L’incontinence urinaire d’effort (IUE) est une condition fréquente en période postnatale pouvant affecter jusqu’à 77% des femmes. Neuf femmes sur dix souffrant d’IUE trois mois après l’accouchement, vont présenter une IUE cinq ans plus tard. Le traitement en physiothérapie de l’IUE par le biais d’un programme d’exercices de renforcement des muscles du plancher pelvien est reconnu comme étant un traitement de première ligne efficace. Les études ont prouvé l’efficacité de cette approche sur l’IUE persistante à court terme, mais les résultats de deux ECR à long terme n’ont pas démontré un maintien de l’effet de traitement. L’effet d’un programme en physiothérapie de renforcement du plancher pelvien intensif et étroitement supervisé sur l’IUE postnatale persistante avait été évalué lors d’un essai clinique randomisé il y a sept ans. Le but principal de la présente étude était d’évaluer l’effet de ce programme sept ans après la fin des interventions de l’ECR initial. Un objectif secondaire était de comparer l’effet de traitement à long terme entre un groupe ayant fait seulement des exercices de renforcement du plancher pelvien et un groupe ayant fait des exercices de renforcement du plancher pelvien et des abdominaux profonds. Un troisième objectif était d’explorer l’influence de quatre facteurs de risques sur les symptômes d’IUE et la qualité de vie à long terme. Les cinquante-sept femmes ayant complétées l’ECR initial ont été invitées à participer à l’évaluation du suivi sept ans. Vingt et une femmes ont participé à l’évaluation clinique et ont répondu à quatre questionnaires, tandis que dix femmes ont répondu aux questionnaires seulement. L’évaluation clinique incluait un pad test et la dynamométrie du plancher pelvien. La mesure d’effet primaire était un pad test modifié de 20 minutes. Les mesures d’effets secondaires étaient la dynamométrie du plancher pelvien, les symptômes d’IUE mesuré par le questionnaire Urogenital Distress Inventory, la qualité de vie mesurée par le questionnaire Incontinence Impact Questionnaire et la perception de la sévérité de l’IUE mesuré par l’Échelle Visuelle Analogue. De plus, un questionnaire portant sur quatre facteurs de risques soit, la présence de grossesses subséquentes, la v présence de constipation chronique, l’indice de masse corporel et la fréquence des exercices de renforcement du plancher pelvien de l’IUE, venait compléter l’évaluation. Quarante-huit pour-cent (10/21) des participantes étaient continentes selon de pad test. La moyenne d’amélioration entre le résultat pré-traitement et le suivi sept ans était de 26,9 g. (écart-type = 68,0 g.). Il n’y avait pas de différence significative des paramètres musculaires du plancher pelvien entre le pré-traitement, le post-traitement et le suivi sept ans. Les scores du IIQ et du VAS étaient significativement plus bas à sept ans qu’en prétraitement (IIQ : 23,4 vs 15,6, p = 0,007) et (VAS : 6,7 vs 5,1, p = 0,001). Les scores du UDI étaient plus élevés au suivi sept ans (15,6) qu’en pré-traitement (11,3, p = 0,041) et en post-traitement (5,7, p = 0,00). La poursuite des exercices de renforcement du plancher pelvien à domicile était associée à une diminution de 5,7 g. (p = 0,051) des fuites d’urine observées au pad test selon une analyse de régression linéaire. Les limites de cette étude sont ; la taille réduite de l’échantillon et un biais relié au désir de traitement pour les femmes toujours incontinentes. Cependant, les résultats semblent démontrer que l’effet du traitement à long terme d’un programme de renforcement des muscles du plancher pelvien qui est intensif et étroitement supervisé, est maintenu chez environ une femme sur deux. Bien que les symptômes d’IUE tel que mesuré par les pad test et le questionnaire UDI, semblent réapparaître avec le temps, la qualité de vie, telle que mesurée par des questionnaires, est toujours meilleure après sept qu’à l’évaluation initiale. Puisque la poursuite des exercices de renforcement