Fundamento: Distúrbios da perfusão miocárdica (DPM) é um achado comum na cardiomiopatia chagásica crônica (CCC), mas não é claro se essas alterações podem preceder a progressão da disfunção sistólica e da lesão tecidual fibrosante do ventrículo esquerdo (VE). Nós investigamos a evolução temporal das alterações da perfusão miocárdica e suas correlações com a disfunção sistólica e histopatologia do VE em um modelo experimental de CCC. Métodos: Foram estudados Hamsters sírios fêmeas (n=40) infectados com 3,5x104 formas tripomastigotas sanguíneas de T. cruzi (cepa Y) e seus respectivos controles (n=12). Os animais sobreviventes (controles, n= 10; infectados, n= 22) foram submetidos aos exames de imagem in vivo 2, 4, 6, 8 e 10 meses após a infecção. SPECT de alta resolução com 99mTcsestamibi foi utilizada para avaliar o tamanho do DPM pela construção de mapas polares considerando como limiar de captação as contagens abaixo de 50% em relação ao pixel de máxima contagem. A função e morfologia do VE foram avaliadas pelo ecocardiograma-2D. As medidas obtidas foram a fração de ejeção (FEVE) e os diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo (DSVE e DDVE). Os animais foram submetidos a imagens de PET para avaliação de viabilidade e inflamação miocárdica com 18F-FDG 10 meses após infecção. As imagens de PET foram co-registradas com as imagens de SPECT. A análise histopatológica incluiu a quantificação da intensidade de inflamação e da extensão de fibrose. A avaliação das diferenças entre os dois grupos ao longo do tempo foi realizada por meio da análise de variância (ANOVA) para modelos mistos de medidas repetidas. Adicionalmente, foi realizada uma análise de variância (ANOVA) considerando animais controles e dois subgrupos de animais infectados (com e sem disfunção do VE). Resultados: Na análise de variância para modelos mistos, não foi observada diferença significativa no comportamento da FEVE entre os grupos ao longo do tempo (valor-p da interação grupos#tempo= 0,06). Houve aumento progressivo do DSVE (valor-p da interação grupos#tempo< 0,001), do DDVE (valor-p da interação grupos#tempo< 0,001) e dos DPM (valor-p da interação grupos#tempo= 0,03) nos animais infectados com a diferença nessas variáveis sendo observada a partir de 8m pós-infecção. Dos animais infectados sobreviventes até o final do estudo, 8 de 22 (36%) apresentaram queda significativa da FEVE após 8 (%; 60±11 vs 70±3 vs 70±5, p=0,007) e 10 (%; 54±9 vs 70±3 vs 70±3, p<0,0001) meses de infecção quando comparados aos animais controles e animais infectados sem disfunção sistólica do VE, respectivamente. Entretanto, nesse subgrupo de animais, a deterioração da perfusão foi significativa a partir de 6 meses de infecção. Os DPM em fases mais precoces se correlacionaram com a FEVE, com os diâmetros do VE tardios e com a fibrose miocárdica. Além disso, o DPM no 6º mês se correlacionou com queda da FEVE do 6º para o 10º mês após infecção (r= 0,56, p=0,0008). DPM ocorreram em frequência e topografia comparável a doença humana, em regiões de miocárdio viável e topograficamente correlacionados com maior captação regional de 18F-FDG sugerindo correlação entre a inflamação e a deterioração da perfusão miocárdica, confirmada pelo estudo histológico.Conclusão: Defeitos de perfusão em repouso precede o desenvolvimento e se correlaciona com a deterioração ulterior da disfunção sistólica e da lesão tecidual do VE na CCC experimental. DPM foi topograficamente associado a captação elevada de 18F-FDG sugerindo correlação entre a inflamação e a deterioração da perfusão miocárdica. Nossos resultados sugerem que DPM pode ser um marcador substituto de inflamação miocárdica na CCC levantando a possibilidade da utilização de imagens de perfusão na estratificação de risco e monitorização da evolução dessa doença miocárdica. / Background: Myocardial perfusion defects (MPD) is a common finding in Chronic Chagas cardiomyopathy (CCC), but it is unclear if the perfusion late derangement can precede the left ventricular (LV) systolic dysfunction and fibrosis. We investigated the time-course of myocardial perfusion changes and the correlation with the histology and the progression of LV systolic dysfunction in an experimental model of CCC. Methods: The study included 40 female Syrian hamsters infected with 3.5x104 trypomastigotes forms of T. cruzi Y-strain and their respective controls (n=10). Surviving animals (22 infected and 10 controls) were submitted to in vivo imaging 2, 4, 6, 8 and 10- months afterwards. Rest high-resolution SPECT imaging using 99mTc-sestamibi was used to assess MPD extension that was analyzed by using polar maps considering the threshold <50% uptake compared to the maximum. The left ventricular ejection fraction (LVEF) and the systolic and diastolic diameter (LVSD and LVDD) were assessed by using 2Dechocardiogram. The animals underwent PET imaging using 18F-FDG for assessment of myocardial viability and inflammation. Histological analysis included quantification of myocardial inflammation intensity and fibrosis extension. Two way ANOVA was used for mixed models of repeated measured between two groups over the time. Additionally, one way ANOVA was used for three groups regarding the myocardial involvement within infected animals. Results: The two way ANOVA did not reveal difference in the LVEF between the groups over the time (p-value of interaction groups#time= 0.06). LVSD, LVDD and MPD presented progressive increase in infected animals (p-value of interaction groups#time< 0.05) and the differences were observed from 8 months after infection. Eight out of 22 (36%) surviving infected animals showed significant LV ejection fraction (LVEF) deterioration after 8-months (%; 60±11 vs 70±3 vs 70±5, p=0.007) and 10-months (%; 54±9 vs 70±3 vs 70±3, p<0.0001) compared to control and infected animals without systolic disfunction, respectively. However, MPD in infected animals showing LV systolic disfunction displayed significant progressive deterioration 6 monts after infection. Early stages of MPD correlated with the late values of LVEF, LVSD, LVDD and myocardial fibrosis. Moreover, MPD at 6-months correlated with the LVEF decrease from 6 to 10 months after infection (r= 0,56, p=0,0008). MPD exhibited frequency and topographic similarities with human CCC. Also, MPD correspond to metabolically viable myocardium and correlates topographically with higher 18F-FDG uptake suggesting MPD due to myocardial inflammation which was confirmed by histologic analysis. Conclusions: Rest MPD precedes the development and correlates with the ulterior fibrosis and deterioration of LV systolic dysfunction in experimental CCC. The MPD was topographically associated with elevated 18F-FDG uptake, suggesting a correlation between inflammation and the myocardial perfusion derangement. Our findings suggest that MPD maybe a surrogated marker of myocardial inflammation in CCC and raise the possibility of using perfusion imaging for risk stratification and monitoring the course of this myocardial disease.

