Hämodialysepatienten stellen in der Gesamtbevölkerung eine Gruppe deutlich erhöhten kardiovaskulären Risikos dar. Ein dysbalancierter Flüssigkeitshaushalt, insbesondere eine Überwässerung, steigert dabei das Morbiditäts- und auch Mortalitätsrisiko. Daher kommt der Optimierung des Hydratationsstatus eine wichtige Bedeutung zur Erhaltung bzw. Verbesserung der Lebensqualität terminal niereninsuffizienter Patienten zu. Obwohl es hierfür unabdingbar ist, das Trockengewicht (Sollgewicht) der Patienten möglichst exakt zu bestimmen, hat sich bisher keine objektive Methode gegenüber der klinischen Einschätzung als Goldstandard etabliert. Ziel dieser Dissertation war es herauszufinden, ob es eine geeignete objektive Methode zur Messung des Hydratationszustandes von Dialysepatienten gibt, die der in der täglichen Praxis durchgeführten klinischen Bestimmung überlegen ist. Hierfür kamen am gleichen Patientenkollektiv mehrere apparative Untersuchungen zum Einsatz, deren Ergebnisse interpretiert und verglichen wurden. Diese beinhalteten die Durchführung von multifrequenziellen Bioimpedanzmessungen, das Monitoring intradialytischer Hämatokrit- und Blutvolumenveränderungen sowie die sonografische Messung postdialytischer Vena-cava-inferior-Durchmesser. Analog zu den Beobachtungen anderer Autoren schien auch in dieser Studie die klinische Einschätzung des Trockengewichtes in einigen Fällen deutlich vom tatsächlichen Idealgewicht abzuweichen, was die Notwendigkeit der Objektivierung unterstreicht. Dabei kam es sowohl zu Über- als auch Unterschätzungen des Hydratationszustandes. Keine der apparativen Untersuchungen stellte sich als Nonplusultra zur Trockenge-wichtsbestimmung heraus, alle jedoch als hilfreiche Instrumente zur Einschätzung des Hydratationsstatus unter Beachtung einiger Einschränkungen. Als vielversprechendstes Tool zur Ermittlung einer Über- bzw. Unterwässerung zeigte sich die Bioimpedanzmessung. Die Messergebnisse differierten zum Teil deutlich zur klinischen Einschätzung. Die Parallelen zu den Ergebnissen der anderen apparativen Untersuchungen legen dabei allerdings die korrektere Einschätzung durch die Bioimpedanzmessung nahe. Ein genereller Trend zur Über- oder Unterschätzung konnte hierbei nicht gezeigt werden. Insbesondere bei der Detektion überwässerter Patienten zeigte sich die Stärke der BCM-Messung. Sowohl die Ergebnisse der BCM-Messung als auch die der Blutdruckmessungen lassen darauf schließen, dass das Trockengewicht vor allem bei Studienteilnehmern mit höherer Restausscheidung klinisch überschätzt worden sein könnte. Das Monitoring der Hämatokritveränderungen führte überwiegend zu nicht kongruenten Ergebnissen verglichen mit klinischer wie auch BCM-basierter Hydratationseinschätzung. Die Interpretation des Trockengewichtes anhand der Ergebnisse des Crit-Line-III-Monitors zeigte sich dabei insbesondere durch den Effekt des vaskulären Refillings erschwert. Analog zu Untersuchungen anderer Autoren konnte eine systematische Überschätzung der Volumenüberladung und dadurch Unterschätzung des Trockengewichts durch das Hämatokritmonitoring festgestellt werden. Unter Berücksichtigung dessen zeigten sich gleichsinnige Einschätzungen insbesondere mit dem Bioimpedanz-bestimmten Hydratationszustand. Absolute