Los modelos predictivos de mortalidad son de utilidad para planear y distribuir los recursos de un hospital. El score APACHE II otorga una calificación basada en variables que proporcionan un panorama general del tipo de paciente que ingresa a la unidad de cuidados críticos. El objetivo del presente trabajo es utilizar el APACHE II como predictor de mortalidad, valorar su eficacia y conocer los costos hospitalarios que demandan los pacientes que ingresan a una Unidad de Observación de adultos críticos del Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen – EsSalud. La muestra esta constituida por 103 pacientes en estado crítico que permanecieron en monitoreo hemodinámico continuo, estudiados en un periodo de 3 meses; al término de las 24 hrs se calcularon los costos de acuerdo al consumo de cada paciente. Para el análisis estadístico se utilizaron variables cualitativas y cuantitativas, el coeficiente de correlación de Pearson y la prueba de Mann Whitney. Se registraron 65 varones y 38 mujeres, con una edad media de 72.29 +/- 13.73 años, un APACHE II de 21.14 +/- 7.98 y un costo promedio de 858.34 +/- 586.88 nuevos soles. / The predictive mortality models to be useful to plan and distribute the resources of a hospital. The APACHE II score provides a quantification based in variables giving a general view of the type of patient that`s admitted to the critical care unit. The purpose of our study is utilize the APACHE II score as a predictor of mortality, to asses its efficency and to know the costs of admission, hospitalization and treatment that this kind of patients generates in the critical care unit of the emergency room of the Guillermo Almenara Irigoyen Hospital. The sample was of 103 severely ill patients who were in continuous hemodinamic monitorization, this sample was obtain in a three months period, the end of 24 hours is calculate the cost of each patient. Was evaluated for the estadistical analilysis we use cualitative and cuantitative variables, the Pearson correlation coefficient and the Mann Whitney test, we record 65 males and 38 females with a median age of 72.29 +/- 13.73 years an APACHE II sore of 21.14 +/- 7.98 and an average cost of 858.34 +/- 586.88 nuevos soles.

Objetivo: Determinar y comparar las razones de costo utilidad de los trasplantes renales con donante cadavérico (TRDC) practicados en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI) durante el periodo enero 2000-diciembre 2001, respecto de aquellos que iniciaron hemodiálisis (HD) en el año 2001, 5 años post inicio del tratamiento. Material y métodos: Se utilizó un diseño de casos y controles, retrospectivo, identificándose a todos los pacientes continuadores 5 años post TRDC, a quienes se asignaron como controles, 2 pacientes con 5 años de tratamiento con HD pareados por edad, sexo, tiempo de enfermedad e incidencia. Se evaluaron los costos totales de cada procedimiento y se calcularon los años de vida ajustados a la calidad (AVAC) a partir de los puntajes de calidad de vida según el cuestionario SF-36 v.2, con los que luego se calculó las respectivas razones de costo utilidad (CU) y costo utilidad incremental (CUI). / Objective: To assess and to compare the cost utility coefficients of the cadaveric donor renal transplant (CDRT) at the Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI) between January 2000- December 2001, respect to those who’s been treated by hemodyalisis (HD) since 2001, 5 yrs post treatment begins, Method: A retrospective design of cases and controls was used, identifying to all the 5 years post CDRT continuers patients, to those who were assigned like controls, 2 patients with 5 years of treatment with HD matched by age, sex, time of disease and incidence. The total costs of each procedure and the Quality-adjusted life years obtained according to the questionnaire of quality of life SF-36 v.2 were evaluated, with which we calculated the respective cost utility (CU) and incremental cost utility (ICU) rates.

