Gegenstand der vorliegenden Dissertation bilden persistierende und akute postoperative Schmerzen in der Herzchirurgie nach anterolateraler Thorakotomie und Sternotomie. Kardiochirurgische Eingriffe sind mit einer erwarteten hohen Schmerzintensität verbunden. Eine unzureichende Schmerzkontrolle hat sowohl psychologische als auch physiologische Konsequenzen für alle Körpersysteme, welche die Genesung der Patienten nach einer Operation beeinträchtigen. Dabei stehen mittelstarke und starke postoperative Schmerzen mit dem Auftreten von chronischen postoperativen Schmerzen in Zusammenhang. Als sicher und vorteilhaft haben sich in den meisten chirurgischen Disziplinen Operationstechniken mit einer Reduktion der Größe des Operationsgebietes erwiesen, wo die Minimierung des Gewebetraumas postoperativ zu einer weniger hoch ausgeprägten Schmerzsymptomatik führt. Zu minimalinvasiven Techniken in der Kardiochirurgie gehört unter anderem die anterolaterale Thorakotomie. Die vorliegende Studie wurde in Anbetracht mangelnder Daten zum Vergleich akuter und chronischer postoperativer Schmerzen nach Herzoperationen durch Sternotomie und anterolaterale Thorakotomie durchgeführt. Im Rahmen dieser prospektiven Studie wurden Daten von 202 Patienten analysiert, bei denen ein elektiver, kardiochirurgischer Eingriff minimalinvasiv oder konventionell mit perioperativer Betreuung gemäß dem Fast-TrackKonzept durchgeführt worden ist. Die aufgetretene Schmerzintensität sowie der Schmerzmittelbedarf wurden bis hin zu der Krankenhausentlassung sowie drei, sechs und zwölf Monate nach dem operativen Eingriff verfolgt. Die Studie kommt zu folgenden Ergebnissen: Es konnten keine signifikanten Vorteile des anterolateralen Thorakotomiezugangs im Vergleich zur Sternotomie zur kurz- oder langfristigen Schmerzlinderung unter Anwendung eines standardisierten opioidbasierten perioperativen Schmerzmanagementprotokolls nach dem Fast-Track-Konzept bei elektiven kardiochirurgischen Eingriffen festgestellt werden.:Inhaltsverzeichnis: Abkürzungsverzeichnis: 2 Bibliografische Beschreibung: 3 Einführung: 4 Akuter postoperativer Schmerz 4 1.1. Pathophysiologie 5 1.2. Konsequenzen unzureichender postoperativer Schmerzkontrolle 8 1.3. Schmerzerfassung 9 1.4. Risikofaktoren für das Auftreten starker APP 11 1.4.1. Patientenbezogene Risikofaktoren 11 1.4.2. Prozedurale Risikofaktoren 12 1.5. Therapie 14 2. Persistierender postoperativer Schmerz 17 2.1. Definition 17 2.2. Pathophysiologie 18 2.3. Konsequenzen 18 2.4. Risikofaktoren 19 2.4.1. Nichtmodifizierbare Risikofaktoren: 19 2.4.2. Modifizierbare Risikofaktoren 20 2.5. Therapie 21 3. Fast-track und ERACS Konzepte 23 3.1. Definition und Ziele 23 3.2. Rolle der Schmerzkontrolle 27 3.3. Operativer Zugangsweg als Teil der schmerzminimierenden Strategien 27 4. Die Zielsetzung der Arbeit 29 Publikationsmanuskript 30 Zusammenfassung der Arbeit 40 Literaturverzeichnis 44 Anlagen 54 Spezifizierung des eigenen Beitrags zur Publikation: 54 Erklärung zu den Beiträgen der Mitautorin bei diesem Publikationsmanuskript 55 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 56 Lebenslauf 57 Publikationen: 58 Mündliche und Poster Präsentationen in internationalen Kongressen: 58 Danksagung 59 ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​ ​

