O método da análise de causa raiz tem sido utilizado para investigar e analisar erros de medicação, promover a segurança do paciente e implementar o sistema de forma a garantir a qualidade na assistência e, por isso, ele foi utilizado neste estudo. Os objetivos do estudo foram descrever as doses de medicamentos preparadas e administradas diferentemente daquelas prescritas, em uma clínica médica, de um hospital universitário, utilizando o método da análise de causa raiz; apresentar a freqüência dos tipos de erros identificados, dos turnos de ocorrência, dos profissionais e dos medicamentos envolvidos; elaborar um desenho dos fatores causais de cada dose observada e propor estratégias e recomendações que evitem a recorrência desses erros no sistema de medicação. Tratou-se de estudo descritivo e que realizou uma análise secundária de dados de um estudo já existente. No estudo, 74 erros de medicação foram identificados durante o preparo e a administração de medicamentos pela equipe de enfermagem, sendo que 84,3% foram cometidos por auxiliares de enfermagem que prepararam ou administraram os medicamentos. Erros de dose (24,3%), erros de horário (22,9%) e medicamentos não autorizados (13,5%) foram os mais freqüentes. Dos 70 eventos descritos, a equipe de enfermagem utilizou a requisição da farmácia para preparar os medicamentos em 81,4% das observações, rotulou os medicamentos inadequados ou não rotulou em 80%, não consultou a prescrição médica antes da administração em 74,3% dos eventos, não orientou (41,4%) e não confirmou o paciente pelo nome antes da administração em 22,9% dos eventos. Além desses fatores, outros, como falta de equipamento no setor, medicamento deixado com o acompanhante para administrar, comunicação inadequada e alteração da prescrição médica contribuíram para a ocorrência dos erros. Assim, erros de medicação foram identificados, a análise de causa raiz foi realizada identificando múltiplos fatores que contribuíram para a ocorrência dos erros e estratégias foram recomendadas para evitar a ocorrência dos erros. Este estudo contribuiu para a garantia da segurança do paciente, apresentando o método de análise de erros e as estratégias que podem ser utilizadas pelas instituições para a prevenção dos erros. / Root cause analysis has been used to investigate and analyzing medication errors, promoting patient safety and system improvement, for that, he was used in this study. This study aimed at: describing, by using the root cause analysis method, medication doses prepared and administered differently from those prescribed at a medical clinical of a university hospital; presenting the frequency of the identified error types, shifts of occurrence and professionals and drugs involved; outlining the causative factors for each dose and proposing strategies that will prevent the recurrence of such errors in the medication system. It is a descriptive study in which a secondary analysis of data from a previously existing investigation was performed. In the study, 74 medication errors were identified during medication preparation and administration by the nursing staff, of whose members 84.3% were nursing auxiliaries who prepared or administered medication. Dose errors (24.3%), schedule errors (22.9%) and unauthorized medication (13.5%) were the most frequent. Of the 70 events described, the nursing staff used the pharmacy order to prepare the medication in 81.4% of the observations, labeled inadequate medication or did not in 80%, did not consult the medical order prior to administration in 74.3% of the events, did not provide patient orientation (41.4%) and did not confirm the patient\'s name prior to administration in 22.9% of events. Additionally to these factors, others such as the lack of equipment in the facilities, medication being left for the patient\'s companion to administrate, inadequate communication and alteration of the medical order contributed to error occurrence. Hence, medication errors were identified, and root cause analysis was performed, leading to the identification of multiple factors that contributed to error occurrence, and strategies were recommended in order to prevent it. Therefore, this study has contributed to patient safety by presenting an analysis method and strategies that can be used by institutions for the prevention of errors.

Neste estudo analisou-se e comparou-se o sistema de medicação quanto ao processo de prescrição, dispensação, preparo e administração de medicamentos em unidades de psiquiatria de um hospital geral e de um hospital psiquiátrico, do interior paulista; identificaram-se e compararam-se erros de medicação nas unidades em estudo, identificaram-se e compararam-se tipos, causas, providências e sugestões para prevenção dos erros, na perspectiva dos profissionais e identificou-se o conhecimento dos mesmos sobre aspectos relevantes do sistema de medicação. Trata-se de estudo transversal, do tipo survey exploratório, que utilizou a abordagem quantitativa. Foi realizado em duas enfermarias de psiquiatria de hospital geral e em quatro enfermarias de hospital psiquiátrico e nas farmácias desses hospitais. A amostra total constou de 12 médicos, 17 enfermeiros, 68 auxiliares ou técnicos de enfermagem, 13 farmacêuticos e 37 auxiliares de farmácia. Para coleta de dados, utilizaram-se as técnicas de observação não participante direta, entrevista semiestruturada gravada e questionário. Os dados resultantes da observação foram apresentados de forma descritiva e, as entrevistas, foram analisadas por meio de estatística descritiva. Como principais resultados das observações destacaram-se, em ambos os hospitais: ambiente desfavorável para a prescrição, com ruídos e interrupções, prescrições médicas não precedidas pela avaliação clínica do paciente e não revisadas por farmacêuticos, distribuição de medicamentos por dose individualizada e ausência do enfermeiro no processo de preparo e administração de medicamentos. Destaca-se que no hospital psiquiátrico observaram-se prescrições válidas por cerca de 10 dias, ausência de profissional específico para distribuição do medicamento e não utilização de pulseira de identificação. Quanto aos erros de medicação, houve destaque para horário errado de administração (19/14,3%) no hospital geral e erro de preparo, manipulação e/ou acondicionamento no hospital psiquiátrico (52/21,5%). Os tipos de erros mais frequentes foram prescrição errada no hospital geral (30/46,1%) e no hospital psiquiátrico (26/33%) e suas causas deviam-se principalmente às falhas individuais no hospital geral (39/60%) e no hospital psiquiátrico (44/55,7%). Quanto às providências administrativas, sobressaíram-se o relatório no hospital geral (27/41,5%) e a orientação no hospital psiquiátrico (28/35,4%). Interceptar os erros no hospital geral (8/12,3%) e aperfeiçoamento do sistema eletrônico no hospital psiquiátrico (22/28,8%) foram as principais sugestões dos profissionais, direcionadas ao sistema de medicação e atenção nas atividades individuais, tanto no hospital geral (30/46,1%) como no hospital psiquiátrico (47/59,5%), foram direcionadas aos profissionais. Identificou-se, ainda, desconhecimento dos profissionais sobre aspectos de fundamental importância do sistema de medicação para a segurança do paciente. Este estudo revela