Acute kidney injury (AKI), characterized by an abrupt loss of kidney function with retention of nitrogenous waste products, is common in the months to years following kidney transplantation and is associated with an increased risk of transplant failure (graft loss). Kidney transplant patients who experience graft loss and return to dialysis have an increased mortality risk and a lower quality of life. Research involving kidney transplant patients can prove challenging, as they are relatively small in number. To increase statistical power, researchers may utilize administrative databases. However, these databases are not designed primarily for research, and knowledge of their limitations is needed, as significant bias can occur. When using administrative databases to study AKI in kidney transplantation, the method used to define AKI should be carefully considered. The power of a study may be greatly increased if AKI can be accurately defined using administrative diagnostic codes because data on AKI will be universally available for all patients in the database. However, the methods by which diagnostic codes are assigned to a patient allow for error to be introduced. We confirmed that, when compared to the gold standard definition for AKI of a rise in serum creatinine, the diagnostic code for AKI has low sensitivity but high specificity in the kidney transplant population (the best performing coding algorithm had a sensitivity of 42.9% (95% CI 29.7, 56.8) and specificity of 89.3% (95% CI 86.2, 91.8) (Chapter 3). We therefore determined that for the study outlined in Chapter 4, defining AKI using diagnostic codes would significantly under-­capture AKI and misclassify patients. We decided to define AKI using only serum creatinine criteria even though this would limit our sample size (creatinine data was only available for a subset of patients in the administrative databases). In Chapter 4, we derived an index score to predict the risk of graft loss in kidney transplant patients following an admission to hospital with AKI. The index includes six readily available, objective clinical variables that increased the risk of graft loss: increasing age, increased severity of AKI (as defined by the AKIN staging system), failure to recover from AKI, lower baseline estimated glomerular filtration rate, increased time from kidney transplant to AKI admission, and deceased donor. The derived index requires validation in order to assess its utility in the clinical realm.

Les bases de données des plans d’assurance maladie permettent de reconstruire l’évolution des patients dans le système de soins sans influencer le comportement du prescripteur ou du patient. Les troubles dépressifs sont largement étudiés en population générale, ils ont cependant fait l’objet d’une attention tardive chez le sujet âgé. Malgré les singularités de la dépression chez les sujets âgés, les traitements demeurent efficaces dans cette population. L’objectif de ce travail était d’utiliser une base de données de remboursements afin de comparer la prise en charge de la dépression chez les sujets âgés de 65 ans et plus et les adultes plus jeunes. Nous avons comparé 6 316 sujets dépressifs âgés à 25 264 sujets dépressifs adultes plus jeunes, en termes d’initiation et de durée de traitement antidépresseur. Comparé à l’échantillon plus jeune, notre échantillon de sujets âgés est apparu sous-traité alors que les sujets âgés initiant un traitement semblaient mieux y adhérer. La présence de comorbidités favorisait l’initiation d’un traitement sans être associé à une durée de traitement différente. De plus, une amélioration du remboursement des médicaments dans notre population fut concomitante d’un allongement de la durée de traitement chez les sujets âgés. Ces résultats, supportés par d’autres études plus classiques, suggèrent que la déviation ? de données collectées à des fins autres que la recherche épidémiologique est une approche permettant d’étudier des cohortes de patients en conditions réelles de prescription, de décrire des groupes spécifiques de patients et de mesurer des expositions médicamenteuses ainsi que de potentiels impacts de politiques de santé. / Healthcare databases allow exhaustive and strictly observational follow-up of patients in the healthcare system. Mood disorders are well described in the literature, but depressed elderly raised less concern. In this work, we have developed methods and strategies allowing the comparison of the management of depression between elderly people and their younger adult counterpart. Aging was associated with lower treatment rates and higher comorbidities. Conversely, in both age groups, the presence of comorbid condition mitigated the risk of being untreated. Besides, in any age group, having comorbid condition was not found associated with difference in persistence rate to antidepressants. Implementation of Medicare Part D was associated with substantial improvement in treatment of older adults with depression. Supported by other field studies, our results show that valuable data can be derived from healthcare databases. The full potential of this rich computerized database has yet to come.

En France, depuis 2012, les anticoagulants oraux directs (AOD), indiqués dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients avec fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire, sont une alternative aux antivitamines K (AVK) pour lesquels une sous-prescription et un défaut d’observance ont été largement décrits. L’objectif de cette thèse était, dans le cadre du programme de travail du Département études de santé publique de la Caisse nationale de l’Assurance maladie, d’étudier à partir des bases de données médico-administratives (BDMA) françaises l’utilisation et la sécurité du traitement anticoagulant oral (ACO) en situation réelle de soins chez les patients avec FA. Un premier travail a permis de construire un algorithme pour identifier l’indication FA chez les patients débutant un ACO et pour lesquels aucun diagnostic de FA n’était retrouvé dans les BDMA. Un deuxième travail a porté sur l’évaluation de l’adhésion au traitement ACO chez les nouveaux utilisateurs : au cours de l’année suivant l’initiation du traitement, au moins un patient sur trois arrêtait son traitement, dabigatran ou rivaroxaban, et la persistance à ces traitements n’était pas meilleure que celle des AVK. Un troisième travail a décrit une amélioration de la couverture anticoagulante chez les patients avec FA entre 2011 et 2016. Cependant, un patient sur trois était encore sans traitement ACO en 2016 et de potentiels mésusages à l’instauration du traitement AOD ont été identifiés, dont un signal de sous-dosage. Enfin, une analyse en symétrie de séquences a suggéré que l’initiation des AOD serait associée à la survenue rare d’atteintes toxiques aiguës du foie et à la survenue plus fréquente de troubles gastrointestinaux. Avec la description de la population et de l’utilisation rejointes des traitements ACO en France chez les patients avec FA, ces résultats encouragent la poursuite de la surveillance des effets indésirables non hémorragiques des AOD et l’amélioration de leur utilisation. / Direct oral anticoagulants (DOAC) were gradually introduced since 2012 in France for stroke and systemic embolism prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation (AF), as a more convenient alternative to vitamin K antagonists (VKA) for which underprescribing and high rates of discontinuation have been frequently reported. As part of the work programme of the Department of Studies in Public Health, French National Health Insurance, the aim of this dissertation was to assess the patterns of use and safety of oral anticoagulant (OAC) therapy in real-life setting using the French healthcare databases. First, an algorithm was developed to identify AF in outpatients initiating OAC and for whom no diagnosis of AF was found in the French claims data. Second, 1-year dabigatran and rivaroxaban adherence rates were estimated in nonvalvular AF patients and 1-year non-persistence rates were compared versus VKA. At least 1 in 3 dabigatran or rivaroxaban new users was found to be non-adherent to treatment. Treatment persistence among dabigatran or rivaroxaban new users was not found to be better versus VKA therapy. Third, OAC therapy use was found to have increased following in France between 2011 and 2016 but remained suboptimal with 1 in 3 patients with AF not treated by OAC therapy. Several situations of inappropriate use of DOAC were identified including potential undertreatment by inappropriate dosing. Finally, a sequence symmetry analysis suggested that DOAC therapy is associated with rare but severe liver injury and more frequent gastrointestinal disorders. A low risk of kidney injury with DOAC therapy can also not be excluded. These findings advocate further investigation of the potential risk of DOAC underdosing at initiation and the continuous monitoring of the non-bleeding adverse events of DOAC therapy.