Det er i dagens helsepolitikk et økende fokus på å styrke pasientsikkerheten i helsetjenesten, og implementering av prinsipper for høyt reliable organisasjoner i disse tjenestene har blitt sett på som et virkemiddel for å redusere pasientskader. Dette er på bakgrunn av at høyt reliable organisasjoner er organisert ut i fra et sikkerhetssystem som gjør de svært gode på å håndtere og forebygge feil og ulykker. Det fokuseres også på viktigheten av gode teamprosesser for å øke sikkerheten i disse tjenestene, samtidig som at teamarbeid blir sett på som et nøkkelprinsipp for høy reliabilitet. Det er likevel lite forskning på sammenhengen mellom teamarbeid, høy reliabilitet og feil, noe som dannet utgangspunktet for denne studien. Det har her blitt testet hvordan et fokus på gode teamprosesser, og prinsipper for høy reliabilitet kan bidra til å redusere feil i ambulansetjenesten, som er en del av spesialisthelsetjenesten i Norge. Resultatene viser at både høy reliabilitet og gode teamprosesser bidrar til å redusere feil, samtidig som det har blitt testet hvordan teamarbeid og høy reliabilitet henger sammen. Gode teamprosesser viser seg å føre til høy reliabilitet, og på denne måten påvirke feil gjennom å fordre reliabel atferd. Ved å teste ulike teamkomponenter opp i mot prinsippene for høy reliabilitet danner studien også et utgangspunkt for hvordan teamtrening kan basere seg på en reliabel oppbygning, og dermed implementeres i tjenesten.

No description available.

87 Abstract This master thesis was focused on Validation method, whose author is an American social worker Naomi Feil, who created this as a help with communication with disoriented elderly people. The aim of the thesis was describe Validation, it's theoretical background which was set by The author herself and find out how is this method used in actual work with the disoriented old people in czech care homes. Thesis was divided in to two parts - theoretical and emipirical. In the first part was mainly concentrated on explaining the method itself. It's principles, reasons for origin, Validation techniques and use of Validation in czech environment. Empirical part was focused on finding out how practical usage of Validation looks like. To find out I used questionnaire that was send to care homes, where the employees finished some Validation training which was also criterion for choosing these respondents. From these results of the research I can say that the theoretical basis created by Naomi Feil is mostly not used in czech care homes. According to the questionnaires most employees of the care homes accepted the principles of Validation mostly it's empatiic communication. As is indicated in discussion, in my opinion it's more important to accept the principles of the method then mastery of the theoretical...

<p>I ulykkessammenheng går to av de vanligste undersøkelsesmetodene ut på henholdsvis å kartlegge det juridiske ansvaret for ulykken og å klarlegge årsaksforholdene. I media får vi stort sett bare høre om førstnevnte i form av oppslag om at ulykken skyldes menneskelig svikt. Årsaksforholdene tar gjerne lengre tid å kartlegge og har heller ikke elementer av helt eller syndebukk i seg, og er således mindre interessante å skrive om. I forebyggende sammenheng er det likevel gjerne her det er mest å hente. I erkjennelsen av at mennesket er og blir feilbarlig, bør man nettopp gripe tak i disse bakenforliggende årsakene, gjerne kalt latente feil, som også kan medvirke til å avverge at et tilløp får lov å utvikle seg til en ulykke. I denne oppgaven blir det gjort rede for bakenforliggende årsaker til en alvorlig samferdselsulykke på Vestlandet i 1999, nemlig hurtigbåten MS Sleipners forlis. Det blir også vist hvordan ulykken kunne vært unngått, eller i det minste at skadeomfanget kunne vært vesentlig redusert, dersom det hadde vært større fokus på å avdekke slike latente forhold. For å få offentligheten til å forstå viktigheten av slik årsakskartlegging, og ikke minst at ansvarlige instanser følger opp funnene i ettertid, er det viktig at media griper fatt i problemstillingen og setter den på dagsorden.</p> / <p>Two of the most common forms of investigations after accidents are the search for the judicial aspects of guilt on the one hand and the investigation to find the causes of the accident on the other hand. Media mainly tell us the result of the first one, namely that “the cause of the accident was human error”. Usually it takes more time to establish an understanding of the underlying causes. This investigation does not point out a hero, neither a scapegoat. Therefore the real causes are less interesting to the media. Still, when it comes to accident prevention, this is where one should make an effort. By recognizing the fact that humans are eligible to fail, it is here one should try to take preventive measures. By recognizing these latent conditions one may succeed to avoid potentially dangerous situations from developing to serious accidents. In this paper the underlying causes related to a serious accident that struck public transportation in Western Norway will be presented. The accident is the shipwreck of the high speed craft MS Sleipner in 1999. It will also be shown how this accident could have been prevented, or at least how the extent of the damage could have been substantially reduced, if only latent conditions had been paid a little more attention to. To make the general public understand the importance of uncovering such latent conditions, not to say make sure that they who are responsible take action to remove these conditions, it is vital that the media put these questions on the agenda.</p>

