Osteoporosis is the most common human bone disease and a growing public health problem. Worldwide, 9 million fractures due to osteoporosis occur annually. Fracture is the main burden of the disease and is linked with significant morbidity and mortality. A history of upper extremity fragility fracture is known to contribute to increased risk of subsequent fractures. In this study, we compared the estimated FRAX 10-year probability of major osteoporotic fracture and hip fracture between upper extremity (UE) fracture and non-fracture patients. In addition, we assessed differences in demographics and osteoporosis evaluation between the two groups, and we report the prevalence of lab abnormalities among UE fragility fracture patients evaluated in our fracture liaison service (FLS). A total of 243 patients from Brigham and Women’s Faulkner Hospital were recruited to participate in the study. UE fracture patients were recruited from our FLS, and UE non-fracture patients were recruited from the UE clinic. Overall 10-year probability of major osteoporotic and hip fracture was higher in upper extremity fracture patients than upper extremity non-fracture patients (19.23 versus 9.23, p <0.001 and 4.26 versus 1.54. p < 0.001 respectively). When excluding fragility fracture history, 10-year probability of major osteoporotic fracture and hip fracture were similar between upper extremity fracture and non-fracture patients (10.59 versus 9.23, p = 0.095 and 1.88 versus 1.54, p = 0.215 respectively). The proportion of osteoporosis evaluation via bone mineral density assessment was higher in upper extremity fracture patients compared to upper extremity non-fracture patients (p < 0.001). However, the proportion of upper extremity fracture patients on osteoporosis medication was low and not different than upper extremity non-fracture patients (p < 0.079). Our results highlight history of fragility fracture as an important driver in subsequent fracture risk. UE fracture and non-fracture patients harbor similar fracture clinical risk factors, with the exception of fracture history, and are similarly at risk for future hip fracture and major osteoporotic fracture. Our results suggest close osteoporosis evaluation of older upper extremity non-fracture patients is warranted.

Background: Osteoporosis has become a major problem worldwide as the population ages. An osteoporotic fracture is associated with a high rate of morbidity and mortality. Data on the prevalence, risk factors and outcome of osteoporotic fractures in South Africa remains sparse. Method: A retrospective audit was undertaken in all patients attending the Endocrine Clinic at Groote Schuur Hospital between March 2019 and March 2020 for the treatment of osteoporosis. Patients folders were reviewed to obtain the following information: demographic data, risk factors, laboratory investigations, treatment, baseline and follow up DEXA scans. Results: 264 patients were evaluated, average age 65.7 ± 12.3 years, 92.8% (n=245) were female. Common risk factors included smoking (50.8%, n=134), vitamin D deficiency (29.2%, n=77), steroid use (21.6%, n=57) and primary hyperparathyroidism (15.2%, n=40). A fragility fracture was diagnosed in 68.6% (n=181) - vertebral only (54.7%, n=99), hip only (14.9%, n=27), vertebral and hip (10.5%, n=19), wrist (7.2%, n=13) and other (12.7%, n=23). Bisphosphonates were used by 75% (n=198) of patients at the time of enrolment. Of these, 80.8% (n=160) received intravenous zoledonic acid alone, 6.1% (n=12) received oral alendronate alone and 13.1% (n=26) initially received alendronate followed by intravenous zoledronic acid. Over 5.2 years there was an improvement in bone mineral density (BMD) of 4.4% at the lumbar spine, while there was slight worsening of BMD at the femoral neck (- 0.17%). A fracture whilst on treatment occurred in 10.6% (n=21) of patients. Conclusion: The majority of patients with osteoporosis at Groote Schuur Hospital had a fragility fracture at diagnosis with a vertebral fracture being most common. Bisphosphonate treatment showed a measurable improvement in BMD at the lumbar spine, however, there was no improvement at the femoral neck. Despite this, few patients had a symptomatic vertebral or hip fracture whilst on treatment.