Angaben zu Überwässerung oder Trockengewicht ließen sich nicht ableiten. Ebenfalls als ungeeignet zur absoluten Trockengewichtsbestimmung erwies sich die sonografische Vermessung der Vena cava inferior. Gleichwohl zeigte sie sich zur Interpretation des Hydratationszustandes dennoch als hilfreich. Insbesondere bei den jüngeren Patienten und denen mit höheren Ultrafiltrationsvolumina bzw. höherer Restausscheidung zeigten sich ähnliche Ergebnisse wie mit der Bioimpedanzmessung. Allerdings ließen sich Korrelationen nur mit dem korrigierten VCID/KOF nachweisen und die Einschätzung der Überwässerung lag nach VCID/KOF insgesamt auf niedrigerem Niveau als die Einschätzungen laut absoluten VCID, BCM und Klinik. Diese Methode scheint also zu einer systematischen Unterschätzung zu neigen.:1. EINLEITUNG 1.1 Der Wasserhaushalt und seine Regulation 1.2 Die Hämodialyse 1.3 Der Hydratationsstatus 1.3.1 Das Trockengewicht 1.3.2 Abweichungen vom Trockengewicht 1.3.2.1 Normgrenzen 1.3.2.2 Folgen der Volumenüberladung 1.3.2.3 Folgen des Volumenmangels 1.3.3 Blutdruck und Trockengewicht 1.3.3.1 Zusammenhang 1.3.3.2 Grenzen 1.3.4 Bestimmung des Hydratationsstatus 1.3.4.1 Klinische Bestimmung 1.3.4.2 Bioimpedanzmessung 1.3.4.3 Crit-Line 1.3.4.4 Vena-cava-inferior-Sonografie 2. GEGENSTAND DER UNTERSUCHUNG 3. PATIENTEN, MATERIAL UND METHODEN 3.1 Studiendesign 3.2 Einschlusskriterien 3.3 Ausschlusskriterien 3.4 Patientenkollektiv 3.5 Art und Dauer der Dialysebehandlung 3.6 Grund- und Begleiterkrankungen 3.7 Durchgeführte Untersuchungen 3.7.1 Allgemeine Untersuchungen 3.7.2 Bioimpedanzmessung 3.7.3 Intradialytisches Hämatokrit-Monitoring 3.7.4 Vena-cava-inferior-Sonografie 3.8 Statistische Methoden 4. ERGEBNISSE 4.1 Patientencharakteristika 4.2 Sollgewicht (klinische Einschätzung) 4.3 Apparative Untersuchungen 4.3.1 Body Composition Monitor (BCM) 4.3.1.1 Vergleich mit klinisch eingeschätztem Sollgewicht 4.3.1.2 Vergleich vor und nach Dialyse 4.3.1.3 Körperwasserkompartimente und Gewebeanteile 4.3.2 Crit-Line 4.3.2.1 Hydratationszustand nach Blutvolumenänderung 4.3.2.2 Gruppenvergleich 4.3.2.3 Vergleich Crit-Line und BCM 4.3.2.4 Vergleich Crit-Line und klinische Einschätzung 4.3.3 Blutdruckverhalten 4.3.4 Vena-cava-inferior-Sonografie 4.3.4.1 Gruppenvergleich und Bezug zur Körperoberfläche 4.3.4.2 Vergleich Vena-cava-inferior-Durchmesser und BCM 4.3.4.3 Vergleich Vena-cava-inferior-Durchmesser und klinische Einschätzung 5. DISKUSSION 5.1 Klinisches Sollgewicht 5.1.1 Voraussetzungen vor Dialyse 5.1.2 Volumenstatus nach Dialyse 5.1.3 Unterschiede zwischen den Gruppen 5.2 Body Composition Monitor 5.2.1 Hydratationsstatus verglichen mit klinischer Einschätzung (U1) 5.2.2 Hydratationsstatus verglichen mit klinischer Einschätzung (U2) 5.2.3 Körperwasserkompartimente 5.2.4 Ernährungsstatus 5.3 Crit-Line 5.3.1 Interpretation nach Normgrenzen von Sinha et al. 5.3.2 Interpretation nach Normgrenzen von Reddan et al. und Rodriguez et al. 5.3.3 Zusammenhänge mit Bioimpedanzmessung und klinischen Parametern 5.4 Blutdruckverhalten 5.5 Vena-cava-inferior-Sonografie 5.5.1 Normgrenzen und deren Korrektur 5.5.2 Zusammenhänge mit Bioimpedanzmessung und klinischen Parametern 5.6 Gesamtvergleich und Schlussfolgerungen 5.7 Grenzen und Probleme 6. ZUSAMMENFASSUNG 7. LITERATURVERZEICHNIS 8. ANLAGEN

