La Thérapie Avatar (TA) est une nouvelle psychothérapie en réalité virtuelle. Celle-ci a été développée pour traiter les hallucinations auditives verbales (HAV) chez les patients atteints de schizophrénie résistante au traitement (SRT). Diverses composantes psychothérapeutiques, telles que les émotions et le sentiment de présence, pourraient contribuer à la réponse clinique dans le cadre de thérapies psychologiques. De plus, dans le contexte des interventions basées en réalité virtuelle, le sentiment de présence pourrait être associé à la réponse émotionnelle. Néanmoins, ces éléments ont été peu explorés dans le contexte de la TA. Ainsi, ce mémoire visait à explorer les liens entre le sentiment de présence, les émotions et la réponse clinique dans la TA. Pour mener cette étude, les données d’essais de TA antérieurs et en cours ont été utilisées. Au total, les données de 123 participants atteints de SRT ou d’un trouble schizoaffectif résistant au traitement ont été utilisées. Cet échantillon comprenait 84 individus de sexe masculin et 39 individus de sexe féminin, dont l’âge moyen était de 41,9 ans. À la fin de chaque séance de TA, le sentiment de présence et les émotions ressenties lors des séances de réalité virtuelle immersive ont été évalués à l’aide de questionnaires standardisés. Une échelle d’évaluation graphique et le questionnaire de présence Igroup Presence Questionnaire (IPQ) ont été utilisés pour évaluer le sentiment de présence. Une échelle d’évaluation graphique a également été utilisée pour évaluer la réponse émotionnelle. La variation au niveau de la sévérité des HAV a été évaluée à l’aide de la sous-échelle des hallucinations auditives du Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS-AH). Des corrélations de Spearman ont été utilisées pour évaluer les associations entre le sentiment de présence et les émotions. Les corrélations entre le sentiment de présence et la variation de sévérité des HAV après la TA ont également été évaluées. Un test U de Mann-Whitney a été utilisé pour comparer les scores de sentiment de présence (IPQ et échelle d’évaluation graphique) entre les participants ayant une réduction de 20% ou plus du score au PSYRATS-AH (répondeurs) et les participants ayant eu une réduction de moins de 20 % du score au PSYRATS-AH (non-répondeurs). Les résultats obtenus montraient que le sentiment de présence était positivement corrélé avec le sentiment de contrôle (échelle d’évaluation graphique : rs = 0,337, p < 0,01 ; IPQ : rs = 0,225, p < 0,05). Le même résultat a été observé pour le sentiment de sérénité, mais uniquement avec l’échelle d’évaluation graphique (rs = 0,242, p < 0,05). Aucune association significative n’a été observée entre le sentiment de présence et les émotions négatives (anxiété, colère, peur et tristesse). De plus, un sentiment de présence plus élevé, mesuré à l’aide de l’échelle d’évaluation graphique, était associé à une diminution plus importante des HAV (rs = −0,384, p < 0,01), mais aucune association significative n’a été trouvée avec l’IPQ (rs = −0,257, p = 0,15). Enfin, des scores plus élevés de sentiment de présence étaient associés à une réponse clinique optimale (réduction de 20% ou plus du score au PSYRATS-AH), mais uniquement en utilisant l’échelle d’évaluation graphique (d de Cohen = 0,543, p = 0,047). En conclusion, les émotions positives semblent être associées au sentiment de présence dans la TA, alors que les émotions négatives pourraient ne pas l’être. Le sentiment de présence semble également être impliqué dans la réponse thérapeutique, ce qui suggère que celui-ci pourrait être une composante importante de la réponse clinique. Des résultats différents ont été obtenus pour l’échelle d’évaluation graphique et l’IPQ, ce qui semble indiquer que ces questionnaires pourraient mesurer différents aspects du sentiment de présence. D’autres études seront nécessaires pour confirmer ces observations et pour évaluer l’uniformité des méthodes de mesure du sentiment de présence dans le cadre des interventions en réalité virtuelle. / Avatar therapy (AT) is a novel virtual reality-based psychotherapy that has been developed to treat auditory verbal hallucinations (AVH) in treatment-resistant schizophrenia patients. Studies have shown that various psychotherapeutic components, such as emotions and sense of presence, could contribute to clinical outcomes in psychological interventions. Moreover, in the context of virtual reality-based interventions, sense