As alterações do metabolismo mineral ocorrem precocemente nos pacientes com doença renal e podem interferir na formação, reabsorção e mineralização óssea comprometendo a integridade do esqueleto. Recentemente demonstramos que animais com sobrecarga de fósforo desenvolvem lesões ósseas semelhantes à osteoporose. O controle da hiperfosfatemia se faz com restrição de fósforo na dieta, e com o uso de quelantes. Um dos quelantes mais utilizados são os sais de cálcio. Estudos demonstraram que o uso desses quelantes favorece a progressão de calcificações arteriais nos pacientes com doença renal crônica. O objetivo desse estudo foi avaliar o efeito isolado do cálcio e do cálcio/fósforo no tecido ósseo e cardiovascular de ratos urêmicos submetidos a nefrectomia 5/6 (Nx) e paratireoidectomia (PTX),variando o conteúdo de cálcio e de cálcio/fósforo na dieta desses animais. Os níveis de paratormônio (PTH) foram restaurados com implante de mini-bombas osmóticas para infusão do 1-34 PTH de rato na dose de 0.022 g/100 g/h (fisiológica), ou de veículo (2% cisteina). Imediatamente após a Nefrectomia ou Sham Nx, os animais foram divididos em grupos de acordo com a dieta que continha Ca/P: 0,7%(Grupo Sham), Ca 1,2% (Grupo Nx RCa) e Ca/P: 1,2%/ 1,2% (Grupo Nx RCa/P). Após 2 meses, os animais foram sacrificados e foram realizadas as análises bioquímicas e histomorfométricas. Os animais nefrectomizados desenvolveram doença renal moderada, elevação da pressão arterial, assim como hiperfosfatemia, enquanto que apenas os animais Nx RCa/P cursaram com hipocalcemia. A infusão de 1-34 PTH foi efetiva, e os animais Nx RCa/P cursaram com elevação do FGF 23 e diminuição do calcitriol. Os animais que ingeriram dieta RCa e RCa/P apresentaram diminuição do volume trabecular (BV/TV), com diminuição dos parâmetros de formação(OS/BS e Ob.S/BS). Os animais que ingeriram dieta rica em cálcio e em cálcio/fósforo apresentaram maior apoptose de osteoblastos. A expressão gênica da TRAP foi maior nos animais Nx. Não detectamos calcificação vascular no tecido cardíaco e aorta dos animais. Em conclusão a sobrecarga de cálcio e de cálcio/fósforo associada à infusão fisiológica de PTH levam a diminuição do volume ósseo de animais urêmicos, conseqüente ao aumento da apoptose dos osteoblastos levando menor formação óssea; assim como maior atividade dos osteoclastos avaliada pela TRAP e não promoveu calcificação vascular nestes animais. O modelo animal que utilizamos reflete condições clínicas encontradas em pacientes com DRC / Bone and mineral metabolism disturbances occur early in patients with chronic kidney disease (CKD) and may interfere in bone formation, resorption or mineralization, compromising skeletal integrity. We previously have shown that phosphate (P) overload in uremic rats leads to decreased bone volume. In the clinical setting, the therapy for hyperphosphatemia includes dietary P restriction, as well as P binders, including calcium (Ca) salts. Previous studies have shown that Ca-based P binders favor the progression of vascular calcification in CKD patients. The current study evaluated the isolated effect of Ca or Ca and P overload on bone and cardiovascular tissues from uremic rats that were submitted to 5/6 nephrectomy (Nx) and parathyroidectomy (PTx), manipulating the Ca and P content in their diets. Parathormone (PTH) serum levels were kept in a normal range using miniosmotic pumps delivering rat 1-34 PTH or using vehicle. After Nx, animals were divided into three groups according to the diet: 0.7% Ca, 0.7% P (Sham Group); 1.2% Ca, 0.7% P (Nx HCa Group) and 1.2% Ca, 1.2% P (Nx HCa/P Group). After two months, animals were killed and biochemical and histomorphometric analyses were performed. Nx animals developed moderate CKD, arterial hypertension, as well as hyperphosphatemia, whereas only Nx HCa/P animals showed hypocalcemia. Osmotic infusion of PTH was effective, as confirmed by serum PTH levels. Nx HCa/P animals showed elevated serum FGF 23, as well as decreased serum calcitriol. Animals that were submitted to Ca or Ca/P overload showed decrease trabecular volume and a reduction in bone formation parameters, such as osteoid and osteoblastic surfaces. A significant increase in osteoblast apoptosis was seen in Nx HCa and Nx HCa/P Groups. The TRAP expression was higher in Nx animals. We could not observe vascular calcification in these animals. In conclusion, Ca or Ca/P overload associated with physiologic PTH infusion was associated with lower bone volume in uremic animals, explained by a increased osteoblastic apoptosis leads to decreased bone formation, and increased osteoclastic activity assessed by TRAP. This model resembles clinical conditions that are commonly observed in CKD patients

As alterações do metabolismo mineral ocorrem precocemente nos pacientes com doença renal e podem interferir na formação, reabsorção e mineralização óssea comprometendo a integridade do esqueleto. Recentemente demonstramos que animais com sobrecarga de fósforo desenvolvem lesões ósseas semelhantes à osteoporose. O controle da hiperfosfatemia se faz com restrição de fósforo na dieta, e com o uso de quelantes. Um dos quelantes mais utilizados são os sais de cálcio. Estudos demonstraram que o uso desses quelantes favorece a progressão de calcificações arteriais nos pacientes com doença renal crônica. O objetivo desse estudo foi avaliar o efeito isolado do cálcio e do cálcio/fósforo no tecido ósseo e cardiovascular de ratos urêmicos submetidos a nefrectomia 5/6 (Nx) e paratireoidectomia (PTX),variando o conteúdo de cálcio e de cálcio/fósforo na dieta desses animais. Os níveis de