L'objectif de cette thèse est discerner le rôle que l'assurance maladie pourrait jouer dans l'organisation du système de protection financière de la santé. La thèse se compose de deux parties. La première partie aborde les problèmes liés au financement de santé d'un point de vue global. Deux chapitres y consacrent. Le chapitre 1 apporte des discussions théoriques sur trois thèmes: 1) les spécificités des risques de la consommation médicale, 2) le rôle du gouvernement et du marché dans la répartition des ressources de santé. 3) les options pour l'organisation du financement de la santé. Le chapitre 2 présente une comparaison statistique sur la performance des systèmes de financement de la santé entre des pays à contextes socio-économique différents. La deuxième partie qui comporte trois chapitres étudie l'évolution du système de financement de la santé dans un pays donné: la Chine. Le chapitre 3 présente l'histoire du système de financement de la santé en Chine depuis 1950. Le chapitre 4 porte sur une étude empirique de la répartition de la charge financière de la santé en Chine dans les années 1990. Le chapitre 5 présente la réforme de l'assurance maladie lancée par le gouvernement depuis 2000. Une analyse d'impact est réalisée pour estimer l'impact de la mise en œuvre du nouveau système rural d'assurance médical (NRMCS) sur les activités et la structure financière de ces hôpitaux. Nous concluons que le système d'assurance maladie permet un partage des responsabilités financières entre prestataires de services, patient-consommateurs et acheteurs de services, ce qui rend chaque partie plus responsable vis-à-vis de son comportement. Cependant, il est nécessaire de noter que l'assurance maladie sociale n'est qu'une option parmi d'autres systèmes de financement de la santé. La mise en œuvre de ce système exige un certain niveau de développement socio-économique.

L'objet de cette thèse est l'analyse des comportements de consommation de soins et de leur impact sur l'évolution et la répartition de la dépense de santé dans la population. Nous menons une analyse sur données individuelles et mettons en oeuvre des méthodes originales de micro-simulations afin de mettre en évidence les effets de l'hétérogénéité des omportements au niveau individuel. <br /><br />Un premier chapitre expose les méthodes économétriques employées lors de l'estimation d'équations explicatives de la consommation de<br />soins sur données individuelles. <br /><br />Un deuxième chapitre développe une méthode originale visant à comparer les effets du vieillissement démographique à d'autres effets influençant la hausse des dépenses de santé entre les années 1992 et 2000. Nous montrons que la hausse des dépenses est principalement due aux changements de comportement face à la maladie, ces changements de comportements pouvant être en grande partie liés au progrès technique. Le vieillissement démographique n'a qu'un rôle mineur dans l'explication de la hausse des dépenses<br />de santé. De plus, nous montrons que l'état de santé moyen s'améliore. <br /><br />Un troisième chapitre propose une méthode novatrice de décomposition des inégalités de consommation de soins par facteur. A morbidité donnée, la consommation de soins est concentrée chez les individus les plus riches de la distribution ; or nous montrons que cette inéquité est pour moitié due à l'hétérogénéité des comportements due à la position des individus dans l'échelle des revenus, cette hétérogénéité n'étant pas identifiable dans les décompositions standard. Trois applications sont proposées : la décomposition des inégalités par facteur pour la France en 1998, l'évaluation de l'impact de la CMU-C sur l'évolution des inégalités de consommation de soins, enfin la comparaison des sources d'inégalité entre les personnes âgées (65 ans et plus) et les autres.