of presence may be associated with emotional response. Nevertheless, these aspects have seldom been investigated in the context of AT. Therefore, this thesis aimed to explore the interplay between sense of presence, emotions, and clinical outcomes in AT. To conduct this investigation, data from previous and ongoing AT trials were used. Data from a total of 123 participants with treatment-resistant schizophrenia or schizoaffective disorder were used. This sample included 84 individuals of the male sex and 39 individuals of the female sex, with a mean age of 41,9 years. After each AT session, the sense of presence and the emotions that were felt during immersive virtual reality sessions were assessed using standardized questionnaires. A graphic rating scale and the Igroup Presence Questionnaire (IPQ) were used to evaluate the sense of presence. A graphic rating scale was also used to evaluate emotional response. Change in the main clinical outcome, AVH, was evaluated using the auditory hallucinations subscale of the Psychotic Symptom Rating Scales (PSYRATS-AH). Spearman correlations were used to assess the associations between sense of presence and emotions. Correlations between sense of presence and change in AVH after AT were also evaluated. A Mann-Whitney U test was used to compare sense of presence scores (IPQ and graphic rating scale) between participants with a reduction of 20% or more in PSYRATS-AH score (responders) and participants who had a reduction of less than 20% in PSYRATS-AH score (non-responders). Sense of presence was found to be positively correlated with feelings of control (graphic rating scale: rs = 0,337, p <0,01; IPQ: rs = 0,225, p < 0,05). The same was observed for serenity, but only with the graphic rating scale (rs = 0,242, p < 0,05). No significant associations were observed between presence and negative emotions (anxiety, anger, fear and sadness), regardless of the scale. Moreover, a higher sense of presence, measured with the graphic rating scale, was associated with a bigger decrease in AVH (rs = −0,384, p < 0,01), but no significant association was found with the IPQ (rs = −0,257, p = 0,15). Finally, higher levels of sense of presence were associated with a positive clinical outcome (reduction of 20% or more in PSYRATS-AH score) but only when using the graphic rating scale (Cohen’s d = 0,543, p = 0,047). In conclusion, positive emotions seem to be associated with sense of presence in AT, whereas negative emotions might not be. Sense of presence also seems to be involved in the therapeutic outcome, thereby suggesting that this could be an important component related to clinical response. Results differed between the graphic rating scale and the IPQ, which seems to indicate that these questionnaires may measure different aspects of presence. More studies will be needed to confirm these trends, which could be generalized to other psychotherapeutic interventions using virtual reality. Moreover, further studies will be needed to assess the consistency of methods used to measure sense of presence in virtual reality interventions.

La schizophrénie est considérée comme l'un des troubles psychiatriques les plus invalidants. L'une des principales raisons de ce fardeau élevé est qu'une grande partie des patients atteints de schizophrénie ne répondent pas adéquatement aux traitements pharmacologiques de première ligne et continueront de souffrir d’hallucinations auditives. La présence de celles-ci peut avoir un effet dévastateur sur le bien-être émotionnel des patients ainsi que sur leur qualité de vie. Les alternatives non-pharmacologiques (ex., Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)) demeurent aussi limitées. Ainsi, pour plusieurs patients, les traitements actuellement recommandés ne sont pas suffisants. À cet égard, le traitement de la schizophrénie peut être perfectionné si, en plus du traitement des symptômes, l'accent thérapeutique est mis sur d’autres sphères importantes pour les patients (ex., améliorer l’estime de soi, réguler les émotions). Les efforts visant à accroître l'efficacité et les bénéfices des psychothérapies fondées sur des preuves ont mené à l'émergence d'interventions basées sur la réalité virtuelle (RV). Avec ces progrès technologiques, AVATAR Therapy et l’adaptation faite par notre équipe, la Thérapie assistée par la Réalité Virtuelle (TRV) (ou communément nommé la Thérapie Avatar (TA)), permettent aux patients d’entrer en dialogue en temps