Problématique : Bien que l’implantation réussie des services de liaison à la suite d’une fracture (Fracture Liaison Services – FLS) soit essentielle afin de soutenir leur efficacité à prévenir la survenue d’autres fractures de fragilité (FF), l’implantation des FLS a été peu étudiée. Objectifs : Évaluer l’implantation d’un FLS par l’analyse des facteurs influençant : 1) le degré d’implantation du FLS ; et 2) l’adhésion des participants aux recommandations du FLS. Méthodologie: Une étude de cas multiples avec un devis mixte imbriqué à prédominance qualitative a été menée de 2013 à 2015 afin d’identifier les facteurs influençant l’implantation du FLS dans 3 régions du Québec (Canada) : Estrie, Montréal et Lanaudière. Le degré d’implantation a été déterminé selon la mise en œuvre de 7 composantes du FLS : 1) la nomination d’un coordonnateur, 2) la formation en première ligne sur les FF, 3) l’identification de patients avec une FF, 4) l’investigation de leur FF, 5) la communication avec leur médecin de famille, 6) la référence en prévention des chutes et 7) la prescription d’une médication. Les données ont été recueillies au moyen de la base de données des participants du FLS, des comptes rendus des réunions du comité d’implantation et d’entrevues avec des parties prenantes : comité d’implantation, coordonnateurs, orthopédistes et membres de l’équipe d’orthopédie. Les comptes rendus et les verbatim d’entrevues ont fait l’objet d’une analyse guidée par le Cadre consolidé pour la recherche sur l’implantation. Un devis mixte séquentiel explicatif a ensuite été utilisé afin d’identifier les facteurs influençant l’adhésion des participants aux recommandations concernant : 1) la médication; 2) les habitudes de vie (vitamine D, calcium et activité physique); et 3) la prévention des chutes. Des caractéristiques des participants ont été modélisées pour estimer la probabilité d’adhérer aux recommandations du FLS et des entrevues ont été réalisées avec des participants afin d’approfondir ces résultats. Résultats : Au cours de la période d’implantation analysée de 30 mois, un coordonnateur a été nominé dans chaque région et des formations sur les FF ont été données. Un total de 457 patients ont été identifiés et ont accepté de participer au FLS. Parmi les participants, 376 (82%) ont été investigués pour leur risque de FF, la communication avec leur médecin a été établie pour 456 (98%), 299 (65%) ont initié une médication et 158 (35%) ont été référés en prévention des chutes. L’initiation de la médication et la référence en prévention des chutes ont significativement varié entre les régions. L’analyse des 39 comptes rendus et des 10 entrevues a montré que des caractéristiques des coordonnateurs ont facilité l’implantation des composantes du FLS alors que l'accès difficile à des activités de prévention des chutes a nui à l’implantation. La connaissance de leur diagnostic d'ostéoporose (n=106/354) a augmenté la probabilité des participants d’adhérer à la médication (OR=2,47; IC 95% 1,47-3,93) et à la vitamine D (OR=2,34; IC 95% 1,23-4,46). Paradoxalement, cela a diminué leur probabilité d’adhérer à l’activité physique (OR=0,45; IC 95% 0,25-0,81). Les entrevues avec les participants (n=16) ont montré que l’éducation centrée sur le patient les aidait à mieux comprendre que leur FF était causée par l’ostéoporose et que le soutien à l’autogestion facilitait la mise en place de stratégies pour adhérer aux recommandations du FLS. Conclusion : Cette étude met en évidence l'importance du rôle du coordonnateur pour promouvoir l’implantation réussie des composantes d'un FLS, faciliter la compréhension que le patient se fait de sa maladie et le soutenir dans la gestion de ses soins à la suite d’une FF, tout en favorisant l’intégration du continuum de soins et services du patient visant à prévenir la survenue d’autres FF. / Abstract : Background: Although Fracture Liaison Services (FLSs) are clinically- and cost-effective to prevent subsequent fragility fractures (FF), their rigorous implementation is essential to support their effectiveness. Despite the emergence of FLS, few studies have analysed their implementation. Objectives: Evaluate the factors influencing: 1) the degree of implementation of a FLS components; and 2) the adoption to the FLS recommendations by participants. Methodology: A multiple case study using a quantitative approach embedded within a predominantly qualitative method was firstly conducted between 2013 and 2015 in 3 regions of the province of Quebec (Canada): the Eastern Townships, Montreal, and Lanaudiere. The degree of implementation was determined according to 7 FLS