du plancher pelvien est associée à une diminution de la quantité de fuite d’urine au pad test, les participantes devraient être encouragées à poursuivre leurs exercices après la fin d’un programme supervisé. Pour des raisons de logistique la collecte de donnée de ce projet de recherche s’est continuée après la rédaction de ce mémoire. Les résultats finaux sont disponibles auprès de Chantale Dumoulin pht, PhD., professeure agrée à l’Université de Montréal. / Stress urinary incontinence is a common condition in the postpartum period affecting up to 77% of women. Nine women out of ten still suffering from SUI three months after giving birth will have symptoms of SUI five years later. Physiotherapy treatment via pelvic floor muscles strengthening exercises is recognized as an efficient first line of treatment for SUI. Although studies have shown good short term cure rates for persistent SUI, two long term follow-ups RCT’s have demonstrated that the effect was not maintained through time. The effect of an intensive and supervised physiotherapy pelvic floor strengthening program was evaluated in a previous randomized controlled trial (RCT) seven years ago. The main objective of the present study was to evaluate the effect of this program seven years after cessation of treatment. A secondary objective is to investigate the influence of four possible predictors of long term SUI symptoms and quality of life. The 57 women who completed the initial trial were contacted by telephone and invited to participate in a 7 year follow-up. Twenty-one participants underwent the clinical evaluation and answered four questionnaires while 10 participants answered only the questionnaires. The clinical evaluation included a provocative pad test and dynamometry of the pelvic floor muscles. The main outcome measure was the 20-minute modified pad test. Secondary outcomes were pelvic floor muscle strength measure by the Montreal dynamometer, symptoms of incontinence measured by the Urogenital Distress Inventory questionnaire, quality of life measured by the Incontinence Impact Questionnaire and the perceived burden of SUI measured by the Visual Analog Scale. The evaluation was completed by a questionnaire on four potential predictors of SUI: subsequent pregnancies, chronic constipation, body mass index and the frequency of pelvic floor muscle exercises. Forty-eight percent (10/21) of the participants were continent according to the pad test. The mean improvement between baseline and seven year follow-up was 26.9 g. (SD = vii 68.0g.). There was no statistically significant difference in pelvic floor muscle strength between baseline, after treatment and the follow-up (p = 0.74). The IIQ and VAS score were significantly lower at the seven year follow-up than at baseline (IIQ: 23.4 vs 15.6 , p = 0.007 and VAS: 6.7 vs 5.1, p = 0.001). The UDI scores were higher at follow-up (15.6) than baseline (11.3, p = 0.041) and after treatment (5.7, p = 0.00). Maintaining pelvic floor exercise at seven years after treatment had a strong trend towards a decrease of 5.7 g. for pad test results (p = 0.051). Limits of this study are the small sample size and the bias related to treatment seeking behavior amongst women who agreed to participate. Nevertheless, results seem to indicate that an intensive closely supervised pelvic floor training program is effective in the long run for one woman out of two. Although symptoms of SUI, as measured by the pad test and the UDI questionnaire, seem to reappear with time, quality of life is still better seven years after treatment than at baseline. Continuation of pelvic floor exercises seems to decrease the urine leakage upon exertion and thus should be encouraged even after cessation of intense training. For logistic reasons, the data collection for this research project continued after the writing of this thesis. Final results are available from Chantale Dumoulin pht, PhD, professor at the University of Montreal.

