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Le Doyen Savatier écrivait en 1956 que « le droit médical se centre autour de l’acte médical. Celui-ci, propre au médecin, doit être défini par le juriste. » L’acte médical est ainsi au centre d’une discussion doctrinale. Il est défini par trois éléments : l’auteur de l’acte médical — le médecin —, la technique utilisée et le but poursuivi. Ces éléments de définition ne convainquent pas car le critère de l’auteur compétent est en fait un élément de régime, la définition de la technique médicale est fuyante et les buts assignés à l’acte médical sont en perpétuelle évolution. Nous procédons ici à une redéfinition de la notion en distinguant en son sein les actes médicaux sur le corps de la personne. Après avoir défini l’acte médical comme l’acte enseigné à la faculté de médecine, nous établissons une distinction entre les auteurs de l’acte médical en fonction de leur aptitude à diagnostiquer et donc à agir de manière autonome. Concernant les actes sur le corps de la personne humaine, nous démontrons qu’il est possible de distinguer les actes médicaux sur le corps des actes de biologie médicale avant de démontrer que la notion de « nécessité médicale » de l’article 16-3 du code civil ne reflète pas le fonctionnement actuel du droit puisque celui-ci, après avoir institué une autorisation générale pour les actes thérapeutiques, crée des autorisations spéciales pour les actes non thérapeutiques, ce qui nous a permis de créer une typologie de ces actes. Une théorie fondée sur l’acte médical permet ainsi de clarifier les différentes professions de santé et de mettre un terme aux incertitudes liées à l’existence de la notion de « nécessité médicale ». / Saying that the « medical law is centered on the medical act », dean Savatier was suggesting that this act « specific to the medical practitioner, has to be defined by the jurist. » Thus, the juridical literature has debated on this notion. It has be defined thanks to three elements : the author — the physician —, the technique used and the aim pursued. Theses elements aren’t so convincing : the author seems to be an element of the legal regime, the technique isn’t so easy to define and the aims are evolving fast. That is why a new definition has been created in this thesis, distinguishing in the notion the medical acts on the person’s body. Defining the medical act as the act taught at the faculty of medicine, we establish a classification of the professionals allowed to perform medical acts. This classification relies on their ability to diagnose and to act autonomously. Concerning the acts on the person’s body, we show that the « medical necessity » used by the article 16-3 of the french civil code is an unfair representation of the actual mechanism. This mechanism relies on the general autorisation of the therapeutic acts and add exception for the non therapeutic acts. Theses exceptions allows us to classify such acts. A theory based on the medical act allows us to make a clear distinction between the professionals allowed to perform medical acts and to solve the insecurity caused by the fussy notion of the « medical necessity ».

L’expansion de l’utilisation des technologies de l’information et de la communication (TIC) dans les systèmes de santé permet à un nombre croissant de professionnels de la santé des pays en développement d’utiliser ces TIC dans les zones rurales afin de faciliter leur tâche quotidienne et d’offrir de meilleurs soins de santé à la population. Cependant, les études portant sur l’impact de l’utilisation des TIC sur le travail des professionnels de la santé en zones rurales dans les pays en développement sont rares. Cette recherche en deux volets avait pour objectifs : 1) d’explorer l’évolution des perceptions liées au recrutement et à la rétention des professionnels de la santé dans les quatre centres de santé de district au Mali qui ont implanté la télésanté dans le contexte du projet Equi-Reshus; 2) d’identifier les variables influençant l’impact perçu de la télésanté sur le recrutement et la rétention des professionnels de la santé dans ce contexte; et 3) d’explorer les perceptions des professionnels de la santé relatives à l’implantation et à l’utilisation de la télésanté de même qu’au niveau de motivation et de satisfaction dans le cadre de leur travail en zones rurales et éloignées au Mali. Un devis descriptif corrélationnel et exploratoire a été utilisé pour l’ensemble de cette recherche. Concernant le premier volet, ayant trait à l’influence du projet de télésanté sur le recrutement et la rétention des professionnels de la santé en zones rurales au Mali, une étude longitudinale a permis de recueillir les perceptions de 16 participants qui ont rempli le questionnaire au temps 1 (T1) et au temps 2 (T2). L’analyse des données était basée sur des statistiques descriptives générales pour des échantillons appariés au T1 et au T2, pour les deux variables dépendantes et les dix variables indépendantes, ainsi que des tests statistiques pour détecter les différences entre T1 et T2. S’agissant du deuxième volet