Titre de l'écran-titre (visionné le 1er mai 2023) / Introduction: La fragilité a un impact réel sur le risque de mortalité, de morbidités majeures ainsi que sur la qualité de vie en postopératoire chez les personnes âgées qui subissent une chirurgie cardiaque par sternotomie. Cependant, il n'y a aucun consensus sur le dépistage de ce syndrome. Ce mémoire a pour but de présenter notre projet de recherche qui porte sur l'identification d'un test physique pour le dépistage du syndrome de fragilité. Méthodes: Entre 2016 et 2019, 200 octogénaires de plus de 80 ans, en attente de chirurgie cardiaque élective, étaient recrutés dans notre étude prospective et observationnelle. Tous les participants ont passé 4 tests physiques la veille de leur chirurgie cardiaque: le test de vitesse de marche sur 5 mètres (5MWT), le test de répétitions assis-debout 5 fois (5STS), le test chronométré du lever de chaise (TUG) et le test de force de préhension de la main dominante (HGS). L'issue primaire était composée de mortalité intra-hospitalière et/ou de morbidité(s) majeure(s). Résultats: La mortalité était de 1.5% mais l'issue primaire a touché 26% de la cohorte entière. Seule la vitesse de marche lente (durée de marche ≥ 6.4 seconds sur une distance de 5 mètres) avait une association avec l'issue primaire (RC ajusté : 2.70 ; IC à 95% : 1.34-5.45; p=0.006). Au suivi d'un an, les patients ayant une vitesse de marche lente avaient une survie significativement diminuée (survie 1 an 91.5% vs 98.7%, log-rank p=0.03). Le score moyen des domaines physiques et mental du questionnaire SF-12 étaient de 47.2±8.3 et 53.6±5.9 respectivement. Ces scores sont comparables à ceux d'une population âgée de plus de 75 ans. Conclusion: Le test de vitesse de marche sur 5 mètres s'est avéré prédicteur indépendant de l'issue primaire composée de mortalité hospitalière et/ou morbidités majeures. Ce test simple est un bon complément au « Eyeball Test » dans une routine préopératoire chez les octogénaires en attente d'une chirurgie cardiaque par sternotomie. / Objectives: There are many well-described, but as yet unproven, physical ability tools to assess frailty. Methods: Between 2016-2019, 200 patients ≥80 years undergoing elective cardiac surgery were prospectively recruited. Four physical tests were performed preoperatively: the 5-meter walk test (5MWT), the timed up-and-go test (TUG), the 5-time sit-to-stand test (5STS), and the handgrip strength test (HGS). The primary endpoint was a composite of in-hospital mortality, neurologic, and pulmonary complications; multivariate analysis was performed. Results: In-hospital mortality was 1.5%. Slow performance on the 5MWT (time≥ 6.4 seconds) was the only independent predictor of the composite endpoint among the tests evaluated (OR 2.70; 95% CI 1.34-5.45; p=0.006). At follow-up, patients with a slow 5MWT had a significantly lower mid-term survival compared to patients with a normal test (1-year survival 91.5% vs. 98.7%, log-rank p=0.03). Mean physical and mental component scores of the SF-12 were 47.2±8.3 and 53.6±5.9 respectively, which are comparable to those of a general population>75 years old. Conclusion: The 5-meter walk time test is an independent predictor of a composite of in-hospital mortality and major morbidity, as well as mid-term survival. This test could be used as a simple adjunctive preoperative tool for octogenarians undergoing cardiac surgery.