I ulykkessammenheng går to av de vanligste undersøkelsesmetodene ut på henholdsvis å kartlegge det juridiske ansvaret for ulykken og å klarlegge årsaksforholdene. I media får vi stort sett bare høre om førstnevnte i form av oppslag om at ulykken skyldes menneskelig svikt. Årsaksforholdene tar gjerne lengre tid å kartlegge og har heller ikke elementer av helt eller syndebukk i seg, og er således mindre interessante å skrive om. I forebyggende sammenheng er det likevel gjerne her det er mest å hente. I erkjennelsen av at mennesket er og blir feilbarlig, bør man nettopp gripe tak i disse bakenforliggende årsakene, gjerne kalt latente feil, som også kan medvirke til å avverge at et tilløp får lov å utvikle seg til en ulykke. I denne oppgaven blir det gjort rede for bakenforliggende årsaker til en alvorlig samferdselsulykke på Vestlandet i 1999, nemlig hurtigbåten MS Sleipners forlis. Det blir også vist hvordan ulykken kunne vært unngått, eller i det minste at skadeomfanget kunne vært vesentlig redusert, dersom det hadde vært større fokus på å avdekke slike latente forhold. For å få offentligheten til å forstå viktigheten av slik årsakskartlegging, og ikke minst at ansvarlige instanser følger opp funnene i ettertid, er det viktig at media griper fatt i problemstillingen og setter den på dagsorden. / Two of the most common forms of investigations after accidents are the search for the judicial aspects of guilt on the one hand and the investigation to find the causes of the accident on the other hand. Media mainly tell us the result of the first one, namely that “the cause of the accident was human error”. Usually it takes more time to establish an understanding of the underlying causes. This investigation does not point out a hero, neither a scapegoat. Therefore the real causes are less interesting to the media. Still, when it comes to accident prevention, this is where one should make an effort. By recognizing the fact that humans are eligible to fail, it is here one should try to take preventive measures. By recognizing these latent conditions one may succeed to avoid potentially dangerous situations from developing to serious accidents. In this paper the underlying causes related to a serious accident that struck public transportation in Western Norway will be presented. The accident is the shipwreck of the high speed craft MS Sleipner in 1999. It will also be shown how this accident could have been prevented, or at least how the extent of the damage could have been substantially reduced, if only latent conditions had been paid a little more attention to. To make the general public understand the importance of uncovering such latent conditions, not to say make sure that they who are responsible take action to remove these conditions, it is vital that the media put these questions on the agenda.

RIPPLY2 is an essential part of the formation of somite patterning during embryogenesis and in establishment of rostro-caudal polarity. Here, we describe three individuals from two families with compound-heterozygous variants in RIPPLY2 (NM_001009994.2): c.238A > T, p.(Arg80*) and c.240-4 T > G, p.(?), in two 15 and 20-year-old sisters, and a homozygous nonsense variant, c.238A > T, p.(Arg80*), in an 8 year old boy. All patients had multiple vertebral body malformations in the cervical and thoracic region, small or absent rib involvement, myelopathies, and common clinical features of SCDO6 including scoliosis, mild facial asymmetry, spinal spasticity and hemivertebrae. The nonsense variant can be classified as likely pathogenic based on the ACMG criteria while the splice variants must be classified as a variant of unknown significance. With this report on two further families, we confirm RIPPLY2 as the gene for SCDO6 and broaden the phenotype by adding myelopathy with or without spinal canal stenosis and spinal spasticity to the symptom spectrum.