Adefovir, an acyclic nucleotide reverse transcriptase inhibitor used to treat hepatitis B viral infection, is primarily eliminated renally through cooperation of glomerular filtration with active tubular transport. Nonalcoholic steatohepatitis is a variable in drug disposition, yet the impact on renal transport processes has yet to be fully understood. The goal of this study was to determine the effect of nonalcoholic steatohepatitis on the pharmacokinetics of adefovir in rats given a control or methionine and choline deficient diet to induce nonalcoholic steatohepatitis.

Eine Monotherapie mit Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) stellt eine hoch effiziente Therapie-option für multipel vorbehandelte Patienten mit chronischer Hepatitis-B-Virusinfektion (HBV) dar. Eine Resistenz gegen TDF wurde bislang nicht beschrieben, jedoch wird ein möglicher negativer Einfluss von Adefovir dipivoxil (ADV)-Resistenzvarianten auf die TDF-Ansprechrate diskutiert. Diese retrospektive Kohortenstudie untersucht die Dynamik von Nukleos(t)id-Analoga (NA)-Resistenzvarianten im HBV-Polymerasegen mit Fokus auf ADV-Resistenzvarianten bei 18 chronisch HBV-infizierten Patienten mit Therapieversagen auf eine vorangegangene Lamivudin (LAM)- und ADV-Therapie, sowie nur partiellem Therapieansprechen auf eine TDF-Monotherapie. Zur Detektion von NA-Resistenzvarianten wird eine HBV-Genomsequenzierung mit Tiefenpyrosequenzierung (Genome Sequencer FLX, Roche Diagnostics, Germany) (UDPS), direkte Sequenzierung (TRUGENETM HBV Genotyping Kit, OpenGeneTM DNA Sequencing Sys-tem, Siemens Healthcare Diagnostic, USA) (TG) und Line Probe Assay (INNO-LiPa DRv2 und v3, Innogenetics, Belgium) (INNO-LiPA) durchgeführt. Unter TDF kommt es zu einer quantitati-ven Shift zugunsten der ADV-Resistenzvarianten mit konstant bleibendem Anteil und deutlich höher persistierender Virämie zu Monat 12 im Vergleich zu Patienten ohne ADV-Resistenzvarianten. Vor allem werden die Varianten rtA181V und rtN236T selektiert, jedoch nicht die Variante rtA181T. Die absolute Anzahl der LAM-Resistenzvarianten hingegen halbiert sich. Varianten mit einem initial per UDPS detektierten Anteil von >20% der patientenspezifi-schen HBV-Population werden meist selektiert und nehmen im Verlauf den Hauptanteil der Quasispezies ein. UDPS stellte ein potentes Medium der Detektion, Identifikation und Quantifi-zierung von HBV-Varianten dar und ist INNO-LiPa und TG überlegen. Es ergibt sich kein Hin-weis auf TDF-Resistenzvarianten, jedoch zeigt das Vorliegen von ADV-Resistenzvarianten ei-nen tendentiell negativen Einfluss auf die virale Kinetik. Weitere größere Langzeitstudien sind zur Bestätigung dieser Beobachtung notwendig. / Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) is a highly efficient treatment option for nucleos(t)ide analogue (NA) pre-treated patients with chronic hepatitis B virus (HBV) infection. Little is known about the reasons for persistent virus replication in some rare cases. As of today, no TDF resistance variants have been identified, but a possible linkage to Adefovir dipivoxil (ADV) resistance associated variants negatively influencing HBV-DNA suppression by TDF has been suspected, based on the similarity of the chemical structure. In this retrospective cohort study the dynamics of NA resistance variants in the HBV polymerase gene with focus on ADV resistance variants were assessed. For this, we have chosen a cohort including patients with multiple failures to treatment with different NAs. Thus, data of 18 patients with previous treatment failure to LAM and ADV was analysed, showing a persistent viremia (HBV-DNA >35 copies/mL) despite switch to TDF monotherapy (median HBV-DNA at month 12 3,5±0,8 (2,1-4,9) log10 copies/mL). Sequencing analysis was performed with ultra-deep pyrosequencing (UDPS) (Genome Sequencer FLX, 454 Life Science, Roche Diagnostic, Branford, CT), direct sequencing (TG) (TRUGENETM HBV Genotyping Kit, OpenGeneTM DNA Sequencing System, Siemens Healthcare Diagnostic, USA) and line probe assay (INNO-LiPA) (INNO-LiPa DRv2/v3, Innogenetics, Belgium). Using TDF monotherapy, a quantitative shift in favour to ADV resistance variants was observed in this cohort. The percentage of substitutions conferring resistance to ADV at baseline (BL) and at the time of the last sequencing endpoint (EP) of the HBV genome remained constant (BL 35%, 13/37, EP 36%, 9/25). The variants rtA181V and rtN236T were mostly selected, whereas rtA181T was not selected. The total amount of substitutions conferring resistance to Lamivudin (LAM) showed a strong decline, however remained the majority part of all NA resistance variants (BL 51% (19/37), EP 40% (10/25)). The percentage of ETV resistance variants increased slightly (BL 14% (5/37), EP 24% (6/25)). Known ADV, Lam and ETV resistance variants emerged in variable abundance (1,0-99,6%) of quasispecies during TDF therapy. A homogenization of HBV quasispecies took place. Especially mutations occurring in higher