O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é um transtorno crônico que causa prejuízos significativos tanto para o paciente como para os seus familiares. De um modo geral, interfere no funcionamento familiar, pois muitas vezes leva os membros de uma família a modificar suas rotinas em função dos sintomas do paciente. As mudanças de comportamentos dos familiares em decorrência desses sintomas são chamadas de Acomodação Familiar (AF). O presente estudo teve como objetivos: primeiramente traduzir e adaptar para o português a Family Accommodation Scale for Obsessive-Compulsive Disorder: Interviewer-Rated (FAS-IR) e, em segundo lugar, examinar se fatores sociodemográficos e clínicos estão ou não associados à AF. Após realizada a tradução e adaptação da escala, foi realizada a segunda etapa do trabalho com uma amostra ambulatorial constituída de 114 pacientes com TOC e seus respectivos familiares. Para avaliação dos sintomas obsessivo-compulsivos (OC) nos pacientes, foram aplicadas as seguintes escalas: DY-BOCS, Y-BOCS e CGI. Para analisar sintomas de depressão e ansiedade, foram aplicados o BDI e o BAI, e para a verificação de possíveis comorbidades, o SCID. Nos familiares, para avaliar a AF foi aplicada a FAS-IR, e para verificação de sintomas OC, a Y-BOCS e a OCI-R. Dois modelos de regressão linear múltipla foram utilizados: o primeiro modelo foi utilizado para avaliar a relação entre as variáveis do paciente e a AF; já o segundo foi utilizado para avaliar as variáveis do familiar e a AF. Averiguou-se que a AF era altamente prevalente entre os familiares na população em estudo. O fator do paciente associado positivamente com a AF foi gravidade do TOC, enquanto AF estava associada inversamente a pior dimensão do paciente ser obsessões com conteúdo agressivo. As características dos familiares associadas positivamente com AF foram sintomas OC nos familiares e o familiar ser o cônjuge do paciente. A AF é muito comum nas famílias de portadores do TOC, mas ainda são pouco conhecidas as razões que levam os familiares a mudarem seu comportamento. É importante estar atento a esse fato, pois tais comportamentos de acomodação podem servir de reforço aos sintomas do paciente e consequentemente contribuir para sua manutenção. / Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) is a chronic disorder that causes significant impairments both to patient and his/her family members. Generally, it interferes with familiar functioning, since it frequently drives family members to modify their routines because of the patient‟s symptoms. Changes on family members‟ behaviors as a consequence of these symptoms are termed as Family Accommodation (FA). The present study aimed at: firstly translate into and adapt to Portuguese the Family Accommodation Scale for Obsessive-Compulsive Disorder: Interviewer-Rated (FAS-IR) and, secondly, to examine whether or not socio-demographic and clinical factors are associated to FA. After the scale was translated and adapted into Portuguese, the second step of the research was performed with an outpatient sample comprised 114 patients with OCD and their respective family members. To evaluate the obsessive-compulsive (OC) symptoms on patients, the following scales were applied: DY-BOCS, Y-BOCS, and CGI. To analyze depressive and anxiety symptoms, the BDI and BAI scales were used, and to verify possible comorbidities, the SCID. On family members, to evaluate the FA, FAS-IR was applied, and to verify the OC symptoms, the Y-BOCS and OCI-R scales. Two multiple linear regression models were used: the first one was used to evaluate the relationship between patient‟s variables and the FA; and the second one, to evaluate the relationship between family member‟s variables and the FA. It was noted that FA was highly prevalent among the family members in the studied population. The patient‟s factor positively associated with FA was OCD severity, whereas FA was inversely associated with the patient‟s worst dimension being obsessions with aggressive content. Family members‟ characteristics positively associated with FA were OC symptoms in family members and the family member being the patient‟s spouse. The FA is highly common among OCD carriers‟ families, but the reasons that drive family members to modify their own behaviors are not yet well known. It is important to be aware of this fact, since these accommodation behaviors may serve as a reinforcer of the patient‟ symptoms, and, consequently, contribute in keeping them.