Fundamento: Distúrbios da perfusão miocárdica (DPM) é um achado comum na cardiomiopatia chagásica crônica (CCC), mas não é claro se essas alterações podem preceder a progressão da disfunção sistólica e da lesão tecidual fibrosante do ventrículo esquerdo (VE). Nós investigamos a evolução temporal das alterações da perfusão miocárdica e suas correlações com a disfunção sistólica e histopatologia do VE em um modelo experimental de CCC. Métodos: Foram estudados Hamsters sírios fêmeas (n=40) infectados com 3,5x104 formas tripomastigotas sanguíneas de T. cruzi (cepa Y) e seus respectivos controles (n=12). Os animais sobreviventes (controles, n= 10; infectados, n= 22) foram submetidos aos exames de imagem in vivo 2, 4, 6, 8 e 10 meses após a infecção. SPECT de alta resolução com 99mTcsestamibi foi utilizada para avaliar o tamanho do DPM pela construção de mapas polares considerando como limiar de captação as contagens abaixo de 50% em relação ao pixel de máxima contagem. A função e morfologia do VE foram avaliadas pelo ecocardiograma-2D. As medidas obtidas foram a fração de ejeção (FEVE) e os diâmetros sistólico e diastólico do ventrículo esquerdo (DSVE e DDVE). Os animais foram submetidos a imagens de PET para avaliação de viabilidade e inflamação miocárdica com 18F-FDG 10 meses após infecção. As imagens de PET foram co-registradas com as imagens de SPECT. A análise histopatológica incluiu a quantificação da intensidade de inflamação e da extensão de fibrose. A avaliação das diferenças entre os dois grupos ao longo do tempo foi realizada por meio da análise de variância (ANOVA) para modelos mistos de medidas repetidas. Adicionalmente, foi realizada uma análise de variância (ANOVA) considerando animais controles e dois subgrupos de animais infectados (com e sem disfunção do VE). Resultados: Na análise de variância para modelos mistos, não foi observada diferença significativa no comportamento da FEVE entre os grupos ao longo do tempo (valor-p da interação grupos#tempo= 0,06). Houve aumento progressivo do DSVE (valor-p da interação grupos#tempo< 0,001), do DDVE (valor-p da interação grupos#tempo< 0,001) e dos DPM (valor-p da interação grupos#tempo= 0,03) nos animais infectados com a diferença nessas variáveis sendo observada a partir de 8m pós-infecção. Dos animais infectados sobreviventes até o final do estudo, 8 de 22 (36%) apresentaram queda significativa da FEVE após 8 (%; 60±11 vs 70±3 vs 70±5, p=0,007) e 10 (%; 54±9 vs 70±3 vs 70±3, p<0,0001) meses de infecção quando comparados aos animais controles e animais infectados sem disfunção sistólica do VE, respectivamente. Entretanto, nesse subgrupo de animais, a deterioração da perfusão foi significativa a partir de 6 meses de infecção. Os DPM em fases mais precoces se correlacionaram com a FEVE, com os diâmetros do VE tardios e com a fibrose miocárdica. Além disso, o DPM no 6º mês se correlacionou com queda da FEVE do 6º para o 10º mês após infecção (r= 0,56, p=0,0008). DPM ocorreram em frequência e topografia comparável a doença humana, em regiões de miocárdio viável e topograficamente correlacionados com maior captação regional de 18F-FDG sugerindo correlação entre a inflamação e a deterioração da perfusão miocárdica, confirmada pelo estudo histológico.Conclusão: Defeitos de perfusão em repouso precede o desenvolvimento e se correlaciona com a deterioração ulterior da disfunção sistólica e da lesão tecidual do VE na CCC experimental. DPM foi topograficamente associado a captação elevada de 18F-FDG sugerindo correlação entre a inflamação e a deterioração da perfusão miocárdica. Nossos resultados sugerem que DPM pode ser um marcador substituto de inflamação miocárdica na CCC levantando a possibilidade da utilização de imagens de perfusão na estratificação de risco e monitorização da evolução dessa doença miocárdica. / Background: Myocardial perfusion defects (MPD) is a common finding in Chronic Chagas cardiomyopathy (CCC), but it is unclear if the perfusion late derangement can precede the left ventricular (LV) systolic dysfunction and fibrosis. We investigated the time-course of myocardial perfusion changes and the correlation with the histology and the progression of LV systolic dysfunction in an experimental model of CCC. Methods: The study included 40 female Syrian hamsters infected with 3.5x104 trypomastigotes forms of T. cruzi Y-strain and their respective controls (n=10). Surviving animals (22 infected and 10 controls) were submitted to in vivo imaging 2, 4, 6, 8 and 10- months afterwards. Rest high-resolution SPECT imaging using 99mTc-sestamibi was used to assess MPD extension that was analyzed by using polar maps considering the threshold <50% uptake compared to the maximum. The left ventricular ejection fraction (LVEF) and the systolic and diastolic diameter (LVSD and LVDD) were assessed by using 2Dechocardiogram. The animals underwent PET imaging using 18F-FDG for assessment of myocardial viability and inflammation. Histological analysis included quantification of myocardial inflammation intensity and fibrosis extension. Two way ANOVA was used for mixed models of repeated measured between two groups over the time. Additionally, one way ANOVA was used for three groups regarding the myocardial involvement within infected animals. Results: The two way ANOVA did not reveal difference in the LVEF between the groups over the time (p-value of interaction groups#time= 0.06). LVSD, LVDD and MPD presented progressive increase in infected animals (p-value of interaction groups#time< 0.05) and the differences were observed from 8 months after infection. Eight out of 22 (36%) surviving infected animals showed significant LV ejection fraction (LVEF) deterioration after 8-months (%; 60±11 vs 70±3 vs 70±5, p=0.007) and 10-months (%; 54±9 vs 70±3 vs 70±3, p<0.0001) compared to control and infected animals without systolic disfunction, respectively. However, MPD in infected animals showing LV systolic disfunction displayed significant progressive deterioration 6 monts after infection. Early stages of MPD correlated with the late values of LVEF, LVSD, LVDD and myocardial fibrosis. Moreover, MPD at 6-months correlated with the LVEF decrease from 6 to 10 months after infection (r= 0,56, p=0,0008). MPD exhibited frequency and topographic similarities with human CCC. Also, MPD correspond to metabolically viable myocardium and correlates topographically with higher 18F-FDG uptake suggesting MPD due to myocardial inflammation which was confirmed by histologic analysis. Conclusions: Rest MPD precedes the development and correlates with the ulterior fibrosis and deterioration of LV systolic dysfunction in experimental CCC. The MPD was topographically associated with elevated 18F-FDG uptake, suggesting a correlation between inflammation and the myocardial perfusion derangement. Our findings suggest that MPD maybe a surrogated marker of myocardial inflammation in CCC and raise the possibility of using perfusion imaging for risk stratification and monitoring the course of this myocardial disease.