abundance (>20% of viral population) were mostly selected (BL 51% (19/37), EP 80% (20/25)). No new HBV variants with possible association to resistance against TDF were identified, but patients with ADV resistance variants showed the highest HBV-DNA level at month 12 of TDF therapy (median HBV-DNA 3,57±0,72 (2,14-3,96) log10 copies/mL, not significant). A negative influence of ADV resistance variants on viral suppression with TDF monotherapy may be assumed, however more long-term studies are needed to confirm the role of ADV resistance variants in TDF therapy. UDPS is a potent medium for detection, identification and quantification of dominant to low level variants in HBV-DNA. It is superior to direct sequencing and line probe assay in the detection of variants.

Sammanfattning Hepatit B virus (HBV) tillhör familjen hepadnavirus och kronisk HBV finns hos ungefär 257 miljoner människor. Kronisk HBV kan orsaka levercirros och hepatocellulärt karcinom (HCC) och andra svåra leversjukdomar vilket leder till 887,000 dödsfall per år. Symptomen för HBV är illamående, gulsot och mörkfärgat urin. HBV smittas genom sexuell kontakt och infekterat blod. Det smittas alltså vid barnafödsel, sprutor vid droganvändning och dålig hygien inom sjukvården. Det finns vaccin att ta för att förhindra spridningen av viruset. De behandlingar som finns för de som drabbas är antivirala läkemedel som är nukleos(t)id analoger och peginterferoner.  Syftet med arbetet var att se om det är mer effektivt att använda kombinationsterapi med de antivirala läkemedlen adefovir (ADV) och lamivudin (LAM) jämfört med monoterapi med adefovir. Fem randomiserade kontrollerade studier söktes fram från pubmed. Resultaten från de studierna jämfördes sedan.  Studierna visade att kombinerad läkemedelsterapi med ADV och LAM var mer effektivt än monoterapi med ADV. ADV och LAM i kombination visades mer effektivt eftersom det var fler patienterna i den gruppen som fick en inte detekterbar mängd HBV-DNA, fler patienter som fick en normal nivå av alaninaminotransferas (ALAT) och färre patienter som visade på utveckling av resistens mot ADV.  Slutsatsen är att kombinationsterapi med ADV och LAM var mer effektivare än monoterapi med ADV. Det är för att när läkemedlen används tillsammans är de mer effektivare på att hämma viruset och minskar risken för att viruset ska kunna utveckla resistens. / Abstract Hepatitis B virus (HBV) belongs to the hepadnavirus family and chronic HBV is present in approximately 257 million people. There is acute and chronic HBV types of infection. About two-thirds of those with acute HBV have mild symptoms. The rest get more pronounced symptoms such as nausea, fatigue and even jaundice. It then counts as chronic HBV if the person has high levels of the surface antigen for hepatitis B (HBsAg) for more than six months. Chronic HBV can cause liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC) and other severe liver diseases leading to 887,000 deaths per year. HBV is transmitted through sexual contact, infected blood in contact with a wound and during childbirth. There are vaccines to take to prevent the spread of the virus. The treatments available for those affected by the virus are antiviral drugs that are nucleos(t)ide analogues and peg interferons. The aim of the study was to see if it is more effective to use combination therapy with the antiviral drugs adefovir (ADV) and lamivudine (LAM) compared to monotherapy with adefovir. The method used was to select five studies that were randomized controlled trials. The studies were taken from pubmed. After the studies were selected, they were compared with each other. The parts of the study that were focused on were how many patients received an undetectable level of HBV DNA, how many patients received a normal level of alanine aminotransferase (ALAT) and how many patients developed resistance to ADV. The studies showed predominantly that combined drug therapy with ADV and LAM was more effective than monotherapy with ADV. ADV and LAM in combination proved to be more effective as more patients in the group receiving ADV and LAM received an undetectable amount of HBV DNA, more patients received a normal level of ALAT and fewer patients showed the development of resistance to ADV. The results show that ADV and LAM are better at reducing the viral load. This combination also lowers the level of ALAT, which means that those patients do not have as high a risk of damaging their liver. It is also important that patients do not develop resistance to the treatment, which leads to discomfort and an increased viral load again. Avoiding the development of resistance is important as it allows patients to undergo treatment for a long time. The conclusion is that combination therapy with ADV and LAM was more effective than monotherapy with ADV. This is because when the drugs are used together, they are more effective at inhibiting the virus and reduce the risk of the virus being able to develop resistance.