paratormônio (PTH) foram restaurados com implante de mini-bombas osmóticas para infusão do 1-34 PTH de rato na dose de 0.022 g/100 g/h (fisiológica), ou de veículo (2% cisteina). Imediatamente após a Nefrectomia ou Sham Nx, os animais foram divididos em grupos de acordo com a dieta que continha Ca/P: 0,7%(Grupo Sham), Ca 1,2% (Grupo Nx RCa) e Ca/P: 1,2%/ 1,2% (Grupo Nx RCa/P). Após 2 meses, os animais foram sacrificados e foram realizadas as análises bioquímicas e histomorfométricas. Os animais nefrectomizados desenvolveram doença renal moderada, elevação da pressão arterial, assim como hiperfosfatemia, enquanto que apenas os animais Nx RCa/P cursaram com hipocalcemia. A infusão de 1-34 PTH foi efetiva, e os animais Nx RCa/P cursaram com elevação do FGF 23 e diminuição do calcitriol. Os animais que ingeriram dieta RCa e RCa/P apresentaram diminuição do volume trabecular (BV/TV), com diminuição dos parâmetros de formação(OS/BS e Ob.S/BS). Os animais que ingeriram dieta rica em cálcio e em cálcio/fósforo apresentaram maior apoptose de osteoblastos. A expressão gênica da TRAP foi maior nos animais Nx. Não detectamos calcificação vascular no tecido cardíaco e aorta dos animais. Em conclusão a sobrecarga de cálcio e de cálcio/fósforo associada à infusão fisiológica de PTH levam a diminuição do volume ósseo de animais urêmicos, conseqüente ao aumento da apoptose dos osteoblastos levando menor formação óssea; assim como maior atividade dos osteoclastos avaliada pela TRAP e não promoveu calcificação vascular nestes animais. O modelo animal que utilizamos reflete condições clínicas encontradas em pacientes com DRC / Bone and mineral metabolism disturbances occur early in patients with chronic kidney disease (CKD) and may interfere in bone formation, resorption or mineralization, compromising skeletal integrity. We previously have shown that phosphate (P) overload in uremic rats leads to decreased bone volume. In the clinical setting, the therapy for hyperphosphatemia includes dietary P restriction, as well as P binders, including calcium (Ca) salts. Previous studies have shown that Ca-based P binders favor the progression of vascular calcification in CKD patients. The current study evaluated the isolated effect of Ca or Ca and P overload on bone and cardiovascular tissues from uremic rats that were submitted to 5/6 nephrectomy (Nx) and parathyroidectomy (PTx), manipulating the Ca and P content in their diets. Parathormone (PTH) serum levels were kept in a normal range using miniosmotic pumps delivering rat 1-34 PTH or using vehicle. After Nx, animals were divided into three groups according to the diet: 0.7% Ca, 0.7% P (Sham Group); 1.2% Ca, 0.7% P (Nx HCa Group) and 1.2% Ca, 1.2% P (Nx HCa/P Group). After two months, animals were killed and biochemical and histomorphometric analyses were performed. Nx animals developed moderate CKD, arterial hypertension, as well as hyperphosphatemia, whereas only Nx HCa/P animals showed hypocalcemia. Osmotic infusion of PTH was effective, as confirmed by serum PTH levels. Nx HCa/P animals showed elevated serum FGF 23, as well as decreased serum calcitriol. Animals that were submitted to Ca or Ca/P overload showed decrease trabecular volume and a reduction in bone formation parameters, such as osteoid and osteoblastic surfaces. A significant increase in osteoblast apoptosis was seen in Nx HCa and Nx HCa/P Groups. The TRAP expression was higher in Nx animals. We could not observe vascular calcification in these animals. In conclusion, Ca or Ca/P overload associated with physiologic PTH infusion was associated with lower bone volume in uremic animals, explained by a increased osteoblastic apoptosis leads to decreased bone formation, and increased osteoclastic activity assessed by TRAP. This model resembles clinical conditions that are commonly observed in CKD patients

INTRODUÇÃO: Os distúrbios minerais e ósseos da doença renal crônica (DMO-DRC) são influenciados por vários fatores, como idade, etiologia da DRC, toxinas urêmicas e modalidade dialítica. Os DMO-DRC são bem descritos em pacientes tratados com hemodiálise (HD). No entanto, na diálise peritoneal (DP) os estudos são escassos e, na maioria deles, não há dados de histologia óssea. OBJETIVOS: caracterizar os DMO-DRC em uma coorte de pacientes em DP; comparar os resultados com aqueles obtidos da HD; e analisar o desempenho de marcadores séricos para o diagnóstico das doenças de alto e baixo remodelamento ósseo. MÉTODOS: quarenta e um pacientes tratados com DP submeteram-se a avaliação clínica, bioquímica e biópsia óssea. RESULTADOS: a doença óssea adinâmica (DOA) foi o tipo de osteodistrofia renal (OR) predominante, correspondendo a 49% da amostra. Ao se analisar separadamente diabéticos e não diabéticos, a prevalência de DOA foi de 77,7% no primeiro grupo e 26% no segundo (p=0,001). Na comparação entre DP e HD, observou-se que os pacientes do primeiro grupo apresentavam 25(OH) vitamina D mais baixa, mineralização óssea mais comprometida e melhor volume ósseo. A fosfatase alcalina óssea (FAO) apresentou a melhor sensibilidade e especificidade tanto para o diagnóstico de alto, quanto de baixo remodelamento ósseo. CONCLUSÕES: a DOA é o tipo de OR mais prevalente na DP. No entanto, a influência do diabetes como fator de risco parece ser maior do que a própria modalidade dialítica / INTRODUCTION: Chronic kidney disease - mineral bone disorder (CKD-MBD) is a complex syndrome influenced by various factors, such as age, CKD etiology, uremic toxins and dialysis modality. CKD-MBD has been extensively studied in hemodialysis (HD) patients. However, for peritoneal dialysis (PD), only a few, older studies exist, most of which contain no bone biopsy data. The present study sought to: characterize CKD-MBD in a cohort of prevalent PD patients; compare the results with that obtained from HD patients; and analyse performance of bone turnover serum markers to make the diagnosis of high or low bone turnover disease in PD patients. METHODS: Forty-one PD patients underwent to a clinical evaluation, biochemical analysis and bone biopsy. RESULTS: The most prevalent pattern of renal osteodystrophy (ROD) was adynamic bone disease (ABD), comprising 49% of the sample population. When we separately analyzed diabetic and non-diabetic patients, the ABD prevalence was 77.7% in the former group and 26% in the latter group (p=0.001). The comparison between DP and HD patients revealed low 25(OH) vitamin D level, worst bone mineralization and better bone volume parameters in the former group. Bone alkaline phosphatase (BAP) demonstrated the best sensitivity and specificity values to detect both high and low turnover disease. CONCLUSION: ABD is the most frequent type of ROD. However, the effect of diabetes on the development of ABD is more important than the dialysis modality itself

INTRODUÇÃO: Os distúrbios minerais e ósseos da doença renal crônica (DMO-DRC) são influenciados por vários fatores, como idade, etiologia da DRC, toxinas urêmicas e modalidade dialítica. Os DMO-DRC são bem descritos em pacientes tratados com hemodiálise (HD). No entanto, na diálise peritoneal (DP) os estudos são escassos e, na maioria deles, não há dados de histologia óssea. OBJETIVOS: caracterizar os DMO-DRC em uma coorte de pacientes em DP; comparar os resultados com aqueles obtidos da HD; e analisar o desempenho de marcadores séricos para o diagnóstico das doenças de alto e baixo remodelamento ósseo. MÉTODOS: quarenta e um pacientes tratados com DP submeteram-se a avaliação clínica, bioquímica e biópsia óssea. RESULTADOS: a doença óssea adinâmica (DOA) foi o tipo de osteodistrofia renal (OR) predominante, correspondendo a 49% da amostra. Ao se analisar separadamente diabéticos e não diabéticos, a prevalência de DOA foi de 77,7% no primeiro grupo e 26% no segundo (p=0,001). Na comparação entre DP e HD, observou-se que os pacientes do primeiro grupo apresentavam 25(OH) vitamina D mais baixa, mineralização óssea mais comprometida e melhor volume ósseo. A fosfatase alcalina óssea (FAO) apresentou a melhor sensibilidade e especificidade tanto para o diagnóstico de alto, quanto de baixo remodelamento ósseo. CONCLUSÕES: a DOA é o tipo de OR mais prevalente na DP. No entanto, a influência do diabetes como fator de risco parece ser maior do que a própria modalidade dialítica / INTRODUCTION: Chronic kidney disease - mineral bone disorder (CKD-MBD) is a complex syndrome influenced by various factors, such as age, CKD etiology, uremic toxins and dialysis modality. CKD-MBD has been extensively studied in hemodialysis (HD) patients. However, for peritoneal dialysis (PD), only a few, older studies exist, most of which contain no bone biopsy data. The present study sought to: characterize CKD-MBD in a cohort of prevalent PD patients; compare the results with that obtained from HD patients; and analyse performance of bone turnover serum markers to make the diagnosis of high or low bone turnover disease in PD patients. METHODS: Forty-one PD patients underwent to a clinical evaluation, biochemical analysis and bone biopsy. RESULTS: The most prevalent pattern of renal osteodystrophy (ROD) was adynamic bone disease (ABD), comprising 49% of the sample population. When we separately analyzed diabetic and non-diabetic patients, the ABD prevalence was 77.7% in the former group and 26% in the latter group (p=0.001). The comparison between DP and HD patients revealed low 25(OH) vitamin D level, worst bone mineralization and better bone volume parameters in the former group. Bone alkaline phosphatase (BAP) demonstrated the best sensitivity and specificity values to detect both high and low turnover disease. CONCLUSION: ABD is the most frequent type of ROD. However, the effect of diabetes on the development of ABD is more important than the dialysis modality itself

INTRODUÇÃO: A primeira doença humana atribuída à resistência hormonal foi o pseudo-hipoparatireoidismo (PHP), uma doença rara caracterizada por hipocalcemia, hiperfosfatemia e níveis elevados de hormônio paratireoidiano (PTH) na presença de função renal normal, quadro condizente com resistência ao PTH. A classificação original do PHP leva em consideração a osteodistrofia hereditária de Albright (AHO): presente no PHP1a e ausente no PHP1b. Na medida em que as bases moleculares do PHP têm sido compreendidas, uma classificação baseada no genótipo tem surgido. Segundo ela, pacientes com PHP1a apresentam mutações na região codificadora da Gsalfa do GNAS e o padrão de herança é autossômico dominante relacionado à transmissão materna. Por outro lado, o PHP1b é caracterizado por alterações nas regiões diferencialmente metiladas (DMRs) do GNAS por mecanismos não completamente esclarecidos, limitando a previsão do seu padrão de herança. Pacientes que apresentam a AHO na ausência de resistência hormonal têm o diagnóstico de pseudopseudo-hipoparatireoidismo (PPHP) e seu padrão de herança é autossômico dominante relacionado à transmissão paterna de mutações na região codificadora da Gsalfa do GNAS. OBJETIVOS: Classificar 25 pacientes com PHP com base em defeitos no GNAS e caracterizar seu fenótipo. Pesquisar mutações no GNAS nos quatro pacientes com PPHP e também caracterizar seu fenótipo. MÉTODOS: A avaliação fenotípica incluiu