réel avec un avatar, animé entièrement par le thérapeute, qui représente leur voix la plus persécutrice. Cette approche, à la fois relationnelle et expérientielle, offre une occasion unique d’aider les patients à prendre le contrôle de leur voix. Cette thèse a pour objectif principal d’évaluer l’efficacité de cette psychothérapie basée sur la RV ainsi que les thèmes abordés durant et après la thérapie. Pour arriver à cette fin, divers objectifs ont été mis à l’avant : (i) résumer l'état des preuves sur l'efficacité des interventions basées sur la RV pour les troubles psychiatriques, (ii) évaluer l'efficacité de la TA/TRV par rapport à la TCC, (iii) illustrer l’efficacité de la thérapie à travers la perspective de patients ayant montré des effets bénéfiques, et (iv) explorer les thèmes émergeants ainsi que les processus thérapeutiques de la TA/TRV. Dans la première section, deux recensions des écritsdans diverses bases de données ont été effectuées pour examiner l’efficacité des psychothérapies basées sur la RV. Notre méta-revue (c’est-à-dire revue de méta-analyse) incluant 11 méta-analyses et 41 tailles d'effet a montré des résultats positifs de la RV dans le traitement des troubles psychiatriques, principalement des troubles anxieux. Les interventions basées sur la RV sont meilleures que le traitement usuel et montrent généralement des effets similaires par rapport aux approches fondées sur des preuves. Les résultats préliminaires suggèrent également que les effets de la RV se maintiennent dans le temps. Par contre, de nombreux symptômes et troubles psychiatriques qui peuvent être traités par des interventions utilisant RV n'ont pu être examinés par une analyse méta-analytique, en particulier les symptômes psychotiques (ex., hallucinations auditives) et les comportements liés à l'agressivité (ex., régulation émotionnelle). Ainsi, notre seconde revue a montré qu’il existe un nombre limité de paradigmes basés sur la RV pour traiter les individus atteints de troubles psychotiques et autres troubles mentaux à risque de comportements agressifs. Les études préliminaires dans des populations autres que la schizophrénie ont montré des réductions de la colère et de l'impulsivité, des améliorations des capacités de résolution des conflits ainsi que des niveaux d'empathie et des diminutions de l'agressivité. En ce qui a trait aux interventions basées sur la RV pour la schizophrénie, des réductions par rapport aux délires et aux hallucinations auditives ont été trouvées. Dans la seconde section, deux essais cliniques ont été menés pour évaluer l’efficacité de la TA/TRV seule en comparaison avec la TCC et en combinaison avec la TCC (TCC+TA/TRV). Notre essai randomisé comparant la TA/TRV à la TCC a compris 37 participants de plus de 18 ans entendant des voix persécutives et souffrant de schizophrénie résistante aux traitements dans chacun des groupes. Les résultats principaux ont montré que les deux interventions ont produit des améliorations significatives sur la sévérité des symptômes hallucinatoires avec des effets plus prononcés pour la TA/TRV. De plus, les résultats suggèrent une supériorité de la TA/TRV par rapport à la TCC sur les symptômes affectifs. La TA/TRV a également montré des effets positifs sur la qualité de vie. Les effets ont été maintenus à long terme, soit jusqu'à un an de suivi. Notre preuve de concept sur 10 patients ayant suivi la TCC de notre essai clinique comparatif qui souhaitaient continuer à obtenir des améliorations avec la TA/TRV a montré que les effets de la TCC+TA/TRV sur les symptômes dépressifs et les symptômes de la schizophrénie étaient plus larges que ceux trouvés pour l'une ou l'autre des interventions uniques. La troisième section a pour but de détailler les cas de 2 patients ayant suivi la TA/TRV. D’abord, nous avons décrit un partenariat entre un utilisateur de services en santé mentale et des chercheurs cliniciens en mettant en vedette M. X, le premier patient à suivre la thérapie. Nous avons ainsi montré l’apport de monsieur X quant à ses suggestions d’amélioration de la thérapie et ensuite en tant que notre pair aidant pour les futurs patients, dans son cheminement vers le rétablissement. Ensuite, nous avions rapporté le cas d'un patient atteint d’une schizophrénie ultra-résistante, soit M. Smith, qui n'a pas répondu à plusieurs traitements antipsychotiques, à la stimulation magnétique transcrânienne répétitive et à la thérapie par électrochocs avant de participer à