Polyethylen (PE)-Abrieb der Hüft-Totalendoprothesen-Inlays kann abriebbedingte Osteolysen verursachen mit resultierenden Endoprothesenlockerungen, Verankerungsinstabilitäten und Dezentrierung der Hüftgelenke mit Gangunsicherheit. Mit dieser Arbeit soll die Bedeutung des Polyethylen-Abriebs auf die Entstehung einer periprothetischen proximalen Femurfraktur (PPFF) bei Patienten mit einliegender Hüft-Totalendoprothese (HTEP= gezeigt und mit einer asymptomatischen Kontrollgruppe verglichen werden. Diese Studie zeigt, dass Patienten mit einer PPFF und einliegender HTEP vermehrt an Abrieberkrankungen mit Dezentrierung des künstlichen Hüftgelenks sowie daraus resultierenden partikelinduzierten Osteolysen leiden. Im Vergleich mit einer asymptomatischen Kontrollgruppe zeigten sich wesentliche Unterscheidungsmerkmale im Bereich der verwendeten Hüftkopfgröße und beim verwendeten Hüftkopfmaterial. Es wurde festgestellt, das metallische Hüftköpfe in Verwendung als Metall-PE-Gleitpaarung höhere Abrieberscheinungen verursachten. Des Weiteren ergaben unsere Befunde in Bezug auf die Kopfgröße, das kleinere Hüftköpfe ein erhöhtes Risiko auf Verschleiß besitzen. Wir empfehlen den Patienten mit einliegender HTEP regelmäßige klinisch-radiologische Nachkontrollen durchführen zu lassen, um rechtzeitig eine sichtbare Dezentrierung des Hüftgelenks und das Vorhandensein von Osteolysen zu erkennen. Sollte dies der Fall sein und zusätzlich eine Ganginstabilität mit erhöhter Neigung zur Sturzgefahr vorliegen, dann ist die Empfehlung einer frühzeitigen Revisionsoperation mit Austausch der mobilen Teile (Hüftkopf- und Inlay) und das Auffüllen der Osteolysen mit Spongiosa oder Knochenzement durchzuführen. Auf diese Art und Weise kann das Auftreten einer PPFF als schwerwiegende Komplikation mit folgenreichen Konsequenzen reduziert werden.:Inhaltsverzeichnis I Abkürzungsverzeichnis II 1. Einleitung 1 1. 1. Hüft-Endoprothetik 1 1. 1. 1. Definition und Epidemiologie 1 1. 1. 2. Arthrose – Hauptursache und Symptomatik 3 1. 1. 3. Klassifikation und Risikofaktoren der Arthrose 4 1. 2. Periprothetische Frakturen 5 1. 2. 1. Definition und Epidemiologie 5 1. 2. 2. Ursachen und Risikofaktoren für postoperative PPF 6 1. 2. 3. Klassifikationen 7 1. 2. 4. Diagnostik und Symptome 10 1. 2. 5. Therapie 12 1. 2. 5. 1. Therapie postoperativer PPF 12 1. 2. 5. 2. Spezielle operative Behandlung 13 1. 3. Osteolyse und Prothesenlockerung 15 1. 4. Zielsetzung der Arbeit 18 2. Publikation 19 3. Zusammenfassung 26 4. Literaturverzeichnis 30 5. Tabellenverzeichnis 37 6. Abbildungsverzeichnis 37 7. Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 38 8. Danksagung 39 9. Anlagen 40 9.1. Anlage 1 - Bestätigung des Eigenanteils an der Dissertation 40

Jährlich werden in Deutschland circa 230.000 künstliche Hüftgelenke im-plantiert. Dabei spielen eine ausgeglichene Beinlänge und das physiologi-sche Rotationszentrum für ein gut funktionierendes, schmerzfreies und langlebiges künstliches Hüftgelenk eine wesentliche Rolle. Die Beinlänge kann aber unter konventionellen Maßnahmen nur unzureichend genau be-stimmt werden, sodass Beinlängendifferenzen nach der Operation auftreten können. Die exakte Beinlänge und die Rekonstruktion des Rotationszent-rums des Hüftgelenkes sind wichtige Parameter zur Wiederherstellung der physiologischen Biomechanik nach Implantation eines künstlichen Hüftge-lenkes. Beinlängendifferenzen können zu funktionellen Einschränkungen führen und wurden bisher mit unzureichenden Genauigkeiten, beispiels-weise mit einem Maßband oder durch Unterlegen von Holzblöcken unter das kürzere Bein, erfasst. Während der Operation erfolgt die Beinlängenbe-stimmung oft durch einen Vergleich mit dem nicht zu operierenden Bein bzw. mit dem Shuck-Test als klassische Stabilitätsprüfung. Eine exakte Beinlänge ist aktuell nur mit Hilfe von Ganzbein-Röntgenaufnahmen oder Computertomographie Aufnahmen bestimmbar. Mit Hilfe der Studie soll die Genauigkeit und die Machbarkeit des Beinlän-gen-Mess-Systems erfasst und ausgewertet werden. Dazu wird die Repro-duzierbarkeit der Messwerte untersucht. Auch soll der Einfluss eines Umla-gerungsmanövers auf die Messungen betrachtet sowie der Einsatz einer OP-Stockinette im Vergleich zur nackten Haut analysiert werden. Das Mess-System bestand aus einem 3D gedruckten Marker aus ABS mit 3 weißen Kreisen und einer Kinect Kamera, welche an einen Laptop ange-schlossen wurde. Der Marker wurde am Unterschenkel der Probanden mit OP Tape fixiert. Die Anbringung des Markers am Unterschenkel erfolgte mit einem definierten Abstand zur Ferse mittels eines Abstandsmessers. Dabei betrug der Abstand des Marker-Mittelpunktes (=Mittelpunktes des mittleren der drei weißen Punkte am Marker) zur Ferse bzw. Auftrittspunkt auf dem Boden 235 mm. Dieser Abstand ist die Markierungslänge. Der Abstand vom Marker-Mittelpunkt bis zum Drehpunkt des Hüftgelenkes ist die Referenz-beinlänge. Markierungs- und Referenzbeinlänge ergeben die hüftzentrierte Beinlänge. Bei der