Le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM) engendre des symptômes importants et des impacts considérables sur la qualité de vie et la fonction sexuelle des femmes post-ménopausées. Les traitements actuels sont efficaces pour soulager un grand nombre de femmes. Toutefois, dans certains cas, ils ne pas soulagent pas tous les symptômes, peuvent entraîner des effets indésirables et être contre-indiqués. Il apparaît alors nécessaire d’identifier des traitements alternatifs ou complémentaires pour le SGUM. Ce projet avait pour but d’approfondir les connaissances sur l’utilisation d’un programme d’exercices des muscles du plancher pelvien (EMPP) pour le traitement du SGUM chez des femmes post-ménopausées. Les objectifs principaux étaient: 1) évaluer les qualités psychométriques d’outils de mesure nécessaires à l’étude du SGUM, 2) étudier la faisabilité et les effets d’un programme d’EMPP auprès de femmes post-ménopausées atteintes du SGUM et 3) investiguer les mécanismes d’action potentiels des EMPP sur le SGUM. Trois projets distincts ont été élaborés dans le cadre de cette thèse. Le premier a permis d’explorer les effets des EMPP sur le SGUM au moyen de l’étude du cas d’une femme post-ménopausée. Suite à l’intervention, les signes et symptômes du SGUM du cas à l’étude se sont améliorés, en plus de leurs impacts sur la qualité de vie et la fonction sexuelle. À la lumière de ces résultats, des hypothèses sur les mécanismes d’action responsables des effets positifs ont été émises, dont une était l’amélioration de la vascularisation vulvovaginale. Le deuxième projet visait donc à évaluer la fidélité de la mesure de la vascularisation d’artères liées aux tissus vulvovaginaux, soit les artères pudendale interne et dorsale du clitoris, à l’aide de l’échographie Doppler. Les résultats recueillis auprès de 20 femmes sans condition urogynécologique ont appuyé la fidélité test-retest de ces mesures. Pour le troisième projet, 32 femmes post-ménopausées atteintes du SGUM ont participé à deux évaluations pré-intervention, un programme d’EMPP de 12 semaines et une évaluation post-intervention. Les évaluations pré-intervention ont permis de confirmer les qualités psychométriques d’outils de mesure du SGUM (Most Bothersome Symptom Approach et Atrophy Symptom questionnaire) en plus de confirmer la fidélité test-retest de la mesure de la vascularisation des artères pudendale interne et dorsale du clitoris à l’aide de l’échographie Doppler chez cette population. Suite à l’intervention, les résultats supportaient la faisabilité d’un programme d’EMPP auprès de femmes post-ménopausées atteintes du SGUM, de par des taux élevés de ii participation à l’intervention et de complétion de l’étude. Les résultats supportaient également l’effet positif de cette intervention en démontrant une diminution significative de la sévérité des symptômes du SGUM, de certains signes du SGUM et de leurs impacts sur leur qualité de vie et leur fonction sexuelle. Les résultats de cette étude suggèrent également l’augmentation de la vascularisation vulvovaginale, l’amélioration de la capacité de relâchement des MPP et l’augmentation de l’élasticité des tissus vulvovaginaux comme mécanismes d’actions potentiels d’un programme d’EMPP chez les femmes post-ménopausées atteintes du SGUM. Des études ultérieures devront confirmer nos résultats. / Genitourinary syndrome of menopause (GSM) causes significant symptoms and considerable impacts on the quality of life and sexual function of postmenopausal women. Current treatments are effective in alleviating the symptoms of many women. However, in some cases, they do not relieve all symptoms, and may cause side effects and be contraindicated. In these cases, it is necessary to identify alternative or complimentary treatments for GSM. The purpose of this project was to increase knowledge on the use of a pelvic floor muscle exercise (PFME) program for the treatment of GSM in postmenopausal women. The main objectives were to: 1) evaluate the psychometric qualities of the measurement tools needed to study GSM, 2) study the feasibility and effects of a PFME program in postmenopausal women with GSM, and 3) investigate the potential mechanisms of action of PFME on GSM. Three separate projects were developed for this thesis. The first project was a case study involving a postmenopausal woman, which provided an exploration of the effects of PPME on GSM. In this case study, the woman’s signs and symptoms of GSM improved, as well as her quality of life and sexual function. Considering these results, hypotheses were proposed on the mechanisms of action responsible for the positive effects of PPME on GMS, one of which was the improvement of vulvovaginal vascularization. The second project aimed to assess the accuracy of the measurement of the vascularization of arteries related to vulvovaginal tissues, namely the internal pudendal and dorsal arteries of the clitoris, using Doppler ultrasound. Results from 20 women without urogynecological conditions supported the test-retest reliability of these measurements. For the third project, 32 postmenopausal women with GSM participated in two pre-intervention assessments, a 12-week PFME program, and a post-intervention assessment. The pre-intervention assessments confirmed the psychometric qualities of GSM measurement tools (the Most Bothersome Symptom Approach and the Atrophy Symptom Questionnaire) and the test-retest reliability of the measurement of the vascularization of the internal pudendal and dorsal clitoral artery in this population using Doppler ultrasound. Following the intervention, the results supported the feasibility of a PFME program in postmenopausal women with GSM, due to high rates of participation in the intervention and completion of the study. The results also supported the positive effect of this intervention by demonstrating a significant reduction in the severity of GSM symptoms, certain signs of GSM, and their impact on their quality of life and sexual function. Finally, the results of this study suggest an increase in vulvovaginal vascularization, an improvement in the ability to relax the pelvic floor muscles and an increase in the elasticity of vulvovaginal tissues as potential mechanisms of action of a PFME program in postmenopausal women with GSM. Further studies are needed to confirm these findings.

