A presente pesquisa, tipo descritivo, objetivou descrever o sistema de utilização de medicamentos em dois hospitais situados na cidade de Recife-PE. Com essa finalidade, buscou-se caracterizar a estrutura do sistema de medicação, descrever o processo de medicação e analisar os resultados sob a perspectiva do paciente e dos profissionais de enfermagem sobre o sistema. Para tanto, a população foi composta por 14 médicos, 14 enfermeiros, 22 farmacêuticos, 30 auxiliares de farmácia, 50 auxiliares de enfermagem, 63 pacientes e 372 folhas de prescrição de medicamentos e evolução de enfermagem. As técnicas utilizadas para coleta de dados foram a observação não participante e a entrevista, por meio de roteiros estruturados. Os resultados revelaram que, na estrutura, os ambientes do preparo de medicamentos se encontraram em discordância com a legislação vigente; os recursos materiais para o preparo e administração dos medicamentos precisam ser revisados e ajustados de modo a suprirem as necessidades do serviço e oferecerem mais segurança aos pacientes; os recursos humanos da farmácia e da enfermagem precisam ser dimensionados. Foi observado que os recursos humanos de nível médio não receberam treinamento e nem foram reciclados, nos últimos cinco anos, sobre o tema medicamentos. Na análise do processo foi observado o conteúdo das prescrições e constatou-se que nelas faltavam informações importantes sobre as especificações dos medicamentos. Quanto ao processo de preparo e administração dos medicamentos revelaram pontos críticos nos dois hospitais. Apesar do sistema ter apresentado esses aspectos que comprometem a qualidade da assistência, na opinião de 70% dos pacientes no Hospital 1 e 52,4% do Hospital 2, o sistema foi considerado bom e na opinião de 44% dos profissionais de enfermagem do Hospital 1 e 53,3% do Hospital 2 o consideraram regular. Diante dos resultados apresentados para se atingir a qualidade no sistema de medicação, mudanças são necessárias em termos da política dos recursos humanos e do incremento da educação continuada. / The present descriptive research had the goal of describing the medication –use utilization system in two teaching hospitals located in the city of Recife – State of Pernambuco. With this aim, it was sought to characterize the structure of the medication system, describe the medication process, and analyze the results under the perspective of both patient and nursing professionals about the system. In order to do this, the population was composed of 14 doctors, 14 nurses, 22 pharmacists, 30 pharmacy auxiliaries, 50 nursing auxiliaries, 63 patients, and 372 medication prescription and nursing evolution sheets. The techniques used for data collection were non-participating observation and interview by means of structured questionnaires. The results showed that, within the structure, the environments for medication preparation are in disagreement with current legislation; material resources for the preparation and administration of medication must be reviewed and adjusted in a way to meet the needs of this service and offer greater safety to patients; human resources of both pharmacy and nursing must be better dimensioned. It was observed that the medium level human resources did not receive training and have not been recycled in the last five years regarding the theme of medications. In the analysis of the medication process, in regards to the content of the prescription, it was observed that the prescriptions lacked important information about the specifications of the medications. In regards to the process of preparation and administration of medications, critical points were revealed in both hospitals. Among these, special attention is drawn to the deficiency in washing hands and infusion lines during the administration of more than one medication. Despite the system having presented such aspects that compromise the quality of assistance, in the opinion of 70% of patients in Hospital 1 and 52.4% of patients in Hospital 2 the system was considered to be good, and 44% of the nursing professions of Hospital 1 and 53.3% of Hospital 2 considered the system medium. In view of the presented results, in order to achieve the quality in the medication system, there is a need for changes in terms of policy of human resources, and an increase of continuing education

