Postoperative pain management is a major responsibility of nurses who provide care for patients recovering from surgery. In the postsurgical environment, the nurse has a pivotal role in assessing the patient with pain, implementing both doctor and nurseinitiated pain interventions and evaluating the patient's response to pain control treatments. Apart from its humanitarian utility, effective relief of postoperative pain is a critical element of a patient's postoperative recovery. Failure to manage pain effectively in the immediate postoperative period can produce undesirable immediate and longterm physical and psychological consequences that can severely disrupt an individual's quality of life. Despite the availability of multidimensional assessment measures, sophisticated pharmacological therapies and a greater range of complementary pain therapies, postoperative pain remains treated ineffectively by those professionally responsible for its management. In particular, evidence indicates that nurses are poor managers of their patients' postoperative pain. This thesis reports research that was conducted in two stages to explore, describe and analyse how nurses managed their patients' postoperative pain and their perceptions of factors that influenced this practice. A predominantly descriptive design was utilised in Stage 1 of the study to collect data from patients' hospital records and with a demographic questionnaire administered to nurses. This was complemented with interview data from nurses in Stage 2. / Previous studies offer limited views of the clinical realities of nursing practice in postoperative pain management. From this perspective, there is a need for research that incorporates these realities to permit analysis of clinical practice and greater understanding therefore of the problem of poor postoperative pain management. The purpose of this study was to provide an illuminative and authentic account of nursing practice in postoperative pain management. For the first part of Stage 1, data were collected retrospectively from nurses' documented accounts of pain assessment and intervention over the first three postoperative days for 100 patients in a major adult acute care teaching hospital. Analysis of nurses' documented responses to patients' reports of postoperative pain revealed that less than one-third of all responses could be considered appropriate for pain management. In particular, nurses failed to provide any pharmacological relief for 53% of patients' reports or severe and excruciating pain. Exploration of the influence of nurses' professional characteristics of education and experience on pain management practice was then undertaken in part 2 of Stage 1 with the use of a demographic questionnaire distributed to 106 nurses who were identified as signatories to the documented responses identified in part 1. Results indicated that length of professional experience accounted for most variations in practice, with older, more experienced nurses managing pain more appropriately than their younger and less experienced colleagues. Irrespective of education or experience, however, nurses failed to respond appropriately to patients reporting excruciating pain. / In Stage 2, in-depth interviews were conducted with 8 nurses caring for postoperative patients at the research site. Thematic content analysis revealed four major themes from nurses' perceptions of their practice of postoperative pain management that served to elucidate and enrich the findings of Stage 1 of the research. These were finding out about the patient's pain, making decisions about pain and pain management, individual factors affecting pain management, and interpersonal and organisational factors affecting pain management. This thesis provides an authentic account of nursing practice in postoperative pain management, and contributes understanding and insight into factors that provoke ineffective management of pain after surgery. It has implications for the development of intervention strategies aimed at improving nursing practice, at both individual and organisational levels, and suggests new directions for nursing education and research toward achieving optimum care and eliminating unnecessary pain for patients recovering from surgery.

published_or_final_version / Medicine / Master / Doctor of Medicine

This thesis describes applications of mathematical modelling to systems of demand analgesia for the relief of acute postoperative pain. It builds upon work described in the D.Phil. thesis of M.P. Reasbeck. Following major surgery, patients are given a hand-held button which they press when in need of pain relief. The relief is afforded by automatic intravenous infusion of opiates. New clinical demand analgesia hardware, PRODAC, has been developed and data have been collected with it in two major trials involving a total of 80 patients. Patients' drug requirements have been found not to be correlated with body weight, contrary to conventional teaching. The type of operation was also found to have no significant influence upon drug requirements. The performance of transcutaneous nerve stimulation (TNS) as a method of analgesia for acute postoperative pain has been studied and found to be poor. Reasbeck's mathematical model of patients in pain has been corrected and extended. The representation of pharmacokinetics has been enhanced by modelling the transfer of drug between blood plasma and analgesic receptor sites as a first-order process. The time constant of this process has been calculated for morphine using a novel method and found to be 12 minutes. On line estimation of 2nd order pharmacokinetic time constants has been found in simulation not to be feasible. New software has been used to tune the revised model to the clinical data collected with PRODAC. Model behaviour is now demonstrably life-like, which was not previously the case. Blood samples taken during demand analgesia have permitted a comparison between measured and estimated drug concentrations, with good results.