Eine Monotherapie mit Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) stellt eine hoch effiziente Therapie-option für multipel vorbehandelte Patienten mit chronischer Hepatitis-B-Virusinfektion (HBV) dar. Eine Resistenz gegen TDF wurde bislang nicht beschrieben, jedoch wird ein möglicher negativer Einfluss von Adefovir dipivoxil (ADV)-Resistenzvarianten auf die TDF-Ansprechrate diskutiert. Diese retrospektive Kohortenstudie untersucht die Dynamik von Nukleos(t)id-Analoga (NA)-Resistenzvarianten im HBV-Polymerasegen mit Fokus auf ADV-Resistenzvarianten bei 18 chronisch HBV-infizierten Patienten mit Therapieversagen auf eine vorangegangene Lamivudin (LAM)- und ADV-Therapie, sowie nur partiellem Therapieansprechen auf eine TDF-Monotherapie. Zur Detektion von NA-Resistenzvarianten wird eine HBV-Genomsequenzierung mit Tiefenpyrosequenzierung (Genome Sequencer FLX, Roche Diagnostics, Germany) (UDPS), direkte Sequenzierung (TRUGENETM HBV Genotyping Kit, OpenGeneTM DNA Sequencing Sys-tem, Siemens Healthcare Diagnostic, USA) (TG) und Line Probe Assay (INNO-LiPa DRv2 und v3, Innogenetics, Belgium) (INNO-LiPA) durchgeführt. Unter TDF kommt es zu einer quantitati-ven Shift zugunsten der ADV-Resistenzvarianten mit konstant bleibendem Anteil und deutlich höher persistierender Virämie zu Monat 12 im Vergleich zu Patienten ohne ADV-Resistenzvarianten. Vor allem werden die Varianten rtA181V und rtN236T selektiert, jedoch nicht die Variante rtA181T. Die absolute Anzahl der LAM-Resistenzvarianten hingegen halbiert sich. Varianten mit einem initial per UDPS detektierten Anteil von >20% der patientenspezifi-schen HBV-Population werden meist selektiert und nehmen im Verlauf den Hauptanteil der Quasispezies ein. UDPS stellte ein potentes Medium der Detektion, Identifikation und Quantifi-zierung von HBV-Varianten dar und ist INNO-LiPa und TG überlegen. Es ergibt sich kein Hin-weis auf TDF-Resistenzvarianten, jedoch zeigt das Vorliegen von ADV-Resistenzvarianten ei-nen tendentiell negativen Einfluss auf die virale Kinetik. Weitere größere Langzeitstudien sind zur Bestätigung dieser Beobachtung notwendig.:INHALTSVERZEICHNIS 2 ABBILDUNGSVERZEICHNIS 5 TABELLENVERZEICHNIS 6 1 BIBLIOGRAPHISCHE ZUSAMMENFASSUNG 8 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 9 2 EINFÜHRUNG 10 2.1 Epidemiologie der chronischen Hepatitis-B-Virusinfektion 10 2.2 Aufbau, Replikation und Resistenzentwicklung des Hepatitis-B-Virusgenoms 10 2.3 Antivirale Therapie 13 2.4 Sequenziermethoden 14 3 AUFGABENSTELLUNG 15 4 MATERIAL UND METHODE 16 4.1 Studiendesign und Beschreibung der Kohorte 16 4.2 Evaluation der TDF-Monotherapie und Resistenzanalyse 17 4.3 Statistische Auswertung 18 4.4 Verbrauchsmaterialien und Reagenzien 18 4.5 Puffer 22 4.6 Geräte 22 4.7 Durchführung der Laborarbeiten 24 4.8 HBV-DNA Quantifizierung und Bestimmung biochemischer Parameter 24 4.9 Extraktion von Nukleinsäuren aus Serumproben 24 4.10 Tiefenpyrosequenzierung mittels Genome Sequencer FLX System (454 Life Science, Roche Diagnostic, Branford, CT) 25 4.10.1 GS FLX HBV-DNA-Library 25 4.10.2 GS FLX