O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é uma doença crônica que causa prejuízos para o paciente, bem como para a maioria dos familiares. Frequentemente interfere no funcionamento familiar, pois muitas vezes os membros da família modificam suas rotinas devido aos sintomas do paciente. Esses comportamentos observados nos familiares são chamados de acomodação familiar (AF). Os comportamentos de AF podem reforçar os sintomas do paciente e, consequentemente, contribuir para a manutenção da doença. A AF tem sido correlacionada com maior gravidade dos sintomas obsessivo-compulsivos e está associada a resposta menos satisfatória a tratamento, por exemplo, terapia cognitivo-comportamental. No entanto, estudos que avaliam o impacto de intervenções para o TOC na AF em curto e longo prazos ainda são escassos. Esta tese é composta de três artigos com os seguintes objetivos: 1) analisar as propriedades psicométricas da versão adaptada para o Brasil da Escala de Acomodação Familiar para o TOC – versão pontuada pelo entrevistador (FAS-IR); 2) verificar o impacto da terapia cognitivo-comportamental em grupo (TCCG), com duas sessões destinadas a família, na AF e identificar as variáveis sociodemográficas e clínicas preditoras de redução da AF após as 12 sessões de tratamento (curto prazo); e 3) avaliar o impacto da TCCG na AF 3 anos após o término do tratamento e verificar a correlação entre a gravidade dos sintomas do TOC e AF em longo prazo. Trata-se de um estudo com pacientes com diagnóstico de TOC e seus respectivos familiares. Para a avaliação dos sintomas obsessivo-compulsivos, foram aplicados os seguintes instrumentos: Inventário de Obsessões e Compulsões – Revisado (OCI-R), Escala Obsessivo-Compulsivo de Yale-Brown (Y-BOCS) e Escala de Impressão Clínica Global (CGI). Também foram aplicados os Inventários de Beck para Depressão (BDI) e Ansiedade (BAI), além da Entrevista Clínica Estruturada para Transtornos de Eixo I do DSM-IV, Versão Clínica (SCID-I), para a verificação de possíveis comorbidades. Para a avaliação da AF, a FAS-IR foi aplicada nos familiares. Após o estudo de validação da FAS-IR, foi realizado um ensaio clínico randomizado com alocação aleatória dos pacientes para o grupo intervenção (12 sessões de TCCG, sendo duas com a participação dos familiares) ou para o grupo controle (lista de espera). Por fim, foi realizado um estudo de seguimento naturalístico 3 anos após o término da TCCG. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Observou-se que a versão da FAS-IR em português brasileiro apresenta propriedades psicométricas satisfatórias, reforçando que este instrumento se mostra confiável para avaliar a participação e modificação da rotina dos familiares em decorrência dos sintomas dos pacientes. No que se refere ao tratamento realizado, o ensaio clínico randomizado compreendeu uma amostra de 98 pares de pacientes com TOC e seus respectivos familiares, sendo que 52 (53.1%) foram randomicamente alocados para o grupo intervenção e 46 (46.9%) para a lista de espera. Houve melhora significativa de todos os sintomas de TOC e também da AF após TCCG no grupo intervenção quando comparado ao grupo controle (p < 0,001). As seguintes variáveis foram preditoras de redução da AF após a análise multivariada: características dos pacientes – ausência de comorbidade com transtorno unipolar (β = 0,338; p = 0,014), pontuação mais baixa de obsessão (β = 0,244; p = 0,045) e maior nível de escolaridade (β = -0,351; p = 0,006); e características dos familiares – pontuação mais elevada de sintomas de colecionismo (β = -0,461; p = 0,001). O modelo explicou 47,2% da variação na AF após a TCCG. No estudo de seguimento, foi observado que os resultados de redução na AF obtidos ao final da TCCG se mantiveram ao longo do tempo (3 anos). Os resultados do presente estudo somam-se às evidências atuais, não somente confirmando que a TCCG é efetiva na redução dos sintomas do TOC, mas também por mostrar que a TCCG com uma breve participação dos familiares com foco na AF contribui para reduzir os níveis de envolvimento da família nos sintomas do paciente, e que esses resultados se mantêm ao longo do tempo. Algumas características dos pacientes e dos familiares foram preditoras da redução da AF, um resultado que pode contribuir para a qualificação dos protocolos de TCCG atualmente empregados. Este é o primeiro estudo a avaliar o impacto da TCCG (com a participação da família em duas sessões) na AF em curto e longo prazos. A partir dos resultados, pode-se concluir que é importante avaliar a AF permanentemente, assim como incluir a família no tratamento para o TOC. / Obsessive-compulsive disorder (OCD) is a chronic illness that negatively affects the lives of patients and usually of family members as well. It frequently interferes with family functioning, as very often family members modify their routines because of the patient’s symptoms. These behaviors observed among family members are referred to as family accommodation (FA). FA behaviors can reinforce the patient’s symptoms and thus contribute to maintain the disorder. FA has been correlated with an increased severity of obsessive-compulsive symptoms and is associated with poorer response to treatment approaches, e.g., cognitive-behavioral therapy. However, there is a scarcity of studies designed to assess the impact of interventions for OCD on FA in both short and long terms. The present thesis includes three research articles, which had the following objectives: 1) to analyze the psychometric properties of the Brazilian version of the Family Accommodation Scale for OCD – Interviewer-Rated (FAS-IR); 2) to assess the impact of cognitive-behavioral group therapy (CBGT) with the involvement of family members in two sessions on FA and to identify sociodemographic and clinical variables predictive of FA reduction after the 12 treatment sessions (short term); and 3) to assess the impact of CBGT on FA 3 years after completion of the program and to investigate the correlation between severity of OCD symptoms and FA in the long term. The study included patients with a diagnosis of OCD and their family members. Obsessive-compulsive symptoms were assessed using the following instruments: Obsessive-Compulsive Inventory – Revised (OCI-R), Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), and Clinical Global Impressions Scale (CGI). Beck Depression (BDI) and Anxiety (BAI) Inventories, as well as the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders, Clinician Version (SCID-I), were also administered to investigate the presence of possible comorbidities. FA was assessed using the FAS-IR, administered to family members. Upon completion of the FAS-IR validation study, a randomized clinical trial was conducted, randomly assigning patients to either the intervention group (12 sessions of CBGT, of which two involved family members) or to a control group (waiting list). Finally, a naturalistic follow-up study was conducted 3 years after completion of the CBGT program. The study was approved by the Research Ethics Committee of Hospital de Clínicas de Porto Alegre. We found that the Brazilian Portuguese version of the FAS-IR had sound psychometric properties, reinforcing that this is a reliable instrument for assessing the participation and modifications of the routines of family members as a result of the patient’s symptoms. With regard to treatment outcomes, the randomized clinical trial included a sample of 98 pairs of patients with OCD and their family members, of which 52 (53.1%) were randomly allocated to the intervention group and 46 (46.9%) to the waiting list. There was a significant improvement of all OCD symptoms and also of FA levels after CBGT in the intervention group when compared to the control group (p < 0.001). The following variables were predictors of FA reduction after the multivariate analysis: patient characteristics – absence of comorbid unipolar disorder (β = 0.338; p = 0.014), a lower obsession score (β = 0.244; p = 0.045), and higher education level (β = -0.351; p = 0.006); and family member characteristics – a higher hoarding score (β = -0.461; p = 0.001). The model explained 47.2% of the variance in FA scores after CBGT. Finally, in the follow-up study, the FA reduction results obtained at the end of CBGT were found to remain in the long term (3 years). These results add to the current body of evidence not only by confirming that CBGT is effective in reducing OCD symptoms, but also by showing that CBGT with a brief family intervention focused on FA contributes to reduce the level of involvement of family members in the patient’s symptoms, and that these results are maintained over time. Some patient and family member characteristics were found to predict FA reduction, a finding that can contribute to qualify the CBGT protocols currently employed. This is the first study to assess the impact of CBGT (with the participation of family members in two sessions) on FA in both short and long terms. These findings underscore the importance of permanently assessing FA, as well as of involving family members in the treatment of patients with OCD.

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Made available in DSpace on 2016-04-29T13:17:56Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Lilian Boarati.pdf: 937567 bytes, checksum: 249c79ca80dd5f923f0009bc3202d6b8 (MD5) Previous issue date: 2015-10-16 / Participation in rituals is often observed in relatives of Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) patients. Family members change their routine, contributing to the maintenance and the strengthening of ritualistic responses. This participation has been called Family Accomodation. According to the perspective of Behavior Analysis, both the behaviors of OCD patients as of their relatives are controlled by environmental variables. This study aimed to evaluate a family-directed intervention procedure in order to reduce family accommodation. The subjects were three dyads of adults patients with OCD and their mothers. Before the intervention procedure, interviews were performed separately with the two participants from each dyad, in order to screening the patients´ rituals and the mothers´ accommodation responses. Then, weekly meetings were held between the researcher and the mothers for 12 to 14 weeks. Mothers were instructed to record the daily rituals demanding their participation and if they had adhered to them or not. These records allowed the researcher to establish an order of family accommodation responses according to their frequency, from the lowest to the highest ones. After explaining to mothers how their behavior could be maintaining the ritualistic responses of their offsprings, the researcher instructed them not participate in rituals (Extinction) that occurred less often (supposedly easier eliminating) and to differentially reinforce any other class of responses (DRO). During the intervention, at each meeting, the researcher analyzed the records brought by mothers and if she realized that mothers had followed the instructions to extinguish the rituals and reinforce their offsprings´other responses, she provided them with praise. Once one class of