La investigación realizó un balance de la equidad y la eficiencia en la prestación y financiamiento del sector público de salud en el Perú en los 90, como base para un balance de las políticas de salud implementadas y fundamento para formulaciones de política futuras. Se trató de un estudio centralmente descriptivo y de carácter cuantitativo, tendiente a dimensionar el desempeño de los servicios de salud del MINSA en la década pasada, realizando una comparación de éstos indicadores con las décadas anteriores y con los países latinoamericanos. Los indicadores estudiados correspondieron a las variables prestación, financiamiento, gasto público en salud, equidad y eficiencia. Se utilizó para ello a 5 grandes bases de datos nacionales, inexploradas en sus múltiples relaciones, y bases de datos internacionales, procedente de organismos de cooperación multilaterales. Los datos estadísticos fueron analizados con el apoyo del programa SPSS. Con el objetivo de poder comparar el desempeño del sistema de salud peruano con los de América Latina se construyeron índices de gasto per cápita, productos, resultados, equidad, eficiencia, efectividad y gerenciabilidad. La data internacional disponible para algunos índices fue de 19 países y para otros de 8 países. El Índice Global de Gerenciabilidad construido involucra a 14 países. Los resultados del estudio resumen en cuatro grandes cambios la evolución del desempeño del sistema público de atención en los 90: expansión en productos, incremento en recursos, estabilización de resultados y modificación de la composición de los usuarios. Ha habido un incremento de las consultas, egresos y atenciones, pero a la vez un aumento del gasto, de la infraestructura física y del tiempo efectivo de recursos humanos empleado y un cambio, también, en el peso entre los quintiles en la demanda atendida por la mayor presencia de los quintiles IV y V, que son los de mejores ingresos, sin que los indicadores de salud muestren un claro saldo neto a favor a pesar de los avances registrados en algunas patologías. En los 90 hubo dos etapas en el desempeño de los servicios públicos de salud. Una primera hasta 1998, en que la tendencia principal fue la explotación extensiva de los recursos, simbolizada por el despliegue del Programa Salud Básica para Todos (PSBT) a partir de 1994; y una segunda, a partir de 1998, tendiente a la optimización y explotación intensiva de los recursos con el desarrollo del Seguro Escolar Gratuito (SEG) y Seguro Materno-Infantil (SMI). Las dos políticas de salud que impactaron más en el desempeño del sistema público fueron por eso el PSBT y los dos seguros. El estudio concluyó que la década de los 90 fue de repotenciamiento operativo importante del sistema público de atención, luego del colapso operativo entre 1988-91. A partir de 1993 los servicios del Estado rebasaron por primera vez las cifras del periodo 1987-89, que marcó el mayor desempeño histórico del sistema de atención en la década de los 80. Entre 1990 y 1998 las consultas médicas se incrementaron en 2,12 veces, las atenciones en 5,56 veces y los egresos en 1,42. Estas cifras de mayor producción sin embargo fueron correlato directo de la presencia de mayores recursos financieros, físicos y humanos, hasta 1998. En los 90 se vivió una notable expansión de la infraestructura sanitaria del Ministerio de Salud, que había tenido 2,441 establecimientos en 1985 y pasó a tener 7,501 en 1999. Igualmente pasó de tener 7,993 médicos en 1992 a 11,157 en 1999. Las consultas anuales promedio por médico aumentaron entre 1990 y 1999 en 2,51 veces, representando este ultimo año 6.77 consultas por día, esto es 1,69 consultas por hora médico. Este promedio no expresa bien sin embargo la brecha entre franjas de alto rendimiento y de muy bajo rendimiento. En un balance histórico, las consultas anuales por médico tuvieron su pico más alto en el MINSA en 1969 con 2,152 consultas, llegando en 1983 a 1,710 y en 1986 a 1,530 consultas médicas anuales. Por tanto recién en el tramo final de la década de los 90 las consultas/médico superaron las cifras de 1983 y alcanzaron las de 1969. La razón de este mayor rendimiento a finales de la década tuvo que ver con el desarrollo del Seguro Escolar Gratuito y Seguro Materno-Infantil, que lograron un notable incremento de la cobertura, optimizando el uso de los recursos pues sin gastos adicionales de capital se obtuvieron más atenciones