Giessen, Universität, Thesis (doctoral), 2002.

Ulm, Univ., Diss., 2008.

Ulm, Univ., Diss., 2008.

Universiẗat, Diss., 1995--Konstanz.

Tübingen, Univ., Diss., 2002.

In diese monozentrische retrospektive Studie eingeschlossen wurden insgesamt 132 Patienten mit Schock, darunter 75 Patienten mit kardiogenem- und 57 Patienten mit septischem Schock. Um potentielle Prädiktoren für die Krankenhaussterblichkeit zu finden, wurden folgende Paramater untersucht: Alter, Geschlecht, BMI, kardiovaskuläre Risikofaktoren und Vorerkrankungen, Vitalparameter bei Aufnahme inkl. Schockindex, laborchemische Parameter inkl. BGA, maximaler Laktatanstieg im Verlauf, Interventionen inklusive Reanimation, Beatmung, Akutrevaskularisation und Anlage von mechanischen Kreislaufunterstützungssystemen, Katecholamintherapie und hämodynamisches Monitoring mit dem PiCCO-Verfahren. Hauptergebnis unserer Studie ist eine erhebliche Krankenhaussterblichkeit von 50% bei einem mittleren Aufenthalt von 14 Tagen ohne signifikanten Unterschied zwischen kardiogenem- (45%) und septischem Schock (55%), obgleich Patienten mit kardiogenem Schock signifikant älter und häufiger kardiovaskulär vorerkrankt waren. Prädiktoren für die Krankenhaussterblichkeit waren bei Patienten mit kardiogenem Schock die Höhe des maximalen Laktatanstiegs, das Auftreten eines akuten Nierenversagens, die Höhe der Transaminasen als Marker einer Schockleber, die fehlende Möglichkeit einer Akutrevaskularisation und die Höhe des Troponins als Marker für das Ausmaß des Myokardschadens. Prädiktoren für die Krankenhaussterblichkeit im septischen Schock waren ebenfalls die Höhe des maximalen Laktatanstiegs, die Notwendigkeit einer Reanimation, sowie Höhe des ELWI. Die übrigen klinischen, laborchemischen und hämodynamischen Parameter waren weder beim kardiogenen- noch beim septischen Schock prädiktiv für die Mortalität. Die beste Strategie zur Senkung der hohen Mortalität beider Schockformen besteht in der Prophylaxe des jeweiligen Schockgeschehens. Bei bereits in Gang gesetzten Circulus vitiosus, müssen zukünftige Studien klären, welches hämodynamische Monitoring zusammen mit klinischen Befunden und ggf. Bildgebung ein optimiertes Volumen- und Katecholamin-Management erlaubt. Bei Patienten mit kardiogenem Schock bleibt zu klären, ob die in unserer Studie gefundene erhebliche Krankenhaussterblichkeit von 45% durch den gezielten Einsatz moderner, perkutan implantierbarer Kreislaufunterstützungssysteme gebessert werden kann. Bei Patienten mit septischem Schock ist insbesondere bei pneumogener Sepsis das rechtzeitige Erkennen und die Therapie eines ARDS eine bleibende Herausforderung. Zukünftige Studien an größeren Patientenkollektiven müssen klären, ob die Bestimmung des ELWI mit dem PiCCO-Verfahren hilfreich ist, die Entstehung eines ARDS frühzeitig erkennen und behandeln zu können. / A total of 132 patients with shock were included in this retrospective monocenter study including 75 patients with cardiogenic shock and 57 patients with septic shock. The mean age of the 132 patients was 64 ± 14 years. In order to detect potential predictors for in hospital mortality of patients with cardiogenic shock and septic shock, the following parameters were analysed: age, gender, BMI, cardiovascular risk factors and pre-existing diseases, vital parameters at hospital admission including serum lactate, maximum lactate increase, interventions at hospital admission and thereafter including resuscitation, non-invasive and invasive ventilation, catecholamine therapy and hemodynamic monitoring using the PICCO-system. The major finding of our study was a considerable in-hospital mortality of 50% during a mean hospital stay of 14 days without a significant difference between patients with cardiogenic shock (45%) and patients with septic shock (55%), although patients with cardiogenic shock were significantly older and had a higher prevalence of pre-existing cardiovascular diseases compared to patients with septic shock. Predictors for the in-hospital mortality of patients with cardiogenic shock included maximum serum lactate levels, occurrence of acute renal failure, maximum elevations in serum transaminases as indicator for shock liver, absent possibility of acute myocardial revascularisation and troponin levels at hospital admission as marker for the extent of myocardial injury. Predictors of in hospital mortality in patients with septic shock also included maximum serum lactate levels, need to resuscitate during sepsis as well as extravascular lung-water index (EVLWI). None of the remaining clinical, laboratory and hemodynamic variables predicted mortality in cardiogenic shock or septic shock. The best strategy to decrease the high mortality of cardiogenic shock and septic shock is prevention of these shock entities. For those patients, in whom the vicious circle of shock development has already started, future studies need to clarify, which kind of hemodynamic monitoring combined with clinical findings including bedside echocardiography allows for optimized volume and catecholamine management. For patients with cardiogenic shock, it remains to be clarified whether the considerable in-hospital mortality of 45% in our study can be improved using modern percutaneous implantable cardiovascular assist devices. In patients with septic shock and particularly in patients with pneumogenic shock, early recognition and therapy of ARDS remains to be a challenge. Future studies including large patient cohorts need to clarify whether determination of extravascular lung-water index using the PiCCO system helps to detect and treat a developing ARDS at an early stage.