Untersuchung wurde das maximal gestreckte Bein an der Ferse gerade von der Unterlage angehoben. Die Kamera erfasste die drei Punkte des Markers während der Bewegung des Beines im dreidimen-sionalen Raum. Eine seitliche Bewegung bzw. Abweichung des Beines war theoretisch möglich. Als einheitliches Vorgehen bei allen Probanden wurde das Bein ausschließlich gerade und ohne seitliche Abweichung von oder zur Körpermitte bewegt bzw. von der Unterlage angehoben. Mittels der Software Labview auf dem Laptop wurden die erfassten Messsignale ver-arbeitet und daraus die Beinlänge und das Hüftrotationszentrum der Pro-banden berechnet. Als Kontrollmessung wurde die Beinlänge mit dem Maßband von der Spina iliaca anterior superior bis zur Fibulaspitze im Lie-gen gemessen. Alle Messungen erfolgten am dominanten Bein. Es wurden insgesamt 36 Messungen der Beinlänge und des Hüftrotationszentrums am freiwilligen Probanden durchgeführt. Jeweils vor und nach Umlagerungsmanöver, vergleichbar mit einem intraoperativen Vorgehen in der Hüftendoprothetik, wurden drei Messungen mit dem Bein-längen-Mess-System absolviert. Diese benannten Messreihen wurden ins-gesamt dreimal durchgeführt. Dabei wurde der Marker zwischen den Mess-reihen jeweils wieder entfernt und angebracht. Dies wurde zum einen mit dem Marker auf nackter Haut (NH), zum anderen mit dem Marker auf der OP-Stockinette (OP) durchgeführt. Somit ergaben sich die Messmodalitäten nackte Haut vor (NH_Vor) und nach (NH_Nach) Umlagerung sowie OP-Stockinette vor (OP_Vor) und nach (OP_Nach) Umlagerung. Das Umlage-rungsmanöver erfolgte in standardisierter Weise u.a. mit der sog. Vierer-Position, wie es üblicherweise bei Hüft TEP Operationen zur Lagerung er-folgt. Im Rahmen der Studie konnten 38 Probanden im Jahr 2018 eingeschlos-sen werden. Hiervon waren 18 (47,4 %) männlich und 20 (52,6 %) weiblich. Für die Untersuchungen wurde meist das rechte Bein (n=27; 71,1 %) für die Messungen verwendet. Das mittlere Alter in dieser Studien-kohorte betrug 36,82 ± 11,92 Jahre (Männer: 37,28 ± 11,00 Jahre; Frauen: 37,40 ± 12,96 Jahre). Der BMI betrug 23,74 ± 2,44 kg/m2 (Männer: 24,02 ± 1,87 kg/m2; Frauen: 23,48 ± 2,89 kg/m2). Die mittlere Beinlänge, die mit dem Maßband gemessen wurde (Kontroll-messung) betrug 936,58 ± 61,38 mm, der Messwert war stets signifikant niedriger als die Messmodalitäten NH_Vor (966,72 ± 70,58 mm (p<0.0001)), NH_Nach (970,26 ± 70,79 mm (p<0.0001)), OP_Vor (970,22 ± 72,97 mm (p<0,0001)) und OP_Nach (973,63 ± 71,69 mm (p<0,0001) nach Addition der Markierungslänge zu den Rohmesswerten der Messmodalitä-ten. Bei Betrachtung der Standardabweichungen der Mittelwerte der ein-zelnen Probanden der Messmodalitäten rangierte die Standardabweichung von 4,92 bis 28,37 mm und lag im Durchschnitt bei 17,04 mm bei nackter Haut vor Umlagerung (NH_Vor). Bei der Messmodalität nackte Haut nach der Umlagerung (NH_Nach) war der minimale Wert 6,37 mm, der maximale Wert 33,19 mm und der Mittelwert 15,30 mm. In der Messmodalität OP-Stockinette ergaben sich Werte von 6,78 bis 45,31 mm bei einem Mittelwert von 17,44 mm vor der Umlagerung (OP_Vor). Nach der Umlagerung ran-gierte die Standardabweichung von 4,44 bis 39,27 mm und lag im Durch-schnitt bei 16,12 mm (OP_Nach). Bei der Betrachtung der Differenzen der Messmodalitäten und der Stan-dardmessung zeigte sich jeweils mit und ohne Addition der Markierungs-länge kein Hinweis darauf, dass die Differenz größer oder kleiner wurde, je größer bzw. kleiner die Beinlängenmessungen wurden. Somit ist davon auszugehen, dass die Länge des zu untersuchenden Beines keinen Ein-fluss auf die Messung hat. Die gewonnenen Ergebnisse zeigen, dass es keinen Unterschied vor der Umlagerung zwischen den beiden Messmodalitäten „Nackte Haut“ und „OP-Stockinette“ (NH_Vor und OP_Vor) gab. Weiterhin hatte die Umlage-rung keine Auswirkung auf die Messergebnisse innerhalb der beiden Gruppen (Nackte Haut: NH_Vor und NH_Nach / OP-Stockinette: OP_Vor und OP_Nach) gezeigt. Es zeigte sich jedoch, dass die Messwerte auf „nackter Haut“ (NH_Nach) versus „OP-Stockinette“ (OP_Nach) sich nach der Umlagerung signifikant unterschieden. Die Korrelationsanalyse zeigte eine signifikante Korrelation zwischen allen Messmodalitäten und der Kontrollmessung. Dies deutet auf zuverlässige und reproduzierbare Messungen hin. Nichtsdestotrotz fanden wir keine ge-naue Übereinstimmung in den Messwerten zwischen der Kontrollmessung und den verschiedenen Messmodalitäten. Mit der Studie konnte gezeigt werden, dass das BLMS zuverlässige und reproduzierbare Messungen erbringt. Die Methode stellt ein standardisier-tes Verfahren dar. Ein Einfluss auf die Messung durch die Umlagerung konnte anhand der Ergebnisse ausgeschlossen werden. Ein potenzieller Einfluss der Messmodalität (Nackte Haut und OP-Stockinette) konnte zu-mindest für den Zeitpunkt nach der Umlagerung festgestellt werden. Der Einsatz einer OP-Stockinette (erhöhte Sterilität während einer Operation) ist für eine klinische Anwendung jedoch von Relevanz, potentielle Abwei-chungen müssen in Betracht gezogen werden. Insgesamt sind Schlussfolgerungen zum klinischen Einsatz der vorgestell-ten Messmethode aufgrund des fehlenden zuverlässigen Vergleichsstan-dards (Kontrollmessung mit dem Maßband) erschwert. Das standardisierte Verfahren und die Reproduzierbarkeit der Messungen weisen auf mögliche zukünftige Einsatzmöglichkeiten hin. Unter Berück-sichtigung der Tatsache, dass moderne CT-basierte Messmethoden zwar genauer sein können, jedoch aufwendiger, teurer und strahlenbelastend sind, sollte die Weiterentwicklung und Weitererforschung der dargestellten Messmethode mit BLMS von klinischer Relevanz sein.

