Ziel der vorliegenden Studie ist es, die Wertigkeit der 3-Phasen-Skelett¬szintigraphie in der Diagnostik und Therapieentscheidung bei der Unterkiefer¬osteomyelitis zu untersuchen. In die Auswertung gingen die Daten von 149 Pa-tienten (81 Frauen, 68 Männer; Durchschnittsalter: 48,3  15,2 Jahre) der Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Julius-Maximilians-Universität Würzburg aus den Jahren 1993 bis 2001 ein, bei denen die gesi-cherte oder Verdachtsdiagnose einer Unterkieferosteomyelitis vorlag und eine Abklärung mittels einer 3-Phasen-Skelettszintigraphie erfolgt war. / The aim of this study was to evaluate the importance of the bone scintigraphy in relation to the diagnosis and the choice of treatment of the osteomyelitis of the lower jaw. 149 patients were examined from the year 1993 until 2001, where a verified or suspected osteoyelitis was diagnosed via bone scintigraphy.

In der vorliegenden Arbeit wurde die Expression unterschiedlicher Marker für die Vaskularisation in verschiedenen Modifikationen zur Unterkieferaugmentation mit autologem kortikospongiösen Beckenkammtransplantaten in-vivo am Schafmodell untersucht. Wie schon aus Voruntersuchungen bekannt, zeigte vor allem die Modifikation des Transplantatlagers in der Kombination einer resorbierbaren Bio-Gide® Membran mit dem Knochenersatzmaterial (KEM) Bio-Oss® und einem kortikospongiösen Transplantat die geringsten Resorptionsraten. Dieser Konditionierung wurden verschiedene andere Modikifationen des Transplantatlagers gegenübergestellt und jeweils die Expression der Vaskularisationsmarker untersucht und verglichen. Sowohl die Untersuchungen zur Expression von Bone Morphogenetic Protein-2 (BMP-2), Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) und seinen Rezeptor-Isoformen VEGF-Rezeptor 1 und VEGF-Rezeptor 2, sowie den NOS-Isoformen eNOS und iNOS zeigen alle eine signifikant vermehrte Expression in der Konditionierung mit Bio-Oss® als KEM und einer resorbierbaren Bio-Gide® Membran. Lediglich die Expression des von-Willebrand-Faktors (vWF) als Marker des Endothels zeigte keine signifikant vermehrte Expression in der mit Bio-Oss® und Bio-Gide® modifizierten Gruppe. Hier wäre die Tatsache, dass der vWF auch als Marker der endothelialen Dysfunktion beschrieben wird und in den klinisch stärker atrophierten Modifikation vermehrt exprimiert wird, eine Erklärungsmöglichkeit. Die Untersuchungen zur Expression der Vaskularisationsmarker hinsichtlich der Regionen im Augmentat zeigen sowohl bei BMP-2 wie auch bei VEGF und seinen Rezeptorisoformen VEGF-R1 und VEGF-R2 eine signifikant vermehrte Expression im Bereich des Transplantates in der Bio-Oss® Modifikation. Diese Ergebnisse stützen den klinischen Aspekt der guten Vaskularisierung des Transplantates und unterstreichen die Bedeutung der Wachstumsfaktoren für die Vaskularisierung im Transplantat. Bei den Färbungen auf NOS findet sich eine signifikant vermehrte Expression im Transplantatlager. Diese Ergebnisse stellen die Bedeutung von NOS für die Regulation der Osteogenese und die direkten Wirkungen auf Osteoblasten und Osteoklasten. Die Tatsache, dass gerade in der Bio-Oss® Modifikation, in der klinisch die geringste Resorption zu beobachten war, signifikant mehr Vaskularisationsmarker exprimiert wurden, ist Nachweis der besseren Vaskularisation dieser Konditionierung und unterstreicht sowohl den Nutzen von KEM wie Bio-Oss® bei Transplantationen autologen Knochens, wie auch die Möglichkeiten der therapeutischen Verwendung einzelner Wachstumsfaktoren wie z. B. BMP-2. / In this study the expression of various markers for vascularization in different modifications of alveolar ridge augmentation procedures on the mandible with autogenous bone grafts from the iliac crest was analyzed with the help of an in-vivo sheep model. As preliminary investigations suggested, especially the modification of the host side as a combination of a resorbable Bio-Gide® membrane according to the concept of Guided Bone Regeneration (GBR) with