components: 1) the employment of a coordinator, 2) the training on FF to primary care providers, 3) the identification of FF patients, 4) the investigation of their FF, 5) the communication with their family physician, 6) the referral to a fall prevention activity, and 7) the prescription of a medication. Data were collected through the FSL participant database, implementation committee meeting minutes, and interviews with stakeholders (i.e. implementation committee, coordinators, orthopaedic surgeons and members of orthopaedic teams). The Consolidated Framework for Implementation Research guided analysis of meeting minutes and interview verbatim. An explanatory sequential mixed methods design was secondly used to identify factors influencing the adoption of FLS recommendations by participants regarding: 1) medication; 2) lifestyle habits (vitamin D, calcium and physical activity); and 3) fall prevention. Participants' characteristics were modeled to estimate the likelihood of adopting FSL recommendations, and interviews were conducted with FLS participants to deepen these results. Results: During the 30-month implementation period analyzed, a coordinator was nominated in each region and FF training was provided. A total of 457 patients were identified and agreed to participate in the FSL. Of the participants, 376 (82%) were investigated for their risk of FF, a communication with their physician was established for 456 (98%), 299 (65%) initiated medication and 158 (35%) were referred for fall prevention. The referral to fall prevention activities and the prescription of medications varied significantly between regions. The analysis of the minutes of 39 meetings and 10 verbatim showed that some coordinator characteristics facilitated the implementation of FLS components whereas the problematic access to fall prevention activities impeded the implementation. Participant knowledge of their diagnosis of osteoporosis (n=106/354) increased the likelihood of adopting medication (OR=2.47, 95% CI 1.47-3.93) and vitamin D (OR=2.34, 95% CI 1.23-4.46). Paradoxically, this decreased their likelihood of adopting physical activity (OR=0.45, 95% CI 0.25-0.81). Interviews with participants (n=16) showed that patientcentered education helped them to understand that their FF was caused by osteoporosis, and that self-management support facilitated the development of strategies to adopt FLS recommendations. Conclusion: This study highlights the importance of the role of the coordinator in promoting the successful implementation of FSL components, facilitating patient understanding of its disease, and supporting self-management of FF, while fostering the integration of the patient's continuum of care and services that aim to prevent the occurrence of subsequent FFs.

One out of 2 women and 1 out of 5 men over age 50 will sustain a fragility fracture (FF) in their lifetime. The risk of a 2nd FF increases dramatically after the 1st fracture and can lead to pain, disability, and mortality. Despite the evidence that secondary prevention programs are effective, the local facility did not have a formal mechanism to address this need. The purpose of this project was to design a program for secondary prevention of FFs and to address the need for a program for secondary FF prevention that was sustainable locally. The program was designed for facility patients age 50 or older who sustained a wrist fragility fracture within 6 months. The reach, effectiveness, adoption, implementation, maintenance (RE-AIM) framework was used to guide the project and program evaluation. A needs assessment was conducted prior to developing the program and included secondary data from the facility's provider survey. The 'Own the Bone' program, a nationally recognized program, was chosen as the intervention model. The 'Own the Bone' program provided a registry data for performance measures which assisted in the development of the program. The program included a short survey for providers to assess satisfaction with the referral process, and a telephone survey to referred patients who chose not to attend. Patient satisfaction with the program incorporated the Standardized Clinician Group Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems survey. Data collection and analysis plans were provided to the site with recommendations for implementation. This program was the 1st step in closing the local research-practice gap of secondary fragility fracture prevention. The project offers an opportunity to promote positive social change through the prevention of FF in a setting that had not previously addressed the problem.