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Knie- und Hüftgelenkersatz zählt weltweit zu den erfolgreichsten und häufigsten Operationen, wenngleich 3-24% der Patienten unzufrieden sind. Der OECD-Ländervergleich ergab 2014 für Deutschland die höchste Durchführungsrate an Hüft-TEP und die zweithöchste an Knie-TEP. Erhebungen der Patientenzufriedenheit und Rückkehrbereitschaft können zur Prozessoptimierung und Qualitätsverbesserung genutzt werden und zugleich eine Steigerung der Zufriedenheit und Kundenbindung fördern. Mit der erstmaligen Aufnahme eines P4P-Ansatzes im KHSG, sind zukünftig qualitätsbezogene Zuschlagszahlungen an ein Krankenhaus unter Berücksichtigung der Patientenzufriedenheit denkbar. Damit gewinnen Erwartungen der Patienten an ein Krankenhaus zunehmend an Bedeutung, da deren Erfüllung Einfluss auf die Erlösrechnung haben kann. Parallel kann eine Anpassung der Versorgungsstruktur dazu führen, dass verstärkt Behandlungszentren entstehen und operative Eingriffe bei geringer Fallzahl in abgeschiedenen, ländlichen Regionen nicht mehr erbracht werden. Diese Studie befasste sich mit medizinischen und servicebezogenen Parametern sowie Krankenhausdaten, die signifikant mit der Zufriedenheit bei Patienten nach Knie- und Hüft-TEP assoziiert waren und die Bereitschaft in dasselbe Krankenhaus zurückzukehren beeinflussen. Neben der Frage, ob unterschiedliche Parameter Einfluss auf die Gesamtzufriedenheit und Rückkehrbereitschaft haben, wurde untersucht, inwiefern potentielle Einflussgrößen zwischen Knie- und Hüft-TEP-Patienten variieren. Zudem wurde die Relevanz verschiedener Kriterien erhoben, die aus Patientensicht Einfluss auf die Wahl eines zukünftigen Krankenhausaufenthalts haben kann. Die Daten der Studie wurden über eine schriftliche Befragung von Knie- und Hüft-TEP-Patienten gewonnen, die zwischen 2010 und 2011 in sächsischen Krankenhäusern in den Direktionsbezirken Dresden und Chemnitz behandelt wurden. Zufriedenheit und Rückkehrbereitschaft waren jeweils abhängige Variablen in mehreren logistischen Regressionsanalysen. Gemeinsam mit den unabhängigen Variablen wurden diese über einen validierten, mehrdimensionalen Fragebogen anhand 6-stufiger Skalen abgefragt und zusammen mit Routinedaten der Krankenhäuser bivariat und multivariat ausgewertet. Die Krankenhausdaten wurden den strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser entnommen. In die Analyse wurden 856 Fragebögen von Knie-TEP-Patienten und 810 Fragebögen von Hüft-TEP-Patienten eingeschlossen, was einer Rücklaufquote von 12,04% bzw. 11,89% entsprach. Bei beiden Behandlungsgruppen war im Ergebnis der multivariaten Analyse das subjektive Behandlungsergebnis sowohl mit der Gesamtzufriedenheit als auch mit der Rückkehrbereitschaft assoziiert. Postoperative Komplikationen waren jeweils nur mit der Rückkehrbereitschaft verknüpft. Einfluss auf die Rückkehrbereitschaft hatte bei Knie-TEP-Patienten zudem die Freundlichkeit des Pflegepersonals, die Organisation und der Ablauf von Untersuchungen sowie die Zimmerausstattung. Letztere wies zusammen mit der Qualität des Essens einen Zusammenhang zur Gesamtzufriedenheit bei dieser Patientengruppe auf. Bei den Hüft-TEP-Patienten war die Einschätzung der Aufenthaltsdauer, die verständliche Beantwortung von Patientenfragen durch Ärzte, die Sauberkeit und die verständliche Aufklärung über die Operation sowie die Wahrung der Privatsphäre bei Untersuchungen auch mit der Rückkehrbereitschaft assoziiert. Ein weiterer Zusammenhang zur Gesamtzufriedenheit zeigte sich dagegen bei der Einschätzung der ärztlichen Betreuung und der Einschätzung der Aufenthaltsdauer für Hüft-TEP-Patienten. Den Krankenhausparametern Behandlungsfallzahl, postoperative Beweglichkeit und Reoperation lag kein Zusammenhang gegenüber den abhängigen Variablen zugrunde. Die Befragten beider Behandlungsgruppen gaben gleichermaßen an, dass die Qualität der Behandlung bei der zukünftigen Wahl eines Krankenhauses am wichtigsten ist. Demgegenüber waren die Entfernung der Klinik zum Wohnort sowie die Größe des Krankenhauses im unteren Bereich der Bewertung angesiedelt. Es konnten verschiedene Interventionsmaßnahmen aufgezeigt werden, die auf der Makro-, Meso- und Mikroebene einzuordnen waren und in ihren Auswirkungen den einzelnen Patienten ebenso wie Entscheidungsträger im Gesundheitswesen