Bio-Oss® as a bovine bone substitute, showed the least resorption in clinical findings. This modification of the host side was compared with a control group, in which other modifications of the host side were being used and which showed a way higher rate of resorption during the surveillance period and until the euthanasia of the sheep after 16 weeks. The expression of different vascularization markers was compared between these two groups. The data concerning the expression of Bone Morphogenetic Protein-2 (BMP-2), Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) and its receptor-isoforms VEGF-Receptor 1 and VEGF-Receptor 2, as well as the Nitric Oxide Synthase (NOS) isoforms, the endothelial NOS (eNOS) and the inducible NOS (iNOS) all showed a significantly higher expression within the modification of the host side using GBR and Bio-Oss®. Only the expression of the von-Willebrand-Factor (vWF) as a marker of the endothelium showed no significantly higher expression within this modification but a higher expression within the control group. Hypothetically, the fact that vWF is also a marker of endothelial dysfunction could explain the higher expression within the control group. Taking the different regions of the graft in consideration, BMP-2, VEGF, VEGFR-1 and VEGFR-2 all showed a significantly higher expression within the bone graft of the modification using GBR and Bio-Oss®. These results underline the clinical aspect of the good vascularization of the graft within this modification. NOS showed a significantly higher expression in the region of the host side and could explain the importance of NOS for osteogenesis and its effect on osteoblasts and osteoclasts. In summary, the significantly higher expression of vascularization markers and clincally the lowest rate of atrophy and resorption within the modification of the host side using GBR and Bio-Oss®, underlines the better vascularization of this modification and emphasizes the use of GBR and bone substitues during the transplantation of autogenous bone grafts and suggests the therapeutical use of certain growth factors such as BMP-2 within this modification.

Durch neue Innovationen und die rasche Entwicklung auf dem Gebiet der zahnmedizinischen Oralchirurgie kommt es zu einer erhöhten Anzahl an chirurgischen Eingriffen am menschlichen UK. Dazu zählen unter anderem das Setzen von Implantaten zur Versorgung des Patienten mit Einzelzahnersatz bzw. prothetischen Arbeiten. Neue bildgebende Verfahren ermöglichen es dem Zahnarzt und Oralchirurgen dabei, eine ausführliche zahnärztliche Diagnostik und Therapie durchzuführen. Zusätzlich sind anatomische Kenntnisse unabdingbar, um Komplikationen zu vermeiden. Zu diesen zählen vor allem Blutungen und Sensibilitätsstörungen, wenn es zur Verletzung von Nervensträngen kommt. Der UK wird durch einen abgehenden Nerv des N. mandibularis, dem N. alveolaris inferior, innerviert. Dieser tritt gemeinsam mit der A. alveolaris inferior und V. alveolaris inferior durch das Foramen mandibulae in den CM ein. Von dort gibt er kleine Nervenäste an die Zähne ab. Am FM teilt sich der N. alveolaris inferior in den N. mentalis und N. incisivus. Diese sind verantwortlich für die Innervation der Frontzähne und die sensible Versorgung der Haut und Schleimhaut des Kinns und der Unterlippe. Weiterhin existieren sogenannte AF. Diese stellen unbenannte Öffnungen im Bereich des UK.s dar. Sie können eine Verbindung zum CM aufweisen. Alle weiteren Öffnungen, die keine Beziehung zum CM oder FM haben, werden als ernährende Foramen definiert. Zentrale Aufgabe dieser Studie stellt die Detektierung AF im menschlichen UK anhand von DVT-Aufnahmen dar. Zudem wurden Trockenschädel auf das Vorhandensein von AF überprüft. Die Häufigkeit, die Position und die Größe dieser AF wurden ermittelt und statistisch ausgewertet. Somit wurde das Vorkommen der AF in zwei einzelnen, voneinander unabhängigen Versuchsreihen überprüft, einzeln betrachtet und ausgewertet. Die DVT-Aufnahmen