Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Depuis une vingtaine d'années, les fonctions supérieures de l'hémisphère droit (mineur) sont mieux prises en compte et la préséance absolue de l'hémisphère gauche pour toute l'activité verbale est en partie remise en cause. En effet, l'apport théorique de disciplines nouvelles (pragmatique, sciences cognitives) couplé aux données de l'imagerie fonctionnelle cérébrale oblige à reconsidérer le rôle de l'hémisphère droit dans la communication humaine. En effet, s'il reste bien établi que l'hémisphère gauche est responsable de toute activité linguistique stricte, (décodage et encodage à partir d'un matériel verbal), on doit admettre que la part extra-verbale, " pragmatique " des messages, celle qui prend en compte les éléments du contexte, le statut des interlocuteurs et l'ensemble des connaissances encyclopédiques de ces derniers, est gérée en grande partie par l'hémisphère mineur. Cette recherche s'inscrit dans la suite de travaux de psycholinguistique et de neuro-psychologie qui visent à appréhender les processus discursifs et l'accès à la signification globale de textes. Dans ce cadre, on choisit d'étudier les procédures mises en jeu dans le traitement (en réception) des non dits (de l'implicite ou des inférences), au travers d'énoncés dont l'ancrage est verbal. Un protocole original a été élaboré, puis normalisé auprès d'une population de référence de 180 sujets sains répartis en 6 groupes : 3 tranches d'âge et 2 niveaux socio-culturels. L'expérimentation a été faite auprès de 30 sujets cérébro-lésés droits et de 10 sujets cérébro-lésés gauches. Les sujets sont sélectionnés sur les critères de l'intégrité de leurs performances linguistiques strictes. Le protocole vise à déterminer et évaluer les éventuelles difficultés des sujets face à la gestion des inférences nécessaires à une bonne compréhension globale des messages. Les inférences ont été classées par genre (contextuelles vs logiques) afin de mettre en évidence chez les CLD des particularités (déviances) dans le traitement des facteurs pragmatiques par opposition à leurs capacités de raisonnement plus formel nécessaire à la gestion des inférences logiques. L'analyse quantitative des résultats montre que les CLD sont nettement déficitaires dans les procédures de gestion des inférences, quelles qu'elles soient. Ils s'avèrent très en difficulté dans l'analyse des données contextuelles et la prise en compte des interlocuteurs. Les CLG s'avèrent plus performants que les droits mais moins que les sujets témoins. Une analyse qualitative des commentaires produits spontanément par les sujets au cours de l'expérimentation nous amène à préciser les données sur les déviances des CLD dans le traitement de l'information : il s'agit effectivement de difficultés à gérer les aspects pragmatiques de la communication alors que les capacités de raisonnement déductif sont normales. On confirme par cette étude toutes les recherches qui tendent à attribuer un rôle important de l'hémisphère droit dans la communication, en particulier dans le traitement de ces aspects pragmatiques. : l'analyse du contexte de référence des énoncés, la prise en compte du statut des interlocuteurs et le respect des règles rhétorico-discursives, qui sont les conditions nécessaires pour une bonne " lecture entre les lignes ".

L'objectif de ce travail était double. D'une part, il avait pour visée de réaliser une étude clinique des niveaux de perturbation de la métamémoire chez des patients frontaux dysexécutifs ainsi que des liens entretenus entre processus métamnésiques et fonctions exécutives. D'autre part, nous nous sommes attachés à mener une réflexion sur les méthodes d'investigation des processus métamnésiques chez ces patients. Pour cela, nous avons tout d'abord présenté une revue de littérature sur la métacognition, la métamémoire et les relations entre métamémoire et fonctionnement exécutif. Le travail expérimental se décompose en 2 parties : 2 expérimentations centrées sur une évaluation exhaustive des différentes composantes métamnésiques et des fonctions exécutives chez des patients frontaux focaux et dysexécutifs et 2 études à visée méthodologique. Les deux premières expérimentations ont mis en évidence une atteinte sélective de certains processus métamnésiques et la présence de liens entre ces processus et certaines fonctions exécutives spécifiques comme les capacités de planification du système exécutif et les mesures du monitoring métamnésique par exemple. La troisième expérimentation s'est centrée sur l'influence de l'allocation du temps d'étude sur les autres processus métamnésiques. Les patients semblent moins tirer profit d'un temps d'étude autogéré que les sujets contrôles. La dernière expérimentation a été menée afin de mettre en lumière les problèmes méthodologiques rencontrés dans le choix des mesures d'évaluation des divers paradigmes et plus spécifiquement le paradigme de jugement FOK. Toutes les données recueillies ont été discutées et sont convergentes pour étayer l'idée d'un fractionnement de la métamémoire en plusieurs processus distincts et pour indiquer que la métamémoire sera perturbée de façon sélective chez des patients cérébro-lésés frontaux et/ou dysexécutifs.