de cette recherche, soit l’utilisation et les perceptions de la télésanté par les professionnels de la santé des zones rurales au Mali, 17 participants ont été interrogés. Une analyse thématique de contenu, basée sur les éléments du cadre conceptuel de l’étude a été entreprise pour dégager les principaux thèmes. Les résultats relatifs au premier volet ont montré que la variable « accès aux TIC » a évolué, du fait que plusieurs professionnels de la santé ont pu se servir des outils informatiques, tandis que le nombre d’utilisateurs des outils de télésanté n’a pas augmenté. Nous avons également pu constater que les professionnels de la santé participant au projet ont été informés de la disponibilité de la télésanté dans les centres, mais que peu d’entre eux étaient formés pour s’en servir. De plus, nos résultats ont montré que les changements de perceptions n’ont pas significativement évolué entre T1 et T2. Concernant le deuxième volet, nos résultats soulignent que l’implantation et l’utilisation des TIC par les professionnels de la santé sont confrontées à des problèmes qui peuvent être surmontés, en l’occurrence, la formation du personnel, la disponibilité du matériel, l’accessibilité aux sources énergétiques et à internet. En dépit de cela, plusieurs avantages liés à l’utilisation des TIC par les professionnels de la santé ont été soulignés. Ces avantages sont pour la plupart ceux identifiés comme facteurs de recrutement et de rétention dans le modèle de référence. Ainsi, nos résultats ont montré que les perceptions des professionnels de la santé soutenaient que l’accessibilité aux TIC ou à la télésanté pourrait favoriser leur recrutement et leur rétention en zones rurales et éloignées. En somme, les résultats de cette étude montrent comment l’utilisation des TIC dans les systèmes de santé des pays en développement se heurte encore à des difficultés, malgré l’adoption de celles-ci par les professionnels de la santé. Il est donc nécessaire et urgent que les autorités sanitaires puissent s’investir aussi bien dans l’amélioration des structures sanitaires que dans la formation continue du personnel, surtout en facilitant l’implantation et l’utilisation des TIC dans les zones rurales et éloignées. Mots clés : TIC; Télésanté; Formation; Professionnels de santé; Recrutement et rétention; Zones rurales; Mali. / The expansion of the use of information and communication technologies (ICT) in health systems enable some health professionals in developing countries to use ICTs in rural areas and to provide better health care to the population. However, studies on the impact of the use of ICTs on the work of health professionals in rural areas in developing countries are rare. The objectives of this two-part research were: 1) To explore the evolution of perceptions related to the recruitment and retention of health professionals in the four district health centers in Mali that have implemented telehealth in the context of the Equi-Reshus project; 2) To identify the variables influencing the perceived impact of telehealth on the recruitment and retention of professionals in this context; 3) To explore the perceptions of health workers about the implementation and use of telehealth as well as the level of motivation and satisfaction in their work in rural and remote areas of Mali. A correlative and exploratory descriptive design was used for the whole of this research. Concerning the first part, the influence of the telehealth project on the recruitment and retention of health professionals in rural areas in Mali, a longitudinal study has allowed to compare the perceptions of 16 participants who completed the questionnaire at time 1 and time 2. Data analysis was based on general descriptive analyzes for T1 and T2-matched samples, for the two dependent variables and the ten independent variables, as well as statistical tests to detect differences between T1 and T2. For the second part of this research, the use and perceptions of telehealth by health professionals in rural Mali, 17 participants were interviewed. A thematic content analysis, based on the elements of the conceptual framework of the study, was undertaken to identify the main themes. Results for the first component showed that the variable "access to ICTs" has evolved, as several healthcare professionals have been able to use IT tools, while the number of ICT users has not increased. We also found that health professionals participating in the project were informed of the availability of telehealth in the centers, but that few were trained to use them. Moreover, our results showed that changes in perceptions did not significantly change between T1 and T2. For the second part, our findings show that the implementation and use of ICTs by healthcare professionals is confronted with problems that can be overcome. In this case, it is about training of personnel, availability of equipment, accessibility to energy sources and the Internet. Despite this, several benefits related to the use of ICT by health professionals were highlighted. These benefits are for the most part those