Il est admis qu’avoir une mauvaise santé est une des causes principales de pauvreté,particulièrement dans les pays à faible et moyen revenus. Une des raisons de ce constat est une absence de protection financière. L’objectif de cette thèse est de discerner le rôle que l'assurance maladie pourrait jouer dans l'organisation du système de protection financière de la santé. La thèse se compose de deux parties. La première partie aborde les problèmes liés au financement de santé d’un point de vue global. Le chapitre 1 apporte des discussions théoriques sur trois thèmes: 1) les spécificités des risques de la consommation médicale qui rendent la gestion du risque par l’assurance maladie privé difficile, 2) le rôle du gouvernement et du marché dans la répartition des ressources de santé. 3) les options pour l'organisation du financement de la santé. Le chapitre 2 présente une comparaison statistique sur la performance des systèmes de financement de la santé entre des pays à contextes socio-Économique différents. Les discussions sont menées autour de trois aspects du financement de la santé: la disponibilité des ressources,l'organisation du financement de la santé, et la couverture de la protection financière. La deuxième partie qui comporte trois chapitres étudie l'évolution du système de financement de la santé dans un pays donné: la Chine. Le chapitre 3 présente l'histoire du système de financement de la santé en Chine depuis 1950. Il nous aide à comprendre les défis dans le financement de la santé suscités par la réforme économique. Le chapitre 4 porte sur une étude empirique de la répartition de la charge financière de la santé en Chine dans les années 1990. Il illustre les résultats directs de la baisse du financement public et de l'augmentation des paiements directs sur le bienêtre de la population. Le chapitre 5 présente la réforme de l'assurance maladie lancée par le gouvernement depuis la fin des années 1990. L'objectif est d'estimer l'impact de la mise en oeuvre du nouveau système rural d’assurance médical (NRMCS) sur les activités et la structure financière de ces hôpitaux. Une analyse d'impact est réalisée sur un échantillon de 24 hôpitaux dans la préfecture de Weifang, au Nord de la Chine. Nous concluons que le système d'assurance maladie permet un partage des responsabilités financières entre prestataires de services, patient consommateurs et acheteurs de services. Elle inclut à la fois les agents publics et privés dans la contribution au financement de santé, ce qui rend chaque partie plus responsable vis-À-Vis de son comportement en raison des risques qu'il doit assumer du fait de la consommation médicale.Cependant, il est nécessaire de noter que l’assurance maladie sociale n’est qu’une option parmi d’autres systèmes de financement de la santé. La mise en oeuvre de ce système exige un certain niveau de développement socio-Économique. L’assurance maladie ne conduit pas systématiquement à une meilleure performance du financement de la santé si elle n'est pas accompagnée de réformes quant au paiement au fournisseur ou au système de prestation de services. L'engagement du gouvernement et des capacités institutionnelles sont également des facteurs clés pour le bon fonctionnement du système. / It has been widely recognized that poor health is an important cause of poverty, especiallyamong the low- and middle- income countries. One of the reasons is the absence of publicfinancial protection against the medical consumption risk in these countries. This Phd dissertationis dedicated to discern the role that health insurance could play in the organization of healthfinancial protection system. The dissertation is composed of two parts. The first part discusses theproblems linking to the financing to medical consumption from a global point of view. Chapter 1brings theoretical discussions on three topics: 1) the specialties of medical consumption risks andthe difficulties in using private health insurance to manage medical consumption risks. 2) Therole of government and market in the distribution of health resources. 3) The options for theorganization of health financing system. Chapter 2 conducts a statistical comparison on theperformance of health financing systems in the countries of different social-Economic background.The discussion is carried out around three aspects of health financing: the availability of resources,the organization of health financing, and the coverage of financial protection. The second part ofthe dissertation studies the evolution of heath financing system in a specific country: China. Threechapters are assigned to this part. Chapter 3 introduces the history of Chinese health financingsystem since 1950s. It helps us to understand the challenges in health financing brought byeconomic reform. Chapter 4 carries out an empirical study on the distribution of health financingburden in China in the 1990s. It illustrates the direct results of the decline of public financing andincrease of direct payment. Chapter 5 presents health insurance reform that launched by thegovernment since the end of 1990s. An impact analysis is conducted on an original dataset of 24township hospitals in Weifang prefecture in the north of the China. The objective is to estimatethe impact of the implementation of New Rural Medical Cooperation System (NRMCS) on theactivities and financial structure of township hospitals. At last, we conclude that social healthinsurance (SHI) permits a sharing of health financial responsibilities between the service provider,the patient-Consumer, and the service purchaser. It can not only involve both public and privateagents into the collection of funds for health financing system, but also make each party moreaccountable due to the risks they bear from the result of medical consumption. Meanwhile it isnecessary to note that SHI is just one option among others to organize health financing system.The implementation of SHI requires a certain level of social-Economic development. SHI does notsystematically bring better performance on health financing if it is not accompanied by thereforms on provider payment or on service delivery system. Government commitment andinstitutional capacity are also key factors for the good function of the system.