Le traitement de la douleur après chirurgie cardiaque avec sternotomie reste à ce jour un défi pour le clinicien. Chez ces patients à risque, une prise en charge non adaptée de la douleur peut altérer la réhabilitation postopératoire et majorer les complications métaboliques, immunologiques, cardiovasculaires, respiratoires, ou psychiques de la chirurgie. L’objectif de ce travail de recherche clinique en chirurgie cardiaque était : 1) d’évaluer les effets analgésiques d’une anesthésie locorégionale continue par un bloc bi-latéro-sternal (bloc BLS) par perfusion continue de ropivacaïne,2) d’évaluer l’effet du bloc BLS sur la durée de séjour en réanimation et morbidité postopératoire, chez les patients présentant un risque respiratoire accru, 3) d’évaluer l’effet analgésique d’un antiinflammatoire non stéroïdien (AINS) de référence, le kétoprofène, à une posologie conventionnelle et des posologies réduites. Les deux techniques étaient appliquées pendant les 48 heures suivant la chirurgie cardiaque.Testé (contre placebo) sur une population standard, le bloc BLS continu diminue de 41% la douleur à la mobilisation (dynamique), diminue la douleur au repos et la consommation de morphine (d’environ 40%). Il permet une reprise plus précoce de l’alimentation et du traitement per os, une mobilisation plus précoce et une plus grande satisfaction des patients. En revanche, il ne permet pas une amélioration des paramètres respiratoires (spirométrie et gaz du sang artériel). Testé (contre une prise en charge standard) sur une population à risque respiratoire accru, contrairement aux attentes, il ne réduit pas la durée de séjour en réanimation et à l’hôpital, mais il a des effets bénéfiques sur la douleur dynamique, la satisfaction des patients, l’incidence de nausées/vomissements et de troubles neurologiques de type confusionnel. Un bénéfice en termes médico-économique est suggéré par une analyse secondaire. Testé (contre placebo) sur une population à faible risque, l’utilisation du kétoprofène en plein dose permet de réduire la douleur dynamique et au repos, sans augmentation des effets indésirables rénaux et hémorragiques, habituellement craints avec les AINS. Bien que les arguments manquent pour pouvoir utiliser des posologies réduites, le kétoprofène peut néanmoins être conseillé chez ce type de patients, alors qu’il est à ce jour insuffisamment prescrit. L’étude de protocoles d’administration utilisant des posologies réduites potentialisées par une dose de charge est suggérée. / The treatment of pain after cardiac surgery with sternotomy remains to this day a challenge for the clinician. In these frail patients, non-appropriated pain treatment can alter the postoperative rehabilitation and increase metabolic, immunologic, cardiovascular, respiratory, and psychological postoperative complications. The goal of this clinical research was to evaluate:- the analgesic effects of bi-latero-sternal (BLS) block by a continuous infusion of ropivacaine, - the effect of the BLS block on the length of stay in intensive care and postoperative morbidity in patients with increased respiratory risk,- evaluate the analgesic effect of ketoprofen, the standard non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID), at a conventional and reduced dosages.The two techniques were applied during the 48 hours following cardiac surgery.Tested (against placebo) on a standard population, the BLS continuous block decreased pain at mobilisation (dynamic pain) by 41%, decreased pain at rest, and morphine consumption (by 40%). It allowed an earlier postoperative first dietary and oral medication intake, earlier mobilisation and a greater patients’ satisfaction. On the other hand, it did not show any significant improvement of respiratory parameters (spirometry and arterial blood gases).Tested against a standard treatment in patients with increased respiratory risk, the BLS block did not reduce the length of stay in intensive care and in hospital, but it had beneficial effects on dynamic pain, patients’ satisfaction, the incidence of nausea/vomiting and of postoperative delirium. A benefit in economics terms is suggested by a secondary analysis.Tested against placebo in a low-risk population, the use of ketoprofen in full dose regimen, reduced pain at mobilisation and at rest, without increasing renal adverse effects or bleeding (as it could be feared with NSAIDs). We missed to demonstrate the ketoprofen efficacy at reduced doses. Ketoprofen may be recommended on a low-risk population, while it is insufficiently prescribed so far. The study of protocols using a reduced dosage potentiated by a loading dose is suggested.

Postoperative Wundheilungsstörungen nach herzchirurgischen Eingriffen sind seltene, jedoch gefürchtete und ernstzunehmende Komplikationen, die zu schwerwiegenden Konsequenzen bis hinzu einer Poststernotomie-Mediastinitis mit möglicherweise letalen Ausgang führen können. In einer prospektiven, monozentrisch angelegten Studie wird angestrebt, ein infektionspräventives Behandlungskonzept herauszuarbeiten, mit dem das Risiko für thorakale Wundinfektionen verringert werden kann. Ob mit der Anwendung eines vor operativen Thoraxverschlusses retrosternal eingelegten Gentamicin-Kollagenschwammes eine Reduktion der Inzidenz von Wundheilungsstörungen nach medianer Sternotomie erreicht werden kann, wird in der vorliegenden Studie geprüft. Dazu kommt eine Kombination aus dem Desinfektionsmittel ChloraPrep® und dem Resorbaschwamm Genta-Coll resorb® zum Einsatz.