Im Zeitraum von Juni 2010 bis November 2020 wurden 44 Patienten (17 weiblich, 27 männlich; Durchschnittsalter: 62,5 Jahre) aufgrund einer intrakraniellen duralen arteriovenösen Fistel am Institut für Neuroradiologie des Universitätsklinikums Leipzig endovaskulär und kombiniert endovaskulär-chirurgisch behandelt. Diese seltene vaskuläre Malformation, bei der es sich um einen pathologischen Shunt zwischen duralen Arterien und duralen Sinus oder leptomeningealen Venen handelt, wurde über unterschiedliche endovaskuläre Zugangswege (transarteriell, transvenös oder kombiniert transarteriell und transvenös) insbesondere mit Flüssigembolisaten und Coils embolisiert; wenige DAVF wurden mittels Polyvinyl-Alkoholpartikel, Amplatzer Vascular Plugs oder Stents behandelt. Durch die am Ende einer Intervention durchgeführte DSA wurde das Behandlungsergebnis (vollständiger vs. teilweiser Verschluss der Fistel) erfasst. In weiteren Verlaufskontrollen (2 - 42 Monate postinterventionell, Median: 6 Monate), die eine DSA, CTA und MRA einschlossen, wurde die behandelte DAVF erneut untersucht, um den Langzeitverlauf zu beurteilen. Das klinische Outcome wurde im Zeitraum zwischen der letzten Intervention und der Entlassung der Patienten ermittelt. Folgende Fragestellung sollte in dieser Arbeit beantwortet werden: Welcher endovaskuläre Zugangsweg führt zu einem vollständigen Verschluss einer DAVF? Nach Untersuchung der erzielten Verschlussrate der bei 44 Patienten durchgeführten DAVF-Embolisationen soll ein Behandlungsschema abgeleitet werden, das sich an der jeweiligen Anatomie und dem Drainagemuster der DAVF orientiert und im klinischen Alltag eine Hilfestellung für die Wahl des Zugangsweges bieten soll. Eine TVE erfolgte bei 12 Patienten (27%), eine TAE bei 23 Patienten (52%) und ein kombinierter transarterieller-transvenöser Zugangsweg bei 8 Patienten (18%). In einem Fall erfolgte nach primärer TAE die Versorgung der DAVF mittels Clipping. Damit der Fistelpunkt erreicht werden konnte, wurde bei einer CCF Typ Barrow A und zwei CCF Typ Barrow D die drainierende V. ophthalmica superior operativ freigelegt. Im Rahmen der Behandlung einer DAVF Typ Cognard IIa+b, Typ III und Typ V erfolgte die Präparation des isolierten Sinus transversus. Eine TAE führte bei 14 Patienten (61%), eine TVE bei 11 Patienten (92%) und eine kombinierte TAE/TVE bei allen 8 Patienten direkt postinterventionell zu einem vollständigen Verschluss der Fistel. In den bei 25 Patienten erfolgten bildgebenden Verlaufskontrollen zeigt sich in keiner der initial vollständig verschlossenen DAVF ein Rezidiv oder einer Verschlechterung einer teilweise verschlossenen Fistel. Eine vollständige Symptomregredienz konnte bei 75% der Patienten, die mittels einer TVE, bei 39% mittels TAE und bei 25% mittels einer kombinierten TAE/TVE erzielt werden. Für den vollständigen Fistelverschluss war nur eine Intervention bei 91% der TVE, 79% der TAE und 13% der kombinierten TAE/TVE notwendig. Im Fall einer initial teilweise verschlossenen DAVF Cognard IV konnte diese in einem weiteren Eingriff mittels Clipping vollständig behandelt werden. In der nach sechs Monaten durchgeführten DSA war die DAVF weiterhin verschlossen. Bei einem Patienten wurde im Rahmen einer TAE aufgrund einer Migration von Histoacryl in die A. stylomastoidea eine Fazialisparese hervorgerufen, die sich jedoch wieder vollständig zurückbildete. Darüber hinaus zeigten sich keine weiteren Komplikationen während der Interventionen. Auch die sechs Eingriffe mit zusätzlicher operativer Freilegung der Venen und der duralen Sinus konnten komplikationslos durchgeführt werden. Nach Auswertung insbesondere des bildgebenden Behandlungsergebnisses nach Embolisation unterschiedlich konfigurierter und lokalisierter DAVF zeigen ein rein transvenöser und kombiniert transarterieller-transvenöser Zugangsweg im Vergleich zur TAE eine höhere Verschlussrate. Darüber hinaus war mittels TVE ein vollständiger Fistelverschluss häufiger in nur einer Intervention möglich. Als wichtige Komplikation während der TAE ist eine Ischämie zu nennen, die infolge einer Verteilung des Flüssigembolisates in Gefäße, die das Hirnparenchym sowie die Vasa nervorum versorgen, auftreten kann. Sind nur wenige, gut sondierbare Feeder nachweisbar, kann eine TAE in Erwägung gezogen werden. Hierbei muss die Anatomie der Zuflüsse genau nachvollzogen und der Katheter distal des Abgangs der potentiellen Vasa nervorum platziert werden. Eine TAE ist von Vorteil, wenn eine komplexe DAVF behandelt werden soll. Durch die Flussreduktion kann eine Symptomregredienz erzielt werden und die Anatomie der DAVF wird besser abgrenzbar, was die weitere Behandlungsplanung