identified as recruitment and retention factors in the reference model. Finally, our findings showed that perceptions of health professionals argued that access to ICTs or telehealth could promote their recruitment and retention in rural and remote areas. In sum, the results of this study show how the use of ICTs in the health systems of developing countries still encounters difficulties despite the adoption of these by health professionals. It is therefore necessary and urgent for the health authorities to be able to invest both in the improvement of health facilities and in the in-service training of staff, especially by facilitating the implantation and use of ICT in rural and remote areas. Keywords: ICT; Telehealth; Training; Professionals healthcare; Recruitment and retention; Rural areas; Mali

Titre de l'écran-titre (visionné le 1er mai 2023) / Contexte: La planification préalable des soins (PPS) est essentielle pour les patients gravement malades. Cependant, de nombreux cliniciens manquent de temps ou de confiance pour en discuter. Une approche d'équipe de la PPS peut réduire le fardeau des cliniciens et augmenter l'implémentation de la PPS. Nous avons donc adapté le programme de soins des maladies graves (PSMG), qui est l'un des programmes de PPS, afin d'inclure une formation interprofessionnelle en équipe, et en évaluer son effet. Objectif: Comparer l'impact d'une approche PSMG axée sur une équipe interprofessionnelle à celui d'une approche PSMG axée sur un clinicien sur l'intention des professionnels de la santé (PS) de première ligne d'avoir des conversations dans le cas de maladies graves avec les patients. Méthodes: Nous avons réalisé une étude d'efficacité comparative d'un devis d'essai randomisé par grappes avec des mesures post-intervention. Les cliniques ont été recrutées dans sept réseaux de recherche axée sur les pratiques de première ligne en Amérique du Nord. Les cliniques (l'unité de randomisation) ont été assignées au hasard soit à une formation interprofessionnelle (intervention), soit à une formation individuelle (comparateur). Des PS (population de l'étude) ont reçu des formations de 3h suivant l'assignation de leur clinique de provenance (tutoriel en ligne et session de jeu de rôle en personne). L'outil DPC-Réaction a permis de mesurer l'intention des PS. Résultats: 38/45 (80,6 %) cliniques éligibles, 373/535 (69,7 %) professionnels ont complété une mesure de l'intention d'avoir des conversations dans le cas de maladies graves avec les patients. Après ajustement pour l'éducation et profession, la différence de l'intention n'était pas statistiquement significative entres les deux approches (-0,19; IC-0,51;0,13; p=0,24). Conclusion: L'approche interprofessionnelle n'était pas plus efficace que l'approche individuelle. Le niveau d'éducation et la profession pourraient jouer un rôle dans les résultats obtenus / Background: Advance care planning (ACP) is essential for empowering seriously ill patients. However, many primary healthcare professionals' (PHCPs) lack the time to discuss it. A team approach to ACP may reduce the burden on individual PHCPs. Therefore, the Serious Illness Care Program (SICP), an ACP program was adapted to include an interprofessional-team-based approach. Objective: To compare the impact of an interprofessional-team-based SICP approach with an individual-clinician-based SICP approach on PHCPs intention to have serious illness conversations with patients. Methods: We conducted a comparative effectiveness study using post-intervention measures. This thesis analyses a secondary outcome of a cluster-randomized clinical trial (the Meta-LARC trial) comparing the impact of an interprofessional-team-based SICP approach with an individual-clinician-based SICP approach. The primary outcome was goal-concordant care. The secondary outcome analyzed by this thesis was the intention to have serious illness conversations with patients. Community-based primary care practices located in five states in the US and in Canada, were recruited from seven practice-based research networks (PBRN's). Practices were assigned either to an interprofessional-team-based approach (intervention) or to an individual-clinician-based approach (comparator). Trainings, a core component of the SICP in both approaches, lasted 3 hours (1.5h online tutorial and 1.5h in-person role-play session). This thesis evaluated the intention of PHCPs to have serious illness conversations with patients using the CPD-Reaction tool administered after the training. Results: Among eligible practices and professionals, 38/45 (84.4%) practices participated in the study and 373/535 (69.7%) PHCPs fully completed the intention construct in the CPD-Reaction. Adjusted for education level and profession, the mean difference for the intention to have serious illness conversations with patients was -0.05 (CI -0.38;0.29); p=0.77). Conclusions: The interprofessional-team-based approach did not perform better than the individual-clinician-based approach, the type of profession and participants' education level may have a role in explaining these results.