pontos vulneráveis em relação à segurança do paciente na terapêutica medicamentosa em serviços de internação psiquiátrica e propicia discussão de recomendações que podem promover a segurança no sistema de medicação / This study analyzed and compared the medication system regarding the process of prescription, dispensation, preparation and administration of medication in psychiatric units of a general hospital and a psychiatric hospital, located in the interior of the state of São Paulo, Brazil. Errors in medication were identified and compared in the studied units. The causes, procedures and suggestions for preventing errors were identified and compared, in the perspective of professionals, and their knowledge of the relevant aspects of the medication system was identified. The cross-sectional, quantitative, exploratory survey study was conducted in two psychiatry wards of a general hospital and in four wards of a psychiatry hospital and in the pharmacies of these hospitals. The total sample consisted of 12 physicians, 17 nurses, 68 nursing auxiliaries or technicians, 13 pharmacists and 37 pharmacy assistants. For data collection, non-participant direct observation, recorded semi-structured interview and questionnaires were used as techniques. Data resulting from the observation were presented descriptively and the interviews were analyzed through descriptive statistics. As main results of the observation, in both hospitals it was highlighted the unfavorable environment for prescription, with noise and interruptions, medical prescriptions with previous clinical evaluation of the patient and not revised by pharmacists, distribution of medication by individualized dose and absence of nurses in the process of preparation and administration of medication. It is noteworthy that at the psychiatric hospital prescriptions valid for 10 days were observed, as well as lack of a specific professional to distribute the medication and non-utilization of the identification bracelet. As to the medication errors, it is highlighted the errors in administration timing (19/14.3%) in the general hospital and preparation, manipulation and/or storage error in the psychiatric hospital (52/21.5%). The most frequent types of errors were wrong prescriptions in the general hospital (30/46.1%) and in the psychiatric hospital (26/33%), and its causes were due mostly to individual flaws in the general hospital (39/60%) and in the psychiatric hospital (44/55.7%). Regarding the administrative measures, the report in the general hospital (27/41.5%) and the orientation in the psychiatric hospital (28/35.4%) were underlined. Intercepting the errors in the general hospital (8/12.3%) and improvement of the electronic system in the psychiatric hospital (22/28.8%) were the main suggestions of the professionals directed to the medication system. As to the recommendations for professionals, attention to individual activities were identified both in the general hospital (30/46.1%) as in the psychiatric hospital (47/59.5%). Furthermore, it was identified that professionals did not know about fundamentally important aspects of the medication system for patient safety. This study discloses vulnerabilities in relation to patient safety in drug therapy in psychiatric inpatient services, also stimulating discussion of recommendations that can promote safety in the medication system

Os erros na medicação podem trazer sérias conseqüências aos pacientes, profissionais e às instituições de saúde; resultando de múltiplas causas, dentre elas: falhas profissionais e do sistema de medicação. O objetivo deste estudo foi identificar e analisar os processos do sistema de medicação, suas falhas e propor medidas de melhorias ao hospital. Realizou-se uma pesquisa quantitativa do tipo survey exploratório, na unidade de clínica médica e na farmácia de um hospital geral e universitário do estado de Goiás, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. A amostra constituiu-se de um farmacêutico na primeira etapa, 40 profissionais na terceira etapa, sendo 12 (30%) médicos-residentes; 20 (50%) profissionais de enfermagem e 8 (20%) profissionais da equipe de farmácia, além da utilização de 294 prontuários. Realizou-se a coleta dos dados em 2002, por meio de entrevista com o responsável pelo sistema de medicação da instituição; de observação não-participante de ambientes e de ações dos profissionais e acadêmicos; de entrevista com profissionais e de análise de prontuários. Consultaram-se todos os profissionais quanto à sua disposição para participar do estudo e, a seguir, solicitou-se a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os dados obtidos possibilitaram caracterizar os seguintes processos: prescrição de medicamentos realizada manualmente com cópia carbonada, dispensação por dose individualizada, além de indicar que o profissional de enfermagem que administra o medicamento não é o mesmo que o prepara, na clínica médica. Os resultados das observações realizadas durante 21 dias, nos processos de prescrição, dispensação e administração de medicamentos, indicaram: o ambiente como principal problema no processo de prescrição (69%) e de dispensação de medicamentos (30,6%), por se tratar de local impróprio, com ruídos e interrupções freqüentes; falhas na segurança durante a técnica e preparo antecipado do medicamento no processo de preparação (46,8%). O estudo possibilitou, também, a construção de um gráfico do fluxo das 60 ações desenvolvidas desde a prescrição até o monitoramento. As entrevistas com os profissionais apontaram que os tipos de erros mais freqüentes estavam relacionados à prescrição médica (29%) e ao horário (20,6%); suas causas deviam-se a falhas individuais e falta de atenção (47,4%) e excesso de trabalho (14,5%). As falhas individuais dos profissionais foram apontadas também como principal falha do sistema de medicação (27%). A alteração nas atitudes individuais foi a sugestão mais indicada para evitar a ocorrência de erros, com 28,3% das respostas, e a orientação, a providência mais tomada (25%). A análise dos prontuários mostrou prescrições de medicamentos com 64,6% de legibilidade, tendo 62,2% tanto nomes de medicamentos comerciais quanto do princípio ativo; 95% estavam incompletas para algum item; 96% apresentavam abreviaturas e 30% rasuras. Encontraram-se anotações sobre medicamentos apenas em sete relatos de enfermagem e uma outra na evolução médica. A clínica não possui relatório de ocorrências sobre erros na medicação. As medidas propostas para melhorar o sistema e, conseqüentemente, prevenir erros na medicação foram: prescrição eletrônica, dose unitária, relatórios sobre erros, cultura não-punitiva, segurança do paciente e, enfim, simplificação do sistema. / The medication errors can bring serious consequences to patients, professionals and healthcare institutions, they have multiple causes, amongst them failures related to the professionals and related to the medication system. This study’s objective was to identify and to analyse the medication system process, its failures in order to propose improvement actions to the hospital. This exploratory descriptive study took place in the medical clinical unit and in the pharmacy of a general and university hospital of the state of Goiás, after approval of