Ziel dieser Studie ist die Darstellung des kurz- und mittelfristigen Outcomes von Hochrisiko-Patienten mit symptomatischer hochgradiger Aortenstenose nach TAVI sowie im Speziellen die Untersuchung des Outcomes von Patienten mit Low-Gradient-Aortenstenose nach TAVI. Methoden: 50 Patienten (TAVI-Gruppe) wurde eine Aortenklappe über einen transapikalen (49 Patienten)- beziehungsweise transfemoralen (1 Patient) Zugangsweg implantiert. Es wurden perioperative- sowie unmittelbar postoperative und mittelfristige Daten nach 6 Monaten ermittelt. Dabei führten wir eine konventionelle- und spezielle echokardiographische Untersuchung-, den Lebensqualitätsfragebogen SF-36- sowie einen 6-Minuten-Gehtest durch und befragten die Patienten nach ihrem subjektiven Empfinden und Symptomatik. Eine Kontroll-Gruppe, die ebenfalls Hochrisiko-Patienten mit symptomatischer hochgradiger Aortenstenose beinhaltete, wurde konservativ-medikamentös therapiert und diente als Vergleichsgruppe. Zur näheren Untersuchung der Patienten mit Low-Gradient-Aortenstenose unterteilten wir die TAVI-Gruppe in LG-AS und HG-AS und bestimmten deren Outcome nach 6 Monaten. Ergebnisse: Bei allen Patienten konnte die Aortenklappe erfolgreich implantiert werden. Die 30-Tages-Mortalität lag bei 4,0%, die Mortalität nach 6 Monaten bei 12%. Die echokardiographischen Untersuchungen ergaben im Follow-up eine signifikante Verbesserung der hämodynamischen Funktion (AVA: 0,69±0,15cm2 vs. 2,27±2,15cm2, mittlerer aortaler Druckgradient: 54,4±15,3mmHg vs. 13,3±5,5mmHg, maximale aortale Geschwindigkeit: 4,5±0,6m/s vs. 2,3±0,5m/s). Die Patienten zeigten 6 Monate nach TAVI eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität, der Gehstrecke (189,4m vs. 362,9m) sowie eine subjektive Verbesserung ihrer Beschwerden. Die Patienten mit LG-AS hatten eine höhere Mortalität als Patienten ohne LG-AS (21.4% vs. 8,3%), die überlebenden Patienten zeigten jedoch ebenfalls eine signifikante Verbesserung der hämodynamischen Funktion, der Lebensqualität und der Gehstrecke. Zusammenfassung: Diese Daten belegen gute kurz- und mittelfristige Ergebnisse bei Hochrisiko-Patienten nach TAVI und stellen eine Alternative zur konventionellen Therapie dar. Die Mortalität nach 6 Monaten war in der TAVI-Gruppe signifikant geringer als in der Kontroll-Gruppe, die myokardiale Funktion verbesserte sich und ein symptomatischer Benefit konnte gezeigt werden. Es wurde bei Patienten mit LG-AS eine höhere Mortalität erfasst, die überlebenden Patienten zeigten jedoch eine signifikante Verbesserung der myokardialen Funktion, der Ausdauerfähigkeit sowie eine signifikant verbesserte Lebensqualität. / The Establishment of the transcatheter aortic valve system at the University Hospital of Würzburg

Diese klinisch prospektive Studie basiert auf dem Prinzip, Patienten mit der Indikation zu einer transcatheter aortic valve implantation (TAVI) anhand des transaortalen Flusses und Druckgradientens in verschiedene hämodynamische Gruppen einzuteilen. Ziel war es, die Prävalenz und Physiologie dieser Kohorte nachzuvollziehen und darüber hinaus in einem Nachbeobachtungszeitraum von einem Jahr eine Aussage über das Outcome treffen zu können. Methoden: Bei 102 Patienten wurden präoperativ vor TAVI eine Reihe invasiver und nicht-invasiver Untersuchungen durchgeführt. Dazu zählten eine Standardechokardiographie mit Speckle Tracking, eine Herzkatheteruntersuchung, ein MRT zur Detektion einer potentiellen Fibrose, eine ausführliche Anamnese, ein 6-minütiger Gehtest und eine Bestimmung des BNP-Wertes im Blut. Zwölf Monate nach TAVI wurden diese Untersuchungen mit Ausnahme des Herzkatheters wiederholt. Die Auswertung basiert zum einen auf einer echokardiographischen Einteilung der Studienpopulation in vier Gruppen in Anlehnung