Isolated hip fracture following a minor fall is a serious injury, normally requiring urgent surgical treatment and a complex recovery journey. Although commonly associated with the elderly, incidence and impact in adults under 60 years of age may be underestimated. The extensive literature almost exclusively focuses on the elderly, surgical interventions and relatively short-term outcomes. Young adults are also missing from the dominant societal discourse and healthcare policy on fragility hip fracture. They therefore represent a silent sub-subset of the fragility hip fracture population, whose recovery experiences and needs, particularly in the longer term, remain largely unknown. A critical interpretivist approach and The Silences Framework (Serrant-Green, 2011), were used to ‘give voice’ to young adults with isolated hip fracture. Thirty participants, between one and ten years post injury, completed an in-depth, minimally structured interview in which they told their story of recovery. An inductive, thematic analysis was undertaken integrating Braun and Clarke (2006) and the four phase cyclical analysis of The Silences Framework (Serrant-Green, 2011). One cross-cutting theme: Communication emerged, together with four other main themes: Experience of care, Impact on self, Impact on others and Moving forward. 11 The findings indicated wide variation in the quality of care, often influenced by social and professional norms regarding hip fracture patient characteristics such as age and mode of injury. Multi-faceted, often long term, physical, social and psychological impact on participants, their family and wider social networks was also found. This included Post Traumatic Stress Disorder type symptoms and impact on work, finances and relationships. The study highlighted some limitations of the current hip fracture care pathway for supporting the specific recovery needs of young adults. It also identified some limited effectiveness of commonly used patient reported outcome measures for hip fracture in this young client group. Exploring the recovery experiences of this under-represented group confirmed, but also altered the silences initially identified. Furthermore, it uncovered new silences which informed recommendations for future research; healthcare practice and policy. This study offers the first long term exploration of the impact of isolated hip fracture following a minor fall in young adults from their perspective. In doing so, it has also demonstrated the appropriateness of The Silences Framework (Serrant-Green, 2011) for guiding a person-centred, experience-based, acute orthopaedic/rehabilitation study undertaken by a student researcher.

La microarchitecture osseuse est un des déterminants de la qualité osseuse qui peut maintenant être évaluée in vivo au radius et au tibia distaux avec une résolution isotropique de 82μm par un nouveau scanner à haute résolution (XtremeCT, SCANCO Medical AG). Par ailleurs, l’utilisation d’analyse en éléments finis sur les volumes 3D obtenus permet d’évaluer les propriétés biomécaniques de l’os comme la résistance osseuse. Nous avons montré qu’il s’agissait d’une technique prometteuse pour évaluer la densité, la microarchitecture et les propriétés biomécaniques osseuses au niveau des sites périphériques, notamment parce que ces mesures étaient associées chez la femme avec des fractures ostéoporotiques de toutes sortes. Nous avons également montré que les mêmes mesures étaient tout aussi pertinentes chez l’homme, alors qu’il est moins sujet à l’ostéoporose. Les résultats étaient associés aux fractures ostéoporotiques de toutes sortes, notamment les fractures vertébrales. L’analyse en éléments finis permet donc la mesure in vivo de la résistance osseuse, ce qui pourrait fournir des informations sur la fragilité osseuse et le risque de fracture non accessible par les seules mesures de densité ou de microarchitecture osseuse. / Bone microarchitecture is one of the determinants of bone quality that can now be evaluated in vivo at the distal radius and tibia with an isotropic resolution of 82μm with a new high-resolution peripheral scanner (XtremeCT, SCANCO Medical AG). Moreover, the use of finite element analysis on the 3D bone volume acquired allows the assessment of bone biomechanical properties such as bone strength. Our studies show that this technique is promising to assess bone density, microarchitecture and strength at peripheral skeletal sites. Indeed those measures were associated with osteoporotic fractures of all kinds in women. We also demonstrated that those same measures were associated with osteoporotic fractures of all kinds, including vertebral fractures, in men, who are less prone to be affected by osteoporosis. Finite element analysis allows in vivo measurement of bone strength, which might provide additional information about bone fragility and fracture risk that are not assessed by measures of density or microarchitecture.