y consultas. El Estado invirtió para el SEG sólo 100 millones de soles por año, desarrollando éste 3,561,125 atenciones en 1998, 7,700,269 en 1999 y 8,622,166 el año 2000. El SMI tuvo un menor desarrollo y el año 2001 cubrió recién el 18% de su población objetivo. En cuanto al financiamiento del sector salud, éste representaba en 1998 el 4,4% del Producto Bruto Interno, con un volumen de recursos de US$ 2,652 millones de dólares y un per cápita en salud de US$ 97 en 1998. Los hogares financiaban el 38,% de este monto, las empresas el 34,1% y el gobierno el 24,8%. Del gasto total en salud el MINSA ejecutaba solo el 29,1%. Los recursos propios, fruto principalmente de los ingresos por tarifas en el MINSA, crecieron del 6,2% en 1990 al 15,9 en 1999. Entre los años 1992 y 1999 el gasto del MINSA se duplicó. De esta forma el cálculo del gasto global por consulta médica entre 1992 y 1998 arroja un aumento de US$ 33,1 a US$ 51,1 dólares pues las consultas crecieron en 1.57 veces en ese lapso mientras el gasto del MINSA creció en 2,43 veces. En una visión histórica es importante relievar que en la etapa 1950-63 los presupuestos asignados al MINSA siempre estuvieron por encima el 10% respecto al del gobierno central, estando a partir de la mitad de los 60 hasta hoy, entre 4,0 y 6%. En cuanto a las variaciones en el comportamiento de la demanda en los 90, las personas que efectuaron consulta aumentaron entre 1994 y el 2000 del 39,3% al 55,2%, las que acudieron a consulta institucional igual, del 30,2% al 47,4% en el mismo periodo y la participación del MINSA en la demanda atendida se duplicó del 15,9% al 30,5% en ese lapso. Sin embargo este aumento de la demanda correlativo al de la oferta, se dió en paralelo a un cambio en el patrón de utilización de servicios por parte de los diferentes estratos de ingresos. Los quintiles IV y V, los más pudientes, aumentaron su presencia en los servicios públicos, pasando del 39,5% a 49,6% y de 22,7% a 42,1% respectivamente. De esta forma, el estudio confirmó la presencia importante de subsidios cruzados, filtraciones y subcoberturas en la inversión pública. La demanda atendida del MINSA en el año 2000 se distribuyó casi por igual entre todos los quintiles: 18,7% para el quintil 1, 18,8% para el quintil 2, 21,3% para el quintil 3, 21,1% para el quintil 4 y 20,0% para el quintil 5. De otro lado el 22,4% de personas derechohabientes en el Seguro Social recurrieron a consulta en establecimientos del MINSA el 2000, además del 20% de personal asegurada en las sanidades militares. En cuanto a la opción por tipo de establecimiento del MINSA, el quintil más pobre disminuyó su opción hospitalaria del 34% en 1994 al 22,5% en el 2,000, mientras el quintil V en este último año utilizaba en un 45,4% los hospitales y en un 54,6% los hospitales públicos. El cálculo del sobre-gasto en que incurre el MINSA en razón de los subsidios cruzados y filtraciones arroja una estimación de US$ 84 millones de dólares para el año 2000. En el análisis comparado con países de Latinoamérica, el Perú quedó ubicado en el 4to. puesto en cuanto a equidad, 6to. lugar en cuanto a eficiencia y 15vo. lugar en cuanto a efectividad, resultando en 13vo. puesto en el índice global de gerenciabilidad. Toda esta información expresa una situación de quiebra del patrón de utilización del modelo segmentado clásico, que surgió en la década de los 70 sobre el supuesto de que los pobres irían a los servicios estatales y las clases medias a los servicios privados. Se ha asistido así a un cambio de los públicos objetivos de los diferentes subsectores prestadores. En este sentido ha habido una modificación regresiva del modelo trisegmentado y se ha instalado una “desfocalización” permanente. Esto hace que exista ineficacias e ineficiencias sistémicas sin necesariamente crisis operativa, pues el sistema marcha incluso ampliando sus coberturas pero produciendo una fuga permanente de recursos. El estudio exploró las posibles conexiones de estos resultados con los procesos y políticas de la época, concluyendo en que había sido una política neopopulista la que moldeó esta fisonomía del sistema público y su mezcla de gran volumen de producción con escaso desempeño. Ello explica, también el pobre desempeño de las evaluaciones de desempeño para producir cambios institucionales. Palabras claves: desempeño, reforma en salud, equidad, eficiencia, efectividad, sistemas de salud.