La consommation inappropriée de substances psychoactives est un problème de santé publique largement documenté et bien connu. En revanche, le phénomène récent de l'usage non médical des médicaments psychotropes (UNMMP) reste méconnu et négligé au Canada. Or, cette pratique devrait préoccuper davantage les instances sanitaires du pays, puisque les données des enquêtes américaines et canadiennes dépeignent un essor inquiétant de cette pratique. L'UNMMP toucherait davantage les adolescents et les jeunes adultes, plus spécifiquement ceux qui sont déjà aux prises avec d'autres problèmes de consommation. Cette population vulnérable s'expose ainsi à plusieurs répercussions négatives, sanitaires et sociales. De plus, cette pratique s'accompagne de conduites à risque élevé de transmission de maladies graves telles que le sida ou l'hépatite C. La plupart des études recensées s'appuient sur une approche épidémiologique du sujet, alors que la perspective des jeunes eux-mêmes quant à leur UNMMP n'a fait l'objet que de peu d'études. Pourtant, documenter leur point de vue permettrait une compréhension riche et nuancée de ce phénomène. Ce point de vue subjectif est aussi reconnu pour apporter des pistes d'interventions ciblées. Nous nous sommes engagés dans ce projet avec comme objectif général de décrire et comprendre l'expérience de l'UNMMP chez de jeunes adultes. Aussi, nous avons formulé des objectifs spécifiques : 1) identifier les enjeux de cette pratique pour les jeunes ; 2) examiner la manière dont l'UNMMP s'inscrit dans la trajectoire de consommation d'autres substances ; 3) explorer le point de vue des jeunes toxicomanes à propos des représentations sociales entourant l'UNMMP. Méthode : Par une approche exploratoire de type qualitative et guidée par une méthode phénoménologique descriptive, nous avons pu répondre à ces objectifs. Des entrevues semi-dirigées ont été menées auprès de 11 participants, âgés de 18 à 24 ans, recrutés dans des centres de réadaptation en dépendance au Québec. Une analyse phénoménologique des verbatim telle que préconisée par Giorgi (1997) a été effectuée, ainsi qu'une analyse de trajectoires de l'UNMMP. Résultats : Deux trajectoires de l'UNMMP sont identifiées l'une concernant les médicaments opidides, dont la consommation est souvent associée à la recherche de sensations euphoriques. L'autre concerne les médicaments psychothérapeutiques, utilisés surtout pour atténuer les effets négatifs d'autres drogues, ou encore pour amplifier leurs effets. En ce qui a trait à l'expérience de l'UNMMP, plusieurs thèmes sont abordés expliquant les différentes étapes du parcours de l'UNMMP. Ainsi, la curiosité, l'envie d'oublier une condition précaire ou encore l'usage à des fins socio-récréatives sont quelques raisons citées par les participants, pour justifier leur initiation à l'UNMMP. Quant au maintien de cette pratique, ils l'expliquent par les avantages pratiques et le sentiment de sécurité que ces médicaments inspirent. Cette dernière perception sera d'ailleurs réfutée par l'expérience de conséquences nuisibles, sanitaires et sociales. Conclusion : Plusieurs situations dangereuses sont décrites par les jeunes. Une consommation concomitante et massive d'autres drogues est très fréquente, contribuant à amplifier davantage les risques sanitaires. Ces éléments de connaissance vont permettre aux personnes oeuvrant dans le domaine de la toxicomanie de mieux cerner auprès de leurs jeunes usagers certaines pratiques à risques. Aussi, il est impératif de contrer cette perception utopique de la sécurité du médicament par des mesures préventives ciblées et efficaces.