notre essai. De plus, le patient a terminé notre TCC avant de se voir proposer notre TA/TRV. Cette dernière intervention a montré les effets les plus positifs. Or, ces deux cas ont montré que la thérapie a aidé non seulement à diminuer leurs symptômes, mais aussi à améliorer leur qualité de vie. La quatrième section a pour objectif d’explorer les thèmes émergents de la TA/TRV suite à des analyses de contenu. Ainsi, suite à une analyse qualitative découlant du discours spontané de 10 patients ayant bien répondu à la TA/TRV, quatre thèmes généraux ont émergé : impact de la thérapie sur les voix, relations interpersonnelles, bien-être psychologique et mode de vie. Cette analyse de contenu a permis d’identifier plusieurs sphères de vie qui sont davantage améliorées chez les patients ayant une schizophrénie résistante aux traitements à l’aide de la TA/TRV. Deux autres analyses qualitatives ont été conduites pour approfondir nos connaissances sur les processus thérapeutiques de la TA/TRV. Celles-ci ont permis de montrer que les patients répondent au propos de l’avatar en utilisant des mécanismes d'adaptation ou en exprimant des émotions, des croyances, des perceptions de soi ou des aspirations. Le discours de l'avatar a pu être catégorisé en techniques de confrontation (ex., provocation) et en techniques positives (ex., renforcement). Grâce à l'identification de changements mutuels dans l'interaction entre le patient et son avatar, un changement a été observé au fil des séances de la confrontation vers un dialogue constructif. L'affirmation de soi, les réponses émotionnelles et les stratégies de prévention semblaient être au cœur du processus thérapeutique, et celles-ci se produisent généralement en réponse à des techniques positives. Cette thèse contribue à la validation d’une nouvelle approche thérapeutique répondant à un besoin clinique fondamental. Ainsi, la TA/TRV met en lumière l'avenir des approches adaptées aux patients qui peuvent présenter des avantages par rapport aux traitements conventionnels. Ces types d’interventions holistiques utilisant la RV pourraient aussi présenter des avenues prometteuses dans plusieurs autres troubles psychiatriques. / Schizophrenia is considered one of the most debilitating psychiatric disorders. One of the main reasons for this high burden is that a large proportion of patients with schizophrenia do not respond adequately to first-line pharmacological treatments and will continue to suffer from auditory hallucinations. The presence of these symptoms can have a devastating effect on the emotional well-being of patients as well as their quality of life. Non-pharmacological alternatives (e.g., Cognitive Behavioral Therapy (CBT)) also remain limited. Thus, for many patients, the treatments currently recommended are not sufficient. In this regard, the treatment of schizophrenia may be improved if, in addition to the treatment of symptoms, therapeutic emphasis is placed on other areas of importance to patients (e.g., improving self-esteem, emotion regulation). Efforts to increase the effectiveness and benefits of evidence-based psychotherapies have led to the emergence of virtual reality (VR)-based interventions. With these technological advances, AVATAR Therapy and its related innovative form from our team, Virtual Reality Assisted Therapy (VRT) (or commonly Avatar Therapy (AT)), allow patients to enter a real-time dialogue with an avatar, animated entirely by the therapist, who represents their most persecutory voice. This approach, both relational and experiential, offers a unique opportunity to help patients take control of their voice. The main objective of this thesis is to evaluate the effectiveness of this psychotherapy based on VR as well as the themes addressed during and after the therapy. To achieve this end, various objectives have been put forward: (i) summarize the state of the evidence on the effectiveness of VR-based interventions for psychiatric disorders, (ii) assess the effectiveness of AT/VRT versus CBT, (iii) obtain the perspective of patients who have undergone AT/TRV, (iv) explore the therapeutic processes of AT/VRT. In the first section, two literature reviews in various databases were performed to examine the effectiveness of VR-based psychotherapies. Our meta-review including 11 meta-analyzes and 41 effect sizes showed positive results of VR in the treatment of psychiatric disorders, mainly anxiety disorders. VR-based interventions appear better