A presente pesquisa, tipo descritivo, objetivou descrever o sistema de utilização de medicamentos em dois hospitais situados na cidade de Recife-PE. Com essa finalidade, buscou-se caracterizar a estrutura do sistema de medicação, descrever o processo de medicação e analisar os resultados sob a perspectiva do paciente e dos profissionais de enfermagem sobre o sistema. Para tanto, a população foi composta por 14 médicos, 14 enfermeiros, 22 farmacêuticos, 30 auxiliares de farmácia, 50 auxiliares de enfermagem, 63 pacientes e 372 folhas de prescrição de medicamentos e evolução de enfermagem. As técnicas utilizadas para coleta de dados foram a observação não participante e a entrevista, por meio de roteiros estruturados. Os resultados revelaram que, na estrutura, os ambientes do preparo de medicamentos se encontraram em discordância com a legislação vigente; os recursos materiais para o preparo e administração dos medicamentos precisam ser revisados e ajustados de modo a suprirem as necessidades do serviço e oferecerem mais segurança aos pacientes; os recursos humanos da farmácia e da enfermagem precisam ser dimensionados. Foi observado que os recursos humanos de nível médio não receberam treinamento e nem foram reciclados, nos últimos cinco anos, sobre o tema medicamentos. Na análise do processo foi observado o conteúdo das prescrições e constatou-se que nelas faltavam informações importantes sobre as especificações dos medicamentos. Quanto ao processo de preparo e administração dos medicamentos revelaram pontos críticos nos dois hospitais. Apesar do sistema ter apresentado esses aspectos que comprometem a qualidade da assistência, na opinião de 70% dos pacientes no Hospital 1 e 52,4% do Hospital 2, o sistema foi considerado bom e na opinião de 44% dos profissionais de enfermagem do Hospital 1 e 53,3% do Hospital 2 o consideraram regular. Diante dos resultados apresentados para se atingir a qualidade no sistema de medicação, mudanças são necessárias em termos da política dos recursos humanos e do incremento da educação continuada. / The present descriptive research had the goal of describing the medication –use utilization system in two teaching hospitals located in the city of Recife – State of Pernambuco. With this aim, it was sought to characterize the structure of the medication system, describe the medication process, and analyze the results under the perspective of both patient and nursing professionals about the system. In order to do this, the population was composed of 14 doctors, 14 nurses, 22 pharmacists, 30 pharmacy auxiliaries, 50 nursing auxiliaries, 63 patients, and 372 medication prescription and nursing evolution sheets. The techniques used for data collection were non-participating observation and interview by means of structured questionnaires. The results showed that, within the structure, the environments for medication preparation are in disagreement with current legislation; material resources for the preparation and administration of medication must be reviewed and adjusted in a way to meet the needs of this service and offer greater safety to patients; human resources of both pharmacy and nursing must be better dimensioned. It was observed that the medium level human resources did not receive training and have not been recycled in the last five years regarding the theme of medications. In the analysis of the medication process, in regards to the content of the prescription, it was observed that the prescriptions lacked important information about the specifications of the medications. In regards to the process of preparation and administration of medications, critical points were revealed in both hospitals. Among these, special attention is drawn to the deficiency in washing hands and infusion lines during the administration of more than one medication. Despite the system having presented such aspects that compromise the quality of assistance, in the opinion of 70% of patients in Hospital 1 and 52.4% of patients in Hospital 2 the system was considered to be good, and 44% of the nursing professions of Hospital 1 and 53.3% of Hospital 2 considered the system medium. In view of the presented results, in order to achieve the quality in the medication system, there is a need for changes in terms of policy of human resources, and an increase of continuing education