Introduction. L’ostéoporose est une maladie chronique habituellement asymptomatique jusqu’à ce qu’il y ait fracture de fragilisation (FF). Ces fractures engendrent des coûts importants dont une partie pourrait être évitée par la prise en charge de ces patients pour l’ostéoporose. L’implantation d’un programme de prévention des fractures subséquentes géré par des infirmières en orthopédie pourrait permettre de parer à ces problèmes. Objectifs. L’objectif principal de ce projet était de déterminer si une infirmière peut gérer de façon efficace et sécuritaire un service de liaison pour fracture. Méthode. Les décisions cliniques d’infirmières entre 2010 et 2012 pour 525 patients d’un service de liaison pour fracture à l’étude ont été évaluées par deux médecins spécialistes indépendants avec expertise dans les soins pour l’ostéoporose. Résultats. Les infirmières ont pu identifier la totalité des sujets à risque et référer 26.7% de ceux-ci à un spécialiste. L’accord entre chacun des évaluateurs et les infirmières était de >97%. Les évaluateurs ont donné les mêmes réponses à >96% pour chaque type de décision et le niveau d’accord inter-juge était presque parfait (AC1 >0.960). Aucune référence n’a été jugée inutile. Les comorbidités majeures ont toutes été prises en charge. Conclusion. L’accord élevé entre les décisions cliniques des infirmières et des médecins évaluateurs démontre que la prise en charge par une infirmière est sécuritaire et recommandable pour les patients avec FF. Ce type d’intervention pourrait contribuer à résoudre les problèmes d’accessibilité aux soins chez les patients avec fragilité osseuse, ainsi qu’à diminuer le fardeau économique que représente le traitement des FF pour la société. / Introduction. Osteoporosis is a chronic condition which is usually asymptomatic until a fragility fracture (FF) occurs. These fractures lead to increased morbidity and mortality in patients. Moreover, a major care gap exists in the investigation for bone fragility and initiation of treatment for individuals who sustain a FF. The implementation of a subsequent fracture prevention program managed by nurses could be the key in resolving these problems. Objectives. The main objective of this project was to determine if a nurse can manage safely and efficiently a fracture liaison service (FLS). Methods. Clinical decisions of nurses for 525 subjects in a studied FLS between 2010 and 2012 were assessed by two independent physicians with expertise in osteoporosis treatment. Results. The nurses succeeded in identifying all patients at risk and referred 26.7% of patients to a specialist. Thereby, they managed 73.3% of subjects with FF. No needless referrals were made according to both physicians. Agreement between each evaluator and the nurses was of >97%. Physicians’ decisions were the same in >96% for each type of decision and AC1 coefficient was of >0.960 (almost perfect level of agreement). All major comorbidities were adequately managed. Conclusion. High agreement between nurses and physicians’ clinical decisions indicate that the management by a nurse of a FLS is safe and recommended for patients with FF. This kind of intervention could help resolve the existing care gap in osteoporosis care as well as the societal economic burden associated with treatment of FF.