análise das resistências hormonais, pesquisa de repercussões crônicas da hipocalcemia/hiperfosfatemia (calcificações em sistema nervoso central: SNC e catarata) e identificação da AHO. A análise do GNAS foi feita por sequenciamento automático e MLPA (região codificadora da Gsalfa) e por MS-MLPA (região regulatória: DMRs). RESULTADOS: Resistência ao PTH foi identificada nos 25 pacientes com PHP e resistência ao TSH em 17/25. Calcificações em SNC e catarata estiveram presentes em 18 e 10 pacientes com PHP, respectivamente. A AHO foi caracterizada por: face arredondada (n=18), braquidactilia (n=11), baixa estatura (n=8), ossificações subcutâneas (n=6), obesidade (n=9) e retardo mental (n=3). Identificamos oito mutações (cinco novas) na região codificadora da Gsalfa em 10 pacientes com PHP1a e quatro pacientes com PPHP. Quinze pacientes apresentaram alteração no padrão de metilação das DMRs (genótipo: PHP1b). O fenótipo dos pacientes foi semelhante nos dois grupos. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: Nenhuma das classificações do PHP foi capaz de predizer gravidade ou o curso clínico da doença. Porém, o diagnóstico do PHP1a baseado no genótipo possibilitou a identificação precoce de uma paciente, a exclusão de PHP1a na filha de outra paciente e o aconselhamento genético em duas famílias. O diagnóstico de PHP1b em uma paciente só foi possível graças ao genótipo, visto que seu perfil laboratorial osteometabólico era inconclusivo. Com base no fenótipo, 8/15 pacientes com PHP1b seriam classificados como PHP1a considerando a presença de dois ou mais estigmas da AHO, podendo levar a falhas no aconselhamento genético. Portanto, concluímos que a classificação do PHP baseada na análise do GNAS é mais informativa do que a baseada no fenótipo, permitindo o diagnóstico precoce e o aconselhamento genético de casos familiais de PHP1a. A identificação do PHP1b deve ser promissora na medida em que seus mecanismos de transmissão forem mais bem entendidos / BACKGROUND: The first human disease attributed to hormone resistance was pseudohypoparathyroidism (PHP), a rare disease characterized by hypocalcemia, hyperphosphatemia and elevated parathyroid hormone (PTH) levels in the presence of normal renal function, consistent picture of PTH resistance. The original classification of PHP takes into account the Albright hereditary osteodystrophy (AHO): present in PHP1a and absent in PHP1b. As the molecular bases of PHP have been understood, a classification based on genotype has emerged. According to it, PHP1a patients present mutations in the Gsalpha coding region of the GNAS and the pattern of inheritance is autosomal dominant related to maternal transmission. On the other hand, PHP1b is characterized by alterations in differentially methylated regions (DMRs) of the GNAS by mechanisms not completely clear, limiting the prediction of the pattern of inheritance. Patients who present AHO in the absence of hormone resistance have the diagnosis of pseudopseudohypoparathyroidism (PPHP) and their pattern of inheritance is autosomal dominant related to paternal transmission of mutations in the Gsalfa coding region of the GNAS. OBJECTIVE: To classify 25 patients with PHP based on GNAS molecular defects and to characterize their phenotype. To search for GNAS mutations in four patients with PPHP and also to characterize their phenotype. METHODS: The phenotypic evaluation included analysis of hormone resistances, research of chronic repercussions of hypocalcemia/hyperphosphatemia (calcifications in central nervous system: CNS and cataract) and identification of AHO. The analysis of the GNAS was done by automated sequencing and MLPA (Gsalphaa coding region) and by MS-MLPA (regulatory region: DMRs). RESULTS: PTH resistance was identified in 25 patients with PHP and TSH resistance in 17/25. Calcifications in CNS and cataract were present in 18 and 10 patients with PHP, respectively. AHO was characterized by: rounded face (n=18), brachydactyly (n=11), short stature (n=8), subcutaneous ossifications (n=6), obesity (n=9) and mental retardation (n=3). We identified eight mutations (five novels) in the Gsalpha coding region in 10 patients with PHP1a. Fifteen patients presented alterations in the methylation pattern of DMRs (genotype: PHP1b). The phenotype of patients was similar in both groups. DISCUSSION AND CONCLUSION: None of the PHP classifications was able to predict the severity or clinical course of the disease. However, the diagnosis of PHP1a based on genotype allowed the early identification of one patient, the exclusion of PHP1a in the daughter of another patient and genetic counseling in two families. The PHP1b diagnosis in one patient was only possible due to the genotype, as her bone metabolism profile was inconclusive. Based on phenotype, 8/15 PHP1b patients would have been classified as PHP1a considering the presence of two or more AHO stigmas, being able to lead to failures in genetic counseling. Therefore, we conclude that the PHP classification based on GNAS analysis is more informative than that based on phenotype, allowing the early diagnosis and the genetic counseling for familial cases of PHP1a. The identification of PHP1b may be promising as its transmission mechanisms are better clarified