Les méthodes d'opération permettant la stabilisation temporaire de fractures du fémur ont peu changé dans les dernières décennies. Ce mémoire illustre d'abord les différentes techniques chirurgicales présentement utilisées. Ces dernières sont principalement des outils manuels très simples. Un survol des recherches universitaires sur le sujet démontre que l'effort se porte principalement sur des manipulateurs robotisés complexes qui sont peu susceptibles d'être utilisés dans les salles d'opération à court terme. Avec l'aide de chirurgiens, il a été possible de connaître les besoins de ceux-ci en ce qui concerne la réduction et la stabilisation de fractures. Un appareil mécanique transparent à la radiographie a été conçu. Pour ce faire, plusieurs éléments de machine et mécanismes ont dû être développés en matériaux plastiques ou composites. L'appareil permet aux chirurgiens de déplacer un des fragments de l'os dans les six degrés de liberté puis de le maintenir stable. Un prototype a été fabriqué. Des essais avec un simulateur de fracture ont permis de récolter les commentaires de chirurgiens.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Au niveau académique et industriel, les nanocelluloses connaissent un engouement toujours grandissant. Ce projet de thèse explore la modification chimique des nanofibrilles de cellulose (CNF) pour des applications médicales. Des drogues et prodrogues de principes actifs (PA) ont été liées de manière covalente ou adsorbées sur des films ou des suspensions de CNF. Pour l’immobilisation covalente, une première stratégie d’estérification en milieu aqueux a été utilisée sur des films de CNF. Les propriétés antibactériennes contre des bactéries à gram positif et à gram négatif, ainsi que l’activité par contact prolongée de ces films, ont été démontrés. La seconde stratégie a porté sur la modification des suspensions de CNF au travers d’une procédure multi-étape (amidation puis chimie click), à nouveau en phase aqueuse. Des outils de caractérisation innovants comme la résonance magnétique nucléaire (RMN) dopée par polarisation dynamique nucléaire (PDN), ont permis de compléter les techniques classiques pour prouver le succès du greffage chimique. L’adsorption de PA sur les films et suspensions de CNF a été menée en parallèle de l’immobilisation covalente. Ensuite, les films de CNF avec des PA greffés ou adsorbés ont été utilisés pour développer des dispositifs médicaux pour application cutanée. Quant aux suspensions de CNF avec PA greffé ou adsorbé, elles ont été intégrées à des matrices de collagène pour créer de nouveaux prototypes de réparation pariétale. Leur activité antibactérienne et leurs propriétés de relargage contrôlé confirment l’intérêt de ces composites pour le design de dispositifs médicaux innovants.Mot-clés: nanocellulose, nanofibrilles de cellulose, fonctionnalisation, dispositif médical, activité antibactérienne, relargage contrôlé / In line with the ever-increasing academic and industrial interest for wood derived nanocellulose, the present work investigated the chemical surface modification of cellulose nanofibrils (CNFs) for biomedical application. Drugs and pro-drugs of active principle ingredients (APIs) were covalently immobilized or adsorbed onto CNFs films or suspensions. For covalent immobilization, the first strategy selected calls for water-based and single step esterification of CNF films. The resulting materials demonstrated antibacterial activity against both gram-positive and gram-negative bacterial strains, with a prolonged contact-active effect. In the second strategy, CNFs suspensions were modified through a multistep reaction, involving amidation and click chemistry, still water-based. Highly innovative characterization tools, such as dynamic nuclear polarization (DNP) enhanced nuclear magnetic resonance (NMR), complemented well-established techniques to confirm the success of grafting. In parallel to covalent immobilization, an adsorption strategy was also adopted, on both CNFs films and suspensions. Then, the CNF films with grafted or adsorbed APIs were used for preparing 100% CNF medical devices for topical applications. Another component of this work used CNF suspensions with grafted or adsorbed APIs were embedded in collagen matrices to prepare model medical device of soft tissue repair implants. Antibacterial activity against both aerobic and anaerobic bacteria, together with controlled release properties were assessed confirming that such composites present the expected active properties, and can be used for the design of innovative medical devices.Key words: nanocellulose, cellulose nanofibrils, functionalization, medical devices, antibacterial activity, drug release

