darrers tretze anys.Aquests resultats confirmen la tendència a la disminució en la prevalença de càries, documentada en l'enquesta de l'any 1991.Comparant els resultats obtinguts en relació als mateixos índexs en la resta de l'Estat i en alguns països del nostre entorn, els indicadors de Catalunya es situen entre els més favorables, coincidint alhora amb la tendència generalitzada de disminució de la càries entre la majoria dels països industrialitzats. Aquest fenòmen no sembla estar associat amb el tipus i ni amb la cobertura assistencial odontològica, i sí amb la política preventiva seguida.L'augment en l'índex de restauració estaria, pressumiblement, relacionat amb l'important increment demogràfic professional en els darrers anys.Els resultats, en relació a les quatre demarcacions catalanes, mostren que Girona és la demarcació amb índexs més favorables; caldría analitzar l'impacte que la fluoració de les aigües ha tingut en aquesta situació més favorable. Dels tres objectius generals fixats pel Pla de Salut de Catalunya per l'any 2000, dos d'ells han estat assolits (Objectiu 45: que almenys el 50% dels escolars de 12 anys estigui lliure de càries -53,4% en l'actualitat-, Objectiu 47: que l'índex CAOD en els escolars de 12 anys sigui inferior a 2 -0,9 en l'actualitat) mentre que el tercer objectiu (Objectiu 46: que almenys el 75% del escolars de 6 anys estigui lliure de càries) és molt a prop de ésser aconseguit (70,2% en l'actualitat). Caldria recomanar la continuitat i la millora en l'accessibilitat d'aquesta política preventiva, a fi d'evitar un canvi en aquesta tendencia tan positiva.

Introducción: La incapacidad temporal (IT) se define como la situación en la que un trabajador no puede realizar su trabajo habitual debido a una enfermedad o un accidente. En este trabajo se ha estudiado la IT debida a enfermedades comunes, entendidas como aquellas que no son laborales. La hipótesis fue que una proporción significativa de estas IT tienen su origen en enfermedades o accidentes de origen laboral. El objetivo fue identificar los episodios de IT por contingencia común que tienen su origen en enfermedades o accidentes laborales y analizar los factores laborales asociados a estos episodios. Métodos: El estudio se realizó en una muestra de episodios de IT por contingencia común (n=207) de la población activa asegurada residente en el municipio de Castelldefels (Barcelona) y atendida por el Centro de Atención Primaria. Se utilizaron tres fuentes de información: el comunicado médico de alta, el informe clínico del alta y un cuestionario laboral estandarizado, administrado en forma de entrevista. Con esta información dos expertos valoraron el posible origen ocupacional de cada episodio como probable/ posible (IT laboral) y como improbable/ nula (IT no laboral). Para valorar la concordancia entre los expertos se calculó el índice Kappa. Resultados: Los expertos consideraron que el 16% de los episodios de IT por contingencia común eran de probable origen laboral (Kappa=0,53). La mayoría de los episodios de IT laboral era debida a patología osteomuscular (61%) y correspondían principalmente a trabajadores manuales. Los episodios de IT de probable origen laboral estaban asociados significativamente (p<0,05) con la edad, la antigüedad en el puesto de trabajo y a determinadas ocupaciones donde, según la percepción de los trabajadores, existe una mayor exposición a las altas temperaturas, a la presencia de humos, a los polvos no metálicos o al uso de substancias peligrosas, a la movilización de cargas y a la demanda física, siendo esta asociación más evidente cuando la IT era debida a patología musculoesquelética. Discusión: Estos resultados ponen de relieve que en la atención primaria se está atendiendo patología laboral que debería ser asistida por el sistema de aseguramiento específico de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, gestionados mayoritariamente por las mutuas. Ello lleva a sugerir la necesidad de valorar el coste económico de esta limitación que se está produciendo en nuestro sistema de salud. Los médicos de atención primaria requieren de una formación actualizada y continua de medicina del trabajo, pues una parte significativa de su actividad asistencial tiene que ver con problemas de salud relacionados con las condiciones de trabajo. / Introduction: Sick leave is defined as a situation in which a worker cannot work due to a work or non-work related illness or accident. In this dissertation we study those non work-related sick leave spells caused by "common diseases". Our hypothesis was that some sick leave spells are initially classified as "common" when indeed they are caused by occupational diseases or accidents. The objectives of this work was to identify the sick leave spells classified as "common diseases" that are caused by occupational diseases