Emulsions-PCR 31 4.10.3 GS FLX Sequenzierung 37 4.10.4 GS FLX Datenauswertung 41 4.11 Direkte Sequenzierung mittels TRUGENETM HBV Genotyping Kit (OpenGeneTM DNA Sequencing System, Siemens Healthcare Diagnostic, USA) 42 4.11.1 PCR-Amplifikation 42 4.11.2 CLIP-Amplifikations-Reaktion 42 4.11.3 Genotyp-und Variantenanalyse 44 4.12 Sequenzierung mittels Line Probe Assay INNO-LiPa HBV DRv2 und v3 (Innogenetics, Belgium) 44 4.12.1 HBV-DNA Amplifikation 45 4.12.2 Denaturierung und Hybridisierung 46 4.12.3 Farbentwicklung 46 5 ERGEBNISSE 47 5.1 Patientencharakteristika zur Baseline 47 5.2 Virologisches Ansprechen 48 5.3 Biochemisches Ansprechen 49 5.4 Serologisches Ansprechen 50 5.5 Therapie-Adhärenz und medikamentöse Verträglichkeit 50 5.6 Ergebnisse der Tiefenpyrosequenzierung mit Genome Sequencer FLX System (454 Life Science, Roche Diagnostic, Branford, CT) 50 5.6.1 Verschiedene Einzelverläufe der NA-Resistenzvarianten 55 5.6.2 Kombiniert oder isoliert auftretenden NA-Resistenzvarianten 57 5.6.3 Entwicklung der ADV-Resistenzvarianten 61 5.6.4 Entwicklung der LAM-Resistenzvarianten 66 5.6.5 Entwicklung der ETV-Resistenzvarianten 68 5.6.6 Shift der NA-Resistenzvarianten und Auswirkung auf die Dynamik der HBV-DNA 70 5.6.7 Entwicklung der potentiellen NA-Resistenzvarianten 72 5.6.8 Entwicklung der HBsAg-Varianten 75 5.6.9 Entwicklung der HBV-Quasispezies 77 5.7 Ergebnisse der direkten Sequenzierung mit TRUGENETM HBV Genotyping Kit (OpenGeneTM DNA Sequencing System, Siemens Healthcare Diagnostic, USA) 80 5.8 Ergebnisse des Line Probe Assays mit INNO-LiPa HBV DRv2 und v3 (Innogenetics, Belgium) 81 5.9 Vergleich der Sequenziermethoden 81 6 DISKUSSION 83 6.1 Patientenkohorte und Ansprechen auf die TDF-Monotherapie 83 6.2 Entwicklung und Einfluss der ADV-Resistenzvarianten unter TDF-Monotherapie 84 6.3 Entwicklung und Einfluss der LAM-Resistenzvarianten unter TDF-Monotherapie 90 6.4 Entwicklung und Einfluss der ETV-Resistenzvarianten unter TDF-Monotherapie 92 6.5 Entwicklung und Einfluss der HBV-Wildtyp-Varianten unter TDF-Monotherapie 93 6.6 Entwicklung und Einfluss der potentiellen NA-Resistenzvarianten 94 6.7 Entwicklung und Einfluss der HBsAg-Varianten 96 6.8 Einfluss von multiplen Vortherapien unter TDF-Monotherapie 98 6.9 Entwicklung und Einfluss der HBV-DNA-Serumkonzentration 98 6.10 Entwicklung und Einfluss von HBV-Quasispezies unter TDF-Monotherapie 100 6.11 Vergleich der Sequenziermethoden 101 7 ZUSAMMENFASSUNG DER ARBEIT 106 8 LITERATURVERZEICHNIS 109 9 EIDESSTATTLICHE VERSICHERUNG 114 10 CURRICULUM VITAE 115 11 ANTEILSERKLÄRUNG AN ERFOLGTEN PUBLIKATIONEN 116 12 DANKSAGUNG 117 / Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) is a highly efficient treatment option for nucleos(t)ide analogue (NA) pre-treated patients with chronic hepatitis B virus (HBV) infection. Little is known about the reasons for persistent virus replication in some rare cases. As of today, no TDF resistance variants have been identified, but a possible linkage to Adefovir dipivoxil (ADV) resistance associated variants negatively influencing HBV-DNA suppression by