A tese examina o municipalismo brasileiro após a Constituição de 1988, verificando como os municípios se saem no provimento dos serviços locais de saúde face à descentralização desta política com a criação do SUS. Argumenta-se que o processo de descentralização da saúde desenvolveu-se, ao longo dos anos 90, em duas fases distintas: a fase da descentralização autonomista, entre 1990 e 1998, quando os municípios tinham total liberdade nas escolhas da política local de saúde, e a fase da descentralização dirigida, após a introdução do Piso de Assistência Básica - PAB, quando os municípios começaram a receber recursos \"carimbados\", destinados exclusivamente a determinados programas de saúde, determinados pelo Ministério da Saúde. Todavia, conforme demonstramos, ambas as fases não foram capazes de minorar as desigualdades regionais existentes, em termos de oferta, acesso e financiamento aos serviços municipais de saúde. Enfim, demonstramos que as desigualdades em saúde produzidas pelo nosso federalismo não foram equacionadas pelo desenho adotado pela política de municipalização da saúde. Somado a isso, demonstramos que os argumentos normalmente utilizados pela literatura sobre federalismo e municipalismo no Brasil, críticos à \"onda municipalista\" e à existência de milhares municípios pequenos e altamente dependentes dos repasses do Fundo de Participação dos Municípios, não são suficientes para explicar a produção local de políticas sociais, dado que não são estes os municípios que apresentam os piores resultados na política de saúde no que tange à oferta, acesso e financiamento da saúde pelos gestores municipais. Por fim, demonstramos que o consorciamento pode ser um mecanismo eficiente na superação de um dos principais problemas enfrentados pelos pequenos e carentes municípios na provisão de serviços de saúde: o acesso a serviços de maior complexidade, inexistente em diversas pequenas municipalidades, sem que isso acarrete um \"efeito carona negativo\", ou seja, ao encaminhamento de pacientes para outras municipalidades sem a correspondente contrapartida financeira. / This thesis examines the Brazilian municipalism after the Constitution of 1988. It verifies the municipalities performance in the provision of local health services vis-à-vis the decentralization of this policy due to the creation of the SUS (Unified Health System). It argues that the process of health services decentralization developed during the 90\'s presented two different steps: the step of autonomist decentralization, between 1990 and 1998, when the municipalities were totally free to choose their own local health policies; and the step of the driven decentralization, after the creation of the Basic Assistance Floor - PAB, when the municipalities started receiving targeted incomes, which could be used exclusively for specific health programs, determined by the Health Department. However, as we demonstrate, the both steps were incapable to decrease the extant regional inequalities in what regards the supply, the access and the financing of municipal health services. To summarize, we demonstrate that the inequalities in health produced by our federalism were not balanced through the outline of policies that municipalized the health services. In addition we demonstrate that the arguments usually raised by the literature on federalism and municipalism in Brazil, which are critical to the \"municipalist wave\" and to the existence of thousands of small municipalities - which are very dependent to the transfers from the Municipalities Participation Fund (FPM) - are not sufficient to explain the production of local social policies, since such municipalities are not the ones which present the worst outcomes in the supply, access and financing of health services by the municipal managers. Finally, we demonstrate that the consortiums can be an efficient mechanism to overcome one of the main problems which are faced by the small and poor municipalities to provide health services: the access to services of higher complexity - which do not exist in many small municipalities - without causing the \"negative free-riding\", i.e., the transferring of clients to other municipalities without the correspondent financial retribution.

