Serratierte Läsionen im Kolorektum stellen eine Problemzone für Kliniker und Pathologen dar; dies liegt zum einen an der noch nicht allgemein bekannten Nomenklatur, zum anderen an dem noch nicht abschließend geklärten Progressionsrisiko der verschiedenen serratierten Polypen. Mittlerweile gilt als akzeptiert, dass neben der klassischen Adenom-Karzinom-Sequenz ein alternativer serratierter und ein sogenannter gemischter Karzinogeneseweg existiert; diese Karzinogenesewege sind in Bezug auf die präinvasiven Vorstufen, die molekularen Pfade und die Prognose der Karzinome heterogen. Bei den serratierten Adenokarzinomen lassen sich ein Niedrigrisiko-Subtyp (Häufigkeit <20%, mit meist proximaler Lokalisation, dem sessilen serratierten Adenom als Vorläuferläsion, BRAF-Mutation, hoher Mikrosatelliteninstabilität, CpG-Methylierung/hMLH1-Ausfall und einer 5-Jahres-Überlebensrate von >70%) sowie ein Hochrisiko-Subtyp (Häufigkeit >80%, mit meist distaler Lokalisation, dem traditionellen serratierten Adenom als Vorläuferläsion, KRAS-Mutation, niedriger Mikrosatelliteninstabilität/mikrosatellitenstabil, CpG-Methylierung/ p53-Akkumulation und einer 5-Jahres-Überlebens-Rate von <30%) unterscheiden. Eine molekular pathologische Bestimmung des Mikrosatellitenstatus und einer BRAF-oder KRAS-Mutation in Verbindung mit einer hMLH1-und p53-Immunhistochemie lässt eine bessere Unterscheidung dieser beiden Typen zu und wird klinisch zunehmend relevant. / Serrated Lesions of the Colorectum – a Pathological or a Pathologist’s Problem? The classification and treatment of serrated lesions in the lower gastrointestinal tract remains a difficult task for clinicians and surgical pathologists; on the one hand, due to the inconsistent nomenclature of serrated lesions in the lower gastrointestinal tract and, on the other hand, due to the poor understanding of the underlying mechanisms and risk factors for progression of these lesions. It is widely accepted that in addition to the classic adenoma-carcinoma sequence a recently discovered serrated or mixed pathway is important in colorectal carcinogenesis. These two pathways are heterogeneous with regard to precursor lesions, molecular mechanisms and prognosis. Depending on their molecular signature, serrated colorectal adenocarcinomas, for instance, can be subdivided into a low-risk (frequency <20%, often with proximal location, the sessile serrated adenoma as a precursor lesion, BRAF mutation, high microsatellite instability, CpG methylation/hMLH1 loss and a 5-year survival rate of >70%) and a high-risk subtype (frequency >80%, often with distal location, the traditional serrated adenoma as a precursor lesion, KRAS mutation, low microsatellite instability/microsatellite stable, CpG methylation/ p53 accumulation and a 5-year survival rate of <30%). The evaluation of the microsatellite status as well as the detection of BRAF or KRAS mutations together with immunohistochemistry for hMLH1 and p53 will allow a discrimination between these two subtypes and will become increasingly important in the future. / Dieser Beitrag ist mit Zustimmung des Rechteinhabers aufgrund einer (DFG-geförderten) Allianz- bzw. Nationallizenz frei zugänglich.

Abstract In the Western world, colorectal cancer (CRC) is one of the most common cancers and causes of cancer deaths. It is estimated that up to a third of CRCs represent a recently defined subtype, serrated adenocarcinoma (SAC), which develops via the serrated pathway and differs from conventional cancer by molecular, histological, and clinicopathological characteristics. The oncogenic mutation of BRAF V600E is characteristic to the serrated pathway lesions, and VE1 is a novel antibody that has been reported to recognize this mutated BRAF protein. In these studies, two independent cohorts of CRCs and a cohort of 922 colorectal polyps (545 patients) consecutively removed in Oulu University Hospital were utilized to study potential immunohistochemical markers (annexin A10 and VE1) as markers for the serrated pathway lesions, to investigate the presence of ectopic crypt foci (ECF) in different colorectal polyps and CRCs, and to study the network of determinants and the clinical impact of tumor necrosis with special regard to SAC. VE1 immunohistochemistry was found a sensitive and accurate method in the detection of BRAF V600E mutation with potential applications in the recognition of the BRAF V600E-mutated SACs. Annexin A10 immunohistochemistry was indicated to be a marker with high specificity for the serrated pathway lesions. ECF were found to be frequently encountered in addition to traditional serrated adenomas also in the tubular, tubulovillous and villous adenomas. Tumor necrosis in CRC was associated with high tumor stage and inversely associated with the serrated histology. High tumor necrosis percentage correlated with poor survival in CRC independently of other clinicopathological factors. In conclusion, these studies add to the knowledge of the molecular and histological features of SAC and its precursors. The results suggest that VE1 and ANXA10 immunohistochemistry may help in the recognition of the serrated pathway lesions. ECF can be found in other colorectal polyps in addition to traditional serrated adenomas. Tumor necrosis represents a relevant histomorphological prognostic indicator in CRC. / Tiivistelmä Paksu-peräsuolisyöpä on yksi yleisimmistä syövistä länsimaissa. Arviolta kolmasosaa kaikista paksu-peräsuolisyövistä edustava sahalaitainen adenokarsinooma eroaa tavallisesta adenokarsinoomasta molekulaaristen muutostensa sekä histologisten ja kliinispatologisten piirteidensä perusteella. BRAF-onkogeenin V600E-mutaatiota tavataan vain paksu-peräsuolisyövän sahalaitaisen kehittymisreitin muutoksissa ja VE1-immunohistokemian on todettu tunnistavan tämän mutatoituneen BRAF-proteiinin. Tutkimuksessa käytettiin kahta itsenäistä paksu-peräsuolisyöpäaineistoa sekä polyyppiaineistoa, joka käsitti 922 Oulun yliopistollisessa sairaalassa peräkkäisissä kolonoskopioissa poistettua paksu-peräsuolen polyyppia (545 potilasta). Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää kahden immunohistokemiallisen merkkiaineen (VE1 ja annexin A10) spesifisyyttä sahalaitaiselle adenokarsinoomalle ja sen esiastemuutoksille, ektooppisten kryptafokusten esiintymistä paksu-peräsuolen polyypeissa sekä kasvaimen nekroosiin yhteydessä olevia tekijöitä ja nekroosin ennustevaikutusta. VE1-immunohistokemia oli sekä sensitiivinen että spesifinen BRAF V600E-mutaation toteamisessa, minkä vuoksi sitä voidaan käyttää BRAF V600E-mutatoituneiden sahalaitaisten adenokarsinoomien tunnistamisessa. Annexin A10-immunohistokemia osoittautui spesifiseksi sahalaitaisen kehittymisreitin muutosten toteamissa. Ektooppisia kryptafokuksia havaittiin traditionaalisen sahalaita-adenooman lisäksi myös tubulaarisissa, tubulovillooseissa ja villooseissa adenoomissa. Kasvaimen nekroosi oli vähäisempää sahalaitaisessa adenokarsinoomassa sekä matalan levinneisyysasteen kasvaimissa. Runsas nekroosin määrä oli kasvaimen levinneisyydestä riippumatta yhteydessä huonompaan ennusteeseen. Tutkimus lisää tietoa sahalaitaisesta adenokarsinoomasta ja sen esiastemuutoksista. Tulokset osoittavat, että VE1 ja annexin A10 -immuno¬histokemia auttaa sahalaitaisen kehittymisreitin muutosten tunnistamisessa; ektooppisia kryptafokuksia voidaan nähdä traditionaalisten sahalaita-adenoomien lisäksi myös muissa paksu-peräsuolen polyypeissa; lisäksi todettiin, että kasvaimen nekroosin määrällä on vaikutusta paksu-peräsuolisyövän ennusteen arvioinnissa.

Serratierte Läsionen im Kolorektum stellen eine Problemzone für Kliniker und Pathologen dar; dies liegt zum einen an der noch nicht allgemein bekannten Nomenklatur, zum anderen an dem noch nicht abschließend geklärten Progressionsrisiko der verschiedenen serratierten Polypen. Mittlerweile gilt als akzeptiert, dass neben der klassischen Adenom-Karzinom-Sequenz ein alternativer serratierter und ein sogenannter gemischter Karzinogeneseweg existiert; diese Karzinogenesewege sind in Bezug auf die präinvasiven Vorstufen, die molekularen Pfade und die Prognose der Karzinome heterogen. Bei den serratierten Adenokarzinomen lassen sich ein Niedrigrisiko-Subtyp (Häufigkeit <20%, mit meist proximaler Lokalisation, dem sessilen serratierten Adenom als Vorläuferläsion, BRAF-Mutation, hoher Mikrosatelliteninstabilität, CpG-Methylierung/hMLH1-Ausfall und einer 5-Jahres-Überlebensrate von >70%) sowie ein Hochrisiko-Subtyp (Häufigkeit >80%, mit meist distaler Lokalisation, dem traditionellen serratierten Adenom als Vorläuferläsion, KRAS-Mutation, niedriger Mikrosatelliteninstabilität/mikrosatellitenstabil, CpG-Methylierung/ p53-Akkumulation und einer 5-Jahres-Überlebens-Rate von <30%) unterscheiden. Eine molekular pathologische Bestimmung des Mikrosatellitenstatus und einer BRAF-oder KRAS-Mutation in Verbindung mit einer hMLH1-und p53-Immunhistochemie lässt eine bessere Unterscheidung dieser beiden Typen zu und wird klinisch zunehmend relevant. / Serrated Lesions of the Colorectum – a Pathological or a Pathologist’s Problem? The classification and treatment of serrated lesions in the lower gastrointestinal tract remains a difficult task for clinicians and surgical pathologists; on the one hand, due to the inconsistent nomenclature of serrated lesions in the lower gastrointestinal tract and, on the other hand, due to the poor understanding of the underlying mechanisms and risk factors for progression of these lesions. It is widely accepted that in addition to the classic adenoma-carcinoma sequence a recently discovered serrated or mixed pathway is important in colorectal carcinogenesis. These two pathways are heterogeneous with regard to precursor lesions, molecular mechanisms and prognosis. Depending on their molecular signature, serrated colorectal adenocarcinomas, for instance, can be subdivided into a low-risk (frequency <20%, often with proximal location, the sessile serrated adenoma as a precursor lesion, BRAF mutation, high microsatellite instability, CpG methylation/hMLH1 loss and a 5-year survival rate of >70%) and a high-risk subtype (frequency >80%, often with distal location, the traditional serrated adenoma as a precursor lesion, KRAS mutation, low microsatellite instability/microsatellite stable, CpG methylation/ p53 accumulation and a 5-year survival rate of <30%). The evaluation of the microsatellite status as well as the detection of BRAF or KRAS mutations together with immunohistochemistry for hMLH1 and p53 will allow a discrimination between these two subtypes and will become increasingly important in the future. / Dieser Beitrag ist mit Zustimmung des Rechteinhabers aufgrund einer (DFG-geförderten) Allianz- bzw. Nationallizenz frei zugänglich.