Introduction. L’ostéoporose est une maladie chronique silencieuse jusqu’à la survenue de fractures de fragilisation, qui sont des prédicteurs importants de récurrence de fractures. La prise en charge des fractures de fragilisation au moyen de traitements de prévention secondaire des fractures est sous-optimale dans la population. Dans le but de pallier à cet écart dans les soins, de multiples initiatives de prévention secondaire des fractures ont été étudiées. Ces services ont souvent un niveau d’intervention de faible intensité et/ou un accès à des soins à court terme. Objectifs. Cette thèse comprend quatre volets liés à l’implantation d’un Service de Liaison pour Fractures (FLS) de haute intensité d’intervention ayant un suivi systématique à long terme. Le premier objectif vise à rapporter la performance de l’intervention au moyen d’indicateurs clés. Le second objectif consiste à mesurer l’usage des traitements pour l’ostéoporose dans le FLS. Le troisième objectif est d’identifier les trajectoires de soins par la présence aux visites de suivi systématique dans le FLS. L’objectif final consiste à évaluer le rapport coût-utilité en utilisant des groupes de trajectoires de soins en comparaison à la pratique clinique usuelle. Méthodologie. Un FLS appelé le programme Lucky BoneTM a été approuvé avec un devis d’étude de cohorte prospective et implanté dans deux cliniques externes d’orthopédie en milieu hospitalier. L’intervention était multifacette ; 1) identifier les femmes et les hommes de 40 ans et plus avec une fracture ostéoporotique, 2) investiguer pour la fragilité osseuse, 3) initier un traitement préventif, et 4) intégrer les sujets à un suivi systématique de deux ans. Des données cliniques et administratives ont été collectées pour mesurer l’impact du programme. Le premier volet de cette thèse rapporte la performance du FLS. Un devis de cohorte permettait de mesurer les indicateurs clés de performance (ICPs) ; les taux d’investigation pour la densité minérale osseuse (DMO), d’initiation de traitement, de participation au suivi, et le taux d’incidence de fractures subséquentes. Les changements des valeurs sériques de biomarqueurs osseux et des scores de questionnaires sur la qualité de vie/capacité fonctionnelle/douleur étaient également mesurés au moyen de modèles à effets mixtes. Le second volet de cette thèse mesure les taux de persistance et les niveaux d’adhésion (proportion de jours couverts (PDC) > 80% = bonne adhésion) au traitement sur un et deux ans de suivi. Le troisième volet de cette thèse consiste à identifier les groupes de trajectoires de soins basées sur les fréquences des visites de suivi systématique au moyen de modélisation pour les trajectoires par group-based. Le dernier volet vise à mesurer l’impact économique de ces ii groupes de trajectoires de soins par rapport à un groupe simulé de pratique clinique usuelle, qui était modélisé au moyen d’une analyse coût-utilité et des modèles analytiques de Markov. Résultats. Des 532 participants, 85.7% étaient des femmes et l’âge moyen était de 63±11 ans. Premier volet : Les résultats de la mesure des ICPs étaient les suivants : taux d’investigation de la DMO de près de 86%, taux d’initiation de traitement de > 86%, présence à au moins une visite de suivi pour 83.6% des sujets (22.2% de présence à toutes les visites) sur deux ans, et un taux d’incidence de fractures subséquentes de 2.6 par 100 personnes-années. Les biomarqueurs osseux ont grandement diminué en seulement six mois, suggérant une inhibition de la résorption osseuse par le traitement. Une amélioration significative de la capacité fonctionnelle a été observée dans le temps (14%-64%). Second volet : Les taux de persistance au traitement sur un et deux ans étaient de 66.4% et 55.6%, respectivement. Les proportions de patients avec un PDC > 0.8 sur un et deux ans étaient de 64.2% et 62.5%, respectivement. Troisième volet : Trois groupes de trajectoires de soins ont été prédits et interprétés comme une utilisation élevée (UE, 48.4%), une utilisation intermédiaire (UI, 28.1%) et une utilisation faible (UF, 23.5%). Quatrième volet : Les ratios coût-utilités incrémentaux des groupes UE, UI et UF par rapport à la pratique clinique usuelle étaient de 3,600$, 22,000$ et 74,000$ par année de vie pondérée par la qualité gagnée, respectivement. Conclusions. Un FLS ayant une haute intensité d’intervention et un suivi systématique des patients avec une fracture de fragilisation a entrainé des taux d’investigation et de traitement élevés, un faible taux de récurrence de fractures, mais une participation au suivi qui pourrait être améliorée sur deux ans. Plus de la moitié des participants étaient toujours traités et avaient un usage optimal de ces traitements après deux ans. Près de la moitié des sujets appartenaient à un groupe de trajectoire de soins élevée, ce comportement s’avérant coût-efficace. La principale limite de ce programme de recherche est le manque d’un groupe de contrôle. Un essai pragmatique randomisé contrôlé est à envisager pour supporter ces résultats. Les pistes de recherches futures incluent l’investigation des comportements reliés à l’utilisation des soins chez les patients à haut risque de refracture, et