the Committee of the Ethics of the correspondent hospital. The sample included: (first phase) a pharmacist, (third phase) 40 professionals divided into 12 resident physicians (30%), 20 nursing professionals (50%), 8 pharmacy team members (20%); 294 patient charts were also used. The data was collected in 2002 and consisted of an interview with the professional in charge of the medication system, and non-participant observation of the environment and actions of the professionals and the academic people, interviews with the professionals and patient chart analysis. The professionals were asked to sign on the “Free Will Participation Agreement". It was possible based on the data collected to describe the following processes: handwriting medication prescription using carbon paper, individually dose dispensing and that the nursing professional who administrates the drug is not the same that prepares it in the clinical unit. The results based on the 21 days of observation of the drug prescription, dispensing and administration processes were: the environment is the main problem in the prescription (69%) and dispensing (30,6%) processes, it is a noisy place and interruptions frequently occur; safety failures during the technique and in-advance drug preparation appeared in the top (46,8%) in the preparation process. The data collection also allowed to build a chart of the 60 steps from drug prescription to monitoring. The results from the interviews showed that the most frequent errors were related to both prescription (29%) and schedule (20,6%) and their main cause were individual failures and lack of attention (47,7%) and work overload (14,5%). The individual failures were also listed as the main failure in the medication system (27%). In order to avoid errors 28,3% of the answers suggested to change the individuals’ behavior, and orientation as the administrative action more frequently taken (25%). The patient chart analysis found out the following drug prescriptions characteristics: 64,6% readable, 62,2% using drug brand names as well as the active principle name, 95% incomplete for missing information, 96% using abbreviations and 30% with erasures. Concerning to drug notifications, the analysis also found out 7 nursing reports, one from the physician and that there is no error report in the clinical unit. The suggested improvements to avoid errors and enhance the system are: computerized physician order electronic entry, unit dose, errors reports, non-punitive approach, patient safety, and at last to make the system as simple and lean as possible.

O preparo e a administração de medicamentos são práticas realizadas no cotidiano pela equipe de enfermagem. Para que haja segurança aos pacientes na utilização dos medicamentos, faz-se necessário que os profissionais envolvidos no sistema de medicação tenham o conhecimento e o entendimento do conceito de erro na medicação de maneira clara, para que possam identificar o erro bem como as situações facilitadoras para sua ocorrência. O presente estudo teve como objetivo analisar o conhecimento dos auxiliares de enfermagem de um hospital de ensino sobre o conceito de erro na medicação antes e após a implantação de uma oficina de capacitação. A pesquisa foi realizada em um hospital universitário situado na Região Noroeste do Estado do Paraná. A amostra foi constituída de 47 auxiliares de enfermagem que estavam regularmente matriculados no curso de formação profissionalizante em técnico de enfermagem e que exerciam a atividade assistencial, tendo a medicação como rotina em sua prática. A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa de uma universidade estadual, em conformidade com a Resolução n.º 196/96. Trata-se de um estudo quantitativo com delineamento quase-experimental, tendo como referencial teórico a abordagem sistêmica do erro. A coleta dos dados ocorreu em três etapas: 1. pré-teste, 2. desenvolvimento de uma oficina dinâmica de estudos fundamentada na metodologia da problematização, e 3. pós-teste. Os resultados foram agrupados em sete categorias, as quais seguem: 1. comunicação entre a equipe de saúde; 2. cumprimento do horário da administração de medicamentos; 3. execução do procedimento técnico; 4. dispensação e distribuição dos medicamentos; 5. sistemas de medicação; 6. administração de medicamentos propriamente dita e 7. complicações relacionadas aos medicamentos. Os resultados apontaram que os participantes não perceberam o atraso na administração de medicamentos e a falta de monitoramento pós-administração como erro na medicação, demonstrando uma confiança na regra dos cinco certos e pouco conhecimento dos protocolos de preparo e conservação dos fármacos. Constatou-se a existência de situações facilitadoras para a ocorrência de erro no sistema de medicação, destacando-se que o processo de seleção e prescrição tem maior risco de promover um erro e o processo de dispensação e distribuição possui menor possibilidade em desencadear erro na medicação. / The preparation and administration of medication are daily practices carried out by the nursing team. In order to grant safety to patients in medication use, it becomes necessary for professionals involved in the medication system to possess clear knowledge and understanding about the concept of medication error for them to be able to identify the error, as well as the situations that facilitate its occurrence. This study aimed to analyze the knowledge of nursing auxiliaries at a school hospital with respect to the medication error concept before and after the implantation of a training workshop. The research was carried out at a university hospital located in the northwestern region of Paraná, Brazil. The sample consisted of 47 nursing auxiliaries, who were regularly enrolled in a nursing technician professional formation course and active in nursing care, so that medication was part of their routine practice. The research project was approved by the Research Ethics Committee in accordance with Resolution nº 196/96 - CNS. This is a quantitative and exploratory study with quasi-experimental outlines, adopting the systemic error approach as a reference framework. Data collection involved three phases: 1. pre-test, 2. development of a dynamic study workshop based on problem methodology, and 3. post-test. Results were grouped into seven categories as follows: 1. communication among health team members; 2. accomplishment of medication administration time; 3. technical procedure realization; 4. medication dispensation and distribution; 5. medication systems; 6. medication administration in itself and 7. complications related to medication. We highlighted that, according to the results, the participants did not perceive the delay in medication administration and the lack of post-administration monitoring as a medication error, demonstrating excessive trust in the five rights and little knowledge about the preparation and conservation protocols for pharmaceutical products. We observed the existence of situations that facilitate the occurrence of errors in the medication system, emphasizing that the selection and prescription process contains greater risk of leading to error and that a smaller possibility of medication error is contained in the dispensation and distribution process.