TDF has been suspected, based on the similarity of the chemical structure. In this retrospective cohort study the dynamics of NA resistance variants in the HBV polymerase gene with focus on ADV resistance variants were assessed. For this, we have chosen a cohort including patients with multiple failures to treatment with different NAs. Thus, data of 18 patients with previous treatment failure to LAM and ADV was analysed, showing a persistent viremia (HBV-DNA >35 copies/mL) despite switch to TDF monotherapy (median HBV-DNA at month 12 3,5±0,8 (2,1-4,9) log10 copies/mL). Sequencing analysis was performed with ultra-deep pyrosequencing (UDPS) (Genome Sequencer FLX, 454 Life Science, Roche Diagnostic, Branford, CT), direct sequencing (TG) (TRUGENETM HBV Genotyping Kit, OpenGeneTM DNA Sequencing System, Siemens Healthcare Diagnostic, USA) and line probe assay (INNO-LiPA) (INNO-LiPa DRv2/v3, Innogenetics, Belgium). Using TDF monotherapy, a quantitative shift in favour to ADV resistance variants was observed in this cohort. The percentage of substitutions conferring resistance to ADV at baseline (BL) and at the time of the last sequencing endpoint (EP) of the HBV genome remained constant (BL 35%, 13/37, EP 36%, 9/25). The variants rtA181V and rtN236T were mostly selected, whereas rtA181T was not selected. The total amount of substitutions conferring resistance to Lamivudin (LAM) showed a strong decline, however remained the majority part of all NA resistance variants (BL 51% (19/37), EP 40% (10/25)). The percentage of ETV resistance variants increased slightly (BL 14% (5/37), EP 24% (6/25)). Known ADV, Lam and ETV resistance variants emerged in variable abundance (1,0-99,6%) of quasispecies during TDF therapy. A homogenization of HBV quasispecies took place. Especially mutations occurring in higher abundance (>20% of viral population) were mostly selected (BL 51% (19/37), EP 80% (20/25)). No new HBV variants with possible association to resistance against TDF were identified, but patients with ADV resistance variants showed the highest HBV-DNA level at month 12 of TDF therapy (median HBV-DNA 3,57±0,72 (2,14-3,96) log10 copies/mL, not significant). A negative influence of ADV resistance variants on viral suppression with TDF monotherapy may be assumed, however more long-term studies are needed to confirm the role of ADV resistance variants in TDF therapy. UDPS is a potent medium for detection, identification and quantification of dominant to low level variants in HBV-DNA. It is superior to direct sequencing and line probe assay in the detection of variants.:INHALTSVERZEICHNIS 2 ABBILDUNGSVERZEICHNIS 5 TABELLENVERZEICHNIS 6 1 BIBLIOGRAPHISCHE ZUSAMMENFASSUNG 8 ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS 9 2 EINFÜHRUNG 10 2.1 Epidemiologie der chronischen Hepatitis-B-Virusinfektion 10 2.2 Aufbau, Replikation und Resistenzentwicklung des Hepatitis-B-Virusgenoms 10 2.3 Antivirale Therapie 13 2.4 Sequenziermethoden 14 3 AUFGABENSTELLUNG 15 4 MATERIAL UND METHODE 16 4.1 Studiendesign und Beschreibung der Kohorte 16 4.2 Evaluation der