or accidents and to analyse their association with work-related factors.Methods: This study was conducted in a sample of sick-leave spells (n=207) of the active population living in the municipality of Castelldefels (Barcelona, Spain) who attended a primary health care centre. Data were collected using three sources of information: discharge reports, medical reports, and a standardised occupational questionnaire. Two experts evaluated, separately for each sick leave spell, its possible occupational origin, assessing the relationship (likely/possible or very unlikely/impossible) with working conditions. Agreement between experts was assessed using Kappa index.Results: The experts concluded that 16% of the sick-leave spells classified as "common diseases" had a probable occupational origin (Kappa=0.53). Occupational sick leave spells were mainly due to musculoeskeletal diseases (61%) in manual workers. Sick leave spells of likely occupational origin were significantly associated (p<0.05) with age, antiquity in the job and in the occupations where, according to the worker's opinion, there were a higher exposure to high temperatures, fumes, non-metallic dusts or the use of dangerous substances, carrying heavy loads and physical demands. The association was stronger when sick leave spells were due to musculoskeletal disorders. Discussion: This study has shown that a significant portion of occupational diseases are attended by a primary health care setting. Specific insurance companies specialised in occupational injuries and diseases, separated from the National Health System, should attend these occupational diseases. This fact underlines the need to assess the economic cost of this shortcoming of our health system. On the other hand, more training activities in occupational medicine should be provided to general practitioners, since they usually have to make a decision on whether or not a disease is either occupational or "common".

Introducció. Segons els resultats de l'enquesta ANESCAT es calcula una taxa d'intervencions de 9 cada 100 habitants a Catalunya l'any 2006. Per millorar l'atenció sanitària de les més de 600.000 intervencions anuals es necessita estudiar quines són les característiques clíniques perioperatòries dels pacients quirúrgics a Catalunya i analitzar el paper del tabaquisme en l'aparició de complicacions postquirúrgiques. Objectius. 1. Determinar el risc relatiu de l'exposició al tabaquisme per a l'aparició de complicacions postoperatòries en una cohort de pacients seleccionada aleatòriament, i sotmesa a un ampli ventall d'intervencions quirúrgiques. 2. Determinar l'estada postoperatòria i la mortalitat als 90 dies dels pacients amb complicacions postoperatòries relacionades amb l'exposició al tabaquisme. Material i Mètodes. Estudi observacional, prospectiu, multi-cèntric d'una cohort seleccionada aleatòriament de pacients quirúrgics, sota anestèsia general, neuroaxial o regional, en 59 hospitals de tots els nivells de Catalunya durant 2006-2007. La mostra de participants es va seleccionar en dues fases. Primer es van adjudicar aleatòriament 7 dies de l'any a cada un dels centres, un per a cada dia de la setmana. Segon, en cada data de tall els centres consideren com elegibles tots els pacients quirúrgics del dia. Es consideren no elegibles els >18 anys, l'embaràs i part, els trasplantaments, la complicació postoperatòria prèvia, intervenció només amb sedació i pacients que arriben intubats a quiròfan. Prèviament a la intervenció es recull per qüestionari l'historial de fumador en paquet/anys i els antecedents personals mèdics. Es realitza un seguiment postoperatori pel registre de complicacions postoperatòries. Tres mesos després de la intervenció es realitza un seguiment telefònic per conèixer l'estat vital del pacient. Resultats. Varen participar 2.986 pacients sobre 3.350 elegibles (taxa de resposta del 89,1%) dels quals 522 (17,5%) van ser mitjançant cirurgia sense ingrés i 2.464 (82,5%) van ser hospitalitzats. Entre les dones hi ha menys fumadores (18,6%), menys ex-fumadores (11,7%) i més mai fumadores (69,7%). Els homes són més fumadors (30,5%) i ex-fumadors (42,0%) i hi han menys mai fumadors (27,5%). Les complicacions postoperatòries en els pacients hospitalitzats van ser 774, ja siguin respiratòries, cardiovasculars, de ferida o d'altres i es van presentar en 301 pacients (12,2%). El valor del risc relatiu de l'exposició a >40 paquet/anys per complicacions postoperatòries, ajustat per edat, sexe, escala de risc quirúrgic, presència d'una infecció respiratòria en l'últim mes i anèmia preoperatòria és de 1,27 (IC95% 1,0-1,6). La fracció atribuïble de l'exposició a >40 paquet/anys és del 5,0%. Tenir una complicació i a més haver estat exposat a >40 paquet/anys eleva la mortalitat als 90 dies al 25%. L'any 2006, segons les dades de l'enquesta