Objetivo: Determinar cuales son los criterios de mayor recomendación para ser utilizados en el establecimiento de prioridades de salud en el Perú según una valoración realizada por médicos, si existe relación con las características de los sujetos estudiados y el grupo etario que debería ser priorizado. Metodología: Cuestionario autoadministrado y anónimo a médicos especialistas en medicina interna, pediatría, ginecología y cirugía de 6 hospitales de Lima. De un total de 232, se encuestaron a 164 médicos sobre si estaban “De Acuerdo“, en “Desacuerdo” o “No Sabe/No Opina” respecto a 19 criterios para establecer prioridades de salud en el Perú. Se definieron previamente tres categorías: Criterios de Alta Recomendación (si ³ 67% de los encuestados estaba De Acuerdo con el criterio), Criterios de Moderada Recomendación (34-66% de los encuestados De Acuerdo) y Criterios de Baja Recomendación (≤. 33 de los encuestados De Acuerdo). Además se buscó asociación entre la respuesta del médico y sus características mediante la prueba X2 y la prueba T. Los que estuvieron de acuerdo con el criterio de edad del paciente tuvieron que escoger uno de los cuatro grupos etarios presentados (0-11, 12-24, 25-64 y ³65 años de edad). Resultados: Se encontró que de los denominados criterios relacionados a los paciente, más del 67% de médicos opinó que los más importantes fueron: edad de los pacientes (87%), estilo de vida son causantes de la enfermedad (77%) y zona donde vive (71%). En relación a los criterios relacionados a la enfermedad, todos fueron considerados importantes: costo-efectividad de la intervención (95%), beneficios de la intervención (90%), severidad de la enfermedad (85%), calidad de la evidencia sobre la eficacia de la intervención (84%) y costos del tratamiento (77%). Finalmente, entre los criterios relacionados a la sociedad, el principal fue la equidad en el acceso (91%). El análisis de la asociación entre las características del médico y su opinión respecto a los criterios de priorización no mostró una tendencia definida. Sin embargo, se observó que el hecho de que el médico considere que priorizar es parte de su trabajo esta asociado (p<0.05) a considerar la “edad del paciente” y el “costo del tratamiento” como criterios importantes. Del mismo modo, la institución en la que labora el médico estuvo asociada a los criterios de “zona donde vive” y “opinión de la comunidad”, siendo los médicos del MINSA los que estuvieron más dispuestos a priorizar en base a estos dos criterios. Asimismo, la edad del médico se asoció a la “opinión de la comunidad”, en esta oportunidad fueron los médicos más jóvenes los que priorizaron este criterio. Finalmente, la especialidad y el hecho de ocupar un cargo administrativo tuvieron relación estadísticamente significativa con los criterios “status social” y ”religión”, respectivamente. En este último caso el médico internista no tomaba en cuenta el criterio “status social” y el médico con funciones administrativas la “religión”. De los 134 médicos que estuvieron de acuerdo con el criterio “edad del paciente”, 76.1% indicó que el grupo a priorizarse fuese el de 0-11 años. Conclusión: Los criterios de mayor recomendación para ser utilizados en el establecimiento de prioridades de salud fueron los criterios relacionados a la enfermedad. También obtuvieron una Alta Recomendación los criterios: edad del paciente, estilo de vida causante de la enfermedad, zona donde vive y equidad en el acceso. Se encontró asociación con las variables: edad del médico, institución en que labora, especialidad, si tiene cargo administrativo y si considera que priorizar es parte de su trabajo. El grupo más señalado para ser priorizado fue el de 0-11 años. / Title: Weight criteria for priority-setting in health care in Peru: exploration of physician’s values. Objective: To explore physician’s acceptance of criteria for setting priorities for the health care system in Peru. Methods: A self-administered questionnaire was used. It was distributed to physicians who worked in hospitals from the National Health System (NHS) and the Social Security System. Participants were asked if they agreed with 19 criteria. Predetermined cut-off points were used to rank the criteria into three different categories: high weight (>67% of respondents agreed), average weight (34–66% of respondents agreed) and low weight (<33% of respondents agreed). A clarifying question was asked to determine which age should be given priority, we defined for age groups: 0-11, 12-24, 25-64 and ³65 years-old. We tested for associations with X2 test and T Test between respondents’ characteristics and whether they agreed with the criteria. Findings: From 232 physicians registered in the hospitals´ records, a total of 164 people took part. More than 67% of respondents agreed that the following patient-related criteria should be considered for priority-setting: age (87%), lifestyle (77%) and place of residence (71%). From the disease-related criteria these were considered important: cost-effectiveness(95%), benefit (90%), severity of disease (85%), quality of the data (84%), cost of intervention (77%). The only one of the society-related criteria that according to physicians´ answers should be considered for priority-setting is equity of access (91%). The 76% of respondents indicated that group 0-11 