L’amélioration de l’accès aux soins de santé de la population est aujourd’hui au coeur des politiques de réduction de la pauvreté. Dans ce contexte, de plus en plus de pays en Afrique subsaharienne (ASS) adoptent des politiques de suppression des paiements directs des soins au point de service. Ces politiques ont pour objectifs d’augmenter la demande de soins en levant une partie de la barrière financière à l’accès aux soins et diminuer le fardeau financier de la maladie qui contribue aux dépenses catastrophiques. Avec l’urbanisation massive constatée dans le monde et en particulier dans les pays d’ASS, la prise en charge de la santé de la population en milieu péri-urbain est devenue plus complexe. L’augmentation de la charge de morbidité lié aux maladies chroniques, plus celle des maladies transmissibles toujours importante, rend plus difficile la maîtrise de la situation sanitaire de ces pays. Les enjeux posés par ces changement sont conduit à un regain d’intérêt sur les questions d’accès aux soins et de dépenses de santé des ménages en milieu urbain.Cette thèse, à partir de données recueillies sur le terrain, s’intéresse à la demande de soins et aux dépenses de santé des individus en milieu péri-urbain. Le chapitre I est consacré à la présentation du cadre théorique de l’analyse de la demande de soins et des spécificités de ce marché et à la présentation du Sénégal. Le chapitre II présente la méthodologie de recueil de données et une analyse détaillée des types de maladie identifiés, l’itinéraire thérapeutique des malades et leurs dépenses de soins. Le chapitre III porte sur l’analyse du comportement de la demande de soins lié aux symptômes aigus déclarés par les individus. L’analyse est effectuée à partir de l’estimation d’un probit multinomial. Le chapitre IV analyse les déterminants des dépenses de santé des individus avec un modèle de Heckman. / Improving population’s access to health care services stands among the utmost priorities in the’agenda of alleviating poverty in Africa. Recently, many policymakers in sub Saharan African countries have tried to remove users fees at the point of service This policy aims at easing the financial burden of out of pocket paiements in an episode of illness,which can be catastrophic,hence boosting the demand for healthcare services. Delivering adequate healthcare services in urban suburbs has become increasingly difficult with the massive urbanization trend, particularlyin Sub Saharan Africa. In addition, difficulties in improving health conditions are intensified by the rise in the morbidity, due to chronic and communicable diseases. Combined together, these phenomenons have brought to the forefront the relevance of the issues relative to healthcare delivery, access and financing in urban areas.Building upon survey data, this thesis focuses on individual’s demand of healthcare services and their corresponding health expenditure in urban suburbs of Senegal. Chapter I lays the theoretical foundations of healthcare services demand and its specific features; and presents the Senegalese context. The methodology relative to data collection and data analysis, including the identified diseases, their course of treatment and the associated health expenditures are detailed in Chapter II. Using a multinomial probit model, Chapter III analyzes the demand of healthcare services resulting from individual’s statement of acute symptoms. Finally, Chapter IV assesses the determinants of health expenditure, using the Heckman model.

Fondée sur deux analyses empiriques et sur un travail de modélisation théorique, cette thèse traite de la problématique du vieillissement de la population, en France, en termes de dépenses de biens et services de santé, et en termes de prise en charge des personnes âgées dépendantes. Dans un premier chapitre, une méthode de microsimulation dynamique est mise au point afin d'évaluer l'évolution des dépenses de médicaments remboursables (en médecine de ville) sous l'effet du vieillissement de la population et de l'évolution de l'état de santé chronique des personnes âgées. Un deuxième chapitre s'intéresse aux tenants d'une possible réforme de l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA), qui viserait à récupérer sur la succession une partie des fonds versés aux personnes dépendantes. Nous développons un modèle théorique de transfert intergénérationnel en individualisant les décisions des deux membres d'une famille, un parent dépendant et un enfant aidant informel potentiel. Enfin, dans une dernière partie, nous évaluons empiriquement les facteurs modifiant la demande d'aide à domicile des bénéficiaires de l'APA, en nous concentrant, afin d'anticiper sur de possibles réformes de l'aide publique, sur l'évaluation des effets-prix dans la demande d'aide formelle. / This thesis addresses, using an elaborated theoretical model and two empirical applications, issues related to population ageing and health care expenditures as per the French context. In the first chapter, a method of dynamic microsimulation is developed to assess the evolution of outpatient reimbursable drugs expenditures as a result of the ageing population and the evolution of health status of chronically ill elderly people. The second chapter focuses on the ins and outs of a possible reform of the Personal Allowance for Autonomy (APA), which would seek to recover a portion of the funds paid to disabled elderly on the inheritance of their heirs. A theoretical model of intergenerational transfers is developed to study the individual decisions of a two-member family - a disabled parent and a child who can play the role of informal care giver. The final section presents an empirical evaluation of the factors affecting the demand of APA's recipients for home care. This work examines the price effects in the demand for formal care in order to anticipate possible reforms of public allowance.