ansprechen. Die relevanten Einflussfaktoren aus Patientensicht zeigten, dass Zufriedenheit und Rückkehrbereitschaft differenziert bewertet werden und auch zwischen Knie- und Hüft-TEP-Patienten variieren. Die Ergebnisse liefern krankenhausübergreifend wertvolle Informationen und unterstützen das medizinische Fachpersonal, Erwartungen von Knie- und Hüft-TEP-Patienten gerecht zu werden, die sich unter anderem auf die Bereiche Personalentwicklung, Patientenaufklärung und Catering erstreckten. Patientenzufriedenheit kann sich auf die Compliance auswirken, womit ein verbessertes Behandlungsergebnis erreicht werden kann. Infolge einer gezielten Steigerung der Patientenzufriedenheit sind Einsparungen durch eine kürzere Krankenhausverweildauer oder seltenere Komplikationen denkbar. Somit konnte die Präsenz der Patientenzufriedenheit im Rahmen aktueller DRG-Abrechnungsverfahren und zukünftig unter Berücksichtigung des P4P-Ansatzes aufgezeigt werden, die neben einer Erlössteigerung für das einzelne Krankenhaus zugleich Einsparungen auf der Gesundheitssystemebene bewirken kann. In Betracht an den im Aufbau befindlichen P4P-Ansatz, können die Ergebnisse als Grundlage dienen, um die Wirksamkeit der Patientenzufriedenheit als einem von vier möglichen Leistungszielen statistisch auf deren Wirksamkeit zu überprüfen. Die Bewertung verschiedener Parameter bei der zukünftigen Wahl eines Krankenhauses deutet darauf hin, dass sich weitere Anfahrtswege infolge der im Wandel befindlichen Versorgungsstruktur aus Patientensicht nicht nachteilig auswirken werden. / Knee and hip joint replacements are among the most successful and frequent operations conducted worldwide, with 3-24% of all patients being dissatisfied. In 2014, an OECD country comparison showed that Germany had the highest implementation rate for total hip replacement and the second highest for total knee replacement. Surveys of patient satisfaction and willingness to return can be used to optimize processes and improve quality while at the same time encouraging an increase in satisfaction and customer loyalty. With the first-time inclusion of a P4P approach in the German Hospital Structures Act (Krankenhausstrukturgesetz (KHSG)), quality-related supplementary payments to a hospital may be feasible in the future, taking patient satisfaction into account. In this way, patients' expectations of a hospital increasingly gain in importance, since their fulfilment can have an impact on the revenue calculation. At the same time, an adjustment of the care structure may lead to the increasing emergence of treatment centers and that surgical intervention will no longer be provided in isolated, rural regions with a sparse number of cases. This study looked at medical and services-related parameters as well as hospital data significantly associated with satisfaction in patients after total knee and hip endoprosthesis and affecting their willingness to return to the same hospital. In addition to the question whether different parameters have an influence on the overall satisfaction and willingness to return, the extent was examined to which potential influencing variables vary between the total knee and hip endoprosthesis patients. In addition, the relevance of different criteria was assessed, which from the view of a patient may have an influence on the choice of a future hospital stay. The data of the study were obtained through a written survey of total knee and hip endoprosthesis patients treated between 2010 and 2011 in Saxon hospitals of the directorate districts of Dresden and Chemnitz. In several logistic regression analyses, the dependent variables were satisfaction and returnability, respectively. These were obtained together with the independent variables on the basis of 6-step scales by way of a validated, multidimensional questionnaire and were evaluated in bivariate and multivariate manner together with the routine data of the hospitals. The hospital data were retrieved from the structured quality reports of the hospitals. The analysis included 856 questionnaires of total knee endoprosthesis patients and 810 questionnaires of total hip endoprosthesis patients, which corresponded to a return rate of 12.04% and 11.89%, respectively. In the result of the multivariate analysis, the subjective outcomes of the treatment for both treatment groups were associated with overall satisfaction as well as with the readiness to return. Postoperative complications were in each case only associated with the willingness to return. In the case of total knee endoprosthesis patients, the friendliness of the nurses, the organization, and the course of examinations as well as the room equipment had an influence on the willingness to return. The latter, together with the quality of the food, was related to the overall satisfaction in this patient group. In the total hip endoprosthesis patients, the readiness to return was also associated with assessing the duration of stay, the clarity of