O preparo e a administração de medicamentos são práticas realizadas no cotidiano pela equipe de enfermagem. Para que haja segurança aos pacientes na utilização dos medicamentos, faz-se necessário que os profissionais envolvidos no sistema de medicação tenham o conhecimento e o entendimento do conceito de erro na medicação de maneira clara, para que possam identificar o erro bem como as situações facilitadoras para sua ocorrência. O presente estudo teve como objetivo analisar o conhecimento dos auxiliares de enfermagem de um hospital de ensino sobre o conceito de erro na medicação antes e após a implantação de uma oficina de capacitação. A pesquisa foi realizada em um hospital universitário situado na Região Noroeste do Estado do Paraná. A amostra foi constituída de 47 auxiliares de enfermagem que estavam regularmente matriculados no curso de formação profissionalizante em técnico de enfermagem e que exerciam a atividade assistencial, tendo a medicação como rotina em sua prática. A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética em pesquisa de uma universidade estadual, em conformidade com a Resolução n.º 196/96. Trata-se de um estudo quantitativo com delineamento quase-experimental, tendo como referencial teórico a abordagem sistêmica do erro. A coleta dos dados ocorreu em três etapas: 1. pré-teste, 2. desenvolvimento de uma oficina dinâmica de estudos fundamentada na metodologia da problematização, e 3. pós-teste. Os resultados foram agrupados em sete categorias, as quais seguem: 1. comunicação entre a equipe de saúde; 2. cumprimento do horário da administração de medicamentos; 3. execução do procedimento técnico; 4. dispensação e distribuição dos medicamentos; 5. sistemas de medicação; 6. administração de medicamentos propriamente dita e 7. complicações relacionadas aos medicamentos. Os resultados apontaram que os participantes não perceberam o atraso na administração de medicamentos e a falta de monitoramento pós-administração como erro na medicação, demonstrando uma confiança na regra dos cinco certos e pouco conhecimento dos protocolos de preparo e conservação dos fármacos. Constatou-se a existência de situações facilitadoras para a ocorrência de erro no sistema de medicação, destacando-se que o processo de seleção e prescrição tem maior risco de promover um erro e o processo de dispensação e distribuição possui menor possibilidade em desencadear erro na medicação. / The preparation and administration of medication are daily practices carried out by the nursing team. In order to grant safety to patients in medication use, it becomes necessary for professionals involved in the medication system to possess clear knowledge and understanding about the concept of medication error for them to be able to identify the error, as well as the situations that facilitate its occurrence. This study aimed to analyze the knowledge of nursing auxiliaries at a school hospital with respect to the medication error concept before and after the implantation of a training workshop. The research was carried out at a university hospital located in the northwestern region of Paraná, Brazil. The sample consisted of 47 nursing auxiliaries, who were regularly enrolled in a nursing technician professional formation course and active in nursing care, so that medication was part of their routine practice. The research project was approved by the Research Ethics Committee in accordance with Resolution nº 196/96 - CNS. This is a quantitative and exploratory study with quasi-experimental outlines, adopting the systemic error approach as a reference framework. Data collection involved three phases: 1. pre-test, 2. development of a dynamic study workshop based on problem methodology, and 3. post-test. Results were grouped into seven categories as follows: 1. communication among health team members; 2. accomplishment of medication administration time; 3. technical procedure realization; 4. medication dispensation and distribution; 5. medication systems; 6. medication administration in itself and 7. complications related to medication. We highlighted that, according to the results, the participants did not perceive the delay in medication administration and the lack of post-administration monitoring as a medication error, demonstrating excessive trust in the five rights and little knowledge about the preparation and conservation protocols for pharmaceutical products. We observed the existence of situations that facilitate the occurrence of errors in the medication system, emphasizing that the selection and prescription process contains greater risk of leading to error and that a smaller possibility of medication error is contained in the dispensation and distribution process.

Os erros na medicação podem trazer sérias conseqüências aos pacientes, profissionais e às instituições de saúde; resultando de múltiplas causas, dentre elas: falhas profissionais e do sistema de medicação. O objetivo deste estudo foi identificar e analisar os processos do sistema de medicação, suas falhas e propor medidas de melhorias ao hospital. Realizou-se uma pesquisa quantitativa do tipo survey exploratório, na unidade de clínica médica e na farmácia de um hospital geral e universitário do estado de Goiás, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. A amostra constituiu-se de um farmacêutico na primeira etapa, 40 profissionais na terceira etapa, sendo 12 (30%) médicos-residentes; 20 (50%) profissionais de enfermagem e 8 (20%) profissionais da equipe de farmácia, além da utilização de 294 prontuários. Realizou-se a coleta dos dados em 2002, por meio de entrevista com o responsável pelo sistema de medicação da instituição; de observação não-participante de ambientes e de ações dos profissionais e acadêmicos; de entrevista com profissionais e de análise de prontuários. Consultaram-se todos os profissionais quanto à sua disposição para participar do estudo e, a seguir, solicitou-se a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os dados obtidos possibilitaram caracterizar os seguintes processos: prescrição de medicamentos realizada manualmente com cópia carbonada, dispensação por dose individualizada, além de indicar que o profissional de enfermagem que administra o medicamento não é o mesmo que o prepara, na clínica médica. Os resultados das observações realizadas durante 21 dias, nos processos de prescrição, dispensação e administração de medicamentos, indicaram: o ambiente como principal problema no processo de prescrição (69%) e de dispensação de medicamentos (30,6%), por se tratar de local impróprio, com ruídos e interrupções freqüentes; falhas na segurança durante a técnica e preparo antecipado do medicamento no processo de preparação (46,8%). O estudo possibilitou, também, a construção de um gráfico do fluxo das 60 ações desenvolvidas desde a prescrição até o monitoramento. As entrevistas com os profissionais apontaram que os tipos de erros mais freqüentes estavam relacionados à prescrição médica (29%) e ao horário (20,6%); suas causas deviam-se a falhas individuais e falta de atenção (47,4%) e excesso de trabalho (14,5%). As falhas individuais dos profissionais foram apontadas também como principal falha do sistema de medicação (27%). A alteração nas atitudes individuais foi a sugestão mais indicada para evitar a ocorrência de erros, com 28,3% das respostas, e a orientação, a providência mais tomada (25%). A análise dos prontuários mostrou prescrições de medicamentos com 64,6% de legibilidade, tendo 62,2% tanto nomes de medicamentos comerciais quanto do princípio ativo; 95% estavam incompletas para algum item; 96% apresentavam abreviaturas e 30% rasuras. Encontraram-se anotações sobre medicamentos apenas em sete relatos de enfermagem e uma outra na evolução médica. A clínica