But: Cette étude a pour but de comparer : a)la morphologie du plancher pelvien (PP), du col vésical et du sphincter urogénital strié (SUS) par IRM et b) la fonction du PP par palpation digitale (PERFECT scheme) chez les femmes âgées continentes ou avec incontinence urinaire à l’effort (IUE) et mixte (IUM). Méthode: Les femmes ont appris à contracter correctement leur PP et la fonction de leur PP a été évaluée. Une séance d’IRM dynamique 3T a suivi. Résultats: 66 femmes ont participé à l’étude. Les groupes étaient similaires en âge, IMC, nombre d’accouchements vaginaux et d’hystérectomie. La validité et la fidélité des différentes mesures anatomiques utilisées ont été confirmées au début de cette étude. Afin de contrôler l’effet potentiel de la taille du bassin sur les autres paramètres, les femmes ont été appariées par la longueur de leur inlet pelvien. Les femmes avec IUM ont un PP plus bas et un support des organes pelviens plus faible, selon leurs ligne M, angle LPC/Ligne H et hauteur de la jonction urétro-vésicale (UV). Les femmes avec IUE ont un PP similaire à celui des continentes, mais présentent plus d’ouverture du col vésical et un angle UV postérieur plus large au repos que les autres groupes. Il n’y a aucune différence de morphologie du SUS entre les groupes. De plus, selon les résultats du PERFECT scheme, les femmes avec IU ont une force du PP plus faible que les continentes. Les femmes avec IUM montrent aussi une faible élévation des muscles du PP à la contraction. Les femmes avec IUE ont, quant à elle, un problème de coordination à la toux. Conclusion: Les déficits causant l’IUE et l’IUM sont différents, mais supportent tous le rationnel des exercices du PP pour le traitement de l’IUE et l’IUM. Ces résultats supportent le besoin de traitements de rééducation spécifiques aux déficits de chacun des types d’IU. / Aims: The study’s aim was to compare: a) pelvic floor muscle (PFM), bladder neck and urethral sphincter morphologies using MRI and b) PFM function using digital palpation (PERFECT scheme) in continent women, women with stress (SUI) and mixed (MUI) urinary incontinence. Method: Women were taught how to perform PFM contractions correctly and their PFM function was assessed, then each woman completed a dynamic 3T MRI session. Results: 66 women participated in the study. Groups were similar for age, BMI, vaginal deliveries and hysterectomies. Validity and reliability of the different anatomical measures used has been confirmed at the beginning of the study. To control for the potential effect of pelvic size on study parameters, women were matched based on pelvic inlet length. MUI women seemed to have lower PFM resting position and pelvic organ support at rest, based on their M-Line, PCL/H-Line angle and urethrovesical (UV) junction height. However, SUI women seemed to have a PFM morphology similar to that of continent women, but presented a greater occurrence of bladder neck funnelling and a larger posterior UV angle. There were no differences in urethral sphincter morphology between the 3 groups. Functionally, as shown by the PERFECT scheme results, both UI groups had poorer PFM strength on MVC then continent women. The MUI group also showed poor PFM elevation on contraction. Conversely, women with SUI had a timing problem on cough. Conclusion: The deficits in women with SUI and MUI appear to be very different. Notwithstanding, they all support the rationale for PFM exercise treatment in older women with SUI and MUI. However, the findings suggest the need for rehabilitation treatments specificity for each UI type.