Les expériences de soin vécues par les infirmières de soins intensifs auprès des patients cérébrolésés et de leurs proches alors que l’arrêt de traitement devient une option confrontent les infirmières à des défis qui surgissent particulièrement lors de l’instauration de la relation de soin, infirmière-patient, et lors de la mise en action de leur rôle d’avocate. Parmi les théories en sciences infirmières, celle du Human Caring de Watson (1979/1985/2008/2012) positionne la relation avec le patient, une relation transpersonnelle, comme un idéal moral. Dès lors, lorsqu’elles sont confrontées à des défis pour développer cette relation, les infirmières remettent en question tant leur pratique, que la conception qu’elles ont de la nature du soin, centre d’intérêt de leur discipline. Toutefois, à ce jour, très peu d’études ont eu pour objet de recherche la compréhension de cette expérience de soin vécue par des infirmières auprès de patients cérébrolésés et de leurs proches alors que l’arrêt de traitement devient une option. Cela, même si les défis, et les questionnements qu’ils suscitent chez les infirmières peuvent avoir d’importantes répercussions pour les personnes soignées dans un environnement de soins intensifs. Instruite par le constructivisme projectif, la pensée complexe de Morin et la philosophie de la compréhension de Ricœur, notre étude a eu pour but précisément de chercher à décrire et comprendre l’expérience de soin vécue par des infirmières de soins intensifs auprès de patients cérébrolésés et leurs proches lorsque l’arrêt de traitement devient une option. Cette recherche a été réalisée à partir d’un devis descriptif interprétatif, tirant ses origines de la discipline infirmière, en s’inspirant du Narrative Inquiry, méthode qui a pour visée d’étudier l’expérience (Chase, 2005; Clandinin & Connelly, 2000). Onze infirmières provenant des régions de Montréal et de Québec ont participé. La chercheuse a rencontré chaque participante à trois reprises pour effectuer le recueil des données à partir desquelles les récits de recherche ont été co-construits, et le premier niveau d’analyse a été réalisé. Cette analyse qui demeurait descriptive s’est poursuivie par questionnement analytique (Paillé & Mucchielli, 2012) de conception complexe en dialogue avec les 11 récits de recherche. Les connaissances construites en deux étapes, une phase descriptive et une phase interprétative sur cette expérience de soin ont constitué les fondements de notre réflexion pour activer la conception de nouvelles connaissances disciplinaires sur l’ontologie du soin. Nous avons interprété que le soin, que nous qualifions d’humanéthique, peut être conçu dans le construit d’un système complexe ouvert, comportant : une finalité, la vie bonne avec et pour un patient heureux; une écologie dans laquelle il s’organise, où l’environnement social est prépondérant; une évolution temporelle se déployant dans un espace-temps; une reliance indicible, la dimension relationnelle essentielle au soin; mais aussi une part d’incertitude. Une modélisation du soin humanéthique, un système perçu complexe, est présentée à travers un récit s’inspirant de la pratique infirmière. Dans cette étude, le récit s’est révélé être un outil pertinent, car la narrativité a non seulement contribué à questionner et réfléchir la pratique lors du recueil des données, et de l’analyse; mais elle a aussi permis de réaliser une représentation dynamique et pragmatique des résultats empiriques et théoriques. Ainsi, notre projet à travers l’approfondissement d’expériences vécues en pratique par des infirmières a conduit à l’avancement d’un nouvel éclairage théorique sur le soin. De plus, à travers un récit, nous avons proposé des leviers qui puissent être actionnables en pratique par les infirmières, quel que soit le contexte dans lequel le soin se déroule. Des pistes de réflexion et des implications en ont résulté pour les secteurs de la pratique clinique, de la formation, de la gestion et de la recherche en sciences infirmières. Dès lors, cette étude orientée vers la pratique a non seulement la faculté de pouvoir soutenir la pratique infirmière, mais aussi d’être à l’origine de nouveaux questionnements sur la nature du soin, permettant ainsi de poursuivre son développement. / The care experiences of critical care nurses with brain-damaged patients and their loved ones as withdrawing treatment becomes an option confront nurses with challenges that arise particularly when establishing the nurse-patient care relationship and when putting their advocacy role into action. Among the nursing theories, Watson's Human Caring (1979/1985/2008/2012) positions the relationship with the patient, a transpersonal relationship, as a moral ideal. Therefore, when faced with challenges in developing this relationship, nurses question both their practice and their understanding of the nature of care, which is the focus of their discipline. However, to date, very few studies have focused on understanding nurses' experience of caring for brain-damaged patients and their loved ones as withdrawing treatment becomes a care option. This is despite the fact that the challenges, and the questions they raise for nurses, can have important implications for those being cared for in a critical care environment. Based on projective constructivism, Morin's complex thinking and Ricoeur's philosophy of understanding, the purpose of our study was precisely to seek to describe and understand the care experience of critical care nurses with brain-damaged patients and their families when withdrawing treatment becomes an option. This research was carried out from an interpretative descriptive specification, drawing its origins from the nursing discipline, inspired by the Narrative Inquiry, a method that aims to study the experience (Chase, 2005; Clandinin & Connelly, 2000). Eleven nurses from the regions of Montreal and Quebec City participated. The researcher met with each participant three times to carry out the data collection from which the research narratives were co-constructed, and the first level of analysis was carried out. This analysis, which remained descriptive, continued through analytical questioning (Paillé & Mucchielli, 2012) of complex design in dialogue with the 11 research narratives. The knowledge built up in two stages, a descriptive phase and an interpretative phase on this experience of care constituted the foundations of our reflection to activate the conception of new disciplinary knowledge on the ontology of care. We have interpreted that the care, which we call “humanethical”, can be designed in the construction of a complex open system, with: a purpose, a good life with and for a happy patient; an ecology in which it is organized, where the social environment is preponderant; a temporal evolution unfolding in space-time; an unspeakable relatedness , the relational dimension essential to care; but also an element of uncertainty. Modelling the “humanethical” care, a complex system, is presented through a narrative inspired by nursing practice. In this study, storytelling proved to be a relevant tool, as narrativity not only helped to question and reflect on practice during data collection and analysis, but also provided a dynamic and pragmatic representation of empirical and theoretical findings. Thus, our project through the deepening of experiences lived in practice by nurses has led to the advancement of a new theoretical perspective on care. In addition, through a narrative, we have proposed levers that can be operated in practice by nurses, regardless of the context in which the care takes place. This led to a number of reflections and implications for clinical practice, education, management and research in nursing. Therefore, this practice-oriented study not only has the potential to support nursing practice, but also to raise new questions about the nature of care, thus enabling its further development.