years-old should be the one priorized. There were not an apparent association between respondents´ characteristics and their preferences. Nevertheless, we found that if the physicians worked at the NHS they were more likely to agreed with the place of residence and community’s view criteria (X2 test p<0.05). Also, the younger physicians were more likely to considerer the community’s view criteria (T Test p<0.05). If the physicians considered priority-setting to be part of their regular work it was more likely (p<0.05) that they agreed with the age and cost of treatment criteria. Finally, the specialty and if they had an administrative position were statistically related to the social status and religion criteria, respectively. In these last cases, the clinical doctors did not considered social status to be a relevant criterion, and the physician with administrative responsibilities the religion. Conclusions: All the disease-related criteria were highly accepted. Age, lifestyle, place of residence and equity of access were highly accepted, too. The group 0-11 years-old should be the one priorized. We found association with the characteristics: age of the physician, institution were they worked, specialty, if they had an administrative position and if they considered priority setting to be part of their regular work. Se encontró asociación con las variables: edad del médico, institución en que labora, especialidad, si tiene cargo administrativo y si considera que priorizar es parte de su trabajo

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Zugl.: Basel, Universiẗat, Diss. : 1994 u.d.T.: Isenmann, Thomas: Wirtschaftsverträglichkeit und Raumwirksamkeit umweltorientierter marktwirtschaftlicher Verkehrspolitik.

Ingeniero Civil Industrial / La gestión de solicitudes informáticas busca asegurar el funcionamiento continuo de las tecnologías de información que están siendo utilizadas por los funcionarios en una empresa, generándose solicitudes hacia una mesa de ayuda cuando estas se interrumpen para ser solucionadas (incidencias) o cuando un funcionario necesita resolver un requerimiento informático. Este trabajo de título presenta una propuesta de rediseño del proceso de atención y gestión de solicitudes informáticas de la mesa de ayuda del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente, la cual brinda el soporte técnico al Complejo Asistencial Doctor Sótero del Río, que cuenta con el hospital público más grande a nivel nacional en número de casos atendidos y población asignada. Debido a que los médicos basan su atención al paciente en el uso de tecnologías de información, que no se resuelvan sus solicitudes informáticas a tiempo tiene un alto costo tanto para el complejo de salud como para los pacientes. Las incidencias en áreas críticas pueden llegar a inhabilitar al médico a atender a pacientes, que vienen de la lista de espera pública, o pueden impedir visualizar los exámenes efectuados a pacientes hospitalizados, debiendo posponer cambios de tratamiento, mientras la incidencia no sea resuelta. Actualmente la configuración y operación del servicio de soporte entrega una baja calidad de servicio a los funcionarios, con sólo un 45% de resolución de las 1.300 solicitudes (requerimientos o incidencias) que se generan mensualmente, debido a la falta de gestión y poca estandarización de sus procesos. Además de malas prácticas en el registro de solicitudes e inexistencia de protocolos de priorización resolución que profundizan este bajo performance. El objetivo general de este trabajo es buscar aumentar la calidad del servicio entregado por la mesa de ayuda al basarse en estándares internacionales de gestión de soporte informático y aumentar la tasa de resolución de solicitudes en las áreas clínicas más críticas del recinto. Aplicando la metodología de rediseño de procesos, se realiza un levantamiento de la situación actual de los procesos. Se realiza un benchmarking de buenas prácticas de operación y gestión informáticas con otras tres mesas de ayuda y con los estándares internacionales propuestos en la infraestructura ITIL. Como última etapa se realiza un diagnóstico final y se desarrolla una propuesta de rediseño. La propuesta entrega nuevos flujos, prácticas y protocolos de trabajo para los procesos de atención y gestión de solicitudes, la creación de un sistema de priorización de solicitudes, según el cliente y tipo de solicitud, basado en el impacto clínico, rediseña los cargos actuales, cambia la configuración y dotación de la mesa de ayuda, introduce cambios en la relación contractual con el proveedor más importante (ACT) y selecciona los requerimientos y softwares que apoyen la automatización y organización de los procesos. Los principales beneficios que entrega la propuesta consisten en el 100% de registro de las solicitudes generadas, un orden y automatización de los procesos y el aumento en la tasa de resolución de solicitudes, en particular las del ámbito clínico. Se evalúa que actualmente se inhabilitan 3.948 horas médicas anualmente por incidencias informáticas, lo que genera un costo de $89.726.196 (CLP) en horas perdidas, siendo sólo una subvaloración del costo total. La propuesta tiene un costo de inversión de $5.314.308 (CLP) y genera un ahorro anual en cada uno de los tres escenarios propuestos, con un promedio $18.213.296 (CLP).

