Wir führten diese unizentrische Studie im Hinblick auf eine eventuell verbesserte Wundheilung bei Angiosom-gerechter Revaskularisation durch. Das Angiosomkonzept unterteilt den Körper in dreidimensionale Gewebeareale, welche jeweils durch eine spezielle Zielarterie versorgt werden. Ziel der Studie war es einen eventuellen Vorteil der direkten Revaskularisation bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie zu evaluieren. Wir untersuchten daher in einem Zeitraum von 6 Jahren an unserem Zentrum mit hoher Expertise 193 Patienten retrospektiv, welche aufgrund einer CLI bei paVK einer PTA unterzogen wurden. Demografische Daten, kardiovaskuläres Risikoprofil sowie periinterventionelle Angiosomunterteilung und genaue Wundcharakterisierung in Anlehnung an die PEDIS-Klassifikation wurden evaluiert. Nach Einteilung in eine direkte und indirekte Revaskularisation betrachteten wir die Wundheilung im Hinblick auf mögliche Unterschiede in beiden Gruppen, sowie als sekundäre Endpunkte Mortalität und Amputationsrate. In einem zweiten Schritt definierten wir andere mögliche prädiktive Einflussfaktoren auf die Wundheilung in einer multivariaten Analyse. Bei insgesamt 135 direkten, 24 indirekten und 28 nicht angiosomengerechten Revaskularisationen konnten wir keinen signifikanten Effekt auf die Wundheilung identifizieren. Während 59,1% der Wunden in der Gruppe der DR heilten, waren es 57,9% bei der IR und 68% bei der NAR (p = 0,69). Ebenso in der Zeit bis zur Abheilung ergaben sich keine signifikanten Unterschiede in den drei Gruppe bei einer medianen Abheildauer von 6 Monaten (Range 0,5 – 34). Die 30-Tage-Mortalität betrug 6%. Es konnte, wie auch beim Amputationsfreien Überleben keine Signifikanzen in den genannten Gruppen dargestellt werden, wohl aber im Hinblick auf die Amputationsraten. So zeigten sich bei indirekter Revaskularisation signifikant häufiger Majoramputationen, sowohl in der Gesamtzahl (p = 0,03), als auch im ersten Beobachtungsjahr (p = 0,02). Des Weiteren konnten wir als negativ prädiktiven Einflussfaktor auf eine Wundheilung nach multivariater Analyse die Wundtiefe (OR=0,02; 95%-KI=0,001-0,51; p=0,02) und -ausdehnung (OR=0,26; 95%-KI=0,14-1,26; p=0,12) darstellen. Zusätzlich heilten Wunden signifikant schlechter, wenn neben der paVK ein Diabetes mellitus im Rahmen der Wundgenese bestand (OR=0,09; 95%-KI=0,02-0,49; p=0,005). Aufgrund dieser Ergebnisse sollte die Revaskularisierungsstrategie nach der direkten Methode erfolgen, da diese signifikant bessere Ergebnisse im Hinblick auf die Majoramputationsrate erbrachte. Eine indirekte bzw. nicht Angiosom gezielte Rekanalisierung stellt allerdings anhaltend eine effektive Option in Fällen der technischen Nichtmachbarkeit einer DR dar, insbesondere aufgrund ähnlicher Ergebnisse bei der Wundheilung, Mortalität und amputationsfreier Zeit. Einen relevanten Einfluss auf die Abheilung einer Wunde ergaben sich in unseren Ergebnissen lediglich in Bezug auf die Wundcharakteristika, dabei insbesondere zu nennen ist die Tiefe und Ausdehnung sowie Genese einer Wunde. Daher sollte vor geplanter Therapie eine genaue Wundklassifikation und das Vorhandensein von Kollateralgefäßen geprüft werden, um eine Abschätzung bezüglich des Therapieerfolges angeben zu können. Es sind größere randomisierte prospektive Studien nötig, um den potentiellen Nutzen oder den Nachteil von angiosomorientierter Revaskularisierung zu eruieren. Dabei wichtig sind einheitliche Definitionen sowohl der Wunde, der Gefäßstenose als auch des Angiosomschemas und Kollateralbildung zu erheben. Genauso sollten andere Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz oder Hypalbuminämie sowie Medikation erfasst und analysiert werden, um valide Aussagen über den Effekt des Angiosommodels treffen zu können.:1. Einleitung 5 1.1 Definition und Epidemiologie der chronischen Extremitätenischämie 5 1.2 Risikofaktoren der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und kritischer Extremitätenischämie 6 1.3 Krankheitsverlauf und Wundcharakterisierung 8 1.4 Therapie der Kritischen Extremitätenischämie 11 1.4.1 Konservative Therapieoptionen der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit 11 