Ulm, Univ., Diss., 2008.

Ulm, Univ., Diss., 2009.

Vor dem Hintergrund der steigenden Inzidenz und der nahezu unverändert hohen Letalität der schweren Sepsis wurden in den letzten Jahren beeindruckende Fortschritte auf dem Gebiet der Diagnostik und v.a. der Therapie der Sepsis erlangt. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, den Einfluss des neuen Medikaments Drotrecogin alpha (aktiviert) auf Patienten mit septischem Schock bzgl. Mortalität zu prüfen und Kriterien, die auf eventuellen Erfolg bzw. Misserfolg hinweisen, zu identifizieren. Hierzu wurden die Akten von 63 Patienten mit septischem Schock, die zwischen Oktober 2002 und September 2006 auf der internistischen Intensivstation der Medizinischen Klinik und Poliklinik I des Universitätsklinikums Würzburg betreut wurden, ausgewertet. Die ermittelten Daten wurden in Bezug auf neuere Literatur analysiert. Alle Patienten (44 Männer, 19 Frauen, Durchschnittsalter 53,4 ± 13,7 Jahre) wurden zusätzlich zur Standardsepsistherapie mit DrotAA (24 µg/kg KG/h) für eine Gesamtzeit von max. 96 h behandelt. Jedem Patienten mussten zur Kreislaufstabilisierung Katecholamine verabreicht werden, folglich befanden sich per definitionem alle Studienteilnehmer im septischen Schock. Der durchschnittliche Apache II-Score lag bei 36 und die mittlere Anzahl an Organversagen war 4,4 (100 % der Patienten erlitten ein Kreislaufversagen, 94 % hatten ein Lungenversagen, 78 % ein Nierenversagen, 68 % eine metabolische Azidose, 64 % eine DIC, 35 % ein Leberversagen). Insgesamt verstarben 30 der 63 Patienten (47,6 %) innerhalb von 30 d nach Beginn der Applikation von DrotAA. 46 % unserer Patienten sind innerhalb von 24 h nach Aufnahme auf die ITS mit DrotAA behandelt wurden. In der statistischen Analyse zeigte sich der Beginn der Therapie mit DrotAA innerhalb von 24 h jedoch nicht als signifikanter Prädiktor für die 30 d-Mortalität (HR: 0,87; 95 % CI: 0,422 – 1,791; p = 0,705). Die unabhängigen Prädiktoren des 30 d-Mortalitätsrisikos waren die Anzahl an Organversagen (HR je Organ: 1,51; 95 % CI: 1,14 – 1,99; p = 0,004), die Anzahl an verabreichten Antibiotika (HR je Medikament: 0,57; 95 % CI: 0,42 – 0,79; p = 0,001), das Ansteigen des Noradrenalinbedarfs (HR: 2,884; 95 % CI: 1,156 – 7,195; p = 0,023), das Ansteigen des CRP-Wertes (HR: 1,453; 95 % CI: 0,970 – 2,177; p = 0,070), sowie das Abfallen des Quick- (HR: 0,520; 95 % CI: 0,283 – 0,953; p = 0,034) bzw. des pH-Wertes (HR:0,428; 95 % CI: 0,188 – 0,973; p = 0,043). Verglichen mit der Literatur [45], war eine Behandlung mit DrotAA bei Patienten mit einem Apache II-Score ≥ 25 mit einem reduzierten Mortalitätsrisiko assoziiert. Signifikant war diese Differenz bei Patienten mit einem Apache II-Score von 35 – 44. Bei keinem der 63 Patienten traten während der Gabe von DrotAA intrakranielle Blutungen oder Blutungen, die die Gabe von mehr als drei Blutkonserven notwendig machten, auf. Mit den Daten dieser hier vorliegenden Untersuchung konnte gezeigt werden, dass eine DrotAA-Behandlung bei Patienten mit septischen Schock und höchsten Mortalitätsrisiken mit einem besseren Outcome assoziiert ist, als es entsprechend des Apache II-Scores zu erwarten wäre. / Introduction: Against the background of increasing incidence and high lethality of severe sepsis, substantial progress in diagnostic and therapy was achieved in the last years. Activated drotrecogin alpha (DrotAA) is a new medication for severe sepsis. As a recombinant form of human activated protein C it has anti-thrombotic, anti-inflammatory and profibrinolytic properties. According to large trials the use of DrotAA should be restricted to patients with severe sepsis and highest risk of death. While these studies suffered from major exclusion criteria, this case-series presents the experience with DrotAA in “real world“ patients with septic shock and multi-organ failure. Methods: Between October 2002 and September 2006 63 patients with septic shock were treated with DrotAA (24 µg/kg/hr for up to 96 hours) in addition to standard care at the intensive care unit of the University Hospital Würzburg. The patient files were analysed retrospectively with regard to mortality in order to find criteria indicating a potential success or failure of the therapy. Results: All patients (44 men, 19 women, mean age 53.4±13.7 years) were treated with DrotAA (24 µg/kg/hr) in addition to standard sepsis therapy. 100% of the patients were in septic shock determined by the requirement of vasopressor therapy. The average APACHE II score was 36 and the average number of failed organs was 4.4 (100% cardiovascular failure, 94% lung failure, 78% kidney failure, 68% metabolic acidosis, 64% DIC, 35% liver failure). 30 of 63 patients (47.6%) died within 30 days after the start of the DrotAA-therapy. 46% of the patients were treated with DrotAA within 24 hours after arrival to the ICU. However, the start of the DrotAA therapy within 24 hours was no significant predictor of 30-day mortality risk (HR: 0.87; 95% CI: 0.422-1.791; p=0.705). Independent predictors of 30-day mortality risk were the number of failing organs (HR per organ: 1.51; 95% CI: 1.14-1.99; p=0.004), the number of applied antibiotics (HR per drug: 0.57; 95% CI: 0.42-0.79; p=0.001), the increasing requirement of norepinephrine (HR: 2.884; 95% CI: 1.156-7.195; p=0.023), the increase of CRP (HR: 1.453; 95% CI: 0.970-2.177; p=0.070), the decrease of thromboplastin time (HR: 0.520; 95% CI: 0.283-0.953; p=0.034) and pH value (HR 0.428; 95% CI: 0.188-0.973; p=0.043). In patients with APACHE II score ≥ 25 treatment with DrotAA was associated with a reduced mortality risk. This difference was significant in patients with an APACHE II score of 35-44. During the treatment with DrotAA no patient suffered from intracranial hemorrhage or bleedings requiring the application of three or more erythrocyte concentrates. Conclusion: Targeting treatment with DrotAA to patients with septic shock, multi-organ failure and high risk of death is associated with better survival than anticipated from baseline APACHE II scores although mortality risk remains still very high.