Bibliographische Beschreibung: Sontowski, Thomas Analyse der intra- und postoperativen Schmerztherapie bei Kindern mit leichten bis mittelstarken postoperativen Schmerzen an der Universität Leipzig im Zeitraum von 2005 bis 2007 Universität Leipzig, Dissertation 106 Seiten, 120 Literaturangaben, 10 Abb., 41 Tab., 9 Anlagen Kurzreferat: In der vorliegenden Arbeit erfolgte die Analyse der intra- und postoperativen Schmerztherapie sowie die nachfolgende Schmerzsituation im Aufwachraum des Fachbereichs Kinderanästhesiologie der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie an der Universität Leipzig bei Operationen mit leichten bis mittelstarken postoperativ zu erwartenden Schmerzen. Ziel war es, einen Beitrag zur Weiterentwicklung des internen Qualitätsmanagements in der Kinderschmerztherapie zu erarbeiten, da externe Studien zeigten, dass dies oftmals erhebliche Mängel aufweist, und nicht die Standard- und Qualitätskriterien erfüllt, wie sie bei Erwachsenen vorhanden sind. Insgesamt wurden 420 kinderchirurgische Patienten im Zeitraum von Juni 2005 bis Juli 2007 ausgewertet, wobei sich die Untersuchung in einen prospektiven und in einen retrospektiven Teil untergliederte. Es zeigte sich, dass intraoperativ ein Großteil der Kinder (89,3%) ein Opioid erhielt (am häufigsten Alfentanil) und ebenso ein hoher Anteil der Kinder intraoperativ ein Nichtopioid erhielt (am häufigsten Metamizol (94%)). Techniken der Regionalanästhesie fanden innerhalb des Untersuchungszeitraumes selten Anwendung (2,9%). Die intraoperative Standardschmerztherapie, welche die Kombination eines Opioids mit einem Nichtopioid im Sinne einer multimodalen Analgesie vorsah, wurde in 66,4% der Fälle durchgeführt. Postoperativ erhielt ein Großteil der kinderchirurgischen Patienten (75,0%) eine medikamentöse Schmerztherapie. 71,0% der Kinder bekamen nach der Operation ein Opioid verabreicht. Der klinikeigene postoperative Schmerztherapiestandard, der eine zeitnahe gewichtsadaptierte intravenöse Gabe von Piritramid im Sinne einer präventiven Analgesie vorsah, wurde bei 66,9% der behandelten Kinder angewandt. Weiterhin wurden verschiedene Gruppenvergleiche vorgenommen (ambulant vs. stationär, leichte vs. mittelstark zu erwartende postoperative Schmerzen und pro- vs. retrospektiv). So bekamen stationär aufgenommene Kinder im Vergleich zu ambulanten Patienten intraoperativ signifikant häufiger Opioide und größere Mengen an Alfentanil appliziert. Im Aufwachraum erhielten die stationären Patienten signifikant häufiger eine Schmerztherapie, die Standardschmerztherapie sowie höhere Dosen an Piritramid. Bei Operationen mit mittelstarken zu erwartenden Schmerzen im Vergleich zu Eingriffen mit leichter Schmerzintensität erfolgte intraoperativ signifikant häufiger die Verabreichung von Opioiden und postoperativ eine signifikant häufigere Applikation der Standardschmerztherapie sowie höhere Dosen von Piritramid. Die prospektive Gruppe erhielt während der Operation signifikant häufiger die Standardschmerztherapie im Vergleich zur retrospektiven Patientengruppe. Analog erfolgte postoperativ signifikant häufiger die Applikation der Standardschmerztherapie sowie höhere Dosen an Piritramid. Erstmalig wurde im prospektiven Teil dieser Studie die Schmerzsituation im Aufwachraum mittels eines speziell entwickelten Schmerzerfassungsbogen untersucht. Die Schmerzerfassung erfolgte hierbei mithilfe der Kindlichen Unbehagen- und Schmerzskala (KUSS) nach Büttner, der Smiley-Analog-Skala sowie der Schulnotenskala, wobei die Beurteilung präoperativ, direkt bei Ankunft im Aufwachraum sowie nach ein und zwei Stunden postoperativ stattfand. Ein zentrales Untersuchungsergebnis dieser Studie zeigt, dass für durchschnittlich 84,8% der Kinder die Schmerzsituation während des Aufenthaltes im Aufwachraum ausreichend gut war. Ein Vergleich zwischen Patienten mit ausreichender und noch verbesserungswürdiger Schmerztherapie - vorgenommen innerhalb der prospektiven Studiengruppe - zeigte, dass die intraoperative Verabreichung von Opioid- und Nichtopioidanalgetika den Zufriedenheitsgrad in der Schmerzsituation tendentiell optimierte bzw. bei der Durchführung der intraoperativen Standardschmerztherapie das Schmerzoutcome signifikant verbesserte. Weiterhin war die Schmerzsituation bei Patienten im Aufwachraum, denen Piritramid nach postoperativem Schmerztherapiestandard verabreicht wurde, signifikant besser. Anhand dieser Arbeit wird die Bedeutung der Anwendung einer multimodalen Analgesie und präventiven Schmerztherapie sowie der hohe Stellenwert der Einführung bzw. Realisierung von Therapie- und Überwachungsstandards, Schmerzerfassung und -dokumentation für eine qualitativ ausreichende, gute intra- und postoperative Schmerztherapie bei Kindern deutlich.