Introdução: A presença de cálcio nas artérias coronárias identifica a existência de aterosclerose coronariana, mesmo em fases precoces. Por outro lado, a decisão quanto à melhor forma de tratamento dessa entidade baseia-se no uso de exames funcionais, em especial, a cintilografia de perfusão do miocárdio (CPM). Existem dúvidas quanto à correlação desses dois exames, o que poderia ser, ao menos em parte, explicada pelo fato dos testes avaliarem fases distintas dessa entidade. Este estudo pretende avaliar o uso de uma abordagem anatômica e funcional combinada por meio da (CPM) e tomografia computadorizada coronária com multidetectores (TCMD) na determinação do escore de cálcio (CACS) e da presença de estenoses e isquemia e examinar a associação de seus resultados entre si e com outras variáveis demográficas, clínicas e funcionais em uma população brasileira com doença arterial coronária (DAC) suspeita ou conhecida. Métodos: foram analisados, retrospectivamente, 413 pacientes que se submeteram à CPM e TCMD por indicação clínica do médico assistente, durante o ano de 2009, com intervalo menor de 90 dias, entre os dois estudos. CACS foi definido automaticamente pelo software dedicado e o escore de Agatston foi calculado de forma semiquatitativa. Na CPM e na TCMD, os resultados foram obtidos por quantificação visual semiobjetiva. A correlação dos resultados dos exames foi analisada e foram obtidos dados da evolução tardia, baseados no contato com o médico assistente ou pela análise dos registros hospitalares. Procurou-se definir os preditores da ocorrência de eventos cardiovasculares adversos na evolução. Resultados: Foram selecionados 303 pacientes (73,3% homens, média de idade de 55,8 ± 10,6 anos, intervalo: 32-86 anos). Destes, 73,3% apresentaram estudos de perfusão normal, 71,6% tinham cálcio coronário e 45,2% tinha perfusão normal e TCDM com cálcio. No grupo sem suspeita de DAC (177), houve associação entre os resultados de TCMD e SPECT com: diabetes (DM) (p=0,045), hipertensão (HAS) (p=0,032), dislipidemia (p=0,030) testes funcionais, resultado do teste (p=0,022), percentil escore de cálcio (p<0,001) e CACS (p<0,001). Nos pacientes sem DAC, houve associação com defeitos de perfusão e TCMD com cálcio que mostraram em casos de DM (30,0%) e CACS igual ou acima do percentil 75 (60,0%) e com valores acima de 400 (40,0%). O grupo com TCMD e perfusão normal apresentou maior percentual de ausência de HAS (78,6%). De outra forma, o grupo com perfusão normal e TCMD com cálcio mostrou mais pacientes com dislipidemia (42,5%) e distribuição dos percentis de CACS e CACS, semelhantes ao grupo com defeitos de perfusão e TCMD com cálcio. No grupo dos pacientes com DAC conhecida, também houve associação entre CACS e a extensão da aterosclerose coronária. Não houve associações entre os resultados da cintilografia e TCMD e outras variáveis. No subgrupo de 128 pacientes, em que se conseguiu seguimento tardio (média de 824,5 dias; DP de 385,9), aconteceram dois óbitos (1,6%), nenhum de causa cardiovascular. O evento mais frequente foi cinecoronariografia (CAT) (21,1%), seguida da angioplastia (ATC) (9,4%) e revascularizações cirúrgicas (3,1%). Não houve infarto do miocárdio (IM). De forma similar, não foram observados determinantes significativos da evolução tardia desses pacientes. Conclusões: Embora o CAC tenha sido tão frequente, como perfusão normal no SPECT, menos da metade daqueles com SPECT normal podem apresentar cálcio coronário à TCMD. Esta combinação de resultados (SPECT normal e cálcio) tinha associação com dislipidemia. Além disso, DM, CACS > 400 e percentil igual ou superior a 75% foram associados com SPECT anormal e cálcio na MDCT. A MDTC combinada ao SPECT foi capaz de detectar isquemia em pacientes com estenose coronariana conhecida, mas não havia associações entre o grau de estenose ou a presença, ou ausência de isquemia e sua extensão, com os resultados combinados. Houve uma baixa taxa de eventos no subgrupo de acompanhamento. / Background: The calcium in coronary arteries identifies the presence of coronary atherosclerosis, even in early stages. On the other hand, the decision about the best form of treatment this entity is based on the use of functional tests, in particular the myocardial perfusion scintigraphy (SPECT). There are doubts about the correlation between the results of these two exams, what could be, at least in part explained by the fact of these tests assess distinct phases of this entity. This study aims to evaluate the use of a combined functional and anatomical approach through SPECT and coronary computed tomography with multi-detectors (MDCT) in determining the calcium score (CACS),presence of stenosis or ischemia and examine the combined results with other demographic, clinical and functional variables, in a Brazilian population with suspected or known coronary artery disease (CAD). Methods: we retrospectively analyzed 413 patients who underwent to SPECT and MDCT by their physician indications during the year 2009, with less than 90 days interval between the two studies. CACS was automatically defined by dedicated software and the Agatston score was semi-automatically calculated. SPECT and MDCT results were evaluated by semi-objective visual quantification. The correlations of both tests results were analyzed and follow-up data were obtained through contact with assistant physician or analysis of hospital records. Results: We included 303 patients with suspect or known DAC who underwent to both, SPECT and MDCT (75.9 % men, mean age 55.8 ± 10.6 years; range:32-86 years); it was observed that 73,3% had normal perfusion studies, CAC was present 71,6% patients and 48.2% had normal perfusion and MDCT with calcium. In 177 patients without DAC there were association between MDCT and SPECT results and following variables: diabetes (DM) (p=0.045), hypertension (HAS) (p=0.032), dyslipidemia (p=0.030), functional test results (p=0.022), percentile of calcium score (p<0.001) and CACS (p<0.001). Patients without DAC, with perfusion defects and calcium showed more occurrences of DM (30.0%) and CACS equal to or above the 75 percentile (60.0%) and with values above 400 (40.0%). The group with normal MDCT and perfusion had higher percentage of absence of HAS (78.6%). The group with normal perfusion and MDCT with calcium had the highest percentage of patients with dyslipidemia (42.5%) and distribution of the calcium score percentiles and CACS were similar to the group with perfusion defects and MDCT with calcium. In the group with known CAD there was association between DM, extent of coronary disease and CACS. There were no associations between the results of SPECT and MDCT and other variables. In the subgroup of 128 patients with follow-up, the average time was 824.5 days (SD 385.9), there were 2 deaths (1.6%) confirmed, however none of cardiovascular cause. Coronary angiography (CATH) (21.1%) was the most frequent event, followed by percutaneous angioplasty (PTCA) (9.4%). Surgical revascularizations were much less frequent (3.1%). There was no myocardial infarction (MI). Similarly, there were no markers of long term prognosis in this sample. Conclusions: Although CAC was as frequent as normal perfusion in SPECT, less than half with normal SPECT may have calcium on MDCT. This results combination (normal SPECT and calcium) had association with dyslipidemia. Also, DM, CACS >400 and percentile equal or above 75% were associate with abnormal SPECT and calcium on MDCT. MDCT combined to SPECT was able to detect ischemia in patients with known coronary stenosis, but there were no associations between the degree of stenosis, or the presence or absence of ischemia and its extent with the combined results. There was a low event rate in the follow-up subgroup.