Pour rendre compte de l'émergence de l'accessibilité comme nouvelle catégorie d'intervention publique au lendemain de la loi du 30 juin 1975, nous avons fait le choix de partir d'un travail empirique en nous intéressant aux pratiques passées et actuelles des politiques mises en oeuvre dans deux entreprises de transport urbain de voyageurs notamment à travers une observation participante de trois ans dans l'une d'entre elle. L'objectivation est menée grâce au recours à la littérature sociologique, en particulier aux écrits sur les référentiels, l'entreprise de morale, l'innovation technologique et les mouvements sociaux.<br />Ces notions nous ont permit de révéler les ressorts du changement intervenu dans les politiques déployées. Celles-ci passent de deux ensembles de solutions construites en faveur de populations médicalement identifiées comme handicapées à des solutions intégrées, disponibles pour tous, cohabitant avec du transport spécialisé. L'évolution est rendue possible par la conjonction de facteurs conceptuels, techniques et législatifs utilisés par un réseau de militants pour imposer un traitement intégré de l'accessibilité. Celui-ci est devenu une référence standard et est institutionnalisé dans la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des chances. Le premier type d'accessibilité est intimement lié au référentiel du handicap alors que le second possède son propre référentiel et s'est autonomisé vis à vis du handicap. Il y a eu invention de l'accessibilité comme nouvelle forme sociale révélatrice d'une conception du traitement de l'altérité dans notre société. Ses formes nous éclairent sur la façon d'envisager la place des personnes handicapées dans la société.

But: Cette étude a pour but de comparer : a)la morphologie du plancher pelvien (PP), du col vésical et du sphincter urogénital strié (SUS) par IRM et b) la fonction du PP par palpation digitale (PERFECT scheme) chez les femmes âgées continentes ou avec incontinence urinaire à l’effort (IUE) et mixte (IUM). Méthode: Les femmes ont appris à contracter correctement leur PP et la fonction de leur PP a été évaluée. Une séance d’IRM dynamique 3T a suivi. Résultats: 66 femmes ont participé à l’étude. Les groupes étaient similaires en âge, IMC, nombre d’accouchements vaginaux et d’hystérectomie. La validité et la fidélité des différentes mesures anatomiques utilisées ont été confirmées au début de cette étude. Afin de contrôler l’effet potentiel de la taille du bassin sur les autres paramètres, les femmes ont été appariées par la longueur de leur inlet pelvien. Les femmes avec IUM ont un PP plus bas et un support des organes pelviens plus faible, selon leurs ligne M, angle LPC/Ligne H et hauteur de la jonction urétro-vésicale (UV). Les femmes avec IUE ont un PP similaire à celui des continentes, mais présentent plus d’ouverture du col vésical et un angle UV postérieur plus large au repos que les autres groupes. Il n’y a aucune différence de morphologie du SUS entre les groupes. De plus, selon les résultats du PERFECT scheme, les femmes avec IU ont une force du PP plus faible que les continentes. Les femmes avec IUM montrent aussi une faible élévation des muscles du PP à la contraction. Les femmes avec IUE ont, quant à elle, un problème de coordination à la toux. Conclusion: Les déficits causant l’IUE et l’IUM sont différents, mais supportent tous le rationnel des exercices du PP pour le traitement de l’IUE et l’IUM. Ces résultats supportent le besoin de traitements de rééducation spécifiques aux déficits de chacun des types d’IU. / Aims: The study’s aim was to compare: a) pelvic floor muscle (PFM), bladder neck and urethral sphincter morphologies using MRI and b) PFM function using digital palpation (PERFECT scheme) in continent women, women with stress (SUI) and mixed (MUI) urinary incontinence. Method: Women were taught how to perform PFM contractions correctly and their PFM function was assessed, then each woman completed a dynamic 3T MRI session. Results: 66 women participated in the study. Groups were similar for age, BMI, vaginal deliveries and hysterectomies. Validity and reliability of the different anatomical measures used has been confirmed at the beginning of the study. To control for the potential effect of pelvic size on study parameters, women were matched based on pelvic inlet length. MUI women seemed to have lower PFM resting position and pelvic organ support at rest, based on their M-Line, PCL/H-Line angle and urethrovesical (UV) junction height. However, SUI women seemed to have a PFM morphology similar to that of continent women, but presented a greater occurrence of bladder neck funnelling and a larger posterior UV angle. There were no differences in urethral sphincter morphology between the 3 groups. Functionally, as shown by the PERFECT scheme results, both UI groups had poorer PFM strength on MVC then continent women. The MUI group also showed poor PFM elevation on contraction. Conversely, women with SUI had a timing problem on cough. Conclusion: The deficits in women with SUI and MUI appear to be very different. Notwithstanding, they all support the rationale for PFM exercise treatment in older women with SUI and MUI. However, the findings suggest the need for rehabilitation treatments specificity for each UI type.