Sammanfattning Bakgrund: Det är fortsatt förekommande med komplikationer relaterat till medelsvår och svår postoperativ smärta. Anestesisjuksköterskan har det samlade omvårdnadsansvaret för patienten perioperativt. En helhetsbedömning av patienten avgör postoperativt smärtlindringsbehov. Den Perioperativa dialogen skapar mening i arbetet och trygghet för patienten. Författarna identifierade avsaknad av riktlinjer vid genomförandet av en individuell helhetsbedömning vid handläggning av postoperativ smärtlindring. Syfte: Syftet var att belysa hur anestesisjuksköterskor planerar, genomför och utvärderar postoperativ smärtlindring i generell anestesi utefter tidsfaserna pre-, intra- och postoperativt samt inverkan av den perioperativa dialogen. Metod: En kvalitativ studie genomfördes med tio semistrukturerade intervjuer. Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats. Resultat: I resultatet framkom fyra huvudkategorier med totalt elva underkategorier som berör informanternas handläggning. Preoperativa åtagande - Planeringsprocess Känna ansvar för planering, Skapa vårdrelation, Beakta patientens känslotillstånd. Intraoperativa vårdmoment - Konstant utvärdering av behandling, Anpassa behandling fortlöpande, Självständigt ansvarsområde. Postoperativa förhoppningar - Eftersträva återkoppling, Undvika smärtgenombrott. Perioperativa organisatoriska aspekter - Anpassa utefter arbetsförhållanden, Avsaknad av den Perioperativa dialogen. Slutsats: Handläggningen av postoperativ smärtlindring är ett komplext område vilket kräver beaktning av flera faktorer för ett gott utfall. Den perioperativa dialogen är inte prioriterad. Det saknas konsensus för anestesisjuksköterskans handläggning av postoperativ smärta. Det krävs utveckling och ett utökat samarbete av hela vårdkedjan för att kunna möta den postoperativa smärtproblematiken. / Abstract Background: Complications still occur in connection to moderate and severe postoperative pain. The nurse anaesthetic´s is completely responsible for the patient care perioperative. An overall assessment of the patient all together determine the postoperative need of analgesic. The perioperative dialogue is a method which gives the nurse anaesthetic´s a sense of meaningfulness of the work and creates a perception of safety for the patient. The authors identified the absence of guidelines to make an individual overall assessment when managing postoperative pain. Aim: The aim of the study was to elucidate the nurse anaesthetic´s planning, implement and evaluate postoperative analgesic during total anaesthesia along the time-phases pre-, intra and postoperative and the impact of the perioperative dialogue. Method: A qualitative study was conducted with ten semistructured interviews. A qualitative content analysis was made with an inductive approach. Result: The result is presented in four head categories and eleven sub-categories that illuminate the informants’ experiences. Preoperative undertakings - Feeling responsibility for planning, Create a care-relation, Respect the patients emotional state. Intraoperative steps – Constant evaluation of treatment, Adapt the treatment continuously, Independent responsibility. Postoperative expectations – trying to obtain feedback, Avoid outbreak of pain. Perioperative organizational aspects – Adjustment along work situation, Absence of the perioperative dialogue.    Conclusion: The postoperative pain management is a complex matter that demand consideration of several aspects to achieve a good outcome. The perioperative dialogue is not prioritised. There is a lack of consensus among nurse anaesthetic´s managing postoperative pain. Developing and increasing cooperation along the entire chain of care is necessary to manage the issue of postoperative pain.