an den transvalvulären Fluss (Low-Flow=SVi<35ml/min) und Gradienten (Low-Gradient<40mmHg). Ein weiterer Schwerpunkt der Erhebung wurde auf das Outcome dieser Patienten nach einem Jahr gelegt. Ergebnisse: Bei 57% der Patienten lag eine klassische High-Flow/High-Gradient AS vor. Dagegen fand sich bei 30% eine Low-Gradient Physiologie. In der präoperativen MRT-Untersuchung zeigten sich mit einer Ausprägung von 85% LE-positive Areale, im Sinne einer myokardialen Fibrose. Diese war unabhängig von Fluss und Gradienten gleichermaßen in allen Gruppen vorhanden. In der Kontrolluntersuchung zwölf Monate postoperativ war kein signifikanter Rückgang der Fibrose zu verzeichnen. Bei Patienten mit einer Low-Flow/High-Gradient Physiologie wurde ein gehäuftes Auftreten von Synkopen beobachtet (46%). Der periprozedurale Erfolg der TAVI, das 30-Tage Überleben und die kardialen Komplikationen nach einem Jahr, waren ebenso unabhängig von der Gruppenzugehörigkeit. Eine signifikante Verbesserung des klinischen Outcomes, zeigte sich lediglich in der High-Flow/High-Gradient Gruppe anhand einer Steigerung der Wegstrecke im 6-Minuten Gehtest. Schlußfolgerung: Die Prävalenz der Low-Gradient AS ist in der vorliegenden Kohorte mit 30% relativ hoch. Es ist daher von Bedeutung sich im klinischen Alltag mit den hämodynamischen Besonderheiten dieser Entität vertraut zu machen. Patienten mit hohem Gradienten zeigten eine signifikante Verbesserung in Bezug auf das klinische Outcome. Dennoch war in der Low-Flow/Low-Gradient Gruppe keine erhöhte Mortalität oder Komplikationsrate nach TAVI zu erkennen, sodass abschließend festgehalten werden kann, dass eine TAVI für diese Patienten ein erfolgreiches Therapiekonzept darstellt. / Background: The current study aims to investigate the prevalence, pathophysiology and outcome of patients undergoing a transcatheter aortic valve implantation (TAVI) in respect to the transaortic flow and pressure gradient. Methods: In 102 consecutive TAVI patients a comprehensive baseline assessment with standard echocardiography, speckle tracking imaging (for regional left ventricular (LV) function), heart catheterization (for hemodynamics), magnet resonance imaging with late enhancement imaging (for myocardial fibrosis), 6-minute walking test and brain natriuretic peptides (BNP) (as biomarker for LV stress) was performed. Before the procedure patients were divided according to the flow (low-flow = stroke-volume-index <35 ml/min) and gradient (low-gradient < 40 mmHg) in 4 groups. A follow-up examination with the same protocol except of heart catheterization was done after 12 months and outcome was assessed. Results: Only 57% of the TAVI patients showed the usual high-flow and high-gradient physiology. In contrast 30% presented a low-gradient AS. 85% of the TAVI patients were late enhancement positive (=myocardial fibrosis) at baseline. The amount of fibrosis was seen equally distributed in the high and low pressure groups and was not significantly changing during follow-up after TAVI. The group of AS patients with a high gradient and low flow physiology suffered significantly more from syncope (=46%) compared to the other groups. The TAVI procedure success, 30 day survival and also 12 month cardiac complications were independent of a low gradient physiology. However, only the groups with a high gradient AS improved clinically significantly by the 6 minute walking test. Conclusions: A low gradient physiology is relatively frequent in older AS patients undergoing TAVI. Despite different hemodynamic physiology myocardial morphology is not different between high and low gradient patients. Although survival is independent of the transvalvular gradient, the clinical improvement is better in high gradient TAVI patients.