the doctors’ answers to patients, the cleanliness, and clear information provided of the operation as well as the maintenance of privacy during examinations. A further link to the overall satisfaction of total hip endoprosthesis patients was found, however, in the assessment of medical care and the assessment of the duration of stay. The hospital parameters of the number of patients treated, postoperative mobility, and reoperation were not related to the dependent variables. Respondents of both treatment groups also stated in equal measure that the quality of treatment is most important in their future choice of a hospital. On the other hand, the distance from the hospital to the place of residence, as well as the size of the hospital, was located in the lower segment of the evaluation. Various interventions could be identified, which could be categorized on the macro, meso, and micro level and of which their impacts are addressed to the individual patient as well as the decision makers in the healthcare system. The relevant influencing factors from the patient's view showed that satisfaction and the willingness to return are assessed differently and also vary between the knee and the hip endoprosthesis patients. The results provide valuable comprehensive information for hospitals and help medical professionals meet the expectations of knee and hip endoprosthesis patients, including personnel development, patient education, and catering. Patient satisfaction can affect compliance, resulting in an improved treatment outcome. As a result of a targeted increase in patient satisfaction, savings are possible due to a shorter hospital stay or more infrequent complications. Thus, the presence of patient satisfaction could be demonstrated within current DRG billing procedures and, in the future, taking into account the P4P approach, which in addition to an increase in revenue for the individual hospital at the same time can bring about savings on the health care system level. Considering the ongoing P4P approach, the results can serve as a basis to statistically assess the efficacy of patient satisfaction as one of four possible performance targets. The assessment of various parameters in the future choice of a hospital suggests that further access routes will not be disadvantageous from the patient's perspective due to the changing care structure.

Knie- und Hüftgelenkersatz zählt weltweit zu den erfolgreichsten und häufigsten Operationen, wenngleich 3-24% der Patienten unzufrieden sind. Der OECD-Ländervergleich ergab 2014 für Deutschland die höchste Durchführungsrate an Hüft-TEP und die zweithöchste an Knie-TEP. Erhebungen der Patientenzufriedenheit und Rückkehrbereitschaft können zur Prozessoptimierung und Qualitätsverbesserung genutzt werden und zugleich eine Steigerung der Zufriedenheit und Kundenbindung fördern. Mit der erstmaligen Aufnahme eines P4P-Ansatzes im KHSG, sind zukünftig qualitätsbezogene Zuschlagszahlungen an ein Krankenhaus unter Berücksichtigung der Patientenzufriedenheit denkbar. Damit gewinnen Erwartungen der Patienten an ein Krankenhaus zunehmend an Bedeutung, da deren Erfüllung Einfluss auf die Erlösrechnung haben kann. Parallel kann eine Anpassung der Versorgungsstruktur dazu führen, dass verstärkt Behandlungszentren entstehen und operative Eingriffe bei geringer Fallzahl in abgeschiedenen, ländlichen Regionen nicht mehr erbracht werden. Diese Studie befasste sich mit medizinischen und servicebezogenen Parametern sowie Krankenhausdaten, die signifikant mit der Zufriedenheit bei Patienten nach Knie- und Hüft-TEP assoziiert waren und die Bereitschaft in dasselbe Krankenhaus zurückzukehren beeinflussen. Neben der Frage, ob unterschiedliche Parameter Einfluss auf die Gesamtzufriedenheit und Rückkehrbereitschaft haben, wurde untersucht, inwiefern potentielle Einflussgrößen zwischen Knie- und Hüft-TEP-Patienten variieren. Zudem wurde die Relevanz verschiedener Kriterien erhoben, die aus Patientensicht Einfluss auf die Wahl eines zukünftigen Krankenhausaufenthalts haben kann. Die Daten der Studie wurden über eine schriftliche Befragung von Knie- und Hüft-TEP-Patienten gewonnen, die zwischen 2010 und 2011 in sächsischen Krankenhäusern in den Direktionsbezirken Dresden und Chemnitz behandelt wurden. Zufriedenheit und Rückkehrbereitschaft waren jeweils abhängige Variablen in mehreren logistischen Regressionsanalysen. Gemeinsam mit den unabhängigen Variablen wurden diese über einen validierten, mehrdimensionalen Fragebogen anhand 6-stufiger Skalen abgefragt und zusammen mit Routinedaten der Krankenhäuser bivariat und multivariat ausgewertet. Die Krankenhausdaten wurden den strukturierten Qualitätsberichten der Krankenhäuser entnommen. In die Analyse wurden 856 Fragebögen von Knie-TEP-Patienten und 810 Fragebögen von Hüft-TEP-Patienten eingeschlossen, was einer Rücklaufquote von 12,04% bzw. 11,89% entsprach. Bei beiden Behandlungsgruppen war im Ergebnis der multivariaten Analyse das subjektive