não possui relatório de ocorrências sobre erros na medicação. As medidas propostas para melhorar o sistema e, conseqüentemente, prevenir erros na medicação foram: prescrição eletrônica, dose unitária, relatórios sobre erros, cultura não-punitiva, segurança do paciente e, enfim, simplificação do sistema. / The medication errors can bring serious consequences to patients, professionals and healthcare institutions, they have multiple causes, amongst them failures related to the professionals and related to the medication system. This study’s objective was to identify and to analyse the medication system process, its failures in order to propose improvement actions to the hospital. This exploratory descriptive study took place in the medical clinical unit and in the pharmacy of a general and university hospital of the state of Goiás, after approval of the Committee of the Ethics of the correspondent hospital. The sample included: (first phase) a pharmacist, (third phase) 40 professionals divided into 12 resident physicians (30%), 20 nursing professionals (50%), 8 pharmacy team members (20%); 294 patient charts were also used. The data was collected in 2002 and consisted of an interview with the professional in charge of the medication system, and non-participant observation of the environment and actions of the professionals and the academic people, interviews with the professionals and patient chart analysis. The professionals were asked to sign on the “Free Will Participation Agreement”. It was possible based on the data collected to describe the following processes: handwriting medication prescription using carbon paper, individually dose dispensing and that the nursing professional who administrates the drug is not the same that prepares it in the clinical unit. The results based on the 21 days of observation of the drug prescription, dispensing and administration processes were: the environment is the main problem in the prescription (69%) and dispensing (30,6%) processes, it is a noisy place and interruptions frequently occur; safety failures during the technique and in-advance drug preparation appeared in the top (46,8%) in the preparation process. The data collection also allowed to build a chart of the 60 steps from drug prescription to monitoring. The results from the interviews showed that the most frequent errors were related to both prescription (29%) and schedule (20,6%) and their main cause were individual failures and lack of attention (47,7%) and work overload (14,5%). The individual failures were also listed as the main failure in the medication system (27%). In order to avoid errors 28,3% of the answers suggested to change the individuals’ behavior, and orientation as the administrative action more frequently taken (25%). The patient chart analysis found out the following drug prescriptions characteristics: 64,6% readable, 62,2% using drug brand names as well as the active principle name, 95% incomplete for missing information, 96% using abbreviations and 30% with erasures. Concerning to drug notifications, the analysis also found out 7 nursing reports, one from the physician and that there is no error report in the clinical unit. The suggested improvements to avoid errors and enhance the system are: computerized physician order electronic entry, unit dose, errors reports, non-punitive approach, patient safety, and at last to make the system as simple and lean as possible.

O método da análise de causa raiz tem sido utilizado para investigar e analisar erros de medicação, promover a segurança do paciente e implementar o sistema de forma a garantir a qualidade na assistência e, por isso, ele foi utilizado neste estudo. Os objetivos do estudo foram descrever as doses de medicamentos preparadas e administradas diferentemente daquelas prescritas, em uma clínica médica, de um hospital universitário, utilizando o método da análise de causa raiz; apresentar a freqüência dos tipos de erros identificados, dos turnos de ocorrência, dos profissionais e dos medicamentos envolvidos; elaborar um desenho dos fatores causais de cada dose observada e propor estratégias e recomendações que evitem a recorrência desses erros no sistema de medicação. Tratou-se de estudo descritivo e que realizou uma análise secundária de dados de um estudo já existente. No estudo, 74 erros de medicação foram identificados durante o preparo e a administração de medicamentos pela equipe de enfermagem, sendo que 84,3% foram cometidos por auxiliares de enfermagem que prepararam ou administraram os medicamentos. Erros de dose (24,3%), erros de horário (22,9%) e medicamentos não autorizados (13,5%) foram os mais freqüentes. Dos 70 eventos descritos, a equipe de enfermagem utilizou a requisição da farmácia para preparar os medicamentos em 81,4% das observações, rotulou os medicamentos inadequados ou não rotulou em 80%, não consultou a prescrição médica antes da administração em 74,3% dos eventos, não orientou (41,4%) e não confirmou o paciente pelo nome antes da administração em 22,9% dos eventos. Além desses fatores, outros, como falta de equipamento no setor, medicamento deixado com o acompanhante para administrar, comunicação inadequada e alteração da prescrição médica contribuíram para a ocorrência dos erros. Assim, erros de medicação foram identificados, a análise de causa raiz foi realizada identificando múltiplos fatores que contribuíram para a ocorrência dos erros e estratégias foram recomendadas para evitar a ocorrência dos erros. Este estudo contribuiu para a garantia da segurança do paciente, apresentando o método de análise de erros e as estratégias que podem ser utilizadas pelas instituições para a prevenção dos erros. / Root cause analysis has been used to investigate and analyzing medication errors, promoting patient safety and system improvement, for that, he was used in this study. This study aimed at: describing, by using the root cause analysis method, medication doses prepared and administered differently from those prescribed at a medical clinical of a university hospital; presenting the frequency of the identified error types, shifts of occurrence and professionals and drugs involved; outlining the causative factors for each dose and proposing strategies that will prevent the recurrence of such errors in the medication system. It is a descriptive study in which a secondary analysis of data from a previously existing investigation was performed. In the study, 74 medication errors were identified during medication preparation and administration by the nursing staff, of whose members 84.3% were nursing auxiliaries who prepared or administered medication. Dose errors (24.3%), schedule errors (22.9%) and unauthorized medication (13.5%) were the most frequent. Of the 70 events described, the nursing staff used the pharmacy order to prepare the medication in 81.4% of the observations, labeled inadequate medication or did not in 80%, did not consult the medical order prior to administration in 74.3% of the events, did not provide patient orientation (41.4%) and did not confirm the patient\'s name prior to administration in 22.9% of events. Additionally to these factors, others such as the lack of equipment in the facilities, medication being left for the patient\'s companion to administrate, inadequate communication and alteration of the medical order contributed to error occurrence. Hence, medication errors were identified, and root cause analysis was performed, leading to the identification of multiple factors that contributed to error occurrence, and strategies were recommended in order to prevent it. Therefore, this study has contributed to patient safety by presenting an analysis method and strategies that can be used by institutions for the prevention of errors.