Hintergrund Während eine hochgradige Aortenklappenstenose in vielen Fälle eine Indikation zum Klappenersatz darstellt, wird bei mittelgradiger Aortenklappenstenose lediglich eine engmaschige echokardiographische Kontrolle empfohlen. Es besteht schließlich weitgehender Konsens, dass diese von Patienten ohne Pumpfunktionsstörung gut kompensiert werden kann. Unklar bleibt jedoch, ob dies ebenso für Patienten mit LV-Dysfunktion gilt oder ob diese als eigenständige Kohorte behandelt werden sollten. Methoden Insgesamt wurden 67 Patienten des Aortenklappenstenose-Registers im Universitätsklinikum Würzburg im mittelgradigen Stadium (AÖF 1,1 – 1,5 cm2) mit Erstdiagnose zwischen Mai 2005 und August 2013 und begleitender systolischer Herzinsuffienz (Mittelwert: Alter 75±8 Jahre, 69% männlich, EF 38,7±7,7%) retrospektiv analysiert. Diese wurden mit 139 Herzinsuffizienz-Patienten ohne Stenose des DZHI Würzburgs, welche auf die Parameter Alter, Geschlecht und Ejektionsfraktion gematcht waren, verglichen (Mittelwert: Alter 74±6 Jahre, 66% männlich, EF 38,9±2,6%). Ausgeschlossen wurden Patienten mit bikuspider Aortenklappe, Patienten nach Aortenklappenersatz, Patienten mit anderen höhergradigen Vitien sowie Patienten mit seltenen, hereditären Kardiomyopathien. Es wurden die Endpunkte allgemeiner Tod, kardialer Tod und Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz über einen Beobachtungszeitraum von 3 Jahren untersucht. Ergebnisse Während im Kollektiv mit mittelgradiger Aortenklappenstenose (MAKS-Kollektiv) Hypertonus und Diabetes signifikant häufiger auftraten, hatten im Vergleichskollektiv deutlich mehr Patienten eine positive Raucheranamnese und einen Herzinfarkt durchgemacht. Waren im MAKS-Kollektiv Patienten aus allen NYHA-Klassen gleichmäßig vertreten, so waren im Vergleichskollektiv vor allem Patienten der NYHA-Klasse II und III repräsentiert. Hinsichtlich echokardiographischer Messwerte zeigten MAKS-Patienten zum Baseline-Zeitpunkt in den diastolischen Parametern E/E’- Verhältnis (18,6±7 vs. 13,7±11, p=0,01) und Dezelerationszeit (232±105 ms vs. 197±79 ms, p=0,025) schlechtere Werte und hatten häufiger Vorhofflimmern (37% vs. 22%, p=0,023). Im Beobachtungszeitraum von 3 Jahren starben 25 (37%) im MAKSKollektiv vs. 36 (26%) Patienten im Vergleichskollektiv (p=0,075) an allgemeinen Todesursachen sowie 14 (21%) vs. 15 (11%) Patienten an kardiovaskulären Ursachen (p=0,035) wohingegen 17 (25%) vs. 43 (31%) Patienten wegen Herzinsuffizienz hospitalisiert wurden (p=0,57). Im Stenose-Kollektiv wurden 4 Klappenersatz-Operationen durchgeführt. In der Cox-Regression zeigte sich das Alter als derart starker Prädiktor, dass nach Adjustierung auf Alter und Geschlecht der Einfluss der mittelgradigen Aortenklappenstenose hinsichtlich allgemeinem Tod [HR 1,59 (0,94-2,68), p=0,085] und kardiovaskulärem Tod [HR 1,73 (0,81-3,68), p=0,157] das Signifikanzniveau nicht erreichte. Schlussfolgerung Zusammenfassend lässt sich anhand dieser Daten sagen, dass Patienten mit mittelgradiger Aortenklappenstenose und gleichzeitig bestehender LV-Dysfunktion ein tendenziell schlechteres Outcome im Vergleich zu Patienten ohne Aortenklappenstenose haben, wohingegen sich ihre Hospitalisierungsrate nicht unterscheidet. / Severe aortic stenosis in many cases indicates an early valve replacement whereas moderate aortic stenosis should be regularly re-evaluated by echocardiographic follow up. This is due to the fact that moderate aortic stenosis is rather well compensated by patients with good systolic function. The aim of this study was to investigate if this applies as well to patients with systolic dysfunction or if they should be treated separately.