1.4.2 Perkutane endovaskuläre Therapie 13 1.4.3 Konsequente Wundtherapie 16 1.4.4 Das Angiosommodel 17 1.5 Fragestellung 18 2. Material und Methoden 19 2.1 Patientenkollektiv 19 2.2 Datenerhebung 20 2.3 Statistische Verfahren 24 3. Ergebnisse 25 3.1 Population 25 3.2 Wundcharakterisierung 26 3.3 Primärer Endpunkt 29 3.3.1 Heilungsrate 29 3.3.1.1 Faktorenanalyse - univariat 30 3.3.1.2 Faktorenanalyse - multivariat 32 3.4 Sekundärer Endpunkt 34 3.4.1 Amputationsraten 34 3.4.2 Mortalität 35 4. Diskussion 37 5. Zusammenfassung 46 6. Literaturverzeichnis 48 7. Anhang 53 7.1 Fuß-Dokumentationsbogen der Arbeitsgemeinschaft diabetischer Fuß in der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie …………………………… 53 7.2 Abbildungsverzeichnis 55 7.3 Tabellenverzeichnis 55 7.4 Abkürzungsverzeichnis 56 7.5 Curriculum vitae 59 7.6 Danksagung 62 7.7 Erklärung der Selbstständigkeit 63

Die Häufigkeit der endovaskulären Interventionen (EI) an den unteren Extremitäten zur Behandlung der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) hat in den letzten Jahren zugenommen. Bei steigender Inzidenz der pAVK und bei gleichzeitiger Reduzierung der Rate mit operativen Interventionen (OI) profitieren die Patienten von der EI. Außerdem stieg die Anzahl der älteren Patienten, die aufgrund einer pAVK im Krankenhaus einer EI zugeführt wurden. Es zeigt sich eine Erweiterung der Indikationen für eine EI von den Claudicanten hin zu den Patienten mit den Stadien der kritischen Ischämie. Hierdurch werden gerade ältere und morbidere Patienten mit komplexeren endovaskulären Prozeduren konfrontiert. Insbesondere im Krankenhaus ergibt sich die Möglichkeit, den pAVK-Patienten, die bisher eine OI mit einer anästhesiologischen Begleitung erhielten, eine EI in SPA anzubieten. In der Regel werden EI in Lokalanästhesie durchgeführt. Die Anwendung der SPA bei EI ist interessant, da es möglicherweise neben der kompletten Schmerzausschaltung der unteren Extremitäten bei erhaltener Kommunikation zu Synergieeffekten durch die periphere Vasodilatation kommen kann. Als ein seltenes Verfahren zur Verbesserung der peripheren Durchblutung hat dies die CT-gesteuerte temporäre Sympathikolyse nach erfolgter EI gezeigt. Um prospektiv zu untersuchen, ob eine EI in SPA eine Verbesserung des Outcome und des Behandlungsablaufs mit sich bringt, ist zunächst wichtig zu zeigen, dass die Anwendung von SPA bei EI nicht gefährlich ist. Hierzu stehen Daten aus der Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgischen Abteilung des Klinikums Main-Spessart zur Verfügung. Im Zeitraum vom 15.12.2009 bis 22.01.2015 wurden bei 59 Patienten EI in SPA durchgeführt. Bei keinem der 59 Patienten kam es durch die Anwendung der SPA zu anästhesieabhängigen Komplikationen. Als zu erwartende Nebenwirkung trat der durch temporäre Sympathikolyse ausgelöste Blutdruckabfall bei allen Patienten auf. Im Mittel sank der Wert um 24,2 % des Ausgangswerts, bei 13 Patienten (22,0 %) wurde eine Korrektur des Blutdruckabfalls mit Akrinor® durchgeführt und gut beherrscht. Für die Stärke des Blutdruckabfalls konnte keine Signifikanz bei der ASA-Einteilung, der Geschlechterverteilung und dem Alter nachgewiesen werden, somit besteht für eine EI in SPA keine Kontraindikation für den älteren und kränkeren pAVK-Patienten. Die Ergebnisse dieser Dissertation zeigen, dass die Anwendung der SPA bei EI ein sicheres Verfahren ist. Die SPA kann, gerade bei zu erwartenden komplexen peripheren EI eine für den Patienten und Interventionisten angenehme und sichere Alternative zur Lokalanästhesie sein. Der personelle und materialbedingte Aufwand einer EI in SPA, im Vergleich mit einer EI in Lokalanästhesie, ist dabei deutlich erhöht und scheint übertrieben. Dass die EI in SPA Synergieeffekte mit sich bringt und deshalb sinnvoll ist, kann nur vermutet werden. Dieser Zusammenhang könnte im Rahmen einer prospektiven Studie, die beide Anästhesieverfahren für eine EI vergleicht, gezeigt werden. / The frequency of endovascular interventions (EI) on the lower extremities for the treatment of peripheral arterial occlusive disease (PAOD) has increased in recent years. With an increasing incidence of PAOD and a simultaneous