INTRODUÇÃO: O distúrbio mineral e ósseo (DMO) contribue significativamente para a redução da sobrevida em pacientes em terapia renal substibutiva (TRS). Os artigos que tratam do assunto, em sua grande maioria, envolvem pacientes submetidos a hemodiálise (HD) e essas publicações embasam as principais diretrizes (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - KDOQI - e o Kidney Disease: Improving Global Outcomes - KDIGO). MÉTODOS: Utilizamos a base de dados do Brazilian Peritoneal Dialysis (BRAZPD), estudo multicêntrico prospectivo, observacional, que avaliou pacientes em diálise peritoneal (DP), entre dezembro de 2004 e janeiro de 2011. Dos 9905 pacientes incluídos nessa base, selecionamos 844 que apresentavam dados demográficos, clínicos e laboratoriais completos e tempo em DP superior a 6 meses. Esse grupo de pacientes foi avaliado no seguimento de 24 meses. As variáveis de confusão foram corrigidas por modelos estatísticos (Cox e competing risk) e os níveis séricos de cálcio (Ca), fósforo (P) e paratormônio (PTH) relacionados com a sobrevida dos pacientes. RESULTADOS: Encontramos níveis menores de relative hazard quando os pacientes apresentavam valores de Ca e P próximos a 9,7 e 5,0 mg/dL, respectivamente. Encontramos significância estatística ao associar os níveis de Ca categorizados, conforme a orientação do KDIGO (Ca: 8,4 - 10,2 mg/dL, p = 0,03), e a sobrevida. Da mesma forma foi encontrada associação entre os níveis de P e a sobrevida dos pacientes, categorizados segundo as recomendações do KDOQI e KDIGO (P: 3,5 - 5,5 mg/dL, p < 0,01, para ambos). Outros limites de Ca (8,6 - 10,3 mg/dL, p < 0,01) e P (3,5 - 6,7 mg/dL, p < 0,01), encontrados nesse estudo, mostraram risco adicional. Apesar dos pacientes com níveis de PTH próximos a 532 pg/mL apresentarem menor relative hazard, não encontramos diferença significativamente estatística para sobrevida quando categorizados para valores de PTH tanto conforme o KDOQI (150 - 300 pg/mL) quanto para o KDIGO (150- 600 pg /mL). CONCLUSÕES: Em conclusão, manter os níveis de Ca conforme as orientações do KDIGO e P conforme orientações das duas diretrizes mostraram-se eficazes para melhora da sobrevida. Valores de Ca e P, propostos por esse estudo, evidenciaram risco adicional quando os valores ultrapassaram 8,6 - 10,3 mg/dL e 3,5 - 6,7 mg/dL, respectivamente. Os níveis de PTH não se associaram a sobrevida, mesmo quando dentro dos limites recomendados pelas duas diretrizes / INTRODUCTION: Mineral and bone disorders (MBD) contribute significantly to reduced survival of patients on dialysis. The main guidelines, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), related to the subject, were based upon the mostly in articles involving hemodialysis patients. The aim of our study was to analyze calcium (Ca), phosphorus (P) and parathyroid hormone (PTH) as predictors of survival in the Brazilian Peritoneal Dialysis II (BRAZPDII) cohort. METHODS: We used the Brazilian Peritoneal Dialysis II (BRAZPDII) database, an observational multi-centric prospective study, which assessed patients on Peritoneal Dialysis (PD) between December 2004 and January 2011. Amongst 9,905 patients included in this base, we selected 844 who presented complete demographic, clinical and laboratory data as well as 6 months on PD. This group of patients was followed up for 24 months. The confounding variables were included in multivariate models (Cox and competing risk), serum levels of Ca, P and PTH were the variables of interest and associated with patients\' survival on PD. RESULTS: Ca and P presenting improvements association with relative hazard when the values close to 9.7 and 5.0 mg/dL, respectively. We found a significant association between the levels of calcium, categorized by KDIGO (Ca: 8.4 - 10.2 mg/dL), and survival (p = 0.03), likewise, a compelling association between levels of P, categorized by both guidelines (KDOQI and KDIGO - P: 3.5 - 5.5 mg/dL, p < 0.01). Other ranges of Ca, (8.6 - 10.3 mg/dL, p < 0.01) and P (3.5 - 6.7 mg/dL, p < 0.01), which were proposed in this study, have shown additional risk. In spite of patients with PTH levels close to 532 pg/mL show better survival, we found no significant statistical association values of PTH categorized according to both guidelines, KDOQI (150 - 300 pg/mL) and KDIGO (150 - 600 pg/mL). CONCLUSION: In conclusion, the ranges levels of Ca proposed by KDIGO and P proposed by the both guidelines, and based in hemodialysis patients studies, has improved survival also in patients on PD. Higher levels of Ca and P have shown additional risk. Despite PTH being in the limits recommended in both guidelines, they were not associated with survival

INTRODUÇÃO: Há poucos modelos experimentais de doença óssea adinâmica (DOA) e os mecanismos fisiopatológicos dessa doença não são completamente compreendidos. Além disso, os efeitos dos quelantes de fósforo (P) na DOA têm sido pouco estudados. Este estudo objetivou estabelecer um modelo de DOA e avaliar os efeitos da terapia com carbonato de cálcio (Ca) e carbonato de sevelamer (sevelamer) sobre os distúrbios do metabolismo mineral e ósseo da doença renal crônica (DMO-DRC), no modelo estabelecido. MÉTODOS: Experimento 1: A DOA e a DRC foram induzidas por nefrectomia 5/6 (Nx) e paratireoidectomia (PTx) em ratos Wistar, que após a cirurgia foram divididos em 2 grupos: Nx+PTx e sham (sham Nx+PTx). Experimento 2: ratos Wistar foram submetidos à Nx e à PTx e após a cirurgia, foram divididos em outros 2 grupos: Nx+PTx+Ca (CaCO3 a 3%); Nx+PTx+Sev (sevelamer a 3%). A dieta de todos os animais após a cirurgia foi rica em P (1,2%) à base de grãos, exceto o grupo sham, que recebeu dieta padrão com 0,6% de P. Após oito semanas, os animais foram sacrificados. Foram realizadas análises bioquímicas, ósseas e de calcificação vascular. RESULTADOS: Experimento 1: A Nx e a PTx foram efetivas, confirmadas pela elevação da creatinina, com diminuição do clearance de creatinina e dos níveis de cálcio