In der Literatur wird bei kleineren Patientenkohorten über eine erhöhte Prävalenz des linkskoronaren Versorgungstyps bei Patienten mit valvulärer Aortenklappenstenose berichet. Es wird auch postuliert, dass dies nur Patienten mit Aortenklappenstenose und bikuspider Aortenklappe betrifft. Die funktionelle Konsequenz der Kombination aus einem linksdominanten koronaren Versorgungstyp und valvulärer Aortenklappenstenose ist bisher nicht klar. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Prävalenz des Linksversorgungstyps in einer großen Kohorte von Patienten mit diagnostizierter relevanter Aortenklappenstenose im Vergleich zu einer Kontrollkohorte ohne Aortenklappenstenose zu analysieren. Es galt ferner zu prüfen, ob sich eine etwaig höhere Prävalenz des koronaren Linksversorgungstyps auf Patienten mit bikuspider Aortenklappe beschränkt, ob der koronare Linksversorgungstyp ein unabhängiger Risikofaktor für die Progression einer Aortenklappenstenose ist und ob die koronare Linksdominanz Relevanz für das postoperative beziehungsweise postinterventionelle Outcome nach Aortenklappenersatz hat. Über eine Datenbankabfrage wurden alle Patienten identifiziert, die vom 01.01.2007 bis 31.12.2008 in der Klinik für Innere Medizin und Kardiologie im Herzzentrum der Universität Leipzig aufgenommen wurden. Zwei Subkohorten wurden extrahiert. Kohorte 1 umfasste alle Patienten mit einer bekannten oder neu diagnostizierten, symptomatischen und isolierten Stenose der nativen Aortenklappe. Kohorte 2 umfasste alle Patienten, welche einer invasiven Koronarangiographie unterzogen wurden und keine beginnende oder fortgeschrittene Aortenklappenstenose zeigten sowie ≥70 Jahre waren. Kohorte 1 umfasste 721, Kohorte 2 6990 Patienten. Der linkskoronare Versorgungstyp zeigte sich bei Patienten mit Aortenklappenstenose signifikant häufiger als bei Kontrollpatienten ohne Aortenklappenstenose (13.2% versus 10.2%, p=0.003). Eine signifikant niedrigere Prävalenz des rechtskoronaren Versorgungstypen fand sich bei Patienten mit einer Aortenklappenstenose (66.9% versus 71.6%, p=0.008). Beide Prävalenzen waren unabhängig vom Vorliegen einer bi- oder trikuspiden Klappenarchitektur. Es bestand lediglich ein geringer Trend zu einer höheren Prävalenz der linkskoronaren Dominanz bei Patienten mit bikuspider Klappe im Vergleich zu Patienten mit trikuspider Klappe (15 [20.8%] versus 60 [13.9%], p=0.12). Keine Unterschiede zeigten sich indessen für die intrahospitale Mortalität und Auftreten eines akuten Myokardinfarktes zwischen den koronaren Versorgungstypen. Die linkskoronare Dominanz ist kein Risikofaktor für eine Progression der Aortenklappenstenose.