reduction in the rate of surgical interventions (SI), older patients in particular benefit from EI. There is an expansion of the indications for EI from claudicants (patients with intermittent claudication) to patients with the stages of critical ischemia. As a result, older and more morbid patients in particular are confronted with more complex endovascular procedures. In hospitals in particular, there is the possibility of offering PAOD patients who have previously received an SI with anesthesiology accompaniment an EI in spinal anesthesia (SPA). Usually, EI are performed under local anesthesia. The use of SPA for EI is interesting because, in addition to the complete elimination of pain in the lower extremities, if communication with the patient is maintained, there may be synergy effects due to peripheral vasodilation. In order to investigate prospectively whether an EI in SPA leads to an improvement in the outcome and the treatment process, it is first important to show that the use of SPA in EI is not dangerous. Data from 59 patients were available. No anesthesia-related complications occurred in any of these 59 patients. As an expected side effect, the drop in blood pressure caused by temporary sympathicolysis occurred in all patients. On average, the value fell by 24.2% from the initial value; in 13 patients (22.0%), the drop in blood pressure was corrected with Akrinor® and was well controlled. For the severity of the drop in blood pressure, no significance could be demonstrated in the ASA classification, gender distribution and age, so there is no contraindication for EI in SPA for older and sicker PAOD patients. The results of this dissertation show that the use of SPA in EI is a safe procedure. The SPA can be a comfortable and safe alternative to local anesthesia for the patient and the interventionist, especially when complex peripheral EI is expected. The personnel and material-related expenditure of an EI in a SPA, compared to an EI in local anesthesia, is significantly higher and seems excessive. It can only be assumed that the EI in SPA brings synergy effects and therefore makes sense. This relationship could possibly be shown in a prospective study comparing both anesthetic methods for an EI.

Die Thrombozytenaktivierung ist von zentraler Bedeutung für die Pathogenese der Arteriosklerose und wird bei Patienten mit instabiler Angina pectoris, Myokardinfarkt und TIA sowie nach koronarangioplastischen und operativen Eingriffen als Verursacher okklusiver vaskulärer Ereignisse in Betracht gezogen. Wir gingen der Frage nach, ob ein Zusammenhang zwischen peripherer arterieller Verschlußkrankheit (PAVK) und der Aktivierung zirkulierender Thrombozyten besteht und ob die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA) sowie die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) im Bereich der unteren Extremitäten die Aktivierung zirkulierender Plättchen beeinflussen. Unsere Studie schloß 16 Kontrollprobanden mit PAVK, 25 gesunde Kontrollprobanden und 36 Patienten ein, von denen 14 einer DSA, 12 einer PTA und 10 beiden Eingriffen unterzogen wurden. Wir entnahmen Blutproben aus einer peripheren Vene oder aus Einführungsbestecken in der Arteria und Vena femoralis vor, direkt nach und 4 h nach den Interventionen. Die Plättchenaktivierung wurde anhand durchflußzytometrischer Messungen der Expression aktivierungsspezifischer Antigene (CD62 und CD63) bestimmt, die Sensibilität der Thrombozyten analysierten wir mittels einer zusätzlichen in-vitro-Aktivierung. Wir beobachteten 4 h nach der DSA einen Abfall der Aktivierung und eine erhöhte Sensibilität von Plättchen im arteriellen und venösen Strombereich (p < 0,02). Wir sehen diese Wirkungen als Kontrastmittel(KM)-induziert an und führen die Abnahme der Relativzahl aktivierter Thrombozyten hauptsächlich auf ihre verkürzte Lebensdauer zurück. 