ce, au moyen d’issues qualitatives centrées sur le patient. / Introduction. Osteoporosis is an asymptomatic chronic disease until the development of osteoporosis-related fractures. Furthermore, the occurrence of a previous fragility fracture strongly increases the risk of subsequent fractures. Given the current suboptimal management of fragility fractures in usual clinical practice, several secondary fracture prevention strategies have been studied. However, continuous access to care is typically not central to these interventions as they mostly involve only one visit to a specialized healthcare professional. Objectives. This thesis had four main objectives derived from research questions focusing on the implementation of a high-intensity Fracture Liaison Service (FLS) with a systematic follow-up of two years. The first objective was to measure the performance of the intervention using key indicators. The second objective was to report on the utilization patterns of osteoporosis drugs. The third objective was to identify trajectories of compliance to follow-up care. The last objective was to evaluate the economic impact of trajectory groups of compliance to follow-up care with respect to usual care. Methodology. An FLS intervention called the Lucky BoneTM Program was approved as a prospective cohort study and implemented in two hospital-based outpatient orthopedic clinics. The intervention encompassed four components: 1) the identification of fragility fractures in women and men aged 40 years or older, 2) the investigation for bone fragility, 3) the initiation of treatment, 4) the integration of patients to a two-year systematic follow-up. Both clinical and administrative data were collected prospectively and retrospectively to measure the impact of the intervention. The first component of this thesis reported on the performance of the FLS. A cohort study design allowed for the measuring of key performance indicators (KPIs) such as the rates of bone mineral density (BMD) investigation, treatment initiation, and follow-up participation over two years, as well as the incidence rate of subsequent fragility fractures. A secondary outcome was to longitudinally measure the change in bone biomarker levels and questionnaire scores using mixed-effect models. The second component of this work aimed to measure patterns of osteoporosis drug use with a cohort study design by reporting 1 and 2-year persistence rates and compliance levels (compliance being defined as a proportion of days covered (PDC) > 0.8). The third component of this thesis consisted in the identification of trajectory groups of compliance to follow-up care using group-based trajectory modelling (GBTM). The fourth and final component iv of this thesis was a cost-utility analysis using Markov decision analytic models to evaluate the economic impact of trajectory groups of compliance to follow-up care with respect to a usual care in a simulated cohort. Results. Of the 532 fragility fracture patients that provided informed consent, 85.7% were female and the mean age was 63±11 years. First component: The FLS intervention yielded the following KPIs: BMD results were collected in almost 86% upon ordinance in the FLS, a prescription for anti-osteoporosis therapy was handed to > 86% of participants, 83.6% of subjects attended at least one follow-up visit (22.2% attended all visits) over two years, and the subsequent fracture incidence rate was of 2.6 per 100 person-years. Biomarker levels significantly decreased after six months in the FLS, supporting the inhibition of bone resorption induced by therapy. Questionnaire scores showed significant improvement of functional capacity over time (14%-64%). Second component: The one and two-year persistence rates were 66.4% and 55.6%, respectively. The proportions of patients with a one and two-year PDC > 0.8 were 64.2% and 62.5%, respectively. Third component: Through GBTM, three follow-up compliance trajectory groups were identified and consisted of high followers (HF, 48.4%), intermediate followers (IF, 28.1%) and low followers (LF, 23.5%). Fourth component: The incremental cost-utility ratios of the HF, IF and LF trajectory groups relative to usual care were $3,600, $22,000 and $74,000 per quality-adjusted life year gained, respectively. Conclusions. A high-intensity FLS intervention with a systematic follow-up of fragility fracture patients allowed ongoing access to care over a two-year period. This resulted in high rates of investigation and treatment initiation, a low subsequent fracture rate, but follow-up participation could be improved over two years. More than half of the patients were persistent and compliant to therapy after two years. Almost half the cohort had a high compliance to follow-up care trajectory and this behaviour was found to be very cost-effective compared to usual care. The main limitation of this research program was the lack of a control group to assess effectiveness. A large pragmatic randomized controlled trial is needed to support these results. Further research should focus on understanding behaviours related to compliance to care using patient-centered outcomes, especially considering the high risk of fractures over time.