O método da análise de causa raiz tem sido utilizado para investigar e analisar erros de medicação, promover a segurança do paciente e implementar o sistema de forma a garantir a qualidade na assistência e, por isso, ele foi utilizado neste estudo. Os objetivos do estudo foram descrever as doses de medicamentos preparadas e administradas diferentemente daquelas prescritas, em uma clínica médica, de um hospital universitário, utilizando o método da análise de causa raiz; apresentar a freqüência dos tipos de erros identificados, dos turnos de ocorrência, dos profissionais e dos medicamentos envolvidos; elaborar um desenho dos fatores causais de cada dose observada e propor estratégias e recomendações que evitem a recorrência desses erros no sistema de medicação. Tratou-se de estudo descritivo e que realizou uma análise secundária de dados de um estudo já existente. No estudo, 74 erros de medicação foram identificados durante o preparo e a administração de medicamentos pela equipe de enfermagem, sendo que 84,3% foram cometidos por auxiliares de enfermagem que prepararam ou administraram os medicamentos. Erros de dose (24,3%), erros de horário (22,9%) e medicamentos não autorizados (13,5%) foram os mais freqüentes. Dos 70 eventos descritos, a equipe de enfermagem utilizou a requisição da farmácia para preparar os medicamentos em 81,4% das observações, rotulou os medicamentos inadequados ou não rotulou em 80%, não consultou a prescrição médica antes da administração em 74,3% dos eventos, não orientou (41,4%) e não confirmou o paciente pelo nome antes da administração em 22,9% dos eventos. Além desses fatores, outros, como falta de equipamento no setor, medicamento deixado com o acompanhante para administrar, comunicação inadequada e alteração da prescrição médica contribuíram para a ocorrência dos erros. Assim, erros de medicação foram identificados, a análise de causa raiz foi realizada identificando múltiplos fatores que contribuíram para a ocorrência dos erros e estratégias foram recomendadas para evitar a ocorrência dos erros. Este estudo contribuiu para a garantia da segurança do paciente, apresentando o método de análise de erros e as estratégias que podem ser utilizadas pelas instituições para a prevenção dos erros. / Root cause analysis has been used to investigate and analyzing medication errors, promoting patient safety and system improvement, for that, he was used in this study. This study aimed at: describing, by using the root cause analysis method, medication doses prepared and administered differently from those prescribed at a medical clinical of a university hospital; presenting the frequency of the identified error types, shifts of occurrence and professionals and drugs involved; outlining the causative factors for each dose and proposing strategies that will prevent the recurrence of such errors in the medication system. It is a descriptive study in which a secondary analysis of data from a previously existing investigation was performed. In the study, 74 medication errors were identified during medication preparation and administration by the nursing staff, of whose members 84.3% were nursing auxiliaries who prepared or administered medication. Dose errors (24.3%), schedule errors (22.9%) and unauthorized medication (13.5%) were the most frequent. Of the 70 events described, the nursing staff used the pharmacy order to prepare the medication in 81.4% of the observations, labeled inadequate medication or did not in 80%, did not consult the medical order prior to administration in 74.3% of the events, did not provide patient orientation (41.4%) and did not confirm the patient\'s name prior to administration in 22.9% of events. Additionally to these factors, others such as the lack of equipment in the facilities, medication being left for the patient\'s companion to administrate, inadequate communication and alteration of the medical order contributed to error occurrence. Hence, medication errors were identified, and root cause analysis was performed, leading to the identification of multiple factors that contributed to error occurrence, and strategies were recommended in order to prevent it. Therefore, this study has contributed to patient safety by presenting an analysis method and strategies that can be used by institutions for the prevention of errors.