In der Literatur wird bei kleineren Patientenkohorten über eine erhöhte Prävalenz des linkskoronaren Versorgungstyps bei Patienten mit valvulärer Aortenklappenstenose berichet. Es wird auch postuliert, dass dies nur Patienten mit Aortenklappenstenose und bikuspider Aortenklappe betrifft. Die funktionelle Konsequenz der Kombination aus einem linksdominanten koronaren Versorgungstyp und valvulärer Aortenklappenstenose ist bisher nicht klar. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Prävalenz des Linksversorgungstyps in einer großen Kohorte von Patienten mit diagnostizierter relevanter Aortenklappenstenose im Vergleich zu einer Kontrollkohorte ohne Aortenklappenstenose zu analysieren. Es galt ferner zu prüfen, ob sich eine etwaig höhere Prävalenz des koronaren Linksversorgungstyps auf Patienten mit bikuspider Aortenklappe beschränkt, ob der koronare Linksversorgungstyp ein unabhängiger Risikofaktor für die Progression einer Aortenklappenstenose ist und ob die koronare Linksdominanz Relevanz für das postoperative beziehungsweise postinterventionelle Outcome nach Aortenklappenersatz hat. Über eine Datenbankabfrage wurden alle Patienten identifiziert, die vom 01.01.2007 bis 31.12.2008 in der Klinik für Innere Medizin und Kardiologie im Herzzentrum der Universität Leipzig aufgenommen wurden. Zwei Subkohorten wurden extrahiert. Kohorte 1 umfasste alle Patienten mit einer bekannten oder neu diagnostizierten, symptomatischen und isolierten Stenose der nativen Aortenklappe. Kohorte 2 umfasste alle Patienten, welche einer invasiven Koronarangiographie unterzogen wurden und keine beginnende oder fortgeschrittene Aortenklappenstenose zeigten sowie ≥70 Jahre waren. Kohorte 1 umfasste 721, Kohorte 2 6990 Patienten. Der linkskoronare Versorgungstyp zeigte sich bei Patienten mit Aortenklappenstenose signifikant häufiger als bei Kontrollpatienten ohne Aortenklappenstenose (13.2% versus 10.2%, p=0.003). Eine signifikant niedrigere Prävalenz des rechtskoronaren Versorgungstypen fand sich bei Patienten mit einer Aortenklappenstenose (66.9% versus 71.6%, p=0.008). Beide Prävalenzen waren unabhängig vom Vorliegen einer bi- oder trikuspiden Klappenarchitektur. Es bestand lediglich ein geringer Trend zu einer höheren Prävalenz der linkskoronaren Dominanz bei Patienten mit bikuspider Klappe im Vergleich zu Patienten mit trikuspider Klappe (15 [20.8%] versus 60 [13.9%], p=0.12). Keine Unterschiede zeigten sich indessen für die intrahospitale Mortalität und Auftreten eines akuten Myokardinfarktes zwischen den koronaren Versorgungstypen. Die linkskoronare Dominanz ist kein Risikofaktor für eine Progression der Aortenklappenstenose.