Bei Patienten mit ARDS führt eine selektive pulmonale Vasodilatation durch inhaltives NO (iNO) zu einer Shuntreduktion. Die zusätzliche Gabe eines selektiven pulmonalen Vasokonstriktors führt zu einer additiven Verbesserung der Oxygenierung. Die Anzahl der NO-Responder ist bei vorliegender Sepsis reduziert. Es ist bekannt, dass hemoglobin based oxygen carriers (HBOC) durch NO-Scavenging einen pulmonalarteriellen Druckanstieg bewirken und dass dieser Effekt durch iNO antagonisierbar ist. In dieser Arbeit wurde untersucht, ob eine generalisierte Vasokonstriktion durch ein HBOC die Effektivität einer iNO-Therapie in einem Modell von ARDS mit LPS-induziertem Schock erhöht. Hierzu wurde bei 40 narkotisierten und instrumentierten Ratten mittels VILI und alveolärer Lavage ein stabiles ARDS etabliert und anschließend 1,5mg/kg LPS i.v. verabreicht. Es wurden 4 Versuchsgruppen gebildet: 1) und 3) erhielten 5ml/h HES10%, 2) und 4) 5ml/h Hämoglobin-glutamer 200 (Oxyglobin HBOC 301), 3) und 4) erhielten anschließend iNO. Die bekannten hämodynamischen Effekte eines HBOC und die Reduktion dieses Blutdruckanstiegs durch iNO wurden erstmals im ARDS mit LPS-induziertem Schock nachgewiesen. Zum Versuchsende zeigte keine Gruppe eine signifikante Änderung des MAP im Vergleich zum Ausgangspunkt. Bei alleiniger iNO-Therapie fiel der RVP (36,2 [30,0; 41,1] vs. 30,6mmHg [18,4; 36,3], p<0,05) und der PaO2 stieg von 82,6 [65,1; 107,3] auf 176,5mmHg [89,4; 207,5] (p<0,05). Die Kombination aus HBOC und iNO zeigte einen nicht signifikanten Abfall des RVP (32,8mmHg [28,5; 47,2] vs. 29,4mmHg [17,6; 49,1]) und Anstieg des PaO2 (65,76mmHg [61,0; 86,6] vs. 86,8mmHg [54,2; 203,0]). Es ergab sich kein additiver Effekt auf die Oxygenierung, wie er für pulmonale Vasokonstriktoren beschrieben ist. Eine Ursache dafür könnte die hohe endogene NO-Produktion nach LPSGabe sein, sodass die NO-Scavanging Kapazität im kombinierten Modell nicht ausreicht. Zukünftig sollte untersucht werden, ob dieser Effekt mit einer höheren Dosierung des HBOC erreichbar ist.