4 h nach der PTA kam es arteriell und venös zu einem Abfall der Relativzahl aktivierter Thrombozyten (p < 0,02). Weiterhin beobachteten wir unmittelbar nach der PTA eine Verringerung des prozentualen Anteils aktivierter Plättchen in der arteriellen Zirkulation (p = 0,021) in Korrelation mit zunehmenden Dilatationszeiten und Ballonlängen (p < 0,03). Diese Beobachtungen führen wir auf eine geringe Anlagerung bzw. reduzierte Lebensdauer aktivierter Thrombozyten zurück. Von geringer quantitativer Bedeutung waren Einflüsse des Heparins und KM. Die Wirkung der DSA und PTA auf die Thrombozytenfunktionen schien sich in den 4 postinterventionellen Stunden abzuschwächen. Unsere Ergebnisse zeigen, daß die Angioplastie in peripheren Gefäßen eine Aktivierung und vermutlich geringe Anlagerung bzw. verkürzte Lebensdauer zirkulierender Plättchen unmittelbar nach der PTA und 4 Stunden später verursacht. Diese Prozesse führen wir in erster Linie auf Endothelläsionen als Folge der Dilatation zurück. Die DSA führt 4 h nach dem Eingriff zu einer Aktivierung, Sensibilisierung und in wahrscheinlich sehr geringem Umfang zu einer Anlagerung bzw. verringerten Lebensdauer der Plättchen. PAVK-Patienten im Stadium II nach Fontaine mit kardiovaskulären Risikofaktoren wiesen im Vergleich zu gesunden Probanden eine höhere Relativzahl aktivierter und sensibilisierter Plättchen auf (p = 0,0001). Deshalb vermuten wir, daß präinterventionell aktivierte Plättchen besonders in die Prozesse Aktivierung, Sensibilisierung und Anlagerung involviert bzw. von einer verkürzten Lebensdauer betroffen sind. / Platelet activation plays a crucial role in the pathogenesis of artherosclerosis. Circulating activated platelets are thought to trigger thrombotic events in patients with instable angina pectoris, myocardial infarction and transient ischaemic attacks as well as after coronary angioplasty and surgery. We studied the effect of peripheral arterial disease (PAD) on activation of circulating thrombocytes and evaluated the influence on platelet activation of intraarterial digital subtraction angiography (DSA) and percutaneous transluminal angioplasty (PTA) in the area of the lower extremities. Our study included sixteen control subjects with PAD, twenty-five healthy control subjects and thirty-six patients, fourteen of whom were undergoing DSA, twelve were undergoing PTA and ten we examined during both interventions. Blood samples were obtained from a peripheral vein or from the arterial and venous catheter introducer before and directly and four ours after the procedures. To characterize platelet activation, the expression of activation-dependent platelet antigens (CD62 and CD63) was measured using flow cytometry. Platelet sensibility was analysed by an additional in-vitro-activation. Four hours after DSA, we observed a decrease in activation and an increase in sensibility of thrombocytes in both arterial and venous circulation (p < 0.02), most likely due the contrast medium (CM). We assume, that the relative decrease of platelet activation is caused by a reduced life-time. The relative number of activated thrombocytes decreased in both arterial and venous circulation (p < 0.02) four hours after PTA. Furthermore, we observed reduced amounts of activated platelets in the arterial circulation (p = 0.021) immediately after PTA, in correlation with increased times of dilatation and larger ballon-catheters (p < 0.03). This could be explained by slight migration or shortened life-time of activated thrombocytes. The amount of CM and heparin did not have a pronounced effect. The influence of both interventions on the platelet features and functions seemed to attenuate in the four postinterventional hours. Our results show that angioplasty in peripheral vessels causes activation and presumably slight migration or reduced life-time of circulating thrombocytes immediately and four hours after PTA. We postulate that this is mainly induced by dilatation. DSA was also found to be associated with platelet activation, sensibilisation and presumptive minor migration or shortened life-time of circulating platelets. More activated and sensitized thrombocytes circulated in patients with PAD (clinical stage II according to Fontaine) with cardiovascular risk-factors compared to healthy control subjects (p = 0.001). This supports our assumption that preactivated platelets are particularly involved in activation, sensitizing and migration processes or affected by a reduced life-time.