iônico, nos animais Nx+PTx comparados aos animais sham. O modelo foi eficaz na indução da DOA, confirmada pela diminuição do turnover ósseo nos animais Nx+PTx, comparados ao grupo sham. Experimento 2: A terapia com quelantes de P não alterou o P sérico, mas reduziu a fração de excreção de P (FeP). A diminuição dos níveis de FGF-23 e PTH nos animais Nx+PTx foram independentes da terapia com quelantes e não houve diferença nos valores entre os grupos. A esclerostina sérica não foi diferente entre os grupos, mas os animais Nx+PTx+Sev apresentaram menor expressão gênica de SOST e menor taxa de apoptose de osteócitos que os outros grupos. Ambos os quelantes de P diminuíram a expressão gênica do Dickkopf-1 e do fator de crescimento ?1 (TGF-?1). Os animais Nx+PTx+Ca apresentaram maior superficie de reabsorção e maior conteúdo de Ca do ventrículo esquerdo (VE) que os animais Nx+PTx, enquanto os animais Nx+PTx+Sev mostraram diminuição do conteúdo de Ca de VE, comparado aos demais grupos. CONCLUSÕES: o modelo experimental desenvolvido é útil para o estudo da DRC com DOA. A FeP parece ser parâmetro mais fidedigno que o P sérico para avaliar o poder dos quelantes de P. A diminuição do FGF-23 esteve relacionada à diminuição dos níveis de PTH e à hipocalcemia. Os animais tratados com Ca apresentaram sobrecarga desse elemento, traduzida por maior calciúria, maior conteúdo de cálcio de VE e maior superfície de reabsorção óssea. Os mecanismos subjacentes à ação do sevelamer na diminuição da expressão da SOST foram independentes do PTH, do P séricos, da função renal e da expressão gênica de TGF-?1. Mais estudos são necessários para melhor compreensão desses mecanismos / INTRODUCTION: There are few experimental models of adynamic bone disease (ABD) and the pathophysiology of this disease is not fully understood. In addition, the effects of different phosphate (P) binders on ABD have not been evaluated. This study aimed to establish a model of ABD and evaluate the effects of therapy with calcium carbonate (Ca) and sevelamer carbonate (sevelamer) on disorders of bone and mineral metabolism in chronic kidney disease (CKD-MBD), on the established model. METHODS: Experiment 1: ABD and CKD were induced by 5/6 nephrectomy (Nx) and parathyroidectomy (PTx) in Wistar rats, which after surgery, were divided into 2 groups: Nx+PTx and sham (sham Nx+PTx). Experiment 2: Wistar rats underwent Nx and PTx and after surgery were divided into 2 more groups: Nx+PTx+Ca(3% Ca-treated) and Nx+PTx+Sev (3% Sev-treated). All animals were fed a high P (1.2%), grain-based diet, except the sham group which was fed a standard P (0,6%) diet. After 8 weeks, the animals were sacrificed. Biochemical, bone and vascular calcification analyses were performed. RESULTS: Experiment 1: Nx and PTx were effective, confirmed by higher creatinina with decreased creatinine clearance and decreased ionized calcium levels respectively, in Nx+PTx animals compared to sham animals. The model was effective in inducing ABD confirmed by decreased bone turnover in animals Nx+PTx compared to sham group. Phosphate binders administration did not change serum P, but decreased the fractional excretion of phosphate (FeP) in treated animals. FGF-23 and PTH levels were reduced in all Nx+PTx animals independent of the therapy with P binders and these levels were not different among groups. Serum sclerostin was not different among groups, however, Nx+PTx+Sev animals had lower SOST gene expression and lower osteocytes apoptotic rate than the other animals. Both P binders decreased Dickkopf-1 and transforming growing factor ?1 (TGF-?1) gene expression. Nx+PTx+Ca animals showed higher eroded surface and higher left ventricle (LV) calcium content than Nx+PTx animals, whereas Nx+PTx+Sev animals showed a decrease in LV calcium content, compared to the other groups. CONCLUSIONS: This experimental model is useful to study CKD with ABD. The FeP seems to be a more reliable parameter than serum P to evaluate the effectiveness of P binders. Decreased FGF-23 levels were related to decreased PTH levels and hypocalcemia. Ca-treated animals showed Ca overload, as seen by higher calciuria, higher LV calcium content and higher eroded surface. The underlying mechanisms involved in sevelamer actions of decreased SOST expression were independent of PTH, serum P, renal function and TGF-?1 gene expression. Further studies are needed to a better understanding of these mechanisms

INTRODUÇÃO: A primeira doença humana atribuída à resistência hormonal foi o pseudo-hipoparatireoidismo (PHP), uma doença rara caracterizada por hipocalcemia, hiperfosfatemia e níveis elevados de hormônio paratireoidiano (PTH) na presença de função renal normal, quadro condizente com resistência ao PTH. A classificação original do PHP leva em consideração a osteodistrofia hereditária de Albright (AHO): presente no PHP1a e ausente no PHP1b. Na medida em que as bases moleculares do PHP têm sido compreendidas, uma classificação baseada no genótipo tem surgido. Segundo ela, pacientes com PHP1a apresentam mutações na região codificadora da Gsalfa do GNAS e o padrão de herança é autossômico dominante relacionado à transmissão materna. Por outro lado, o PHP1b é caracterizado por alterações nas regiões diferencialmente metiladas (DMRs) do GNAS por mecanismos não completamente esclarecidos, limitando a previsão do seu padrão de herança. Pacientes que apresentam a AHO na ausência de resistência hormonal têm o diagnóstico de pseudopseudo-hipoparatireoidismo (PPHP) e seu padrão de herança é autossômico dominante relacionado à transmissão paterna de mutações na região codificadora da