Behandlungsergebnis sowohl mit der Gesamtzufriedenheit als auch mit der Rückkehrbereitschaft assoziiert. Postoperative Komplikationen waren jeweils nur mit der Rückkehrbereitschaft verknüpft. Einfluss auf die Rückkehrbereitschaft hatte bei Knie-TEP-Patienten zudem die Freundlichkeit des Pflegepersonals, die Organisation und der Ablauf von Untersuchungen sowie die Zimmerausstattung. Letztere wies zusammen mit der Qualität des Essens einen Zusammenhang zur Gesamtzufriedenheit bei dieser Patientengruppe auf. Bei den Hüft-TEP-Patienten war die Einschätzung der Aufenthaltsdauer, die verständliche Beantwortung von Patientenfragen durch Ärzte, die Sauberkeit und die verständliche Aufklärung über die Operation sowie die Wahrung der Privatsphäre bei Untersuchungen auch mit der Rückkehrbereitschaft assoziiert. Ein weiterer Zusammenhang zur Gesamtzufriedenheit zeigte sich dagegen bei der Einschätzung der ärztlichen Betreuung und der Einschätzung der Aufenthaltsdauer für Hüft-TEP-Patienten. Den Krankenhausparametern Behandlungsfallzahl, postoperative Beweglichkeit und Reoperation lag kein Zusammenhang gegenüber den abhängigen Variablen zugrunde. Die Befragten beider Behandlungsgruppen gaben gleichermaßen an, dass die Qualität der Behandlung bei der zukünftigen Wahl eines Krankenhauses am wichtigsten ist. Demgegenüber waren die Entfernung der Klinik zum Wohnort sowie die Größe des Krankenhauses im unteren Bereich der Bewertung angesiedelt. Es konnten verschiedene Interventionsmaßnahmen aufgezeigt werden, die auf der Makro-, Meso- und Mikroebene einzuordnen waren und in ihren Auswirkungen den einzelnen Patienten ebenso wie Entscheidungsträger im Gesundheitswesen ansprechen. Die relevanten Einflussfaktoren aus Patientensicht zeigten, dass Zufriedenheit und Rückkehrbereitschaft differenziert bewertet werden und auch zwischen Knie- und Hüft-TEP-Patienten variieren. Die Ergebnisse liefern krankenhausübergreifend wertvolle Informationen und unterstützen das medizinische Fachpersonal, Erwartungen von Knie- und Hüft-TEP-Patienten gerecht zu werden, die sich unter anderem auf die Bereiche Personalentwicklung, Patientenaufklärung und Catering erstreckten. Patientenzufriedenheit kann sich auf die Compliance auswirken, womit ein verbessertes Behandlungsergebnis erreicht werden kann. Infolge einer gezielten Steigerung der Patientenzufriedenheit sind Einsparungen durch eine kürzere Krankenhausverweildauer oder seltenere Komplikationen denkbar. Somit konnte die Präsenz der Patientenzufriedenheit im Rahmen aktueller DRG-Abrechnungsverfahren und zukünftig unter Berücksichtigung des P4P-Ansatzes aufgezeigt werden, die neben einer Erlössteigerung für das einzelne Krankenhaus zugleich Einsparungen auf der Gesundheitssystemebene bewirken kann. In Betracht an den im Aufbau befindlichen P4P-Ansatz, können die Ergebnisse als Grundlage dienen, um die Wirksamkeit der Patientenzufriedenheit als einem von vier möglichen Leistungszielen statistisch auf deren Wirksamkeit zu überprüfen. Die Bewertung verschiedener Parameter bei der zukünftigen Wahl eines Krankenhauses deutet darauf hin, dass sich weitere Anfahrtswege infolge der im Wandel befindlichen Versorgungsstruktur aus Patientensicht nicht nachteilig auswirken werden.:Tabellenverzeichnis v Abbildungsverzeichnis vi Abkürzungsverzeichnis vii 1 Einleitung 1 2 Theoretischer Hintergrund 2 2.1 Begriffsdefinitionen 2 2.1.1 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 2 2.1.2 Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 5 2.1.3 Zufriedenheit 7 2.1.3.1 Patientenzufriedenheit 7 2.1.3.2 Modelle der Patientenzufriedenheit 8 2.1.3.2.1 Zwei-Faktoren-Modell 8 2.1.3.2.2 Confirmation/Disconfirmation-Paradigma 9 2.1.3.2.3 Mehr-Faktoren-Modell (Kano-Modell) 10 2.1.4 Patientenerwartungen an ein Krankenhaus und Rückkehrbereitschaft 12 2.1.5 Pay-for-Performance-Ansatz 12 2.2 Methoden zur Untersuchung der Patientenzufriedenheit 14 2.3 Qualitätsbeurteilung einer medizinischen Behandlung 15 2.3.1 Erwartungen der Patienten an eine medizinische Behandlung 15 2.4 Einordnung der Patientenzufriedenheit im Rahmen des Krankenhausmanagements 16 2.4.1 Patientenzufriedenheit als Teilaspekt der Qualitätsprüfung 16 2.4.2 Rechtliche Aspekte des Qualitätsmanagements und Erfassung der Patientenzufriedenheit 17 2.4.3 Strukturierte Qualitätsberichte der Krankenhäuser 17 2.5 Einordnung der Patientenzufriedenheit im Rahmen der Versorgungsforschung 18 2.5.1 Patientenzufriedenheit als Teilaspekt der Versorgungsforschung 18 2.5.2 Einordnung der Patientenzufriedenheit im wirtschaftssoziologischen Kontext der Makro-, Meso- und Mikroebene 19 2.5.3 Aktueller Forschungsstand 20 3 Fragestellungen 23 4 Material und Methodik 25 4.1 Entwicklung des Fragebogens 25 4.2 Patientenzufriedenheit und Rückkehrbereitschaft 27 4.2.1 Patientendaten und Patientenrekrutierung 27 4.2.2 Externe Krankenhausdaten 29 4.2.3 Statistische Auswertung 30 4.2.3.1 Bivariate Analyse 30 4.2.3.2 Multivariate Analyse 30 5 Ergebnisse 32 5.1 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 