stammten von einem Patientenkollektiv der Zahnklinik der Universität Leipzig. Insgesamt erfüllten n = 108 Röntgenbilder die Kriterien zur Aufnahme in die Studie. Davon stammten n = 60 Bilder von männlichen und n = 48 von weiblichen Patienten. Erstmalig wurde bei der Auswertung der Röntgenbilder sowohl der bukkale als auch der linguale, paramediane Bereich der Mandibula betrachtet. Die Bilder konnten am Computer in drei Ebenen dargestellt werden. Daher war es möglich Kanalverläufe in der Mandibula vollständig nachzuvollziehen und zusätzliche kleinste Foramen zu erfassen und vermessen zu können. In den n = 108 untersuchten DVT-Aufnahmen konnten in n = 53 (49 %) Bildern ABF und in n = 104 (96 %) Aufnahmen ALF, unabhängig von Lage und Häufigkeit, nachgewiesen werden. 44 Röntgenbilder wiesen ein ABF, acht eine Doppel- und ein Bild eine Dreifachanlage, auf. Die durchschnittlich ermittelte Größe für den Durchmesser lag bei 0,69 mm. Insgesamt konnten 166 ALF identifiziert werden. Davon fanden sich 154 ALF mittig des UK.s. Zusätzlich konnten fünf ALF im linken und sieben ALF im rechten oralen Unterkieferquadranten gefunden werden. Einfach- und Doppelanlagen kamen gehäuft vor (♂ Einfachanlage: 32 % und Doppelanlage: 60 %; ♀ Einfachanlage: 56 % und Doppelanlage: 38 %). Dreifach- und Nichtanlagen des ALF waren hingegen sehr selten. Der Durchmesser betrug im Durchschnitt 0,89 mm. In Bezug auf die Größe und die Häufigkeit der AF ergab die Auswertung der Trockenschädelpräparate ähnliche Ergebnisse. Weiterhin konnte keine statistische Signifikanz zwischen dem Auftreten bukkaler und lingualer AF festgestellt werden. Ebenso beeinflussen sich die ABFs und ALFs hinsichtlich ihrer Lageverteilung und Häufigkeit nicht. Sie treten unabhängig voneinander auf. Schlussfolgernd kann festgestellt werden, dass AF wichtige Strukturen in der menschlichen Mandibula darstellen. Durch die Verletzung der Foramina und derer neurovaskulärer Strukturen bei oralchirurgischen Eingriffen kann es zu Komplikationen für den Patienten, wie Blutungen oder Sensibilitätsstörungen, kommen. Zudem stellt die dentale Volumentomographie das derzeit bestmöglichste radiologische Verfahren zur Darstellung auch kleinster anatomischer Strukturen im UK dar. Um eine ausreichende Diagnostik und Therapie zu gewährleisten, sollte vor einem oralchirurgischen Eingriff eine ausführliche Anamnese, die Aufklärung des Patienten, eine extra- und intraorale Untersuchung sowie eine 3D Bildgebung stattfinden.:1 Inhaltsverzeichnis 2 Abkürzungsverzeichnis 4 2 Einleitung 6 2.1 Mandibula 7 2.1.1 anatomischer Aufbau und Funktion 7 2.1.2 Kanäle und Öffnungen 9 2.1.3 Neurovaskuläre Versorgung des UK.s 12 2.2 Literaturübersicht akkzessorische Foramina 14 2.3 Zahnärztliche und oralchirurgische Eingriffe am Unterkiefer 18 2.3.1 Die Wurzelspitzenresektion 18 2.3.2 Implantation im UK 19 2.3.3 Definition und Funktion der dentalen Volumentomographie 20 2.4 Zielstellung und Thesen 21 3 Material und Methoden 21 3.1 Literaturrecherche 21 3.2 Verfahren 24 3.3 Probanden und Präparate 24 3.3.1 Probanden für die radiologische Auswertung 24 3.3.2 Trockenschädelpräparate 25 3.4 Materialien 25 3.5 Methoden 26 3.5.1 Vermessung der Trockenschädel 26 3.5.2 Vermessung der dentalen Volumentomographiebilder 29 3.5.3 Statistische Auswertung 29 4 Ergebnisse 30 4.1 Auswertung der dentalen Volumenaufnahmen 30 4.1.1 Foramen mentale 30 4.1.2 Akzessorische Foramina 31 4.2 Auswertung der Trockenschädelpräparate 41 4.2.1 Foramen mentale 41 4.2.2 Akzessorische Foramina in den Trockenschädelpräparaten 42 5 Diskussion 46 5.1 Diskussion der Methode 47 5.1.1 Generalisierbarkeit 47 5.1.2 Auswahl der Probanden 47 5.2 Diskussion der klinischen Untersuchung 48 5.3 Vergleich und Interpretation der Daten 49 5.3.1 FM 49 5.3.2 AF 50 5.4 Aussicht 54 6 Zusammenfassung 55 7 Literaturverzeichnis 58 Tabellenverzeichnis 66 Abbildungsverzeichnis 67 Diagramme 69 8 Anhang 70 Eigenständigkeitserklärung 89 Danksagung 90

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