Gsalfa do GNAS. OBJETIVOS: Classificar 25 pacientes com PHP com base em defeitos no GNAS e caracterizar seu fenótipo. Pesquisar mutações no GNAS nos quatro pacientes com PPHP e também caracterizar seu fenótipo. MÉTODOS: A avaliação fenotípica incluiu análise das resistências hormonais, pesquisa de repercussões crônicas da hipocalcemia/hiperfosfatemia (calcificações em sistema nervoso central: SNC e catarata) e identificação da AHO. A análise do GNAS foi feita por sequenciamento automático e MLPA (região codificadora da Gsalfa) e por MS-MLPA (região regulatória: DMRs). RESULTADOS: Resistência ao PTH foi identificada nos 25 pacientes com PHP e resistência ao TSH em 17/25. Calcificações em SNC e catarata estiveram presentes em 18 e 10 pacientes com PHP, respectivamente. A AHO foi caracterizada por: face arredondada (n=18), braquidactilia (n=11), baixa estatura (n=8), ossificações subcutâneas (n=6), obesidade (n=9) e retardo mental (n=3). Identificamos oito mutações (cinco novas) na região codificadora da Gsalfa em 10 pacientes com PHP1a e quatro pacientes com PPHP. Quinze pacientes apresentaram alteração no padrão de metilação das DMRs (genótipo: PHP1b). O fenótipo dos pacientes foi semelhante nos dois grupos. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: Nenhuma das classificações do PHP foi capaz de predizer gravidade ou o curso clínico da doença. Porém, o diagnóstico do PHP1a baseado no genótipo possibilitou a identificação precoce de uma paciente, a exclusão de PHP1a na filha de outra paciente e o aconselhamento genético em duas famílias. O diagnóstico de PHP1b em uma paciente só foi possível graças ao genótipo, visto que seu perfil laboratorial osteometabólico era inconclusivo. Com base no fenótipo, 8/15 pacientes com PHP1b seriam classificados como PHP1a considerando a presença de dois ou mais estigmas da AHO, podendo levar a falhas no aconselhamento genético. Portanto, concluímos que a classificação do PHP baseada na análise do GNAS é mais informativa do que a baseada no fenótipo, permitindo o diagnóstico precoce e o aconselhamento genético de casos familiais de PHP1a. A identificação do PHP1b deve ser promissora na medida em que seus mecanismos de transmissão forem mais bem entendidos / BACKGROUND: The first human disease attributed to hormone resistance was pseudohypoparathyroidism (PHP), a rare disease characterized by hypocalcemia, hyperphosphatemia and elevated parathyroid hormone (PTH) levels in the presence of normal renal function, consistent picture of PTH resistance. The original classification of PHP takes into account the Albright hereditary osteodystrophy (AHO): present in PHP1a and absent in PHP1b. As the molecular bases of PHP have been understood, a classification based on genotype has emerged. According to it, PHP1a patients present mutations in the Gsalpha coding region of the GNAS and the pattern of inheritance is autosomal dominant related to maternal transmission. On the other hand, PHP1b is characterized by alterations in differentially methylated regions (DMRs) of the GNAS by mechanisms not completely clear, limiting the prediction of the pattern of inheritance. Patients who present AHO in the absence of hormone resistance have the diagnosis of pseudopseudohypoparathyroidism (PPHP) and their pattern of inheritance is autosomal dominant related to paternal transmission of mutations in the Gsalfa coding region of the GNAS. OBJECTIVE: To classify 25 patients with PHP based on GNAS molecular defects and to characterize their phenotype. To search for GNAS mutations in four patients with PPHP and also to characterize their phenotype. METHODS: The phenotypic evaluation included analysis of hormone resistances, research of chronic repercussions of hypocalcemia/hyperphosphatemia (calcifications in central nervous system: CNS and cataract) and identification of AHO. The analysis of the GNAS was done by automated sequencing and MLPA (Gsalphaa coding region) and by MS-MLPA (regulatory region: DMRs). RESULTS: PTH resistance was identified in 25 patients with PHP and TSH resistance in 17/25. Calcifications in CNS and cataract were present in 18 and 10 patients with PHP, respectively. AHO was characterized by: rounded face (n=18), brachydactyly (n=11), short stature (n=8), subcutaneous ossifications (n=6), obesity (n=9) and mental retardation (n=3). We identified eight mutations (five novels) in the Gsalpha coding region in 10 patients with PHP1a. Fifteen patients presented alterations in the methylation pattern of DMRs (genotype: PHP1b). The phenotype of patients was similar in both groups. DISCUSSION AND CONCLUSION: None of the PHP classifications was able to predict the severity or clinical course of the disease. However, the diagnosis of PHP1a based on genotype allowed the early identification of one patient, the exclusion of PHP1a in the daughter of another patient and genetic counseling in two families. The PHP1b diagnosis in one patient was only possible due to the genotype, as her bone metabolism profile was inconclusive. Based on phenotype, 8/15 PHP1b patients would have been classified as PHP1a considering the presence of two or more AHO stigmas, being able to lead to failures in genetic counseling. Therefore, we conclude that the PHP classification based on GNAS analysis is more informative than that based on phenotype, allowing the early diagnosis and the genetic counseling for familial cases of PHP1a. The identification of PHP1b may be promising as its transmission mechanisms are better clarified