Introdução: A presença de cálcio nas artérias coronárias identifica a existência de aterosclerose coronariana, mesmo em fases precoces. Por outro lado, a decisão quanto à melhor forma de tratamento dessa entidade baseia-se no uso de exames funcionais, em especial, a cintilografia de perfusão do miocárdio (CPM). Existem dúvidas quanto à correlação desses dois exames, o que poderia ser, ao menos em parte, explicada pelo fato dos testes avaliarem fases distintas dessa entidade. Este estudo pretende avaliar o uso de uma abordagem anatômica e funcional combinada por meio da (CPM) e tomografia computadorizada coronária com multidetectores (TCMD) na determinação do escore de cálcio (CACS) e da presença de estenoses e isquemia e examinar a associação de seus resultados entre si e com outras variáveis demográficas, clínicas e funcionais em uma população brasileira com doença arterial coronária (DAC) suspeita ou conhecida. Métodos: foram analisados, retrospectivamente, 413 pacientes que se submeteram à CPM e TCMD por indicação clínica do médico assistente, durante o ano de 2009, com intervalo menor de 90 dias, entre os dois estudos. CACS foi definido automaticamente pelo software dedicado e o escore de Agatston foi calculado de forma semiquatitativa. Na CPM e na TCMD, os resultados foram obtidos por quantificação visual semiobjetiva. A correlação dos resultados dos exames foi analisada e foram obtidos dados da evolução tardia, baseados no contato com o médico assistente ou pela análise dos registros hospitalares. Procurou-se definir os preditores da ocorrência de eventos cardiovasculares adversos na evolução. Resultados: Foram selecionados 303 pacientes (73,3% homens, média de idade de 55,8 ± 10,6 anos, intervalo: 32-86 anos). Destes, 73,3% apresentaram estudos de perfusão normal, 71,6% tinham cálcio coronário e 45,2% tinha perfusão normal e TCDM com cálcio. No grupo sem suspeita de DAC (177), houve associação entre os resultados de TCMD e SPECT com: diabetes (DM) (p=0,045), hipertensão (HAS) (p=0,032), dislipidemia (p=0,030) testes funcionais, resultado do teste (p=0,022), percentil escore de cálcio (p<0,001) e CACS (p<0,001). Nos pacientes sem DAC, houve associação com defeitos de perfusão e TCMD com cálcio que mostraram em casos de DM (30,0%) e CACS igual ou acima do percentil 75 (60,0%) e com valores acima de 400 (40,0%). O grupo com TCMD e perfusão normal apresentou maior percentual de ausência de HAS (78,6%). De outra forma, o grupo com perfusão normal e TCMD com cálcio mostrou mais pacientes com dislipidemia (42,5%) e distribuição dos percentis de CACS e CACS, semelhantes ao grupo com defeitos de perfusão e TCMD com cálcio. No grupo dos pacientes com DAC conhecida, também houve associação entre CACS e a extensão da aterosclerose coronária. Não houve associações entre os resultados da cintilografia e TCMD e outras variáveis. No subgrupo de 128 pacientes, em que se conseguiu seguimento tardio (média de 824,5 dias; DP de 385,9), aconteceram dois óbitos (1,6%), nenhum de causa cardiovascular. O evento mais frequente foi cinecoronariografia (CAT) (21,1%), seguida da angioplastia (ATC) (9,4%) e revascularizações cirúrgicas (3,1%). Não houve infarto do miocárdio (IM). De forma similar, não foram observados determinantes significativos da evolução tardia desses pacientes. Conclusões: Embora o CAC tenha sido tão frequente, como perfusão normal no SPECT, menos da metade daqueles com SPECT normal podem apresentar cálcio coronário à TCMD. Esta combinação de resultados (SPECT normal e cálcio) tinha associação com dislipidemia. Além disso, DM, CACS > 400 e percentil igual ou superior a 75% foram associados com SPECT anormal e cálcio na MDCT. A MDTC combinada ao SPECT foi capaz de detectar isquemia em pacientes com estenose coronariana conhecida, mas não havia associações entre o grau de estenose ou a presença, ou ausência de isquemia e sua extensão, com os resultados combinados. Houve uma baixa taxa de eventos no subgrupo de acompanhamento. / Background: The calcium in coronary arteries identifies the presence of coronary atherosclerosis, even in early stages. On the other hand, the decision about the best form of treatment this entity is based on the use of functional tests, in particular the myocardial perfusion scintigraphy (SPECT). There are doubts about the correlation between the results of these two exams, what could be, at least in part explained by the fact of these tests assess distinct phases of this entity. This study aims to evaluate the use of a combined functional and anatomical approach through SPECT and coronary computed tomography with multi-detectors (MDCT) in determining the calcium score (CACS),presence of stenosis or ischemia and examine the combined results with other demographic, clinical and functional variables, in a Brazilian population with suspected or known coronary artery disease (CAD). Methods: we retrospectively analyzed 413 patients who underwent to SPECT and MDCT by their physician indications during the year 2009, with less than 90 days interval between the two studies. CACS was automatically defined by dedicated software and the Agatston score was semi-automatically calculated. SPECT and MDCT results were evaluated by semi-objective visual quantification. The correlations of both tests results were analyzed and follow-up data were obtained through contact with assistant physician or analysis of hospital records. Results: We included 303 patients with suspect or known DAC who underwent to both, SPECT and MDCT (75.9 % men, mean age 55.8 ± 10.6 years; range:32-86 years); it was observed that 73,3% had normal perfusion studies, CAC was present 71,6% patients and 48.2% had normal perfusion and MDCT with calcium. In 177 patients without DAC there were association between MDCT and SPECT results and following variables: diabetes (DM) (p=0.045), hypertension (HAS) (p=0.032), dyslipidemia (p=0.030), functional test results (p=0.022), percentile of calcium score (p<0.001) and CACS (p<0.001). Patients without DAC, with perfusion defects and calcium showed more occurrences of DM (30.0%) and CACS equal to or above the 75 percentile (60.0%) and with values above 400 (40.0%). The group with normal MDCT and perfusion had higher percentage of absence of HAS (78.6%). The group with normal perfusion and MDCT with calcium had the highest percentage of patients with dyslipidemia (42.5%) and distribution of the calcium score percentiles and CACS were similar to the group with perfusion defects and MDCT with calcium. In the group with known CAD there was association between DM, extent of coronary disease and CACS. There were no associations between the results of SPECT and MDCT and other variables. In the subgroup of 128 patients with follow-up, the average time was 824.5 days (SD 385.9), there were 2 deaths (1.6%) confirmed, however none of cardiovascular cause. Coronary angiography (CATH) (21.1%) was the most frequent event, followed by percutaneous angioplasty (PTCA) (9.4%). Surgical revascularizations were much less frequent (3.1%). There was no myocardial infarction (MI). Similarly, there were no markers of long term prognosis in this sample. Conclusions: Although CAC was as frequent as normal perfusion in SPECT, less than half with normal SPECT may have calcium on MDCT. This results combination (normal SPECT and calcium) had association with dyslipidemia. Also, DM, CACS >400 and percentile equal or above 75% were associate with abnormal SPECT and calcium on MDCT. MDCT combined to SPECT was able to detect ischemia in patients with known coronary stenosis, but there were no associations between the degree of stenosis, or the presence or absence of ischemia and its extent with the combined results. There was a low event rate in the follow-up subgroup.

