Abstract Isolated lateral malleolar supination-external rotation (SER) -type ankle fractures without incongruity on the standard radiographs can be either stable or unstable depending on the status of the deep deltoid ligament. Neither clinical signs of injury on the medial aspect of the ankle nor the displacement of fibular fracture on mortise radiographs seem to predict stability. Therefore, stress testing has been adopted in clinical use. No “gold standard” method exists but the manual external rotation (ER) stress test is the most extensively studied. The ER stress test has some disadvantages, and other methods—such as gravity stress radiography and magnetic resonance imaging—have been suggested instead. However, the evidence to support the use of these methods is still insufficient. The aims of this dissertation were to assess the roles of (1) morphological factors from standard radiographs of 286 patients, (2) clinical findings on the medial side of the ankle and gravity stress radiography of 79 patients, and (3) MRI of 61 patients in evaluating the stability of the ankle mortise in patients with unimalleolar SER-type fractures with no talar shift on standard radiographs. The ER stress test result was considered to be the reference for stability throughout these studies. We found that a fracture line width < 2 mm in lateral radiographs, only two fracture fragments, and female sex are independent factors predicting a stable ankle mortise. Neither clinical signs on the medial side of the ankle nor gravity stress radiography alone predict the stability of the ankle mortise accurately. According to our MRI findings, total tears of the deep deltoid ligaments are rare, and partial tears are common in this this patient group. The reliability of the MRI assessment is only moderate. In conclusion, patients with non-comminuted fractures and < 2 mm displacement on lateral radiographs have stable ankle mortises and need no further stress testing. The gravity stress radiography is an accurate test for the evaluation of the ankle mortise stability only if the clinical signs indicate a similar result with the gravity stress radiographs. The use of MRI provides no additional benefit compared to ER stress testing for stability evaluation of an SER-type ankle fracture. / Tiivistelmä Supinaatio-ulkokiertomekanismilla syntyneet isoloidut ulkokehräsluun murtumat ilman röntgenkuvassa näkyvää telaluun siirtymää voivat olla joko vakaita tai epävakaita nilkan sisemmän nivelsiteen syvän lehden tilasta riippuen. Kliinisessä tutkimuksessa todettujen nilkan sisäreunan vamman merkkien tai röntgenkuvauksella todettavan ulkokehräsluun murtuman virheasennon ei ole osoitettu ennustavan nivelhaarukan mahdollista epävakautta, joten nilkkaa kuormittaen tehtäviä röntgenkuvauksia on otettu kliiniseen käyttöön. Mikään näistä kuvausmenetelmistä ei ole niin sanottu kultainen standardi, mutta ulkokiertovääntötestiä (ER-testi) on tutkittu laajimmin. ER-testin käyttöön liittyy kuitenkin ongelmia, joiden vuoksi niin sanottua painovoimakuvausta tai muun muassa magneettikuvausta (MRI) on ehdotettu käytettäväksi sen sijaan. Näiden menetelmien käyttöä tukeva tieteellinen näyttö on kuitenkin vielä riittämätöntä. Tämän väitöskirjatyön tarkoituksena oli tutkia (1) 286 potilaan tavallisista kuormittamattomista röntgenkuvista morfologisten tekijöiden, (2) 79 potilaan nilkan sisäreunan kliinisen tutkimuksen ja painovoimakuvauksen sekä (3) 61 potilaalla MRI:n merkitystä ja tarkkuutta arvioitaessa supinaatio-ulkokiertomekanismilla syntyneiden ulkokehräsluun murtumien vakautta. ER-testin tulosta käytettiin referenssinä nivelhaarukan vakaudelle kaikissa osatöissä. Sivukuvasta mitattuna ulkokehräsluun murtuman leveys < 2 mm, vain kahden kappaleen murtuma ja naissukupuoli ovat itsenäisiä vakaata nivelhaarukkaa ennustavia tekijöitä. Kliininen tutkimus tai painovoimakuvaus eivät yksinään pysty ennustamaan nivelhaarukan vakautta riittävän tarkasti. MRI:n perusteella sisemmän nivelsiteen syvän lehden täydelliset repeämät ovat tässä vammatyypissä harvinaisia mutta osittaiset repeämät ovat hyvin tavallisia huolimatta ER-testin tuloksesta. MRI:n tulkinnan luotettavuus on ainoastaan kohtalainen. Yhteenvetona voidaan todeta, että ilman ilmeistä telaluun siirtymää röntgenkuvassa yksinkertaiset supinaatio-ulkokiertomekanismilla syntyneet ulkokehräsluun murtumat ovat vakaita eikä nivelhaarukan vakauden testaaminen ole tarpeen, jos murtumaraon leveys sivukuvassa on < 2 mm. Painovoimakuvaus on luotettava, mikäli sen tulos on sama ulkoisten vamman merkkien kanssa. Magneettikuvauksesta ei ole hyötyä arvioitaessa tämän nilkkamurtumatyypin vakautta.