Les lithiases urinaires peuvent affecter le rein, l'uretère ou la vessie, et affectent en moyenne, au moins une fois durant leur vie, 1 personne sur 11 aux Etats-Unis. La lithotritie extracorporelle est une technique largement répandue dans le monde qui consiste à focaliser des ondes de choc acoustiques de haute intensité sur les lithiases afin de les briser. Le travail présenté dans cette thèse porte sur l'optimisation de la lithotritie piézoélectrique, à la fois dans sa conception mais aussi dans son efficacité, tout en réduisant son coût de fabrication. Premièrement, une étude de l'état de l'art de la lithotritie a été réalisée, suivie par des expériences sur des lithotriteurs commerciaux et expérimentaux afin de déterminer les différents axes de recherche de la thèse. Ensuite, une optimisation des éléments piézoélectriques d'un lithotriteur a été réalisée afin d'obtenir un traitement plus performant. Finalement, des lithotriteurs composés de transducteurs piézoélectriques focalisés grâce à des lentilles optimisées ont été conçus et fabriqués. Leurs champs acoustiques, leurs effets sur la cavitation et leur efficacité à fragmenter des lithiases artificielles ont été évalués. Les lithotriteurs résultant ont montré des performances équivalentes à des lithotriteurs commerciaux existant, tout en permettant un traitement plus flexible que ces derniers / Kidney Stones can be found in the kidney, ureter, or in the bladder, and affect about 1 in 11 people at least once in a lifetime in the US. Extracorporeal shock wave lithotripsy is a widely used technique where high intensity acoustic pulses are focused toward kidney stones in order to break them. The work presented in this thesis focus on optimizing piezoelectric lithotripter, both in design and efficiency, in order to have more efficient treatment while also being less costly. First, a study of the current state of lithotripsy was made, followed by experiments on commercial and experimental lithotripters in order to define properly the different parameters to be worked on. From this, it was decided to optimize the current piezoelectric elements in the lithotripter to obtain a more efficient treatment. Then, a lithotripter using optimized lens focused piezoelectric transducers set in confocal setups was designed and manufactured. Its acoustic characterization, effect on cavitation and model stone fragmentation efficiency were evaluated. The resulting lithotripter showed performances equivalent to existing commercial lithotripter, while allowing more flexible treatment than traditional lithotripter

L'acte médical reste une notion encore très floue malgré les nombreuses tentatives de définition développées. Le traité de droit médical reste la référence mais l'apparition des technologies de l'information et de la communication et particulièrement la télémédecine relance le débat. Cette pratique médicale à distance donne une nouvelle dimension à l'acte médical qui mérite d'être discuté. L'odontologie est souvent restée en retrait dans le développement de la télémédecine. Il y a pourtant un réel besoin de santé public sur l'état bucco-dentaire des populations fragiles en France et dans la totalité des pays. Le développement d'un projet de téléconsultation bucco-dentaire en région Languedoc-Roussillon ouvre la discussion sur la place de cette profession dans le paysage de la télémédecine. / The medical act is still a very vague notion in spite of the numerous developed attempts of definition. The treaty of medical law stays the reference but the devolpment of information and communication technologies and in particularly the telemedicine open the debate. This remote medical practice gives a new dimension to the medical act which deserves to be discussed. The odontology often stood back in the development of the telemedicine. Nevertheless there is a real public health issu on the oral state of the frail populations in France and in all countries. The development of a project of oral remote consultation in region Languedoc-Roussillon opens the discussion about the place of this profession in the landscape of the telemedicine.