Die kathetergestützte Aortenklappenimplantation ist bei älteren, multimorbiden Patienten mit einer symptomatischen, hochgradigen Aortenklappenstenose die Therapie der Wahl. Eine mit dem Alter zunehmende Begleiterkrankung älterer Patienten ist die chronische Niereninsuffizienz. Diese hat bei konventionell-kardiochirurgischen Operationen einen negativen Einfluss auf das postoperative Überleben. Bei der kathetergestützten Aortenklappenimplantation gibt es widersprüchliche Studienergebnisse, was die postinterventionelle Letalität bei eingeschränkter Nierenfunktion betrifft. Das Ziel dieser Arbeit war es, den Einfluss einer präinterventionell bestehenden chronischen Niereninsuffizienz auf die Letalität nach kathetergestützter Aortenklappenimplantation nach 30 Tagen und nach einem Jahr zu untersuchen. Zudem wurde analysiert, inwieweit ein auftretendes akutes Nierenversagen die postinterventionelle Letalität beeinflusst. Patienten und Methoden: Die Grundlage der Arbeit waren 1820 Patienten, welche vom Januar 2006 bis zum September 2014 eine kathetergestützte Aortenklappenimplantation aufgrund einer hochgradigen Aortenklappenstenose am Herzzentrum Leipzig erhielten. Die Bestimmung der chronischen Niereninsuffizienz erfolgte durch die laborchemische Bestimmung des Serumkreatininwertes mit der dazugehörigen eGFR, welche nach der MDRD-Formel berechnet wurde. Die eGFR bildete die Grundlage zur Einteilung der Patienten in fünf Gruppen der chronischen Niereninsuffizienz (CNI) – CNI 1+2 (>60 ml/min/1,73 m2), CNI 3a (59–45 ml/min/1,73 m2), CNI 3b (44–30 ml/min/1,73 m2), CNI 4 (29–15 ml/min/1,73 m2) und CNI 5 (<15 ml/min/1,73 m2 sowie Dialysepatienten). Die Bewertung der Letalität und postinterventioneller Komplikationen erfolgte nach den VARC-2 Kriterien. Ergebnisse: Die Verteilung des Patientenkollektivs auf die einzelnen CNI Stadien war wie folgt: CNI 1+2: 42,9%, CNI 3a: 26,2%, CNI 3b: 20,4%, CNI 4: 7,7% sowie CNI 5: 2,7%. Der Median des Alters des Gesamtkollektivs lag bei 81 Jahren (Q1: 77; Q3: 84). Insgesamt verstarben nach 30 Tagen 7,1% und nach einem Jahr 22,4% aller Patienten. Aufgeschlüsselt nach CNI Gruppen ergab sich ein inverses Verhalten von steigender Letalität mit abnehmender präinterventioneller Nierenfunktion. Die Komplikationsanalyse nach VARC-2 zeigte keine signifikanten Unterschiede zwischen den fünf Gruppen – außer beim Auftreten des akuten Nierenversagens (p<0,001). Nach TAVI erhielten 70 Patienten passager oder permanent eine de novo Dialyse. Das Risiko eine Dialyse postprozedural zu erhalten, war in den CNI Gruppen 3b (OR 2,10) und 4 (OR 4,58) am höchsten. Die Letalität in dieser Subgruppe lag nach 30 Tagen bei 49,2% und nach einem Jahr bei 79,1%. Das Risiko innerhalb von 30 Tagen zu sterben war bei Patienten mit neuer postinterventioneller Dialysepflichtigkeit über 19-mal höher, nach einem Jahr 16-fach erhöht. Schlussfolgerung: Die chronische Niereninsuffizienz stellt beim älteren, multimorbiden Patienten einen wichtigen präinterventionellen Risikofaktor dar. Das Risiko zu sterben erhöht sich mit zunehmender Nierenfunktionseinschränkung. Eine sorgfältige präinterventionelle Risikoeinschätzung ist daher unabdingbar.

