Σκοπός. Yπεργλυκαιμία του stress (ΥΣ) χαρακτηρίζεται η παρουσία υπεργλυκαιμίας σε μη διαβητικούς ασθενείς σε παρουσία διαφόρων παραγόντων στρες όπως τραύμα, έγκαυμα, χειρουργείο, έμφραγμα μυοκαρδίου και σήψη. Σκοπός της μελέτης είναι η διερεύνηση της υπεργλυκαιμίας του stress σε βαριά σηπτικούς ασθενείς και η επίδρασης της στην παραγωγή προ και αντι- φλεγμονωδών κυτταροκινών όπως IL-6, IL-10, TNF-alpha and TGF-beta 1 και στην τελική έκβαση ασθενών με βαριά σήψη. Μέθοδος. Μελετήσαμε 265 σηπτικούς ασθενείς που εισήχθηκαν σε 3 παθολογικές κλινικές της ΝΔ Ελλάδος στη διάρκεια ενός έτους. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 3 ομάδες ανάλογα με το γλυκαιμικό τους προφίλ κατά το πρώτο 24ωρο της εισαγωγής τους: ασθενείς με στρες υπεργλυκαιμία (ομάδα ΥΣ,ν=45), με σακχαρώδη διαβήτη (ομάδα ΣΔ,ν=67),και με φυσιολογικές τιμές σακχάρου (ομάδα ΦΓ,ν=153). Ως ΥΣ ορίστηκε η παρουσία γλυκόζης νηστείας 126mg/dl ή τυχαίας τιμής 200 mg/dl σε ≥2 μετρήσεις. Η βαρύτητα της σήψης εκτιμήθηκε με SOFA score. Σε 62 από τους ασθενείς μετρήθηκαν επιπλέον οι κυτταροκίνες TNF-alpha , IL-6 , IL-10 and TGFb-1 μέσα στο πρώτο 24ωρο της εισαγωγής. Αποτελέσματα. Ποσοστό 39.4% των βαριά σηπτικών ασθενών είχαν υπεργλυκαιμία, ενώ 15.3% είχε υπεργλυκαιμία του στρες προκαλούμενη από σήψη. Δεν παρατηρήθηκε κληρονομικό ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη στην ομάδα ΥΣ. Υψηλότερο ποσοστό ασθενών με υπεργλυκαιμία του στρες απεβίωσε συγκριτικά με αυτούς με φυσιολογικές τιμές γλυκόζης (42.5 % vs 13.6 %) και αυτούς με σακχαρώδη διαβήτη 42.5 % vs 24.6%). Η ομάδα ΣΔ είχε χειρότερη πρόγνωση από την ομάδα ΦΓ (24.6% vs 13.6 %). Θετική συσχέτιση παρατηρήθηκε μεταξύ των τιμών γλυκόζης αίματος νηστείας των ομάδων ΣΔ και ΥΣ και τη βαρύτητα της σήψης όπως εκφράζεται από το SOFA score. Η ομάδα ΥΣ είχε υψηλότερο SOFA score και επίπεδα IL-6 και IL-10 από τις ομάδες ΣΔ και ΦΓ. Είχε επίσης υψηλότερα επίπεδα TNF-alpha από την ομάδα ΣΔ αλλά όχι από την ομάδα ΦΓ. Δεν παρατηρήθηκε διαφορά στα επίπεδα TGFb-1μεταξύ των 3 ομάδων. Οι επιζώντες είχαν υψηλότερες τιμές IL-10 από αυτούς που απεβίωσαν, δεν παρατηρήθηκε διαφορά για IL-6, TNF-alpha, το λόγο IL-10/TNF-alpha και TGFb-1 μεταξύ των 3 ομάδων. Οι τιμές της IL-10, οι μέσες τιμές νηστείας γλυκόζης και η ηλικία ανευρέθηκαν ως προγνωστικοί παράγοντες σχετιζόμενοι με την πρόγνωση. Συμπεράσματα: Η υπεργλυκαιμία συμπεριλαμβανόμενης και της υπεργλυκαιμίας που παρουσιάζεται στα πλαίσια του στρες παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με βαριά σήψη. Η υπεργλυκαιμία του στρες φαίνεται να μη σχετίζεται με ανθρωπομετρικά χαρακτηριστικά και να σχετίζεται με βαρύτερη νόσο. Η υπεργλυκαιμία του στρες συνοδεύεται με αυξημένη παραγωγή κυταροκινών και με κακή έκβαση σε ασθενείς με βαριά σήψη. / Aims /hypothesis. Stress hyperglycemia is a medical term referring to elevation of blood glucose levels in the absence of diabetes due to various kinds of stress, like trauma, burn injury, surgery, myocardial infraction and sepsis. The aim of our study was to investigate the clinical and laboratory characteristics of severe septic patients with baseline hyperglycemia and the impact of hyperglycemia on the final outcome. e also studied whether stress hyperglycemia affects the production of the main pro- and anti-inflammatory cytokines and the 28 days hospital mortality in patients with severe sepsis. Methods-Patients: A total of 265 patients admitted with severe sepsis in three major Hospitals in South-Western Greece, during a 1-year period, were included in the study. Patients were divided in three groups according to their glycemic profile at admission: patients with stress hyperglycemia (group SH, n=45), diabetes mellitus (group DM, n=67) and normal glucose level (group NG, n=153). Hyperglycemia was defined as an admission or in-hospital fasting glucose level of ≥126 mg/dl, or a random blood glucose level of ≥ 200mg/dl on ≥ 2 determinations. The serum levels of the cytokines TNF-alpha, IL-6, IL-10 and TGFb-1 were measured in 62 patients with severe sepsis within 24 hours after admission. Results: 39.4% of septic patients had baseline hyperglycemia with 15.3% having sepsis-induced stress hyperglycemia. No family history was noted in the SH group. A higher percentage of septic patients with stress hyperglycemia died compared to patients with normal glucose levels (42.5 % vs. 13.6 %) and diabetics (42.5 % vs. 24.6%). Group DM had also a poorer prognosis than group NG (24.6% vs. 13.6 %). A positive correlation was detected between the fasting blood glucose levels of groups DM and SH and the severity of sepsis indicated by SOFA score. Group SH had higher SOFA score and levels of IL-6 and IL-10 than group DM and group NG. It also had higher levels of TNF-alpha than group DM but not group NG. There was no difference in the levels of TGFb-1 among the 3 groups. Survivors had higher levels of IL-10 than no survivors, no difference was detected for IL-6, TNF-alpha, IL-10/TNF-alpha ratio and TGFb-1. Interleukin-10 values, mean fasting glucose values and age were found as prognostic factors associated with outcome. Conclusions: Baseline hyperglycemia, including stress induced hyperglycemia is common in patients with severe sepsis. Stress induced hyperglycemia seems not to be related with anthropometric characteristics and is related to a more severe disease. Stress hyperglycemia is associated with increased cytokine production and an adverse clinical outcome in patients with severe sepsis.

No description available.