accommodation responses was eliminated (measured by daily records of mothers), the researcher instructed the mothers to extinguish the next ritual following the order from low to high frequency. In weekly meetings, the researcher could also review with mothers the main difficulties faced in extinguishing the accommodation responses and provide guidance on how to act in everyday situations. The analysis of the agreement conducted in 30% of records between the researcher and an independent evaluator indicated a general agreement of 90.57%. The results showed that although the ritualistic and the accommodation responses presented by the three dyads were very different, mothers succeeded to eliminate most of their accommodation responses. At the xvii same time, there was also noted a reduction in requests from the OCD patients directed their mothers to take part of their rituals. An assessment carried out 21 days after the end of the intervention (follow-up) showed that two of the three mothers kept the complete elimination of their accommodation responses addressed in the intervention. The third mother presented the complete elimination of two classes of accommodation responses, decreased the average frequency of one class of accommodation responses and maintained the frequency of another class as that presented at the last week of the intervention. It was concluded that family accommodation can be changed by providing information on its role in maintaining the ritualistic responses of OCD patients associated with instructions for family to extinguish the rituals and by social reinforcement of family behavior change / A participação nos rituais do portador do Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é frequentemente observada em familiares que mudam sua rotina, contribuindo para a manutenção e fortalecimento das respostas ritualísticas. Essa participação tem sido denominada Acomodação Familiar. De acordo com a perspectiva da Análise do Comportamento, tanto os comportamentos do portador do TOC quanto de seus familiares são controlados por variáveis ambientais em interação com o organismo. O presente estudo teve como objetivo avaliar um procedimento de intervenção dirigido a familiares com vistas a reduzir a acomodação familiar. Participaram três díades compostas de adultos portadores de TOC e suas mães. Antes de se aplicar o procedimento de intervenção foram realizadas entrevistas separadamente com os dois participantes de cada díade, com o objetivo de fazer um levantamento dos rituais apresentados pelos portadores e das respostas de acomodação familiar. Em seguida, foram realizados encontros semanais entre a pesquisadora e as mães durante 12 a 14 semanas. As mães foram instruídas a registrar diariamente as respostas ritualísticas de seus filhos que solicitavam sua participação e se haviam atendido a essas solicitações ou não. Estes registros permitiram que se estabelecesse uma ordem das respostas de acomodação familiar em termos de sua freqüência diária da menor para a maior. Depois de explicar para as mães como seus comportamentos poderiam estar mantendo as respostas ritualísticas de seus filhos, a pesquisadora instruiu as mães para que começassem a deixar de atender (Extinção) as solicitações de participação nos rituais nas situações que ocorriam menos frequentemente (supostamente mais fáceis de eliminar) e simultaneamente reforçassem diferencialmente qualquer outra classe de respostas diferente da ritualística (DRO). Durante a intervenção, a cada encontro, a pesquisadora analisava os registros trazidos pelas mães e ao perceber que estas haviam seguido as instruções de colocar em Extinção as solicitações de participação nos rituais e reforçar outras respostas dos filhos, fornecia-lhes elogios. Uma vez eliminada uma classe de repostas de acomodação (avaliada pelos registros diários das mães), a pesquisadora instruía as mães para que deixassem de atender a solicitação de participação no próximo ritual dos filhos, seguindo a ordem de menor para maior frequência. Nos encontros semanais, a pesquisadora também pôde xv analisar junto com as mães as principais dificuldades enfrentadas na tarefa de deixar de apresentar as respostas de acomodação e fornecer orientação de como agir nas situações cotidianas. A análise da concordância entre a pesquisadora e uma avaliadora independente realizada em 30% dos registros indicou um acordo geral de 90,57%. Os resultados mostraram que embora as classes de respostas ritualísticas e de acomodação das três díades fossem muito diferentes entre si, houve eliminação da maioria das respostas de acomodação apresentadas pelas três mães. Paralelamente, observou-se também uma redução nas solicitações dos portadores de TOC dirigidas às suas mães para que participassem de seus rituais. Uma avaliação realizada 21 dias após o término da intervenção (seguimento) mostrou que duas das três mães mantiveram a eliminação completa das classes de respostas de acomodação abordadas na intervenção. A terceira mãe apresentou a eliminação completa de duas classes de respostas de acomodação, diminuiu a freqüência média diária de uma classe de respostas de acomodação e manteve a mesma frequência média diária de outra classe em comparação com última semana da intervenção. Concluiu-se que a acomodação familiar pode ser alterada pelo fornecimento de informações sobre o seu papel na manutenção das respostas ritualísticas do portador de TOC associado com instruções para o familiar colocar em extinção as solicitações para participar dos rituais e a liberação de reforços sociais para a mudança de comportamento do familiar