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Den minimalinvasiven, kathetergestützten Verfahren der Aortenklappenimplantation (TA-AVI und TF-AVI) kommt aufgrund der Zunahme der Hochrisikopatienten im demographischen Wandel in der Behandlung der hochgradigen Aortenstenose eine immer größere Bedeutung zu. Auch wenn der konventionelle Aortenklappenersatz immer noch als Goldstandard in der Therapie der Aortensklerose gilt, erweist sich die katheterinterventionelle Methode insbesondere für Patienten mit diversen Komorbiditäten oder der sogenannten Porzellanaorta als eine sehr gute und allseits anerkannte Alternative. Wir wollten in dieser Studie erstmalig die Embolielast untersuchen, die während einer kathetergestützten transapikalen (TA-AVI) oder transfemoralen (TF-AVI) Aortenklappenimplantation auftritt und diese mit dem konventionellen Aortenklappenersatz (AVR) vergleichen. Unser Patientenkollektiv bestand dabei aus Hochrisikopatienten, wobei die TA-AVI Gruppe das signifikant höhere Risiko aufwies. Unsere Ergebnisse zeigten einerseits eine Abhängigkeit der Embolielast von diversen Arbeitsschritten während der verschiedenen Formen der Aortenklappenimplantation (TA-AVI, TF-AVI und AVR). Zudem konnten wir ein geringeres Embolierisiko für die Gruppe der TA-AVI verglichen mit der TF-AVI und AVR aufzeigen. In den MRT-Untersuchungen zeigten sich postinterventionell ischämische cerebrale Läsionen, die jedoch nicht mit den Ergebnissen der neurokognitiven Testverfahren korrelierten.:1. Einleitung 1 1.1. Aortenklappenstenose 1 1.1.1. Definition 1 1.1.2. Ätiologie und Epidemiologie 2 1.2. Therapeutische Verfahren 3 1.2.1. Konventioneller Aortenklappenersatz 5 1.2.2. Entwicklung der kathetergestützten Aortenklappenimplantationsverfahren 5 1.3. Transkranielle Dopplersonographie (TCD) 7 1.3.1. Grundlagen des Ultraschalls 7 1.3.2. Doppler-Effekt 8 1.3.2.1. Continuous-Wave-Doppler (CW-Doppler) 9 1.3.2.2. Pulsed-Wave-Doppler (PW-Doppler) 9 1.3.3. High Intensitiy Transient Signals (HITS) 9 1.4. Zielstellung der Arbeit 10 2. Material und Methoden 12 2.1. Studienort und -zeitraum 12 2.2. Patientenkollektiv und Einschlusskriterien 12 2.3. Therapeutische Verfahren 13 2.3.1. Konventioneller Aortenklappenersatz 13 2.3.2. Kathetergestützte Aortenklappenimplantation 13 2.3.2.1. Klappentypen und Implantationssysteme 15 2.3.2.2. Transfemorale Implantation der CoreValve® Prothese 17 2.3.2.3. Transapikale Implantation der Edwards SAPIEN® Prothese 18 2.4. Prä- und postinterventionelle Untersuchungen 21 2.4.1. MRT 21 2.4.2. Protein S100𝛽-Bestimmung 22 2.4.3. Neurokognitive Testverfahren 22 2.4.3.1. Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest (VLMT) 23 2.4.3.2. Trail Making-Test A und B 24 2.4.3.3. Grooved Pegboard 25 2.4.3.4. Canadian Neurological Scale 26 2.5. Periinterventionelle transcranielle Dopplersonographie 26 2.5.1. Untersuchungsverfahren 26 2.5.2. Gerätebeschreibung 28 2.5.3. Unterteilung der HITS 30 2.6. Statistik 30 3. Ergebnisse 32 3.1. MRT 32 3.2. Protein S100𝛽 34 3.3. Neurokognitive Testverfahren 36 3.3.1. Verbaler Lern- und Merkfähigkeitstest 36 3.3.2. Trail Making-Test A und B 41 3.3.3. Grooved Pegboard 43 3.3.4. Canadian Neurological Scale 46 3.4. Periinterventionelle transkranielle Dopplersonographie 48 4. Diskussion 59 4.1. Hintergrund 59 4.2. Bewertung der postinterventionellen craniallen MRT-Befunde 60 4.3. Analyse postinterventioneller Protein S100𝛽 -Spiegel im Serum 61 4.4. Beurteilung der neurokognitiven Testverfahren 62 4.5. Bewertung der transkraniellen Dopplersonographie-Befunde der TA-AVI, TF-AVI und AVR 63 4.6. Schlussfolgerung und Ausblick 65 5. Zusammenfassung der Arbeit 69 6. Literaturverzeichnis 72 7. Anlagen 82 8. Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 95 9. Curriculum Vitae 96 10. Danksagung 98