O método da análise de causa raiz tem sido utilizado para investigar e analisar erros de medicação, promover a segurança do paciente e implementar o sistema de forma a garantir a qualidade na assistência e, por isso, ele foi utilizado neste estudo. Os objetivos do estudo foram descrever as doses de medicamentos preparadas e administradas diferentemente daquelas prescritas, em uma clínica médica, de um hospital universitário, utilizando o método da análise de causa raiz; apresentar a freqüência dos tipos de erros identificados, dos turnos de ocorrência, dos profissionais e dos medicamentos envolvidos; elaborar um desenho dos fatores causais de cada dose observada e propor estratégias e recomendações que evitem a recorrência desses erros no sistema de medicação. Tratou-se de estudo descritivo e que realizou uma análise secundária de dados de um estudo já existente. No estudo, 74 erros de medicação foram identificados durante o preparo e a administração de medicamentos pela equipe de enfermagem, sendo que 84,3% foram cometidos por auxiliares de enfermagem que prepararam ou administraram os medicamentos. Erros de dose (24,3%), erros de horário (22,9%) e medicamentos não autorizados (13,5%) foram os mais freqüentes. Dos 70 eventos descritos, a equipe de enfermagem utilizou a requisição da farmácia para preparar os medicamentos em 81,4% das observações, rotulou os medicamentos inadequados ou não rotulou em 80%, não consultou a prescrição médica antes da administração em 74,3% dos eventos, não orientou (41,4%) e não confirmou o paciente pelo nome antes da administração em 22,9% dos eventos. Além desses fatores, outros, como falta de equipamento no setor, medicamento deixado com o acompanhante para administrar, comunicação inadequada e alteração da prescrição médica contribuíram para a ocorrência dos erros. Assim, erros de medicação foram identificados, a análise de causa raiz foi realizada identificando múltiplos fatores que contribuíram para a ocorrência dos erros e estratégias foram recomendadas para evitar a ocorrência dos erros. Este estudo contribuiu para a garantia da segurança do paciente, apresentando o método de análise de erros e as estratégias que podem ser utilizadas pelas instituições para a prevenção dos erros. / Root cause analysis has been used to investigate and analyzing medication errors, promoting patient safety and system improvement, for that, he was used in this study. This study aimed at: describing, by using the root cause analysis method, medication doses prepared and administered differently from those prescribed at a medical clinical of a university hospital; presenting the frequency of the identified error types, shifts of occurrence and professionals and drugs involved; outlining the causative factors for each dose and proposing strategies that will prevent the recurrence of such errors in the medication system. It is a descriptive study in which a secondary analysis of data from a previously existing investigation was performed. In the study, 74 medication errors were identified during medication preparation and administration by the nursing staff, of whose members 84.3% were nursing auxiliaries who prepared or administered medication. Dose errors (24.3%), schedule errors (22.9%) and unauthorized medication (13.5%) were the most frequent. Of the 70 events described, the nursing staff used the pharmacy order to prepare the medication in 81.4% of the observations, labeled inadequate medication or did not in 80%, did not consult the medical order prior to administration in 74.3% of the events, did not provide patient orientation (41.4%) and did not confirm the patient\'s name prior to administration in 22.9% of events. Additionally to these factors, others such as the lack of equipment in the facilities, medication being left for the patient\'s companion to administrate, inadequate communication and alteration of the medical order contributed to error occurrence. Hence, medication errors were identified, and root cause analysis was performed, leading to the identification of multiple factors that contributed to error occurrence, and strategies were recommended in order to prevent it. Therefore, this study has contributed to patient safety by presenting an analysis method and strategies that can be used by institutions for the prevention of errors.

O aumento na complexidade das operações de sistemas de produção de petróleo e gás no mar e um fato concreto. Atualmente, a necessidade de avaliar o comportamento no mar destes sistemas requer a compreensão de fenômenos, até então, pouco explorados e que tornam imprescindível uma investigação apoiada em experimentos com modelos reduzidos. Resultados obtidos em tanques de provas, por sua vez, requerem metodologias que contam com a experiência do pesquisador e que, em muitos casos, não são encontradas de maneira detalhada o suficiente na literatura. Ou seja, muitas destas metodologias normalmente são encontradas, no entanto, não em nível para que pesquisadores iniciantes desenvolvam atividades experimentais minimamente pertinentes as eventuais tomadas de decisão ou confrontação com outras linhas de abordagem como a analítica e/ou a numérica. Portanto, e exatamente neste contexto que se insere a presente dissertação de mestrado, buscando descrever em detalhes a teoria e prática envolvida nos procedimentos experimentais para o estudo de comportamento no