INTRODUÇÃO: Há poucos modelos experimentais de doença óssea adinâmica (DOA) e os mecanismos fisiopatológicos dessa doença não são completamente compreendidos. Além disso, os efeitos dos quelantes de fósforo (P) na DOA têm sido pouco estudados. Este estudo objetivou estabelecer um modelo de DOA e avaliar os efeitos da terapia com carbonato de cálcio (Ca) e carbonato de sevelamer (sevelamer) sobre os distúrbios do metabolismo mineral e ósseo da doença renal crônica (DMO-DRC), no modelo estabelecido. MÉTODOS: Experimento 1: A DOA e a DRC foram induzidas por nefrectomia 5/6 (Nx) e paratireoidectomia (PTx) em ratos Wistar, que após a cirurgia foram divididos em 2 grupos: Nx+PTx e sham (sham Nx+PTx). Experimento 2: ratos Wistar foram submetidos à Nx e à PTx e após a cirurgia, foram divididos em outros 2 grupos: Nx+PTx+Ca (CaCO3 a 3%); Nx+PTx+Sev (sevelamer a 3%). A dieta de todos os animais após a cirurgia foi rica em P (1,2%) à base de grãos, exceto o grupo sham, que recebeu dieta padrão com 0,6% de P. Após oito semanas, os animais foram sacrificados. Foram realizadas análises bioquímicas, ósseas e de calcificação vascular. RESULTADOS: Experimento 1: A Nx e a PTx foram efetivas, confirmadas pela elevação da creatinina, com diminuição do clearance de creatinina e dos níveis de cálcio iônico, nos animais Nx+PTx comparados aos animais sham. O modelo foi eficaz na indução da DOA, confirmada pela diminuição do turnover ósseo nos animais Nx+PTx, comparados ao grupo sham. Experimento 2: A terapia com quelantes de P não alterou o P sérico, mas reduziu a fração de excreção de P (FeP). A diminuição dos níveis de FGF-23 e PTH nos animais Nx+PTx foram independentes da terapia com quelantes e não houve diferença nos valores entre os grupos. A esclerostina sérica não foi diferente entre os grupos, mas os animais Nx+PTx+Sev apresentaram menor expressão gênica de SOST e menor taxa de apoptose de osteócitos que os outros grupos. Ambos os quelantes de P diminuíram a expressão gênica do Dickkopf-1 e do fator de crescimento ?1 (TGF-?1). Os animais Nx+PTx+Ca apresentaram maior superficie de reabsorção e maior conteúdo de Ca do ventrículo esquerdo (VE) que os animais Nx+PTx, enquanto os animais Nx+PTx+Sev mostraram diminuição do conteúdo de Ca de VE, comparado aos demais grupos. CONCLUSÕES: o modelo experimental desenvolvido é útil para o estudo da DRC com DOA. A FeP parece ser parâmetro mais fidedigno que o P sérico para avaliar o poder dos quelantes de P. A diminuição do FGF-23 esteve relacionada à diminuição dos níveis de PTH e à hipocalcemia. Os animais tratados com Ca apresentaram sobrecarga desse elemento, traduzida por maior calciúria, maior conteúdo de cálcio de VE e maior superfície de reabsorção óssea. Os mecanismos subjacentes à ação do sevelamer na diminuição da expressão da SOST foram independentes do PTH, do P séricos, da função renal e da expressão gênica de TGF-?1. Mais estudos são necessários para melhor compreensão desses mecanismos / INTRODUCTION: There are few experimental models of adynamic bone disease (ABD) and the pathophysiology of this disease is not fully understood. In addition, the effects of different phosphate (P) binders on ABD have not been evaluated. This study aimed to establish a model of ABD and evaluate the effects of therapy with calcium carbonate (Ca) and sevelamer carbonate (sevelamer) on disorders of bone and mineral metabolism in chronic kidney disease (CKD-MBD), on the established model. METHODS: Experiment 1: ABD and CKD were induced by 5/6 nephrectomy (Nx) and parathyroidectomy (PTx) in Wistar rats, which after surgery, were divided into 2 groups: Nx+PTx and sham (sham Nx+PTx). Experiment 2: Wistar rats underwent Nx and PTx and after surgery were divided into 2 more groups: Nx+PTx+Ca(3% Ca-treated) and Nx+PTx+Sev (3% Sev-treated). All animals were fed a high P (1.2%), grain-based diet, except the sham group which was fed a standard P (0,6%) diet. After 8 weeks, the animals were sacrificed. Biochemical, bone and vascular calcification analyses were performed. RESULTS: Experiment 1: Nx and PTx were effective, confirmed by higher creatinina with decreased creatinine clearance and decreased ionized calcium levels respectively, in Nx+PTx animals compared to sham animals. The model was effective in inducing ABD confirmed by decreased bone turnover in animals Nx+PTx compared to sham group. Phosphate binders administration did not change serum P, but decreased the fractional excretion of phosphate (FeP) in treated animals. FGF-23 and PTH levels were reduced in all Nx+PTx animals independent of the therapy with P binders and these levels were not different among groups. Serum sclerostin was not different among groups, however, Nx+PTx+Sev animals had lower SOST gene expression and lower osteocytes apoptotic rate than the other animals. Both P binders decreased Dickkopf-1 and transforming growing factor ?1 (TGF-?1) gene expression. Nx+PTx+Ca animals showed higher eroded surface and higher left ventricle (LV) calcium content than Nx+PTx animals, whereas Nx+PTx+Sev animals showed a decrease in LV calcium content, compared to the other groups. CONCLUSIONS: This experimental model is useful to study CKD with ABD. The FeP seems to be a more reliable parameter than serum P to evaluate the effectiveness of P binders. Decreased FGF-23 levels were related to decreased PTH levels and hypocalcemia. Ca-treated animals showed Ca overload, as seen by higher calciuria, higher LV calcium content and higher eroded surface. The underlying mechanisms involved in sevelamer actions of decreased SOST expression were independent of PTH, serum P, renal function and TGF-?1 gene expression. Further studies are needed to a better understanding of these mechanisms