Die transfemorale Aortenklappenimplantation stellt für ältere Patienten mit einer symptomatischen, hochgradigen Aortenklappenstenose und einem erhöhten perioperativen Letalitätsrisiko eine Alternative zum konventionell-chirurgischen Aortenklappenersatz dar. In der vorliegenden Arbeit wurden die beiden aktuell in Europa zugelassenen transfemoralen Systeme in Bezug auf deren prozedurale Sicherheit, den klinischen Nutzen, die 1-Jahres-Letalitätsrate und die langfristige Klappenfunktionalität unter Anwendung der Kriterien zur standardisierten Komplikationsanalyse des Valve Academic Research Consortiums (VARC) verglichen. Jeweils 100 konsekutive Patienten, bei denen eine transfemorale Aortenklappenimplantation mit den Edwards SAPIEN™/SAPIEN XT™ Transcatheter Heart Valves bzw. dem Medtronic CoreValve ReValving™ System durchgeführt wurde, wurden in die Analyse eingeschlossen. Dies stellt das größte bisher publizierte Patientenkollektiv für den Vergleich der beiden Aortenklappenimplantationssysteme in einem Zentrum über den femoralen Zugangsweg dar. Es wurden mit beiden Systemen ähnlich gute postinterventionelle hämodynamische und klinische Ergebnisse erreicht. Ein signifikanter Unterschied bezüglich der prozeduralen Sicherheit und der 1-Jahres-Letalitätsrate zwischen den beiden Systemen konnte trotz signifikanter Unterschiede in Bezug auf bestimmte periinterventionelle Risiken nicht nachgewiesen werden. Die langfristige Klappenfunktion beider Systeme war exzellent.

Die transfemorale Aortenklappenimplantation stellt für ältere Patienten mit einer symptomatischen, hochgradigen Aortenklappenstenose und einem erhöhten perioperativen Letalitätsrisiko eine Alternative zum konventionell-chirurgischen Aortenklappenersatz dar. In der vorliegenden Arbeit wurden die beiden aktuell in Europa zugelassenen transfemoralen Systeme in Bezug auf deren prozedurale Sicherheit, den klinischen Nutzen, die 1-Jahres-Letalitätsrate und die langfristige Klappenfunktionalität unter Anwendung der Kriterien zur standardisierten Komplikationsanalyse des Valve Academic Research Consortiums (VARC) verglichen. Jeweils 100 konsekutive Patienten, bei denen eine transfemorale Aortenklappenimplantation mit den Edwards SAPIEN™/SAPIEN XT™ Transcatheter Heart Valves bzw. dem Medtronic CoreValve ReValving™ System durchgeführt wurde, wurden in die Analyse eingeschlossen. Dies stellt das größte bisher publizierte Patientenkollektiv für den Vergleich der beiden Aortenklappenimplantationssysteme in einem Zentrum über den femoralen Zugangsweg dar. Es wurden mit beiden Systemen ähnlich gute postinterventionelle hämodynamische und klinische Ergebnisse erreicht. Ein signifikanter Unterschied bezüglich der prozeduralen Sicherheit und der 1-Jahres-Letalitätsrate zwischen den beiden Systemen konnte trotz signifikanter Unterschiede in Bezug auf bestimmte periinterventionelle Risiken nicht nachgewiesen werden. Die langfristige Klappenfunktion beider Systeme war exzellent.