Neste estudo analisou-se e comparou-se o sistema de medicação quanto ao processo de prescrição, dispensação, preparo e administração de medicamentos em unidades de psiquiatria de um hospital geral e de um hospital psiquiátrico, do interior paulista; identificaram-se e compararam-se erros de medicação nas unidades em estudo, identificaram-se e compararam-se tipos, causas, providências e sugestões para prevenção dos erros, na perspectiva dos profissionais e identificou-se o conhecimento dos mesmos sobre aspectos relevantes do sistema de medicação. Trata-se de estudo transversal, do tipo survey exploratório, que utilizou a abordagem quantitativa. Foi realizado em duas enfermarias de psiquiatria de hospital geral e em quatro enfermarias de hospital psiquiátrico e nas farmácias desses hospitais. A amostra total constou de 12 médicos, 17 enfermeiros, 68 auxiliares ou técnicos de enfermagem, 13 farmacêuticos e 37 auxiliares de farmácia. Para coleta de dados, utilizaram-se as técnicas de observação não participante direta, entrevista semiestruturada gravada e questionário. Os dados resultantes da observação foram apresentados de forma descritiva e, as entrevistas, foram analisadas por meio de estatística descritiva. Como principais resultados das observações destacaram-se, em ambos os hospitais: ambiente desfavorável para a prescrição, com ruídos e interrupções, prescrições médicas não precedidas pela avaliação clínica do paciente e não revisadas por farmacêuticos, distribuição de medicamentos por dose individualizada e ausência do enfermeiro no processo de preparo e administração de medicamentos. Destaca-se que no hospital psiquiátrico observaram-se prescrições válidas por cerca de 10 dias, ausência de profissional específico para distribuição do medicamento e não utilização de pulseira de identificação. Quanto aos erros de medicação, houve destaque para horário errado de administração (19/14,3%) no hospital geral e erro de preparo, manipulação e/ou acondicionamento no hospital psiquiátrico (52/21,5%). Os tipos de erros mais frequentes foram prescrição errada no hospital geral (30/46,1%) e no hospital psiquiátrico (26/33%) e suas causas deviam-se principalmente às falhas individuais no hospital geral (39/60%) e no hospital psiquiátrico (44/55,7%). Quanto às providências administrativas, sobressaíram-se o relatório no hospital geral (27/41,5%) e a orientação no hospital psiquiátrico (28/35,4%). Interceptar os erros no hospital geral (8/12,3%) e aperfeiçoamento do sistema eletrônico no hospital psiquiátrico (22/28,8%) foram as principais sugestões dos profissionais, direcionadas ao sistema de medicação e atenção nas atividades individuais, tanto no hospital geral (30/46,1%) como no hospital psiquiátrico (47/59,5%), foram direcionadas aos profissionais. Identificou-se, ainda, desconhecimento dos profissionais sobre aspectos de fundamental importância do sistema de medicação para a segurança do paciente. Este estudo revela pontos vulneráveis em relação à segurança do paciente na terapêutica medicamentosa em serviços de internação psiquiátrica e propicia discussão de recomendações que podem promover a segurança no sistema de medicação / This study analyzed and compared the medication system regarding the process of prescription, dispensation, preparation and administration of medication in psychiatric units of a general hospital and a psychiatric hospital, located in the interior of the state of São Paulo, Brazil. Errors in medication were identified and compared in the studied units. The causes, procedures and suggestions for preventing errors were identified and compared, in the perspective of professionals, and their knowledge of the relevant aspects of the medication system was identified. The cross-sectional, quantitative, exploratory survey study was conducted in two psychiatry wards of a general hospital and in four wards of a psychiatry hospital and in the pharmacies of these hospitals. The total sample consisted of 12 physicians, 17 nurses, 68 nursing auxiliaries or technicians, 13 pharmacists and 37 pharmacy assistants. For data collection, non-participant direct observation, recorded semi-structured interview and questionnaires were used as techniques. Data resulting from the observation were presented descriptively and the interviews were analyzed through descriptive statistics. As main results of the observation, in both hospitals it was highlighted the unfavorable environment for prescription, with noise and interruptions, medical prescriptions with previous clinical evaluation of the patient and not revised by pharmacists, distribution of medication by individualized dose and absence of nurses in the process of preparation and administration of medication. It is noteworthy that at the psychiatric hospital prescriptions valid for 10 days were observed, as well as lack of a specific professional to distribute the medication and non-utilization of the identification bracelet. As to the medication errors, it is highlighted the errors in administration timing (19/14.3%) in the general hospital and preparation, manipulation and/or storage error in the psychiatric hospital (52/21.5%). The most frequent types of errors were wrong prescriptions in the general hospital (30/46.1%) and in the psychiatric hospital (26/33%), and its causes were due mostly to individual flaws in the general hospital (39/60%) and in the psychiatric hospital (44/55.7%). Regarding the administrative measures, the report in the general hospital (27/41.5%) and the orientation in the psychiatric hospital (28/35.4%) were underlined. Intercepting the errors in the general hospital (8/12.3%) and improvement of the electronic system in the psychiatric hospital (22/28.8%) were the main suggestions of the professionals directed to the medication system. As to the recommendations for professionals, attention to individual activities were identified both in the general hospital (30/46.1%) as in the psychiatric hospital (47/59.5%). Furthermore, it was identified that professionals did not know about fundamentally important aspects of the medication system for patient safety. This study discloses vulnerabilities in relation to patient safety in drug therapy in psychiatric inpatient services, also stimulating discussion of recommendations that can promote safety in the medication system