TDF-Monotherapie und Resistenzanalyse 17 4.3 Statistische Auswertung 18 4.4 Verbrauchsmaterialien und Reagenzien 18 4.5 Puffer 22 4.6 Geräte 22 4.7 Durchführung der Laborarbeiten 24 4.8 HBV-DNA Quantifizierung und Bestimmung biochemischer Parameter 24 4.9 Extraktion von Nukleinsäuren aus Serumproben 24 4.10 Tiefenpyrosequenzierung mittels Genome Sequencer FLX System (454 Life Science, Roche Diagnostic, Branford, CT) 25 4.10.1 GS FLX HBV-DNA-Library 25 4.10.2 GS FLX Emulsions-PCR 31 4.10.3 GS FLX Sequenzierung 37 4.10.4 GS FLX Datenauswertung 41 4.11 Direkte Sequenzierung mittels TRUGENETM HBV Genotyping Kit (OpenGeneTM DNA Sequencing System, Siemens Healthcare Diagnostic, USA) 42 4.11.1 PCR-Amplifikation 42 4.11.2 CLIP-Amplifikations-Reaktion 42 4.11.3 Genotyp-und Variantenanalyse 44 4.12 Sequenzierung mittels Line Probe Assay INNO-LiPa HBV DRv2 und v3 (Innogenetics, Belgium) 44 4.12.1 HBV-DNA Amplifikation 45 4.12.2 Denaturierung und Hybridisierung 46 4.12.3 Farbentwicklung 46 5 ERGEBNISSE 47 5.1 Patientencharakteristika zur Baseline 47 5.2 Virologisches Ansprechen 48 5.3 Biochemisches Ansprechen 49 5.4 Serologisches Ansprechen 50 5.5 Therapie-Adhärenz und medikamentöse Verträglichkeit 50 5.6 Ergebnisse der Tiefenpyrosequenzierung mit Genome Sequencer FLX System (454 Life Science, Roche Diagnostic, Branford, CT) 50 5.6.1 Verschiedene Einzelverläufe der NA-Resistenzvarianten 55 5.6.2 Kombiniert oder isoliert auftretenden NA-Resistenzvarianten 57 5.6.3 Entwicklung der ADV-Resistenzvarianten 61 5.6.4 Entwicklung der LAM-Resistenzvarianten 66 5.6.5 Entwicklung der ETV-Resistenzvarianten 68 5.6.6 Shift der NA-Resistenzvarianten und Auswirkung auf die Dynamik der HBV-DNA 70 5.6.7 Entwicklung der potentiellen NA-Resistenzvarianten 72 5.6.8 Entwicklung der HBsAg-Varianten 75 5.6.9 Entwicklung der HBV-Quasispezies 77 5.7 Ergebnisse der direkten Sequenzierung mit TRUGENETM HBV Genotyping Kit (OpenGeneTM DNA Sequencing System, Siemens Healthcare Diagnostic, USA) 80 5.8 Ergebnisse des Line Probe Assays mit INNO-LiPa HBV DRv2 und v3 (Innogenetics, Belgium) 81 5.9 Vergleich der Sequenziermethoden 81 6 DISKUSSION 83 6.1 Patientenkohorte und Ansprechen auf die TDF-Monotherapie 83 6.2 Entwicklung und Einfluss der ADV-Resistenzvarianten unter TDF-Monotherapie 84 6.3 Entwicklung und Einfluss der LAM-Resistenzvarianten unter TDF-Monotherapie 90 6.4 Entwicklung und Einfluss der ETV-Resistenzvarianten unter TDF-Monotherapie 92 6.5 Entwicklung und Einfluss der HBV-Wildtyp-Varianten unter TDF-Monotherapie 93 6.6 Entwicklung und Einfluss der potentiellen NA-Resistenzvarianten 94 6.7 Entwicklung und Einfluss der HBsAg-Varianten 96 6.8 Einfluss von multiplen Vortherapien unter TDF-Monotherapie 98 6.9 Entwicklung und Einfluss der HBV-DNA-Serumkonzentration 98 6.10 Entwicklung und Einfluss von HBV-Quasispezies unter TDF-Monotherapie 100 6.11 Vergleich der Sequenziermethoden 101 7 ZUSAMMENFASSUNG DER ARBEIT 106 8 LITERATURVERZEICHNIS 109 9 EIDESSTATTLICHE VERSICHERUNG 114 10 CURRICULUM VITAE 115 11 ANTEILSERKLÄRUNG AN ERFOLGTEN PUBLIKATIONEN 116 12 DANKSAGUNG 117