Der Wasserhaushalt von Dialysepatienten bewegt sich ondulierend zwischen Überwässerung vor der Behandlung und gezielter Dehydratation nach der Dialyse. Das Ziel der Behandlung ist ein e Flüssigkeitsbalance. Das Gewicht nach der Dialyse bei dem dieser Zustand erreicht ist, wird als Trockengewicht oder Dialysezielgewicht bezeichnet. Zur Zeit ist kein einzelner Parameter verfügbar, von dem sich ein adäquates Trockengewicht der Dialysepatienten ableiten ließe. Die Einschätzung des Trockengewichtes von dialysepflichtigen Kindern stützt sich auf die sorgfältige klinische Untersuchung. Die Bioimpedanzanalyse und die Messung des Durchmessers der Vena cava inferior sind zwei nicht invasive Verfahren, die bereits an erwachsenen Dialysepatienten untersucht und zur Beurteilung des Trockengewichtes sowie des Extrazellulärvolumens angewandt werden. Für Kinder sind keine Referenzwerte für beide Verfahren verfügbar. Aus diesen Grund entschlossen wir uns, Normalwerte für diese Altersgruppe (6,8 bis 16 Jahre) zu erheben. Es zeigte sich ein enger Zusammenhang zwischen Resistanz (BIA) und Durchmesser der Vena cava inferior auf der einen und Werten wie z.B. Alter, Gewicht und Körperoberfläche auf der andren Seite. Resistanz und Durchmesser stehen ebenfalls in enger Beziehung zueinander. Bei der Untersuchung von 31 Dialysepatienten zeigten sich Wachstumsverzögerung und verspätete Pubertät. Daraus wird deutlich das altersbezogene Referenzwerte zu einer falschen Einschätzung des Wasserhaushaltes führen würden. Die kombinierte Anwendung beider Verfahren mit der Körperoberfläche als Bezugswert, kann im Vergleich zu den Veränderungen des Körpergewichtes wertvolle Informationen zur Optimierung des Trockengewichtes geben. / The hydration state of a dialysis patient reflects the balance between fluid overload, normovolemia and underhydration. The goal of the treatment is a fluid balance that is close to normal. The weight after dialysis in which this is achieved is the so called "dry weight". However, there is no single parameter to define the adequate dry body weight of a dialysis patient. In the assessment of dry body weight in dialysis-dependent children one must rely on careful and repeated clinical observation. Bioimpedance analysis and inferior vena cava diameter (IVCD) have been evaluated and utilized in adults as noninvasive parameters for the assessment of dry weight and extracellular volume. Since there are no data available for normal children, we performed a prospective study to establish reference standards for a pediatric population (111 females and 95 males, aged 6.8-16 years). We found strong correlations of both resistance (BIA) and IVCD with age, height, weight, and, in particular, with body surface area. IVCD and resistance also correlated with each other. We also investigated 31 pediatric dialysis patients who showed growth retardation and delayed puberty. Applying age-related reference intervals to pediatric dialysis patients resulted in an underestimation of overhydration. The combination of both methods using body surface area-corrected values with the clinical features of deviation of dry weight will serve as an adjunct to the assessment of post-dialysis dry weight.