Embasamento racional: O uso rotineiro da cineangiocoronariografia tem demonstrado que nem todos os pacientes com suspeita clínica de doença arterial coronária (DAC) apresentam-se com lesões obstrutivas nas artérias coronárias epicárdicas. Esse achado de dor precordial associado a coronárias angiograficamente normais é relativamente comum, estando presente em aproximadamente 30 % dos pacientes que realizam cateterismo cardíaco para investigação de DAC. Em uma parcela destes pacientes a isquemia miocárdica está presente e pode ser demonstrada através de um teste ergométrico convencional ou até mesmo pela aplicação da cintilografia miocárdica de perfusão (CMP) que é um método de maior acurácia para detecção da extensão/gravidade da isquemia. Pacientes que apresentam o quadro de dor precordial associada a coronárias angiograficamente normais e defeitos perfusionais reversíveis (DPR) na CMP são diagnosticados como portadores de disfunção microvascular coronária (DMC). Ainda que muito se conheça em relação à sua fisiopatologia, essa síndrome ainda não dispõe de opções terapêuticas adequadas. Objetivo: O objetivo do presente estudo é avaliar o efeito do treinamento físico aeróbico (TFA) sobre as alterações da perfusão miocárdica, da potência aeróbica máxima (VO2 pico), da qualidade de vida e dos sintomas anginosos em pacientes com diagnóstico de DMC. Métodos: Foram estudados prospectivamente 12 indivíduos de ambos os gêneros (7 mulheres), idade média de 53,8 ± 9,7 anos, com diagnóstico de DMC dor precordial, artérias coronárias livres de lesões obstrutivas de qualquer magnitude e presença de dois ou mais segmentos miocárdicos com DPR documentados pela CMP. Os defeitos perfusionais nas imagens de repouso e esforço foram semi-quantificados, mediante atribuição de escores visuais (0 = normal; 4 = ausente) em modelo de 17 segmentos das paredes do ventrículo esquerdo. Foram calculados para cada paciente escores somados nas imagens de repouso e estresse e a extensão global da reversibilidade (isquemia) foi medida pelo escore da diferença estresse-repouso. Teste cardiopulmonar (TCP) em esteira ergométrica foi usado para obtenção do VO2 pico e prescrição da intensidade do TFA. Por fim, os pacientes responderam a um questionário de qualidade de vida SF36. Após as avaliações basais os indivíduos foram submetidos a TFA durante quatro meses em esteira ergométrica, três vezes por semana, uma hora por dia e com intensidade prescrita entre 60 % e 85 % do VO2 pico atingido no TCP. Ao final dos quatro meses os pacientes foram novamente avaliados pela CMP, TCP e SF36. Resultados: Dos 12 pacientes, 10 (83,4%) apresentaram redução dos DPR, tendo-se resolvido completamente em 8 (66,7%). Foi observada entre as avaliações basais e póstreinamento melhora estatisticamente significante na redução do DPR (10,1 ± 8,8 para 2,8 ± 4,9 p = 0,008), do número de segmentos do ventrículo esquerdo (VE) isquêmicos (7,67 ± 4,52 para 2,3 ± 4,1 p = 0,002), da porcentagem do VE com isquemia (45,1 ± 26,58 para 13,7 ± 24,1 p = 0,002), do escore somado no pico do estresse na CMP (10,8 ± 8,7 para 3,1 ± 5 p = 0,004), aumento do VO2 pico (19,4 ± 4,8 para 22,1 ± 6,2 p = 0,01), do pulso de oxigênio pico (2550 ± 1040 para 3043 ± 1332 p = 0,01), melhora nos domínios analisados pelo SF36 relacionados à capacidade funcional (44,6 ± 25,8 para 88,3 ± 9,1 p = 0,0002), ao aspecto físico (25 ± 31,9 para 89,6 ± 19,8 p = 0,002), à dor (38,4 ± 22,2 para 68,4 ± 22,3 p = 0,007), à vitalidade (49,2 ± 28,2 para 83,8 ± 12,6 p = 0,0005), aos aspectos sociais (47,9 ± 27,1 para 93,8 ± 15,5 p = 0,002), aos aspectos emocionais (30,6 ± 38,8 para 80,6 ± 33,2 p = 0,005) e à saúde mental (53 ± 22,1 para 80 ± 15,9 p = 0,001). Conclusão: Os resultados mostram que o TFA aplicado aos pacientes com DMC foi associado à significativa melhora da capacidade funcional, da qualidade de vida, incluindo melhora dos escores de dor e redução dos defeitos perfusionais reversíveis (extensão/gravidade da isquemia). Nossos achados sugerem que o TFA seja opção terapêutica válida para tratar pacientes com DMC. Esses resultados iniciais necessitam de validação mais ampla em estudo clínico randomizado e com maior número de pacientes. / Rationale: The routine use of cineangiocoronariography has demonstrated that not all patients with clinical suspicion of coronary artery disease (CAD) present with obstructive lesions in epicardial coronary arteries. This finding of chest pain associated with angiographically normal coronary arteries is relatively common, occurring in approximately 30 % of patients undergoing cardiac catheterization for investigation of CAD. In these patients the myocardial ischemia can be demonstrated by a conventional exercise stress test or by utilization of myocardial perfusion scintigraphy (MPS) which is a more accurate method to detect the extent/severity of ischemia. The diagnosis of coronary microvascular dysfunction (CMD) can be made in patients with chest pain associated to angiographically normal coronary arteries and reversible perfusion defects (RPD) in the MPS. Despite the growing knowledge about the pathophysiology of this syndrome, effective therapeutic options are still missing. Objective: The aim of this study is to evaluate the effect of aerobic exercise training (AET) on myocardial perfusion, oxygen uptake (VO2 peak), quality of life and anginal symptoms in patients with CMD. Methods: We prospectively studied 12 individuals of both gender (7 females), mean age was 53.8 ± 9.7 years, diagnosed with CMD, characterized by chest pain, coronary artery free of obstructive lesions and presence of two or more myocardial segments with RPD documented by using MPS. The perfusion defects on stress and rest images were semi-quantified by attributing visual scores (0 = normal, 4 = absent) in a 17 segment model of left ventricular wall. For each patient, we calculated score summed stress and rest scores and the global extent of reversibility (ischemia) was measured by the difference between stress-rest scores. We applied a treadmill cardiopulmonary test (CPT) obtaining VO2 peak and allowing the prescription of the AET intensity. Finally the patients answered a quality of life questionnaire SF36. After baseline assessments subjects undergone 4 months AET on a treadmill three times a week for an hour a day and prescribed intensity between 60 % and 85% of VO2 peak. At the end of four months the patients were re-evaluated by using MPS, CPT and SF36. Results: Of 12 patients, 10 (83.4 %) showed any reduction of RPD, and RPD was resolved completely in 8 (66.7 %). The comparison between baseline and post-training assessments showed statistically significant improvements in reducing the RPD (10.1 ± 8.8 to 2.8 ± 4.9 p = 0.008), number of segments of the left ventricle (LV) ischemic (7.67 ± 4.52 to 2.3 ± 4.1 p = 0.002), percentage of LV ischemia (45.1 ± 26.58 to 13.7 ± 24.1 p = 0.002), summed score at peak stress MPS (10.8 ± 8.7 to 3.1 ± 5 p = 0.004), increase VO2 peak (19.4 ± 4.8 to 22.1 ± 6.2 p = 0.01), peak oxygen pulse (2550 ± 1040 to 3043 ± 1332 p = 0.01), SF36 domains related to: functional capacity (44.6 ± 25.8 to 88.3 ± 9.1 p = 0.0002), the physical appearance (25 ± 31.9 to 89.6 ± 19.8 p = 0.002), pain (38.4 ± 22.2 to 68.4 ± 22.3 p = 0.007), vitality (49.2 ± 28.2 to 83.8 ± 12.6 p = 0.0005), social aspects (47.9 ± 27.1 to 93.8 ± 15.5 p = 0.002), emotional aspects (30.6 ± 38.8 to 80.6 ± 33.2 p = 0.005) and mental health (53 ± 22.1 to 80 ± 15.9 p = 0.001). Conclusion: The results show that AET applied to patients with CMD was associated with significant improvement in functional capacity, quality of life, including improvement in pain scores and reduction of extent/severity of reversible perfusion defects (ischemia). Our findings suggest that AET is a valid therapeutic option for treating patients with CMD. These initial results require further confirmation in a large randomized placebo controlled clinical trial.