A tese examina o municipalismo brasileiro após a Constituição de 1988, verificando como os municípios se saem no provimento dos serviços locais de saúde face à descentralização desta política com a criação do SUS. Argumenta-se que o processo de descentralização da saúde desenvolveu-se, ao longo dos anos 90, em duas fases distintas: a fase da descentralização autonomista, entre 1990 e 1998, quando os municípios tinham total liberdade nas escolhas da política local de saúde, e a fase da descentralização dirigida, após a introdução do Piso de Assistência Básica - PAB, quando os municípios começaram a receber recursos \"carimbados\", destinados exclusivamente a determinados programas de saúde, determinados pelo Ministério da Saúde. Todavia, conforme demonstramos, ambas as fases não foram capazes de minorar as desigualdades regionais existentes, em termos de oferta, acesso e financiamento aos serviços municipais de saúde. Enfim, demonstramos que as desigualdades em saúde produzidas pelo nosso federalismo não foram equacionadas pelo desenho adotado pela política de municipalização da saúde. Somado a isso, demonstramos que os argumentos normalmente utilizados pela literatura sobre federalismo e municipalismo no Brasil, críticos à \"onda municipalista\" e à existência de milhares municípios pequenos e altamente dependentes dos repasses do Fundo de Participação dos Municípios, não são suficientes para explicar a produção local de políticas sociais, dado que não são estes os municípios que apresentam os piores resultados na política de saúde no que tange à oferta, acesso e financiamento da saúde pelos gestores municipais. Por fim, demonstramos que o consorciamento pode ser um mecanismo eficiente na superação de um dos principais problemas enfrentados pelos pequenos e carentes municípios na provisão de serviços de saúde: o acesso a serviços de maior complexidade, inexistente em diversas pequenas municipalidades, sem que isso acarrete um \"efeito carona negativo\", ou seja, ao encaminhamento de pacientes para outras municipalidades sem a correspondente contrapartida financeira. / This thesis examines the Brazilian municipalism after the Constitution of 1988. It verifies the municipalities performance in the provision of local health services vis-à-vis the decentralization of this policy due to the creation of the SUS (Unified Health System). It argues that the process of health services decentralization developed during the 90\'s presented two different steps: the step of autonomist decentralization, between 1990 and 1998, when the municipalities were totally free to choose their own local health policies; and the step of the driven decentralization, after the creation of the Basic Assistance Floor - PAB, when the municipalities started receiving targeted incomes, which could be used exclusively for specific health programs, determined by the Health Department. However, as we demonstrate, the both steps were incapable to decrease the extant regional inequalities in what regards the supply, the access and the financing of municipal health services. To summarize, we demonstrate that the inequalities in health produced by our federalism were not balanced through the outline of policies that municipalized the health services. In addition we demonstrate that the arguments usually raised by the literature on federalism and municipalism in Brazil, which are critical to the \"municipalist wave\" and to the existence of thousands of small municipalities - which are very dependent to the transfers from the Municipalities Participation Fund (FPM) - are not sufficient to explain the production of local social policies, since such municipalities are not the ones which present the worst outcomes in the supply, access and financing of health services by the municipal managers. Finally, we demonstrate that the consortiums can be an efficient mechanism to overcome one of the main problems which are faced by the small and poor municipalities to provide health services: the access to services of higher complexity - which do not exist in many small municipalities - without causing the \"negative free-riding\", i.e., the transferring of clients to other municipalities without the correspondent financial retribution.

Orientadora: Professora Dra. Vanessa Elias de Oliveira / Dissertação (mestrado) - Universidade Federal do ABC, Programa de Pós-Graduação em Planejamento e Gestão do Território, 2016. / A urbanização metropolitana é o ponto de partida para compreender os processos de implantação das políticas de saneamento e as mudanças institucionais ao longo do tempo. A abordagem histórica sob os fios condutores dos processos da Grande Metropolização de São Paulo e da mudança institucional no tempo, relativos aos serviços de abastecimento de água e esgotamento sanitários, possibilitam o desenvolvimento desta narrativa interdisciplinar, baseada na demonstração da relação de causalidade entre o processo da metropolização, o de implantação da rede técnica de infraestrutura supramunicipal e o de composição da relação intergovernamental para o planejamento e execução da política de saneamento metropolitana. O processo de metropolização é causa da ação dos municípios do ABC no sentido de compor com o Estado de São Paulo a implantação das redes técnicas de saneamento integrados nessa territorialidade supramunicipal. As obras de adução do Sistema Rio Claro (1949) e de implantação do Sistema Rio Grande (1958) representam fatos demonstrativos e significativos como sinais históricos, do processo de metropolização relativo ao serviço de abastecimento de água na Grande São Paulo. Desta interação intergovernamental é formada a dependência de trajetória da prestação interdependente do serviço entre municípios e estado, que permanece até os dias atuais, entre os municípios de Santo André, Mauá, São Caetano do Sul, Guarulhos e Mogi das Cruzes e a Companhia Estadual de Saneamento Básico de São Paulo - SABESP, como fonte de solução e de conflito da governança metropolitana. / The metropolitan urbanization is the starting point for understanding the processes of implementation of sanitation policies and institutional changes over the time. The historical approach under the leading thread the Great Metropolisation of São Paulo and the institutional change in time, for the sanitary water and sewage supply services, enable the development of this interdisciplinary narrative, which is based on the demonstration of a causal relationship between the metropolises process, the deployment the supra-municipal infrastructure technical network and the intergovernmental relationship of composition for the metropolitan sanitation policy planning and execution. The metropolisation process is cause of the action of ABC municipalities in order to compose with the State of São Paulo the implementation of integrated sanitation techniques networks this regional territoriality. The buildings of adduction of the Rio Claro System (1949) and the Rio Grande System (1958) mean statements and significant facts, such as historical sign, of metropolisation process regarding the water supply service in the Greater São Paulo. From this intergovernmental interaction is formed path dependence of interdependent service provision between municipalities and the state, which remains till our days between the Santo André, Mauá, São Caetano do Sul, Guarulhos and Mogi das Cruzes municipalities and Basic Sanitation Company of the State of São Paulo - SABESP, as source solution and conflict of metropolitan governance.