erleichtern kann. Zeigt sich eine Drainage in ein venöses Kompartiment oder handelt es sich um einen nichtfunktionalen Sinus, kann ein selektiver transvenöser Verschluss dieses Kompartiments bzw. Segments mittels Coiling erfolgen. Ist eine transvenöse Sondierung aufgrund einer Thrombose oder Stenose der Zielstruktur transfemoral oder transjugulär nicht möglich, ist die operative Freilegung des Sinus/der Vene eine effektive und sichere Methode, was auch in dieser Arbeit gezeigt werden konnte. In Zusammenschau dieser Ergebnisse sollte daher zum Verschluss einer DAVF, wenn dies technisch möglich ist, eine TVE oder kombiniert transarteriell-transvenöse Embolisation gegenüber einer alleinigen TAE bevorzugt werden. Folgende Limitationen der vorliegenden Arbeit sollten berücksichtigt werden: Es handelt sich um eine retrospektive, monozentrische Studie mit einer relativ geringen Patientenzahl. Es wurde eine heterogene Gruppe von DAVF behandelt. Da die bildgebenden Verlaufskontrollen teilweise in nur kurzen Intervallen vorliegen, können eine darüber hinausgehende Verschlusspersistenz sowie der klinische Verlauf der Patienten nicht beurteilt werden.

Die durale Fistel des Sinus cavernosus (DSCF) ist eine seltene Erkrankung, die durch kleine abnorme arteriovenöse Verbindungen zwischen A. carotis interna bzw. externa und dem Sinus cavernosus gekennzeichnet ist. Bei nicht entsprechender Diagnostik kann es zu Verschleppung der Diagnose und erheblicher Beeinträchtigung der Patienten bis zum vollständigen Visusverlust kommen. Aus diesem Grund ist die rechzeitige Erkennung der Erkrankung wichtig und für eine effektive therapeutische Maßnahme von Bedeutung. MRT und CT können Anhaltspunkte für eine Verdachtsdiagnose liefern und spielen eine wesentliche Rolle bei der Suche nach intrakraniellen Blutungen oder Infarzierungen. Zum sicheren Ausschluß von insbesondere kleineren Fisteln und mehr noch zur genaueren Therapieplanung ist jedoch die intraarterielle DSA nach wie vor unerlässlich, vor allem um Verwechslungen mit anderen Erkrankungen, wie z. B. endokrine Orbitopathie oder Myositis, zu vermeiden. Die Behandlung der DSCF besteht heute vor allem in der Anwendung endovaskulärer Techniken. In der vorliegenden Studie wurden 26 von insgesamt 29 Patienten durch diese Technik behandelt und bei allen ein vollständiger Verschluß erzielt (100%; angiographische Verlaufskontrolle bei 22 Patienten). Die Rate der klinischen Heilung insgesamt betrug 96%, bei einer Komplikationsrate von 3% für ein transientes neurologisches Defizit (Abduzensparese bei einer Patientin). Die endovaskuläre Behandlung von DSCF durch transvenöse Embolisation durch einen erfahrenen Spezialisten stellt heute aufgrund ihrer hohen Effektivität und niedrigen Komplikationsrate die Methode der Wahl dar. Hierbei sind gesteuert ablösbare Platincoils das zu bevorzugende Embolisat. Der Einsatz aggressiver Behandlungsmethoden, insbesondere mikrochirurgischer Techniken bei sogenannten "nicht embolisierbaren Fisteln", hat damit seine Berechtigung weitgehend verloren. / The dural fistula of the cavernous sinus (DCSF) is a rare disease, characterized by abnormal arteriovenous communication between the internal or external carotid artery and the cavernous sinus. Inadequate diagnostic procedures may delay the correct diagnosis as well as the appropriate therapeutic management with deterioration of the patient's symptoms and possible visual loss. Therefore, early recognition of the disease is important for effective therapeutic management. MRI and CT may be helpful in leading to the diagnosis and play an important role in excluding intracranial hemorrhage or infarction. For definite diagnosis, in particular of small low-flow fistulas and to avoid misdiagnosis such as endocrine orbitopathy or myositis as well as for therapeutic planning, intraarterial DSA is still mandatory. Therapeutic management of DCSFs today consists mainly in performing endovascular techniques. In the here presented study, 26 of 29 patients were treated using transvenous embolization. Complete occlusion was achieved in 100% (angiographic follow-up available in 22 patients). Clinical cure was achieved in 96%. The complication rate was 3% for transient neurological deficit (6th nerve palsy in one patient). Because of its high success rate and the low complication rate, endovascular treatment of DCSF using transvenous embolization by an experienced operator represents today the method of choice. Detachable platinum coils is the preferable embolic agent. More aggressive methods, in particular microsurgical techniques in cases of so-called "intractable fistulas" should no longer be used.