A doença aterosclerótica coronariana tem um grande impacto na morbidade e mortalidade em todo mundo. A terapia cardíaca com ondas de choque consiste em uma nova opção potencial para o tratamento de pacientes com doença coronariana crônica e angina refratária. No presente estudo, avaliamos os efeitos das ondas de choque na mecânica do ventrículo esquerdo, avaliados pela ecocardiografia com speckle tracking, assim como nos sintomas clínicos e isquemia miocárdica em pacientes com angina refratária. Estudamos, prospectivamente, 19 pacientes com angina refratária submetidos à terapia com ondas de choque com 3 sessões de tratamento por semana, realizados na primeira, quinta e nona semanas, totalizando 9 semanas de tratamento. A mecânica do ventrículo esquerdo foi avaliada por meio da determinação do strain longitudinal global e segmentar. A perfusão miocárdica foi analisada por cintilografia de perfusão miocárdica com Tecnécio-99m Sestamibi, para determinação do summed stress score (SSS). Parâmetros clínicos foram mensurados pelo escore de angina da Canadian Cardiovascular Society (CCS), escore de insuficiência cardíaca da New York Heart Association (NYHA) e qualidade de vida pelo Seattle Angina Questionnaire (SAQ). Todos os dados foram mensurados antes do início do tratamento e 6 meses após a terapia com ondas de choque. Os nossos resultados demonstraram que as ondas de choque não ocasionaram efeitos colaterais importantes e os pacientes apresentaram melhora significativa dos sintomas. Antes do tratamento, 18 (94,7%) pacientes se apresentavam com angina CCS classe III ou IV, e 6 meses após houve redução para 3 (15,8%) pacientes (p = 0,0001), associada à melhora no SAQ (38,5%; p < 0,001). Treze (68,4%) pacientes estavam em classe funcional III ou IV da NYHA antes do tratamento, com redução significativa para 7 (36,8%); p = 0,014. Nenhuma alteração foi observada no SSS global basal no acompanhamento de 6 meses (15,33 ± 8,60 versus 16,60 ± 8,06, p = 0,155) determinado pela cintilografia miocárdica. No entanto, houve redução significativa no SSS médio dos segmentos isquêmicos tratados (2,1 ± 0,87 pré versus 1,6 ± 1,19 pós-terapia, p = 0,024). O strain longitudinal global do ventrículo esquerdo permaneceu inalterado (-13,03 ± 8,96 pré versus -15,88 ± 3,43 pós-tratamento; p = 0,256). Também não foi observada alteração significativa no strain longitudinal segmentar do ventrículo esquerdo pela ecocardiografia com speckle tracking. Concluímos que a terapia com ondas de choque é um procedimento seguro para tratamento de pacientes com angina refratária, que resulta em melhor qualidade de vida, melhora na perfusão miocárdica dos segmentos tratados e preservação da mecânica ventricular esquerda / Coronary atherosclerotic disease represents a major impact on morbidity and mortality worldwide. Cardiac shock wave therapy is a new potential option for the treatment of patients with chronic coronary disease and refractory angina. In the present study, we sought to determine the effects of shock wave therapy on the left ventricular mechanics, evaluated by speckle tracking echocardiography, as well as on myocardial perfusion and symptoms of patients with refractory angina. We prospectively studied 19 patients undergoing shock wave therapy with 3 sessions per week, on the 1st, 5th and 9th weeks, for a total of 9 weeks of treatment. The left ventricular mechanics was evaluated by global longitudinal strain using the speckle tracking echocardiography. Myocardial perfusion was assessed by myocardial scintigraphy with Technetium-99m Sestamibi, for determination of summed stress score (SSS). Clinical parameters were evaluated by the Canadian Cardiovascular Society (CCS) angina score, New York Heart Association (NYHA ) heart failure score and quality of life by the Seattle Angina Questionnaire (SAQ). All data were measured prior to the treatment and 6 months after shock wave therapy. Our results demonstrated that shock wave therapy did not cause significant side effects and improved symptoms. Before treatment, 18 patients (94.7%) had CCS class III or IV angina, and 6 months later there was a reduction to 3 (15.8%), p = 0.0001, associated with improvement in SAQ ( 38.5%, p < 0.001). Thirteen (68.4%) were in NYHA class III or IV before treatment, with a significant reduction to 7 (36.8%); p = 0.014. No change was observed in the global SSS at 6-months follow-up (from 15.33 ± 8.60 baseline to 16.60 ± 8.06 post-treatment, p = 0.155). However, there was a significant reduction in the mean SSS of the treated ischemic segments (2.1 ± 0.87 pre versus 1.6 ± 1.19 post therapy, p = 0.024). The global longitudinal strain remained unchanged (-13.03 ± 8.96 pre versus -15.88 ± 3.43 6 months post-treatment, p = 0.256). In the same way, no significant difference was observed in the longitudinal strain of the left ventricular segments. We concluded that shock wave therapy is a safe procedure for the treatment of patients with refractory angina, resulting in better quality of life, improved myocardial perfusion of the treated segments, and preservation of left ventricular mechanics

Embasamento racional: O uso rotineiro da cineangiocoronariografia tem demonstrado que nem todos os pacientes com suspeita clínica de doença arterial coronária (DAC) apresentam-se com lesões obstrutivas nas artérias coronárias epicárdicas. Esse achado de dor precordial associado a coronárias angiograficamente normais é relativamente comum, estando presente em aproximadamente 30 % dos pacientes que realizam cateterismo cardíaco para investigação de DAC. Em uma parcela destes pacientes a isquemia miocárdica está presente e pode ser demonstrada através de um teste ergométrico convencional ou até mesmo pela aplicação da cintilografia miocárdica de perfusão (CMP) que é um método de maior acurácia para detecção da extensão/gravidade da isquemia. Pacientes que apresentam o quadro de dor precordial associada a coronárias angiograficamente normais e defeitos perfusionais reversíveis (DPR) na CMP são diagnosticados como portadores de disfunção microvascular coronária (DMC). Ainda que muito se conheça em relação à sua fisiopatologia, essa síndrome ainda não dispõe de opções terapêuticas adequadas. Objetivo: O objetivo do presente estudo é avaliar o efeito do treinamento físico aeróbico (TFA) sobre as alterações da perfusão miocárdica, da potência aeróbica máxima (VO2 pico), da qualidade de vida e dos sintomas anginosos em pacientes com diagnóstico de DMC. Métodos: Foram estudados prospectivamente 12 indivíduos de ambos os gêneros (7 mulheres), idade média de 53,8 ± 9,7 anos, com diagnóstico de DMC dor precordial, artérias coronárias livres de lesões obstrutivas de qualquer magnitude e presença de dois ou mais segmentos miocárdicos com DPR documentados pela CMP. Os defeitos perfusionais nas imagens de repouso e esforço foram semi-quantificados, mediante atribuição de escores visuais (0 = normal; 4 = ausente) em modelo de 17 segmentos das paredes do ventrículo esquerdo. Foram calculados para cada paciente escores somados nas imagens de repouso e estresse e a extensão global da reversibilidade (isquemia) foi medida pelo escore da diferença estresse-repouso. Teste cardiopulmonar (TCP) em esteira ergométrica foi usado para obtenção do VO2 pico e prescrição da intensidade do TFA. Por fim, os pacientes responderam a um questionário de qualidade de vida SF36. Após as avaliações basais os indivíduos foram submetidos a TFA durante quatro meses em esteira ergométrica, três vezes por semana, uma hora por dia e com intensidade prescrita entre 60 % e 85 % do VO2 pico atingido no TCP. Ao final dos quatro meses os pacientes foram novamente avaliados pela CMP, TCP e SF36. Resultados: Dos 12 pacientes, 10 (83,4%) apresentaram redução dos DPR, tendo-se resolvido completamente em 8 (66,7%). Foi observada entre as avaliações basais e póstreinamento melhora estatisticamente significante na redução do DPR (10,1 ± 8,8 para 2,8 ± 4,9 p = 0,008), do número de segmentos do ventrículo esquerdo (VE) isquêmicos (7,67 ± 4,52 para 2,3 ± 4,1 p = 0,002), da porcentagem do VE com isquemia (45,1 ± 26,58 para 13,7 ± 24,1 p = 0,002), do escore somado no pico do estresse na CMP (10,8 ± 8,7 para 3,1 ± 5 p = 0,004), aumento do VO2 pico (19,4 ± 4,8 para 22,1 ± 6,2 p = 0,01), do pulso de oxigênio pico (2550 ± 1040 para 3043 ± 1332 p = 0,01), melhora nos domínios analisados pelo SF36 relacionados à capacidade funcional (44,6 ± 25,8 para 88,3 ± 9,1 p = 0,0002), ao aspecto físico (25 ± 31,9 para 89,6 ± 19,8 p = 0,002), à dor (38,4 ± 22,2 para 68,4 ± 22,3 p = 0,007), à vitalidade (49,2 ± 28,2 para 83,8 ± 12,6 p = 0,0005), aos aspectos sociais (47,9 ± 27,1 