L’hyperglycémie de stress et la variabilité glycémique, consécutives à la réaction inflammatoire péri opératoire, sont associées à une morbidité et une mortalité accrues en chirurgie cardiaque. L’insulinothérapie intraveineuse administrée à l’aide de protocoles complexes, dits « dynamiques », constitue à l’heure actuelle le traitement de référence de l’hyperglycémie de stress. L’intérêt du contrôle glycémique péri-opératoire est admis par tous, sans qu’il existe de consensus véritable quant aux objectifs à atteindre, et reste très exigeant en termes de charge de soins. Dans la 1ère partie de ce travail, nous avons voulu vérifier si, 7 ans après sa mise en place, l’observance du protocole d’insulinothérapie utilisé dans notre Unité de Soins Intensifs de Chirurgie Cardiaque était conforme à celle mesurée lors de son implantation. Nous avons constaté des dérives majeures dans l’application du protocole qui ont pu être corrigées par la mise en place de mesures correctrices simples. Dans une 2ème partie du travail, nous avons cherché à évaluer si, à l’instar de la chirurgie cardiaque classique, une variabilité glycémique accrue était associée à une altération du pronostic des patients bénéficiant d’une procédure moins invasive (remplacement valvulaire aortique percutané ou TAVI). Nous avons ainsi analysé les données des patients ayant bénéficié d’un TAVI dans notre centre, et inclus dans les registres multicentriques français France et France-2. Nos résultats suggèrent une association entre une augmentation de la variabilité glycémique et un risque accru de complications cardiovasculaires majeures dans les 30 premiers jours, indépendamment de la qualité du contrôle glycémique obtenu. Enfin, dans une 3ème partie nous avons voulu savoir si exenatide, analogue de synthèse de GLP-1, permettait d’améliorer le contrôle glycémique péri opératoire en chirurgie cardiaque. Nous avons conduit un essai randomisé contrôlé de phase II/III montrant que l’administration intraveineuse (IV) d’exenatide, ne permettait pas d’améliorer la qualité du contrôle glycémique ou de réduire la variabilité glycémique par rapport à l’insuline IV, mais permettait de retarder l’administration d’insuline et de diminuer la quantité d’insuline administrée. Notre étude suggère également une diminution de la charge en soins. Du fait des données rapportées chez l’animal et dans l’infarctus du myocarde, nous avons également conduit une étude ancillaire suggérant l’absence d’effets cardioprotecteurs majeurs d’exenatide sur les lésions d’ischémie-reperfusion myocardiques, ne permettant pas d’améliorer la fonction cardiaque gauche à court et à moyen terme. L’optimisation du contrôle glycémique en chirurgie cardiaque nécessite ainsi la recherche de stratégies visant à améliorer l’observance des protocoles de soins et à réduire la variabilité glycémique. La place des analogues du GLP-1 reste à définir dans cette indication. / Stress hyperglycemia and glycemic variability are associated with increased morbidity and mortality in cardiac surgery patients. Intravenous (IV) insulin therapy using complex dynamic protocols is the gold standard treatment for stress hyperglycemia. If the optimal blood glucose target range remains a matter of debate, blood glucose control using IV insulin therapy protocols has become part of the good clinical practices during the postoperative period, but implies a significant increase in nurse workload. In the 1st part of the thesis, we aimed at checking the nurse-compliance to the insulin therapy protocol used in our Cardiac Surgery Intensive Care Unit 7 years after its implementation. Major deviations have been observed and simple corrective measures have restored a high level of nurse compliance. In the 2nd part of this thesis, we aimed at assessing whether blood glucose variability could be related to poor outcome in transcatheter aortic valve implantation (TAVI) patients, as reported in more invasive cardiac surgery procedures. The analysis of data from patients who undergone TAVI in our institution and included in the multicenter France and France-2 registries suggested that increased glycemic variability is associated with a higher rate of major adverse events occurring between the 3rd and the 30th day after TAVI, regardless of hyperglycemia. In the 3rd part if this thesis, we conducted a randomized controlled phase II/III trial to investigate the clinical effectiveness of IV exenatide in perioperative blood glucose control after coronary artery bypass graft surgery. Intravenous exenatide failed to improve blood glucose control and to decrease glycemic variability, but allowed to delay the start in insulin infusion and to lower the insulin dose required. Moreover, IV exenatide could allow a significant decrease in nurse workload. The ancillary analysis of this trial suggested that IV exenatide did neither provide cardio protective effect against myocardial ischemia-reperfusion injuries nor improve the left ventricular function by using IV exenatide. Strategies aiming at improving nurse compliance to insulin therapy protocols and at reducing blood glucose variability could be suitable to improve blood glucose control in cardiac surgery patients. The use of the analogues of GLP-1 in cardiac surgery patients needs to be investigated otherwise.