Introdução - Os medicamentos contribuem de forma significativa para melhorar a qualidade de vida das pessoas, mas não são isentos de riscos. Os erros envolvendo medicamentos têm recebido atenção dos profissionais, das instituições e das autoridades sanitárias no mundo todo. Em hospitais, a farmácia é elo importante no complexo processo de utilização de medicamentos interligando várias ações desenvolvidas em diferentes setores. Sua estrutura física, recursos humanos e tecnológicos e sua organização são fundamentais na prevenção dos erros com medicamentos. Objetivo - Avaliar erros de dispensação de medicamentos em hospital e os fatores envolvidos. Métodos A pesquisa foi realizada em um hospital universitário no Paraná, utilizando-se de três estratégias. 1ª Foram conferidos, de acordo com a prescrição, os medicamentos dispensados pela farmácia para as clínicas médica e cirúrgica no período de 4 a 19 de janeiro de 2010. Os medicamentos analisados eram separados utilizando-se a cópia carbonada da prescrição e dispensados de forma individualizada por paciente ou coletiva, em embalagem plástica (caixas ou sacos), separados por horário de administração, para 24 horas de atendimento. 2 a - Foram entrevistados 19 funcionários da farmácia envolvidos no processo de dispensação sobre erros nesse processo. 3ª Foram avaliados dezenove relatos voluntários de erros de dispensação de medicamentos ocorridos no hospital, entre outubro de 2006 a janeiro de 2010. Resultados Foram analisadas 259 dispensações, 1.963 medicamentos e 4.099 doses. Durante a observação, houve 61 erros de dispensação em 48 prescrições. Os erros ocorreram em 3,2 por cento dos medicamentos e em 1,71 por cento das doses dispensadas. Os erros de dispensação mais freqüentes foram: omissão de medicamento prescrito (23 por cento ); dispensação de medicamento não prescrito (14,8 por cento ); medicamento dispensado na ausência de informação ou contendo informação duvidosa ou ilegível (14,8 por cento ); concentração incorreta (9,8 por cento ); horário incorreto (9,8 por cento ) e medicamento incorreto (6,6 por cento ). Os erros estiveram associados ao número de medicamentos por prescrição e 33 por cento dos erros envolveram medicamentos potencialmente perigosos. Nas entrevistas, foram relatados, como fatores contribuintes para a ocorrência de erros de dispensação, problemas relacionados à comunicação, como: legibilidade da grafia dos prescritores; prescrições ambíguas, incompletas ou confusas e similaridade dos nomes de medicamentos. Em relação às condições de trabalho destacaram-se: pouco tempo para dispensação, sobrecarga de trabalho, nível de ruído, interrupções e distrações. Quanto às questões pessoais, 50 por cento relataram falta de conhecimento sobre medicamentos, estresse e cansaço. Os tipos de erros e os fatores envolvidos foram similares aos de pesquisas semelhantes. Conclusões Os dados sugerem baixa frequencia de erros quando comparados a outros estudos nacionais, o que pode ter ocorrido pela organização do processo de dispensação, dividido em etapas (triagem da prescrição, fracionamento e reembalagem, separação e fechamento das embalagens). A conferência dos medicamentos pela enfermagem e a notificação voluntária mostraram-se importantes na identificação de erros de dispensação. A investigação das circunstâncias de ocorrência dos erros pode oferecer informações importantes para desenvolver estratégias de prevenção / Introduction - Drugs make a significant contribution to improving people\'s quality of life, but are not without risks. Errors involving medications have attracted attention of health professionals, institutions and authorities worldwide. In hospitals, the pharmacy is an important link in the complex drug use process, as it interconnects various actions carried out in different areas. Its physical structure, human and technological resources, and its organization are critical in drug error prevention. Objective - Evaluate drug dispensing errors in hospitals and the factors involved. Methods - The survey was conducted at a university hospital in the state of Paraná, using three strategies. 1 st - The drugs the pharmacies dispensed to the medical clinics and to surgery were compared to the prescriptions in the period ranging from January 4 to 19, 2010. The drugs under analysis were segregated using the carbon copy of the prescription and dispensed individually, per patient, or collectively, in plastic packaging (boxes or bags), separated by time of administration for 24 hours of care. 2 nd - Nineteen employees involved in the pharmacy dispensing process were interviewed concerning errors in this process. 3 rd - Nineteen voluntary reports of medication dispensing errors occurring in the hospital between October 2006 and January 2010 were evaluated. Results - 259 dispensations, 1,963 drugs and 4,099 doses were analyzed. During the observation period, there were 61 dispensing errors in 48 prescriptions. The errors occurred in 3.2 per cent of the drugs and in 1.71 per cent of doses dispensed. The most common dispensing errors were: omission of a prescribed drug (23 per cent ); dispensing of a drug that had not been prescribed (14.8 per cent ); drug dispensed in the absence of information or containing questionable or unreadable information (14.8 per cent ); improper concentration (9.8 per cent ); wrong time (9.8 per cent ); and wrong drug (6.6 per cent ). The errors were associated with the number of drugs per prescription, and 33 per cent of the errors involved potentially dangerous drugs. During the interviews, issues related to communications were reported as contributing factors to dispensing errors and included readability of the prescriber\'s spelling, ambiguous, incomplete, and confusing prescriptions, in addition to drug name similarity. Insofar as working conditions were concerned, the following matters stand out: little time for dispensing, work overload, noise levels, interruptions and distractions. As for personal issues, 50 per cent reported a lack of knowledge about drugs, stress and fatigue. The types of errors and the factors involved were similar to those of similar surveys. Conclusions - The data suggest a low frequency of errors when compared to other national studies, which may have occurred on account of the organization of the dispensing process, divided into steps (screening prescription, fractioning and repackaging, sorting and closing of packages). Drug checking by the nurses and voluntary reporting were important in identifying dispensing errors. The investigation of the circumstances under which errors occurred can provide important information to develop prevention strategies