para 93,8 ± 15,5 p = 0,002), aos aspectos emocionais (30,6 ± 38,8 para 80,6 ± 33,2 p = 0,005) e à saúde mental (53 ± 22,1 para 80 ± 15,9 p = 0,001). Conclusão: Os resultados mostram que o TFA aplicado aos pacientes com DMC foi associado à significativa melhora da capacidade funcional, da qualidade de vida, incluindo melhora dos escores de dor e redução dos defeitos perfusionais reversíveis (extensão/gravidade da isquemia). Nossos achados sugerem que o TFA seja opção terapêutica válida para tratar pacientes com DMC. Esses resultados iniciais necessitam de validação mais ampla em estudo clínico randomizado e com maior número de pacientes. / Rationale: The routine use of cineangiocoronariography has demonstrated that not all patients with clinical suspicion of coronary artery disease (CAD) present with obstructive lesions in epicardial coronary arteries. This finding of chest pain associated with angiographically normal coronary arteries is relatively common, occurring in approximately 30 % of patients undergoing cardiac catheterization for investigation of CAD. In these patients the myocardial ischemia can be demonstrated by a conventional exercise stress test or by utilization of myocardial perfusion scintigraphy (MPS) which is a more accurate method to detect the extent/severity of ischemia. The diagnosis of coronary microvascular dysfunction (CMD) can be made in patients with chest pain associated to angiographically normal coronary arteries and reversible perfusion defects (RPD) in the MPS. Despite the growing knowledge about the pathophysiology of this syndrome, effective therapeutic options are still missing. Objective: The aim of this study is to evaluate the effect of aerobic exercise training (AET) on myocardial perfusion, oxygen uptake (VO2 peak), quality of life and anginal symptoms in patients with CMD. Methods: We prospectively studied 12 individuals of both gender (7 females), mean age was 53.8 ± 9.7 years, diagnosed with CMD, characterized by chest pain, coronary artery free of obstructive lesions and presence of two or more myocardial segments with RPD documented by using MPS. The perfusion defects on stress and rest images were semi-quantified by attributing visual scores (0 = normal, 4 = absent) in a 17 segment model of left ventricular wall. For each patient, we calculated score summed stress and rest scores and the global extent of reversibility (ischemia) was measured by the difference between stress-rest scores. We applied a treadmill cardiopulmonary test (CPT) obtaining VO2 peak and allowing the prescription of the AET intensity. Finally the patients answered a quality of life questionnaire SF36. After baseline assessments subjects undergone 4 months AET on a treadmill three times a week for an hour a day and prescribed intensity between 60 % and 85% of VO2 peak. At the end of four months the patients were re-evaluated by using MPS, CPT and SF36. Results: Of 12 patients, 10 (83.4 %) showed any reduction of RPD, and RPD was resolved completely in 8 (66.7 %). The comparison between baseline and post-training assessments showed statistically significant improvements in reducing the RPD (10.1 ± 8.8 to 2.8 ± 4.9 p = 0.008), number of segments of the left ventricle (LV) ischemic (7.67 ± 4.52 to 2.3 ± 4.1 p = 0.002), percentage of LV ischemia (45.1 ± 26.58 to 13.7 ± 24.1 p = 0.002), summed score at peak stress MPS (10.8 ± 8.7 to 3.1 ± 5 p = 0.004), increase VO2 peak (19.4 ± 4.8 to 22.1 ± 6.2 p = 0.01), peak oxygen pulse (2550 ± 1040 to 3043 ± 1332 p = 0.01), SF36 domains related to: functional capacity (44.6 ± 25.8 to 88.3 ± 9.1 p = 0.0002), the physical appearance (25 ± 31.9 to 89.6 ± 19.8 p = 0.002), pain (38.4 ± 22.2 to 68.4 ± 22.3 p = 0.007), vitality (49.2 ± 28.2 to 83.8 ± 12.6 p = 0.0005), social aspects (47.9 ± 27.1 to 93.8 ± 15.5 p = 0.002), emotional aspects (30.6 ± 38.8 to 80.6 ± 33.2 p = 0.005) and mental health (53 ± 22.1 to 80 ± 15.9 p = 0.001). Conclusion: The results show that AET applied to patients with CMD was associated with significant improvement in functional capacity, quality of life, including improvement in pain scores and reduction of extent/severity of reversible perfusion defects (ischemia). Our findings suggest that AET is a valid therapeutic option for treating patients with CMD. These initial results require further confirmation in a large randomized placebo controlled clinical trial.

A doença aterosclerótica coronariana tem um grande impacto na morbidade e mortalidade em todo mundo. A terapia cardíaca com ondas de choque consiste em uma nova opção potencial para o tratamento de pacientes com doença coronariana crônica e angina refratária. No presente estudo, avaliamos os efeitos das ondas de choque na mecânica do ventrículo esquerdo, avaliados pela ecocardiografia com speckle tracking, assim como nos sintomas clínicos e isquemia miocárdica em pacientes com angina refratária. Estudamos, prospectivamente, 19 pacientes com angina refratária submetidos à terapia com ondas de choque com 3 sessões de tratamento por semana, realizados na primeira, quinta e nona semanas, totalizando 9 semanas de tratamento. A mecânica do ventrículo esquerdo foi avaliada por meio da determinação do strain longitudinal global e segmentar. A perfusão miocárdica foi analisada por cintilografia de perfusão miocárdica com Tecnécio-99m Sestamibi, para determinação do summed stress score (SSS). Parâmetros clínicos foram mensurados pelo escore de angina da Canadian Cardiovascular Society (CCS), escore de insuficiência cardíaca da New York Heart Association (NYHA) e qualidade de vida pelo Seattle Angina Questionnaire (SAQ). Todos os dados foram mensurados antes do início do tratamento e 6 meses após a terapia com ondas de choque. Os nossos resultados demonstraram que as ondas de choque não ocasionaram efeitos colaterais importantes e os pacientes apresentaram melhora significativa dos sintomas. Antes do tratamento, 18 (94,7%) pacientes se apresentavam com angina CCS classe III ou IV, e 6 meses após houve redução para 3 (15,8%) pacientes (p = 0,0001), associada à melhora no SAQ (38,5%; p < 0,001). Treze (68,4%) pacientes estavam em classe funcional III ou IV da NYHA antes do tratamento, com redução significativa para 7 (36,8%); p = 0,014. Nenhuma alteração foi observada no SSS global basal no acompanhamento de 6 meses (15,33 ± 8,60 versus 16,60 ± 8,06, p = 0,155) determinado pela cintilografia miocárdica. No entanto, houve redução significativa no SSS médio dos segmentos isquêmicos tratados (2,1 ± 0,87 pré versus 1,6 ± 1,19 pós-terapia, p = 0,024). O strain longitudinal global do ventrículo esquerdo permaneceu inalterado (-13,03 ± 8,96 pré versus -15,88 ± 3,43 pós-tratamento; p = 0,256). Também não foi observada alteração significativa no strain longitudinal segmentar do ventrículo esquerdo pela ecocardiografia com speckle tracking. Concluímos que a terapia com ondas de choque é um procedimento seguro para tratamento de pacientes com angina refratária, que resulta em melhor qualidade de vida, melhora na perfusão miocárdica dos segmentos tratados e preservação da mecânica ventricular esquerda / Coronary atherosclerotic disease represents a major impact on morbidity and mortality worldwide. Cardiac shock wave therapy is a new potential option for the treatment of patients with chronic coronary disease and refractory angina. In the present study, we sought to determine the effects of shock wave therapy on the left ventricular mechanics, evaluated by speckle tracking echocardiography, as well as on myocardial perfusion and symptoms of patients with refractory angina. We prospectively studied 19 patients undergoing shock wave therapy with 3 sessions per week, on the 1st, 5th and 9th weeks, for a total of 9 weeks of treatment. The left ventricular mechanics was evaluated by global longitudinal strain using the speckle tracking echocardiography. Myocardial perfusion was assessed by myocardial scintigraphy with Technetium-99m Sestamibi, for determination of summed stress score (SSS). Clinical parameters were evaluated by the Canadian Cardiovascular Society (CCS) angina score, New York Heart Association (NYHA ) heart failure score and quality of life by the Seattle Angina Questionnaire (SAQ). All data were measured prior to the treatment and 6 months after shock wave therapy. Our results demonstrated that shock wave therapy did not cause significant side effects and improved symptoms. Before treatment, 18 patients (94.7%) had CCS class III or IV angina, and 6 months later there was a reduction to 3 (15.8%), p = 0.0001, associated with improvement in SAQ ( 38.5%, p < 0.001). Thirteen (68.4%) were in NYHA class III or IV before treatment, with a significant reduction to 7 (36.8%); p = 0.014. No change was observed in the global SSS at 6-months follow-up (from 15.33 ± 8.60 baseline to 16.60 ± 8.06 post-treatment, p = 0.155). However, there was a significant reduction in the mean SSS of the treated ischemic segments (2.1 ± 0.87 pre versus 1.6 ± 1.19 post therapy, p = 0.024). The global longitudinal strain remained unchanged (-13.03 ± 8.96 pre versus -15.88 ± 3.43 6 months post-treatment, p = 0.256). In the same way, no significant difference was observed in the longitudinal strain of the left ventricular segments. We concluded that shock wave therapy is a safe procedure for the treatment of patients with refractory angina, resulting in better quality of life, improved myocardial perfusion of the treated segments, and preservation of left ventricular mechanics

Tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) é uma modalidade da medicina nuclear baseada na medida da distribuição espacial de um radionuclídeo. Esta técnica é amplamente utilizada em cardiologia para avaliar problemas de perfusão miocárdica, relacionados ao fluxo sanguíneo nas artérias coronárias. As imagens SPECT proporcionam melhor separação das regiões do miocárdio e facilitam a localização e a definição dos defeitos de perfusão. Um dos grandes desafios em estudos SPECT é a eficiente apresentação da informação, uma vez que um único estudo pode gerar imagens de centenas de cortes a serem analisados. Para resolver este problema, são utilizados mapas polares (também conhecidos como gráficos Bulls Eye). Mapas polares são construídos a partir de cortes tomográficos do ventrículo esquerdo e apresentam as informações dos exames de forma sumarizada, em uma imagem bidimensional. Essa dissertação apresenta um método para segmentação do ventrículo esquerdo em estudos SPECT do miocárdio e a construção de mapas polares. A segmentação do ventrículo esquerdo é realizada para facilitar o processo de geração automática de mapas polares. O método desenvolvido utiliza a transformada watershed, no contexto do paradigma de Beucher-Meyer. Para visualização dos resultados, foi desenvolvida uma aplicação, chamada Medical Image Visualizer (MIV). O MIV será disponibilizado como projeto Open Source, podendo ser livremente utilizado e/ou modificado pela comunidade de usuários, desenvolvedores e pesquisadores. / Single photon emission computed tomography (SPECT) is a nuclear medicine tomographic imaging technique based on the measurement of spatial distribution of a radionuclide. This technique is widely used in cardiology to assess myocardial perfusion problems related to blood flow in coronary arteries. SPECT images provide better separation of regions of the myocardium and facilitate the location and definition of perfusion defects. One of the major challenges in SPECT studies is the efficient presentation of information, since a single study can generate hundreds of images of slices to be analyzed. To address this issue, polar maps (also known as Bulls Eye display) are used. Polar maps are built from slices of the left ventricle and provide summarized information of exams in a two dimensional image. This dissertation presents a method for the segmentation of the left ventricle in myocardial SPECT studies and the construction of polar maps. The segmentation of the left ventricle is performed to facilitate the process of automatic generation of polar maps. The method uses the watershed transform, in the context of the Beucher-Meyer paradigm. To display the results, it was developed an application called Medical Image Visualizer (MIV). MIV will be available as an Open Source project and the communities of users, developers and researchers will be able to freely use and/or modify the application.

Dor torácica é sintoma frequente em pacientes com cardiomiopatia crônica da doença de Chagas (CCDC). Embora, em muitos casos seja atribuído empiricamente a defeitos transitórios (isquêmicos) encontrados em cintilografia de perfusão miocárdica (CPM), ainda não há evidências científicas que embasem terapêutica adequada para essa condição. Objetivos: Testar a hipótese de que ocorra redução > 50% do déficit perfusional transitório e melhora sintomática e de qualidade de vida após tratamento oral com verapamil e ácido acetilsalicílico (AAS) em pacientes com CCDC e dor torácica. Métodos: Estudo prospectivo, unicêntrico, que incluiu pacientes submetidos a cinecoronariografia por dor torácica, em que não foram identificadas lesões obstrutivas coronarianas significativas (>30%) e não apresentavam disfunção ventricular moderada ou grave. Alterações de mobilidade segmentar na ventriculografia contrastada e epidemiologia sugestiva apontaram para CCDC, que foi confirmada por dois testes sorológicos distintos. Isquemia microvascular foi comprovada por CPM com escore diferencial (Summed Difference Score (SDS) >= 1). Avaliação de dor torácica e qualidade de vida foi realizada por aplicação de Questionário de Angina de Seattle (QAS) e EQ-5D no momento da inclusão e após 3 meses de tratamento com verapamil e AAS, quando a CPM também foi repetida. As comparações pré e pós-tratamento do EQ-5D, QAS e SDS na CPM foi realizada através de teste de Wilcoxon para amostras pareadas e não normalmente distribuídas. Resultados: Vinte e seis pacientes de ambos os gêneros (58% de mulheres), idade média de 64 ±10 anos, apresentaram melhora significativa de 62,5% no SDS após o tratamento (4,5 [4-9] vs 2 [0-4.25], p<0.001). Dos 26 pacientes, 20 apresentaram melhora do SDS, dentre os quais, 10 com SDS igual a zero, ou seja, sem evidência de déficit perfusional transitório após o tratamento. Em 4 pacientes não houve mudança no SDS e apenas 2 apresentaram piora do SDS. Houve melhora significativa no valor indexado do EQ-5D após os 3 meses de tratamento (0,63±0,11 vs 0,77±0,17, p<0.001), assim como nas 5 subáreas que compõem o QAS (p<0,001).Conclusões: O uso combinado de vasodilatador microvascular e antiplaquetário (verapamil + AAS) associou-se a significativa redução dos defeitos perfusionais transitórios sugestivos de isquemia microvascular e a melhora de dor torácica e qualidade de vida em pacientes com CCDC. Este estudo pioneiro embasa investigações futuras no intuito de sedimentar evidências, comparar a placebo por exemplo, com intuito de definir terapêutica em pacientes com CCDC sintomáticos com distúrbios microvasculares. / Chest pain is a common symptom in patients with chronic Chagas disease cardiomyopathy (CCDC). Although this might be explained by myocardial perfusion scintigraphy (MPS) evidence of regional microvascular disturbances in patients with angiographically normal coronary arteries, there is no standard evidence based therapy for this condition. Purpose: Evaluate the impact of verapamil and acetylsalicylic acid (ASA) on symptoms, quality of life and myocardial perfusion defects in CDC patients with chest pain and microvascular ischemia. Methods: 26 patients were evaluated in this clinical trial. CCDC was confirmed by 2 serologic tests. All of them had chest pain and no significant epicardial coronary artery lesions by coronarography or moderate/severe ventricle systolic dysfunction by left ventriculography. Questionnaires to evaluate quality of life (EQ-5D) and chest pain symptoms (Seattle Angina Questionnaire (SAQ)) and SPECT MPS (physical stress preferably) were performed before and three months after treatment with oral verapamil and ASA. Comparison of pre and post EQ-5D/SAQ and SPECT perfusion results were performed using Wilcoxon signed rank test for paired data. Results: Mean age was 64 ± 10 years, 15 (57,7%) men. SDS was significantly reduced by 55,6% after treatment (4,5 [4-9] vs 2 [0-4.25], p<0.001). Decrease in SDS was observed in 20 (77%) participants, of those ten (38,5%) exhibited a post-treatment SDS equals zero, i.e., had no more evidence of stress induced perfusion abnormalities. Four patients (15,3%) maintained SDS values and only 2 (7,7%) increased SDS after 3 months of medications. In the evaluation of quality of life and symptoms, enhancement in EQ-5D values (index value: 0,63±0,11 vs 0,77±0,17, p<0.001) and in all dimensions of QAS post treatment were also significant (improve > 10 points each, p<0,001). Conclusions: The combined use of a microvascular vasodilator and an antiplatelet agent seems to improve quality of life and chest pain symptoms and reduce ischemic perfusion abnormalities in patients with CCDC significantly. This study paved the way for an ongoing investigation aimed at getting more definitive evidence of benefit withthese drugs as compared to placebo in CCDC and idiopathic microvascular derangements.