32 5.1.1 Daten der strukturierten Qualitätsberichte 32 5.1.2 Zufriedenheitswerte 34 5.1.3 Bivariate Analyse 34 5.1.4 Multivariate Analyse 40 5.2 Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 42 5.2.1 Daten der strukturierten Qualitätsberichte 42 5.2.2 Zufriedenheitswerte 44 5.2.3 Bivariate Analyse 44 5.2.4 Multivariate Analyse 51 5.3 Einflussfaktoren auf die Krankenhauswahl nach Hüft- und Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 53 6 Diskussion 55 6.1 Methodenkritik 55 6.2 Zeitliche und statistische Einordnung der Ergebnisse 57 6.3 Einordnung des Forschungsstandes 58 6.3.1 Vergleich zwischen Knie- und Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 58 6.3.2 Spezifik der Behandlungsgruppen 59 6.3.2.1 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 60 6.3.2.2 Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 61 6.3.2.3 Einflussfaktoren auf die Krankenhauswahl nach Knie- und Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 64 6.4 Studienergebnisse im Kontext von Patientenzufriedenheitsmodellen 65 6.5 Beitrag zur Versorgungsforschung und Gesundheitssystemgestaltung 66 7 Fazit 68 8 Zusammenfassung 69 Literaturverzeichnis 75 Anlagenverzeichnis x / Knee and hip joint replacements are among the most successful and frequent operations conducted worldwide, with 3-24% of all patients being dissatisfied. In 2014, an OECD country comparison showed that Germany had the highest implementation rate for total hip replacement and the second highest for total knee replacement. Surveys of patient satisfaction and willingness to return can be used to optimize processes and improve quality while at the same time encouraging an increase in satisfaction and customer loyalty. With the first-time inclusion of a P4P approach in the German Hospital Structures Act (Krankenhausstrukturgesetz (KHSG)), quality-related supplementary payments to a hospital may be feasible in the future, taking patient satisfaction into account. In this way, patients' expectations of a hospital increasingly gain in importance, since their fulfilment can have an impact on the revenue calculation. At the same time, an adjustment of the care structure may lead to the increasing emergence of treatment centers and that surgical intervention will no longer be provided in isolated, rural regions with a sparse number of cases. This study looked at medical and services-related parameters as well as hospital data significantly associated with satisfaction in patients after total knee and hip endoprosthesis and affecting their willingness to return to the same hospital. In addition to the question whether different parameters have an influence on the overall satisfaction and willingness to return, the extent was examined to which potential influencing variables vary between the total knee and hip endoprosthesis patients. In addition, the relevance of different criteria was assessed, which from the view of a patient may have an influence on the choice of a future hospital stay. The data of the study were obtained through a written survey of total knee and hip endoprosthesis patients treated between 2010 and 2011 in Saxon hospitals of the directorate districts of Dresden and Chemnitz. In several logistic regression analyses, the dependent variables were satisfaction and returnability, respectively. These were obtained together with the independent variables on the basis of 6-step scales by way of a validated, multidimensional questionnaire and were evaluated in bivariate and multivariate manner together with the routine data of the hospitals. The hospital data were retrieved from the structured quality reports of the hospitals. The analysis included 856 questionnaires of total knee endoprosthesis patients and 810 questionnaires of total hip endoprosthesis patients, which corresponded to a return rate of 12.04% and 11.89%, respectively. In the result of the multivariate analysis, the subjective outcomes of the treatment for both treatment groups were associated with overall satisfaction as well as with the readiness to return. Postoperative complications were in each case only associated with the willingness to return. In the case of total knee endoprosthesis patients, the friendliness of the nurses, the organization, and the course of examinations as well as the room equipment had an influence on the willingness to return. The latter, together with the quality of the food, was related to the overall satisfaction in this patient group. In the total hip endoprosthesis patients, the readiness to return was also associated with assessing the duration of stay, the clarity of the doctors’ answers to patients, the cleanliness, and clear information provided of the operation as well as the maintenance of privacy during examinations. A further link to the overall satisfaction of total hip endoprosthesis patients was found, however, in the assessment of medical care and the assessment of the duration of stay. The hospital