ANESCAT, s'infereix que a Catalunya es varen realitzar 243.809 intervencions en pacients de les mateixes característiques que els participants i, per tant, també s'estima que varen aparèixer 29.745 complicacions postoperatòries. Es calcula que és responsable directe de 180 morts anuals de pacients que s'han complicat després d'una intervenció quirúrgica a Catalunya. Conclusions. La prevalença de tabaquisme en la població que és sotmesa a una intervenció quirúrgica a Catalunya és alta, un de cada quatre pacients és fumador de cigarretes. La proporció de complicacions postoperatòries observada als hospitals de Catalunya és del 12,2%, segons els resultats observats en el seguiment de la cohort de pacients quirúrgics durant els anys 2006 i 2007. El tabaquisme, mesurat com exposició a més de 40 paquet/anys al llarg de la vida, s'associa de manera independent amb un 27% més de complicacions postoperatòries. La fracció atribuïble de l'exposició a més de 40 paquet/anys indica que, al menys una de cada vint complicacions postoperatòries s'evitaria si ningú arribés a aquesta exposició en el moment de la intervenció quirúrgica. / Introduction. According to results of the ANESCAT survey an estimated rate of 9 interventions for every 100 inhabitants were done in Catalonia in 2006. To improve health care for over 600,000 annual operations we need to study what are the perioperative clinical characteristics of surgical patients in Catalonia, and to analyze the role of smoking in the occurrence of postoperative complications. Objectives. 1. To determine the relative risk of exposure to smoking for the appearance of postoperative complications in a cohort of randomly selected patients and subjected to a wide range of operations. 2. To determine the postoperative stay and mortality at 90 days in patients with postoperative complications related to exposure to smoking. Methods. Observational and prospective, multicenter study of a randomly selected cohort of patients undergoing surgical procedures under general, neuraxial, or regional anesthesia in 59 hospitals of all levels in Catalonia during 2006-2007. The sample of participants was selected in two stages. First, seven days of the year were awarded randomly in each center, one for each day of the week. Second, in every court date centers consider eligible all surgical patients of the day. Are considered ineligible <18 years, pregnancy and birth, transplants, a postoperative complication previous intervention, procedures with only sedation and intubated patients that arrived to the operating room. Before the intervention a questionnaire on smoking (pack/years) and personal medical history is administered. Patients are followed to register postoperative complications after surgery. Three months after the intervention patients received a phone call to know vital status. Results. On 3,350 eligible, 2,986 patients participated (response rate 89.1%), 522 (17.5%) using outpatient procedures, and 2,464 (82.5%) hospitalization. Among women, there are fewer smokers (18.6%), fewer ex-smokers (11.7%) and more never smoked (69.7%). Men have more smokers (30.5%) and former smokers (42.0%) and there were less never smoked (27.5%). The postoperative complications were 774 including respiratory, cardiovascular, wound or other complications and were present in 301 hospitalized patients (12.2%). The value of the relative risk of exposure to >40 pack/years for postoperative complications, adjusted for age, sex, level of surgical risk, presence of a respiratory infection in the last month and preoperative anemia was 1.27 (95% CI95% 1.0 to 1.6). The attributable fraction of exposure to> 40 pack/years is 5.0%. Have a complication and have been exposed to >40 pack/years raises mortality at 90 days to 25%. In 2006, according to ANESCAT survey, we infer that were carried out 243,809 interventions in patients of the same characteristics as the participants in Catalonia, and therefore also can be estimated that 29,745 postoperative complications were occured. It is calculated that is directly responsible for 180 deaths of patients who have been complicated after surgery in Catalonia. Conclusions. Smoking prevalence in the population that is undergoing surgery in Catalonia is high, one in four patients is cigarette smoking. The rate of postoperative complications observed in hospitals of Catalonia is 12.2%, according to the results observed in the follow up of the surgical patients cohort during 2006 and 2007. Smoking, measured as exposure to more than 40 pack/years throughout life, is independently associated with 27% more postoperative complications. The attributable fraction of exposure to more than 40 pack/years indicates that, at least, one in twenty postoperative complications would be avoided if nobody arrived to this level of exposition, at the time of surgery.