mar típico de uma plataforma padrão, perfeitamente adaptáveis a outras geometrias mais complexas de sistemas navais e oceânicos. Esses procedimentos envolvem desde o planejamento dos ensaios necessários, passando pelos cuidados durante sua execução, culminando nos métodos de análise dos resultados e formas usuais de documentação. Para facilitar o processo de compreensão, além do próprio texto, este trabalho também contemplou a construção de uma ferramenta matemática dedicada a condução das atividades acima, destacando-se a avaliação e obtenção de parâmetros a partir de ensaios de decaimento e o levantamento expedito das curvas de resposta em ondas regulares, transientes e irregulares. / The increasing complexity of o shore system operations for oil and gas production is a reality. Currently, the need to evaluate the seakeeping of these systems requires understanding some phenomena not yet explored and, for that reason, researches using experiments with small scale models become indispensable. Results obtained in model basins require methodologies that rely on the researchers experience and, most of the time, they are not found detailed enough in the literature. When many of these methodologies are usually found, however, they are not ready for beginner researchers to develop experimental activities minimally relevant to any decision and/or confrontation with other lines, such as the analytical and/or numerical approaches. Therefore, the context of this dissertation describes in detail the theory and involved practice in an experimental procedure for the study of seakeeping of a standard platform, perfectly adaptable to other complex geometries and naval systems. These procedures involve the planning of the necessary tests, through the care during their execution, culminating in the methods of result analyses and usual forms of documentation. In order to facilitate the process of understanding, the construction of a dedicated mathematical tool to conduct the activities described above is provided, emphasizing the assessment and quick obtaining parameters from decay tests, curves response in regular and transient waves, among many others.

O aumento na complexidade das operações de sistemas de produção de petróleo e gás no mar e um fato concreto. Atualmente, a necessidade de avaliar o comportamento no mar destes sistemas requer a compreensão de fenômenos, até então, pouco explorados e que tornam imprescindível uma investigação apoiada em experimentos com modelos reduzidos. Resultados obtidos em tanques de provas, por sua vez, requerem metodologias que contam com a experiência do pesquisador e que, em muitos casos, não são encontradas de maneira detalhada o suficiente na literatura. Ou seja, muitas destas metodologias normalmente são encontradas, no entanto, não em nível para que pesquisadores iniciantes desenvolvam atividades experimentais minimamente pertinentes as eventuais tomadas de decisão ou confrontação com outras linhas de abordagem como a analítica e/ou a numérica. Portanto, e exatamente neste contexto que se insere a presente dissertação de mestrado, buscando descrever em detalhes a teoria e prática envolvida nos procedimentos experimentais para o estudo de comportamento no mar típico de uma plataforma padrão, perfeitamente adaptáveis a outras geometrias mais complexas de sistemas navais e oceânicos. Esses procedimentos envolvem desde o planejamento dos ensaios necessários, passando pelos cuidados durante sua execução, culminando nos métodos de análise dos resultados e formas usuais de documentação. Para facilitar o processo de compreensão, além do próprio texto, este trabalho também contemplou a construção de uma ferramenta matemática dedicada a condução das atividades acima, destacando-se a avaliação e obtenção de parâmetros a partir de ensaios de decaimento e o levantamento expedito das curvas de resposta em ondas regulares, transientes e irregulares. / The increasing complexity of o shore system operations for oil and gas production is a reality. Currently, the need to evaluate the seakeeping of these systems requires understanding some phenomena not yet explored and, for that reason, researches using experiments with small scale models become indispensable. Results obtained in model basins require methodologies that rely on the researchers experience and, most of the time, they are not found detailed enough in the literature. When many of these methodologies are usually found, however, they are not ready for beginner researchers to develop experimental activities minimally relevant to any decision and/or confrontation with other lines, such as the analytical and/or numerical approaches. Therefore, the context of this dissertation describes in detail the theory and involved practice in an experimental procedure for the study of seakeeping of a standard platform, perfectly adaptable to other complex geometries and naval systems. These procedures involve the planning of the necessary tests, through the care during their execution, culminating in the methods of result analyses and usual forms of documentation. In order to facilitate the process of understanding, the construction of a dedicated mathematical tool to conduct the activities described above is provided, emphasizing the assessment and quick obtaining parameters from decay tests, curves response in regular and transient waves, among many others.