than inactive controls and generally show similar effects compared to evidence-based approaches. Preliminary results also suggest that the effects of VR are sustained over time. On the other hand, many psychiatric symptoms and disorders that can be treated with interventions using VR have not been examined by a meta-analytical analysis, including psychotic symptoms (e.g., auditory hallucinations) and related behaviors. aggression (e.g., emotional regulation). Thus, our second review showed that there are a limited number of VR-based paradigms for treating individuals with psychotic disorders and other mental disorders at risk for aggressive behavior. Preliminary studies in populations other than schizophrenia have shown reductions in anger and impulsivity, improvements in conflict resolution skills as well as levels of empathy and decreases in aggression. Particularly related to VR interventions for schizophrenia, reductions in delusions and auditory hallucinations were found. In the second section, two clinical trials were conducted to evaluate the efficacy of AT/VRT alone in comparison with CBT and in combination with CBT (CBT+TA/VRT). Our randomized trial comparing AT/VRT to CBT included 37 participants over 18 years of age hearing persecutory voices and suffering from treatment-resistant schizophrenia in each group. The main results showed that the two interventions produced significant improvements in the severity of hallucinatory symptoms with more pronounced effects for AT/VRT. In addition, the results suggest that AT/VRT is superior to CBT on affective symptoms. AT/VRT has also shown positive effects on quality of life. The effects were maintained for up to one year of follow-up. Our proof of concept on 10 patients having followed CBT from our comparative clinical trial who wanted to continue to achieve improvements with AT/VRT showed that the effects of CBT+AT/VRT on depressive symptoms and symptoms of schizophrenia were broader than those found for either intervention alone. The third section details the cases of 2 patients who had followed AT/VRT. First, we described a partnership between a mental health service user and clinical researchers by featuring Mr. X, the first to follow therapy for his suggestions and our peer helper for future patients, on his journey to the recovery. Next, we reported the case of a patient with ultra-resistant schizophrenia, Mr. Smith, who failed to respond to multiple antipsychotic treatments, repetitive transcranial magnetic stimulation, and electroconvulsive therapy before participating in our trial. In addition, this patient completed our CBT before being offered AT/VRT. The latter intervention showed the most positive effects. These two cases showed that AT/VRT not only helped to decrease their symptoms, but also to improve their quality of life. The fourth section aimed to explore emerging themes of AT/VRT following content analyses. Thus, following a qualitative analysis resulting from the spontaneous speech of 10 patients who responded well to AT/VRT, four general themes emerged: impact of therapy on voices, interpersonal relationships, psychological well-being and lifestyle. This content analysis identified several areas of life that are further improved in patients with treatment resistant schizophrenia after having followed AT/VRT. Two other qualitative analyses were carried out to deepen our knowledge of the therapeutic processes of AT/VRT. These have shown that patients respond to the avatar's words by using a coping mechanism or by expressing emotions, beliefs, self-perceptions or aspirations. The avatar's discourse could be categorized into confrontational techniques (e.g., provocation) and positive techniques (e.g., reinforcement). With the identification of mutual changes in the interaction between the patient and their avatar, a shift was observed over therapy sessions from confrontation towards a constructive dialogue. Assertiveness, emotional responses, and prevention strategies seemed to be central to the therapeutic process, and these usually occurred in response to positive techniques. This thesis contributes to the validation of a new therapeutic approach responding to a fundamental clinical need. Thus, AT/VRT shines a light on the future of patient-oriented approaches that may have advantages over conventional treatments. These types of holistic interventions using VR may have notable applications in several other psychiatric disorders.