<p>I ulykkessammenheng går to av de vanligste undersøkelsesmetodene ut på henholdsvis å kartlegge det juridiske ansvaret for ulykken og å klarlegge årsaksforholdene. I media får vi stort sett bare høre om førstnevnte i form av oppslag om at ulykken skyldes menneskelig svikt. Årsaksforholdene tar gjerne lengre tid å kartlegge og har heller ikke elementer av helt eller syndebukk i seg, og er således mindre interessante å skrive om. I forebyggende sammenheng er det likevel gjerne her det er mest å hente. I erkjennelsen av at mennesket er og blir feilbarlig, bør man nettopp gripe tak i disse bakenforliggende årsakene, gjerne kalt latente feil, som også kan medvirke til å avverge at et tilløp får lov å utvikle seg til en ulykke. I denne oppgaven blir det gjort rede for bakenforliggende årsaker til en alvorlig samferdselsulykke på Vestlandet i 1999, nemlig hurtigbåten MS Sleipners forlis. Det blir også vist hvordan ulykken kunne vært unngått, eller i det minste at skadeomfanget kunne vært vesentlig redusert, dersom det hadde vært større fokus på å avdekke slike latente forhold. For å få offentligheten til å forstå viktigheten av slik årsakskartlegging, og ikke minst at ansvarlige instanser følger opp funnene i ettertid, er det viktig at media griper fatt i problemstillingen og setter den på dagsorden.</p> / <p>Two of the most common forms of investigations after accidents are the search for the judicial aspects of guilt on the one hand and the investigation to find the causes of the accident on the other hand. Media mainly tell us the result of the first one, namely that “the cause of the accident was human error”. Usually it takes more time to establish an understanding of the underlying causes. This investigation does not point out a hero, neither a scapegoat. Therefore the real causes are less interesting to the media. Still, when it comes to accident prevention, this is where one should make an effort. By recognizing the fact that humans are eligible to fail, it is here one should try to take preventive measures. By recognizing these latent conditions one may succeed to avoid potentially dangerous situations from developing to serious accidents. In this paper the underlying causes related to a serious accident that struck public transportation in Western Norway will be presented. The accident is the shipwreck of the high speed craft MS Sleipner in 1999. It will also be shown how this accident could have been prevented, or at least how the extent of the damage could have been substantially reduced, if only latent conditions had been paid a little more attention to. To make the general public understand the importance of uncovering such latent conditions, not to say make sure that they who are responsible take action to remove these conditions, it is vital that the media put these questions on the agenda.</p>

I ulykkessammenheng går to av de vanligste undersøkelsesmetodene ut på henholdsvis å kartlegge det juridiske ansvaret for ulykken og å klarlegge årsaksforholdene. I media får vi stort sett bare høre om førstnevnte i form av oppslag om at ulykken skyldes menneskelig svikt. Årsaksforholdene tar gjerne lengre tid å kartlegge og har heller ikke elementer av helt eller syndebukk i seg, og er således mindre interessante å skrive om. I forebyggende sammenheng er det likevel gjerne her det er mest å hente. I erkjennelsen av at mennesket er og blir feilbarlig, bør man nettopp gripe tak i disse bakenforliggende årsakene, gjerne kalt latente feil, som også kan medvirke til å avverge at et tilløp får lov å utvikle seg til en ulykke. I denne oppgaven blir det gjort rede for bakenforliggende årsaker til en alvorlig samferdselsulykke på Vestlandet i 1999, nemlig hurtigbåten MS Sleipners forlis. Det blir også vist hvordan ulykken kunne vært unngått, eller i det minste at skadeomfanget kunne vært vesentlig redusert, dersom det hadde vært større fokus på å avdekke slike latente forhold. For å få offentligheten til å forstå viktigheten av slik årsakskartlegging, og ikke minst at ansvarlige instanser følger opp funnene i ettertid, er det viktig at media griper fatt i problemstillingen og setter den på dagsorden. / Two of the most common forms of investigations after accidents are the search for the judicial aspects of guilt on the one hand and the investigation to find the causes of the accident on the other hand. Media mainly tell us the result of the first one, namely that “the cause of the accident was human error”. Usually it takes more time to establish an understanding of the underlying causes. This investigation does not point out a hero, neither a scapegoat. Therefore the real causes are less interesting to the media. Still, when it comes to accident prevention, this is where one should make an effort. By recognizing the fact that humans are eligible to fail, it is here one should try to take preventive measures. By recognizing these latent conditions one may succeed to avoid potentially dangerous situations from developing to serious accidents. In this paper the underlying causes related to a serious accident that struck public transportation in Western Norway will be presented. The accident is the shipwreck of the high speed craft MS Sleipner in 1999. It will also be shown how this accident could have been prevented, or at least how the extent of the damage could have been substantially reduced, if only latent conditions had been paid a little more attention to. To make the general public understand the importance of uncovering such latent conditions, not to say make sure that they who are responsible take action to remove these conditions, it is vital that the media put these questions on the agenda.

Tankar om hur krig ska vinnas och nedtecknandet av dessa är inget nytt fenomen, utan det har pågått åtminstone sen Sun Zi. Doktrin är ett resultat av sådana tankar. Problemet är att hitta en balans mellan huvudledningsprinciperna när det gäller strävan att skapa synergier som syftar till att ställa motståndaren inför dilemman, samtidigt som forskning visar att det är gynnsamt med decentraliserad ledning under kaotiska förhållanden. Den tekniska utvecklingen går snabbt och utvecklingen verkar gå mot att synkronisera än mer resurser över de olika domänerna för att få ett övertag över motståndaren. Syftet med studien är att hitta risker i doktrinen, där avvägningen mellan decentraliserad och centraliserad ledning står i fokus. Som i sin tur avgör i vilken grad synkronisering kan ske, samt hur informationstekniken påverkar dessa risker. Studien genomförs som en tematisk analys av text. Empirin består av Doktrin för Gemensamma Operationer (DGO) och amerikanska doktrintillägget AFDP 3-99 / SDP 3-99(JADO). De framtagna temana för respektive doktrin/doktrintillägg analyseras med Normal Accidents Theory (NAT) och resultaten jämförs med varandra för att identifiera skillnader. Resultatet visar på att det finns risker i båda dokumenten enligt analysen med NAT, främst när det gäller att skapa synergier som kräver centraliserad styrning och det sker under komplexa och kaosartade förhållanden. Studien visar att de största skillnaderna mellan DGO och amerikanska doktrintilläget JADO är att JADO eftersträvar en större synkronisering på lägre ledningsnivå än DGO. Vilket också medför andra risker. Resultatet av riskerna som framkommer i analysen av de båda dokumenten visar på att det ur ett doktrinärt perspektiv kan vara mer realistiskt att begränsa ambitionen med skapandet av synergier i en högintensiv konflikt.

No description available.