Abstract Despite numerous biomechanical and clinical studies on ankle fractures, the optimal treatment method for a stable fibula fracture is poorly known. Additionally, the clinical relevance and optimal fixation method of syndesmosis injury for different ankle fracture types is unclear. This thesis aimed: (I) to compare six weeks of cast immobilization with three weeks of immobilization (cast or orthosis) in a randomized controlled trial (RCT) of 247 patients with stable Weber B-type fibular fracture; (II) to compare mid-term outcome of syndesmosis transfixation with no fixation in an RCT of 24 patients with supination external rotation (SER) ankle fractures and syndesmosis injury; (III) to evaluate the significance of the syndesmosis injury on clinical outcome in a case-control study of 48 patients with SER ankle fractures; and (IV) to compare the syndesmosis fixation with a screw versus a suture-button device in terms of the accuracy and the maintenance of syndesmosis reduction in an RCT of 43 patients with pronation external rotation (PER) ankle fractures. Three weeks of immobilization in either a cast or an orthosis resulted in non-inferior outcomes compared to traditional six weeks’ immobilization in patients with stable Weber B-type fibula fracture. In patients with SER ankle fracture and unstable syndesmosis after fixation of bone fractures, leaving unstable syndesmosis unfixed resulted in similar outcomes compared to syndesmosis transfixation at mid-term follow-up. Patients with SER ankle fractures with or without an associated syndesmosis injury had similar clinical outcomes after a minimum of four years of follow-up. The syndesmotic screw and the suture-button fixation in patients with PER ankle fracture and unstable syndesmosis resulted in a low malreduction rate and both methods maintained reduction well. In conclusion, stable Weber B-type fibula fractures can safely be treated with only three weeks of cast immobilization or even with a simple orthosis. A syndesmosis injury in SER ankle fractures seems to be of minor therapeutic or prognostic importance and syndesmosis screw fixation has no effect on patient’s recovery compared to no syndesmosis fixation. An associated syndesmosis injury in PER ankle fractures can be fixed with a syndesmotic screw or a suture-button device with comparable outcomes. / Tiivistelmä Stabiilin nilkkamurtuman konservatiivisen hoidon toteutuksesta on hyvälaatuista tutkimustietoa tarjolla niukasti. Syndesmoosivamman kliininen merkitys ja sen hoitomenetelmät eri nilkkamurtumatyypeissä ovat kirjallisuuden perusteella vielä osittain epäselvät. Ensimmäisessä osatyössä vertailtiin kolmen viikon immobilisaatiota (kipsi tai ortoosi) perinteiseen kuuden viikon kipsihoitoon satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa, joka käsitti 247 stabiilin Weber B-tyypin pohjeluun murtuman saanutta potilasta. Toisessa osatyössä vertailtiin syndesmoosin ruuvikiinnitystä kiinnittämättä jättämiseen satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa, johon osallistui 24 SER (supinaatio-ulkorotaatio) -tyypin nilkkamurtumapotilasta, joilla todettiin syndesmoosin epävakaus leikkauksen aikaisessa rasituskokeessa. Kolmannessa osatyössä selvitettiin syndesmoosivamman kliinistä merkitystä SER-tyypin nilkkamurtumapotilailla tapaus-verrokki-asetelmassa. Neljännessä osatyössä vertailtiin syndesmoosin ruuvi- ja jännitelankakiinnitystä syndesmoosin kiinnitystarkkuuden ja kiinnityksen pysyvyyden suhteen satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa, joka käsitti 43 PER (pronaatio-ulkorotaatio) -tyypin nilkkamurtuman saanutta potilasta. Stabiilin Weber B-tyypin pohjeluun murtuman hoidossa kolmen viikon immobilisaatio joko kipsillä tai ortoosilla oli yhtä hyvä ja turvallinen kuin perinteinen kuuden viikon kipsihoito. Syndesmoosin ruuvikiinnitettyjen ja kiinnittämättä jätettyjen SER-tyypin nilkkamurtumapotilaiden hoitotuloksissa ei todettu merkittäviä eroja keskipitkän aikavälin seurannassa. Syndesmoosivammalla ei todettu merkitystä SER-tyypin nilkkamurtuma-potilaiden hoitotulokseen tai ennusteeseen vähintään neljän vuoden seurannan jälkeen. Syndesmoosin reduktion suhteen ruuvi- ja jännitelankakiinnityksellä saadaan yhtä hyvät varhaisvaiheen tulokset PER-tyypin nilkkamurtumapotilailla ja molemmat kiinnitysmenetelmät säilyttävät syndesmoosin reduktion hyvin. Stabiilin Weber B -tyypin pohjeluun murtuman hoito voidaan toteuttaa turvallisesti ja tehokkaasti kolmen viikon immobilisaatiolla joko nilkkaortoosilla tai saapaskipsillä. Syndesmoosivammalla ei vaikuta olevan kliinistä merkitystä SER-tyypin nilkkamurtumapotilaan ennusteeseen, eikä vamman hoitaminen ruuvikiinnityksellä paranna potilaan hoitotulosta kiinnittämättä jättämiseen verrattuna. PER-tyypin nilkkamurtumiin liittyvän syndesmoosivamman korjauksessa voidaan käyttää joko ruuvikiinnitystä tai jännitelankasidosta yhtä hyvin hoitotuloksin.