parameters of the number of patients treated, postoperative mobility, and reoperation were not related to the dependent variables. Respondents of both treatment groups also stated in equal measure that the quality of treatment is most important in their future choice of a hospital. On the other hand, the distance from the hospital to the place of residence, as well as the size of the hospital, was located in the lower segment of the evaluation. Various interventions could be identified, which could be categorized on the macro, meso, and micro level and of which their impacts are addressed to the individual patient as well as the decision makers in the healthcare system. The relevant influencing factors from the patient's view showed that satisfaction and the willingness to return are assessed differently and also vary between the knee and the hip endoprosthesis patients. The results provide valuable comprehensive information for hospitals and help medical professionals meet the expectations of knee and hip endoprosthesis patients, including personnel development, patient education, and catering. Patient satisfaction can affect compliance, resulting in an improved treatment outcome. As a result of a targeted increase in patient satisfaction, savings are possible due to a shorter hospital stay or more infrequent complications. Thus, the presence of patient satisfaction could be demonstrated within current DRG billing procedures and, in the future, taking into account the P4P approach, which in addition to an increase in revenue for the individual hospital at the same time can bring about savings on the health care system level. Considering the ongoing P4P approach, the results can serve as a basis to statistically assess the efficacy of patient satisfaction as one of four possible performance targets. The assessment of various parameters in the future choice of a hospital suggests that further access routes will not be disadvantageous from the patient's perspective due to the changing care structure.:Tabellenverzeichnis v Abbildungsverzeichnis vi Abkürzungsverzeichnis vii 1 Einleitung 1 2 Theoretischer Hintergrund 2 2.1 Begriffsdefinitionen 2 2.1.1 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 2 2.1.2 Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 5 2.1.3 Zufriedenheit 7 2.1.3.1 Patientenzufriedenheit 7 2.1.3.2 Modelle der Patientenzufriedenheit 8 2.1.3.2.1 Zwei-Faktoren-Modell 8 2.1.3.2.2 Confirmation/Disconfirmation-Paradigma 9 2.1.3.2.3 Mehr-Faktoren-Modell (Kano-Modell) 10 2.1.4 Patientenerwartungen an ein Krankenhaus und Rückkehrbereitschaft 12 2.1.5 Pay-for-Performance-Ansatz 12 2.2 Methoden zur Untersuchung der Patientenzufriedenheit 14 2.3 Qualitätsbeurteilung einer medizinischen Behandlung 15 2.3.1 Erwartungen der Patienten an eine medizinische Behandlung 15 2.4 Einordnung der Patientenzufriedenheit im Rahmen des Krankenhausmanagements 16 2.4.1 Patientenzufriedenheit als Teilaspekt der Qualitätsprüfung 16 2.4.2 Rechtliche Aspekte des Qualitätsmanagements und Erfassung der Patientenzufriedenheit 17 2.4.3 Strukturierte Qualitätsberichte der Krankenhäuser 17 2.5 Einordnung der Patientenzufriedenheit im Rahmen der Versorgungsforschung 18 2.5.1 Patientenzufriedenheit als Teilaspekt der Versorgungsforschung 18 2.5.2 Einordnung der Patientenzufriedenheit im wirtschaftssoziologischen Kontext der Makro-, Meso- und Mikroebene 19 2.5.3 Aktueller Forschungsstand 20 3 Fragestellungen 23 4 Material und Methodik 25 4.1 Entwicklung des Fragebogens 25 4.2 Patientenzufriedenheit und Rückkehrbereitschaft 27 4.2.1 Patientendaten und Patientenrekrutierung 27 4.2.2 Externe Krankenhausdaten 29 4.2.3 Statistische Auswertung 30 4.2.3.1 Bivariate Analyse 30 4.2.3.2 Multivariate Analyse 30 5 Ergebnisse 32 5.1 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 32 5.1.1 Daten der strukturierten Qualitätsberichte 32 5.1.2 Zufriedenheitswerte 34 5.1.3 Bivariate Analyse 34 5.1.4 Multivariate Analyse 40 5.2 Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 42 5.2.1 Daten der strukturierten Qualitätsberichte 42 5.2.2 Zufriedenheitswerte 44 5.2.3 Bivariate Analyse 44 5.2.4 Multivariate Analyse 51 5.3 Einflussfaktoren auf die Krankenhauswahl nach Hüft- und Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 53 6 Diskussion 55 6.1 Methodenkritik 55 6.2 Zeitliche und statistische Einordnung der Ergebnisse 57 6.3 Einordnung des Forschungsstandes 58 6.3.1 Vergleich zwischen Knie- und Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 58 6.3.2 Spezifik der Behandlungsgruppen 59 6.3.2.1 Knie-Totalendoprothesen-Erstimplantation 60 6.3.2.2 Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 61 6.3.2.3 Einflussfaktoren auf die Krankenhauswahl nach Knie- und Hüft-Totalendoprothesen-Erstimplantation 64 6.4 Studienergebnisse im Kontext von Patientenzufriedenheitsmodellen 65 6.5 Beitrag zur Versorgungsforschung und Gesundheitssystemgestaltung 66 7 Fazit 68 8 Zusammenfassung 69 Literaturverzeichnis 75 Anlagenverzeichnis x