Introdução - Os medicamentos contribuem de forma significativa para melhorar a qualidade de vida das pessoas, mas não são isentos de riscos. Os erros envolvendo medicamentos têm recebido atenção dos profissionais, das instituições e das autoridades sanitárias no mundo todo. Em hospitais, a farmácia é elo importante no complexo processo de utilização de medicamentos interligando várias ações desenvolvidas em diferentes setores. Sua estrutura física, recursos humanos e tecnológicos e sua organização são fundamentais na prevenção dos erros com medicamentos. Objetivo - Avaliar erros de dispensação de medicamentos em hospital e os fatores envolvidos. Métodos A pesquisa foi realizada em um hospital universitário no Paraná, utilizando-se de três estratégias. 1ª Foram conferidos, de acordo com a prescrição, os medicamentos dispensados pela farmácia para as clínicas médica e cirúrgica no período de 4 a 19 de janeiro de 2010. Os medicamentos analisados eram separados utilizando-se a cópia carbonada da prescrição e dispensados de forma individualizada por paciente ou coletiva, em embalagem plástica (caixas ou sacos), separados por horário de administração, para 24 horas de atendimento. 2 a - Foram entrevistados 19 funcionários da farmácia envolvidos no processo de dispensação sobre erros nesse processo. 3ª Foram avaliados dezenove relatos voluntários de erros de dispensação de medicamentos ocorridos no hospital, entre outubro de 2006 a janeiro de 2010. Resultados Foram analisadas 259 dispensações, 1.963 medicamentos e 4.099 doses. Durante a observação, houve 61 erros de dispensação em 48 prescrições. Os erros ocorreram em 3,2 por cento dos medicamentos e em 1,71 por cento das doses dispensadas. Os erros de dispensação mais freqüentes foram: omissão de medicamento prescrito (23 por cento ); dispensação de medicamento não prescrito (14,8 por cento ); medicamento dispensado na ausência de informação ou contendo informação duvidosa ou ilegível (14,8 por cento ); concentração incorreta (9,8 por cento ); horário incorreto (9,8 por cento ) e medicamento incorreto (6,6 por cento ). Os erros estiveram associados ao número de medicamentos por prescrição e 33 por cento dos erros envolveram medicamentos potencialmente perigosos. Nas entrevistas, foram relatados, como fatores contribuintes para a ocorrência de erros de dispensação, problemas relacionados à comunicação, como: legibilidade da grafia dos prescritores; prescrições ambíguas, incompletas ou confusas e similaridade dos nomes de medicamentos. Em relação às condições de trabalho destacaram-se: pouco tempo para dispensação, sobrecarga de trabalho, nível de ruído, interrupções e distrações. Quanto às questões pessoais, 50 por cento relataram falta de conhecimento sobre medicamentos, estresse e cansaço. Os tipos de erros e os fatores envolvidos foram similares aos de pesquisas semelhantes. Conclusões Os dados sugerem baixa frequencia de erros quando comparados a outros estudos nacionais, o que pode ter ocorrido pela organização do processo de dispensação, dividido em etapas (triagem da prescrição, fracionamento e reembalagem, separação e fechamento das embalagens). A conferência dos medicamentos pela enfermagem e a notificação voluntária mostraram-se importantes na identificação de erros de dispensação. A investigação das circunstâncias de ocorrência dos erros pode oferecer informações importantes para desenvolver estratégias de prevenção / Introduction - Drugs make a significant contribution to improving people\'s quality of life, but are not without risks. Errors involving medications have attracted attention of health professionals, institutions and authorities worldwide. In hospitals, the pharmacy is an important link in the complex drug use process, as it interconnects various actions carried out in different areas. Its physical structure, human and technological resources, and its organization are critical in drug error prevention. Objective - Evaluate drug dispensing errors in hospitals and the factors involved. Methods - The survey was conducted at a university hospital in the state of Paraná, using three strategies. 1 st - The drugs the pharmacies dispensed to the medical clinics and to surgery were compared to the prescriptions in the period ranging from January 4 to 19, 2010. The drugs under analysis were segregated using the carbon copy of the prescription and dispensed individually, per patient, or collectively, in plastic packaging (boxes or bags), separated by time of administration for 24 hours of care. 2 nd - Nineteen employees involved in the pharmacy dispensing process were interviewed concerning errors in this process. 3 rd - Nineteen voluntary reports of medication dispensing errors occurring in the hospital between October 2006 and January 2010 were evaluated. Results - 259 dispensations, 1,963 drugs and 4,099 doses were analyzed. During the observation period, there were 61 dispensing errors in 48 prescriptions. The errors occurred in 3.2 per cent of the drugs and in 1.71 per cent of doses dispensed. The most common dispensing errors were: omission of a prescribed drug (23 per cent ); dispensing of a drug that had not been prescribed (14.8 per cent ); drug dispensed in the absence of information or containing questionable or unreadable information (14.8 per cent ); improper concentration (9.8 per cent ); wrong time (9.8 per cent ); and wrong drug (6.6 per cent ). The errors were associated with the number of drugs per prescription, and 33 per cent of the errors involved potentially dangerous drugs. During the interviews, issues related to communications were reported as contributing factors to dispensing errors and included readability of the prescriber\'s spelling, ambiguous, incomplete, and confusing prescriptions, in addition to drug name similarity. Insofar as working conditions were concerned, the following matters stand out: little time for dispensing, work overload, noise levels, interruptions and distractions. As for personal issues, 50 per cent reported a lack of knowledge about drugs, stress and fatigue. The types of errors and the factors involved were similar to those of similar surveys. Conclusions - The data suggest a low frequency of errors when compared to other national studies, which may have occurred on account of the organization of the dispensing process, divided into steps (screening prescription, fractioning and repackaging, sorting and closing of packages). Drug checking by the nurses and voluntary reporting were important in identifying dispensing errors. The investigation of the circumstances under which errors occurred can provide important information to develop prevention strategies