En la presente investigación se abordará el tema de estudio experimental del empleo de diatomita como material cementante suplementario en la producción de concreto de alto desempeño como alternativa al uso de la microsílice; con la aplicación de la diatomita de la empresa Agregados Calcáreos S.A. El problema de los concretos de alta resistencia es que con el pasar de los años han presentado serios problemas de durabilidad y para contrarrestarlos se han invertido millones de dólares para sus respectivas reparaciones. Por ello, el interés de este trabajo en investigar acerca de un material puzolánico que brinde – aparte de altas resistencias a la compresión – mejores propiedades al concreto como la baja permeabilidad, el bajo calor de hidratación, entre otras. Para afrontar este problema se dividió el trabajo en seis capítulos. En el primero, se muestra la introducción a antecedentes, clasificación y ventajas de las puzolanas. El segundo, es acerca de las características específicas de los materiales a utilizar. El tercero, esta dedicado a las dosificaciones de mezcla. En el cuarto y quinto se muestran y analizan los resultados de los ensayos realizados en estado fresco y endurecido, respectivamente. En el último capítulo se procede al análisis del estudio costo-beneficio del concreto. Al finalizar el trabajo se llegó, a través de los diversos ensayos al concreto, a la conclusión de que la diatomita sí es una buena alternativa al uso de la microsílice alcanzando resultados similares. / Tesis

Based on a variety of archival sources, this paper presents estimations for cost of living and living standards for Lima, Peru during the 19th century. During this century Peru experienced deep swings in economic activity marked by the independence wars, the War of the Pacific, and a commodity boom. These new series show that a sizable inflationary period during the guano age had dampeningeffects on the living standards of the popular class. While living standards peaked by mid 1850s, GDP per capita did not do so until two decades later. These results suggest that the guano bonanza failed to lift working-class living standards above subsistence levels. Even though living standards climbed steadily, almost reaching those of England, all these gains were lost by the end of the century. / Basado en diversas fuentes primarias, este artículo presenta estimaciones del costo de vida y de los estándares de vida para Lima, Perú durante el siglo XIX. Durante ese siglo, dicho país experimentó profundas fluctuaciones en la actividad económica debido a las guerras de independencia, la guerra del Pacífico y al auge monoexportador. Estos factores alimentaron un importante proceso inflacionario durante la era del guano que tuvo efectos adversos en los estándares de vida de las clases populares.Es de notar que los estándares de vida llegaron a su punto máximo a mediados de la década de 1850 mientras que el PBI per cápita lo hizo dos décadas más tarde. Estos resultados sugieren que la bonanza del guano no logró mejorar el bienestar económico de las clases populares de manera sustentable. A pesar de alcanzar niveles similares a Inglaterra, estos beneficios se evaporaron hacia el fin de siglo.

Con motivo de la última reforma legal en materia tributaria se han incorporado en la Ley del Impuesto a la Renta una serie de disposiciones que incorporan una norma antielusiva que busca combatir las operaciones conocidas internacionalmente como wash sales. El presente trabajo tiene como propósito explicar en qué consisten las operaciones que se busca combatir, los alcances y efectos de la aplicación de las nuevas normas, así como responder a algunas interrogantes que surgen respecto de su interpretación. Se presta especial atención a los supuestos que gatillan la aplicación de la norma y las diferencias que existen entra esta y su similar norteamericana. As a result of the last reform of Peruvian tax legislation, new rules were incorporated into Income Tax Law in order to prevent wash sales. The purpose of this essay is to explain what wash sales are, to describe the scope and effects of the application of the new rules, and to answer some questions about their interpretation. We focus mainly on when Peruvian wash sales rule triggers and the differences between it and the American wash sale rule.