Le couplage entre la tectonique des plaques et la convection mantellique est généralement étudié avec des modèles numériques dans lesquels le nombre de plaques est fixé a priori. Nous présentons ici un nouvel outil : le modèle MACMA (MAnteau Convectif Multi-Agents) simule une tectonique variable dans le temps, avec des frontières de plaques mobiles dans une géométrie cylindrique 2D. Les vitesses de plaques sont calculées à partir d'un bilan de forces individuel et des mécanismes explicites sont utilisés pour simuler la dynamique des frontières de plaques, décrivant en particulier l'initiation des subductions, la migration des fosses de subduction, la rupture de lithosphère continentale (ouverture d'un océan) et la suture de plaques. La géométrie et l'état thermique du système sont ainsi mis à jour à chaque pas de temps. Dans notre modèle, le nombre de plaques tectoniques émerge donc naturellement de leur interaction. Cette approche est basée sur des systèmes multi-agents en interaction thermique et mécanique. Notre modèle met en jeu quatre types d'agents : cellules de convection, plaques lithosphériques, continents et frontières de plaques. Ces agents collectent des informations dans leur environnement pour prendre des décisions en fonction de règles de comportement incorporées dans le modèle géophysique. Le développement de cette méthode présente deux objectifs : (1) examiner dans quelle mesure des lois de comportement analytiques et empiriques peuvent affecter la dynamique des plaques, et (2) évaluer l'impact des mécanismes de surface de la tectonique des plaques sur l'évolution thermique du manteau. Nous obtenons des prédictions des forces motrices et des vitesses de plaques de la tectonique qui sont en bon accord avec les observations. De plus, notre modèle met en évidence le rôle clé joué par la distribution des âges du plancher océanique sur les fluctuations de flux de chaleur à la surface du manteau, soulignant ainsi l'importance des changements structurels à l'échelle locale (par exemple, la création d'une nouvelle dorsale océanique). D'autre part, en utilisant dans nos simulations les estimations courantes de la température et de la viscosité du manteau, la configuration actuelle des plaques correspond à une phase de décroissance du flux de chaleur, corroborant ainsi le comportement thermique déduit des reconstructions tectoniques récentes. Sur le long terme, l'histoire thermique terrestre est généralement étudiée à partir de lois d'échelle reliant le flux de chaleur surfacique à la température et à la viscosité du manteau convectif. Cependant, une telle paramétrisation du flux conduit à une divergence de la température dans le passé, quand elle est utilisée dans le bilan thermique global de la planète pour calculer l'état thermique de la Terre en remontant le temps à partir de la valeur actuelle de flux de surface. Afin d'étudier le taux de refroidissement de la Terre en utilisant des processus tectoniques explicites, nous avons mis à profit le faible temps de calcul du modèle MACMA pour étudier l'effet d'un large panel de paramètres physiques sur l'évolution thermique à long terme du système. Pour des paramètres terrestres, un taux de refroidissement moyen de 60 K par milliard d'années est obtenu sur 3 Ga, ce qui respecte les contraintes pétrologiques et rhéologiques dont disposent les géologues, sans pour autant invoquer une tectonique plus lente dans le passé, comme cela est souvent fait pour éviter la catastrophe thermique obtenue par les méthodes classiques de paramétrisation. Deux échelles de temps apparaissent donc dans l'évolution du flux de chaleur : une décroissance monotone sur le long terme (plusieurs milliards d'années) et des fluctuations de forte amplitude à court terme dues aux réarrangements structurels de la tectonique des plaques. Nous montrons que la viscosité du manteau n'est pas un paramètre clé de l'évolution thermique du système. Le taux de refroidissement de la planète dépend principalement de sa capacité à remplacer du plancher océanique vieux et isolant par une lithosphère jeune donc fine. Ainsi, les principaux paramètres de contrôle sont liés aux processus de surface, tels que le seuil de rupture continentale et l'âge critique d'initiation des subductions. Nous déduisons de cette étude que la convection mantellique seule ne peut rendre compte de la complexité du refroidissement du manteau à différentes échelles de temps, et que ce sont les processus tectoniques de surface qui contrôlent l'évolution thermique de la Terre.