Die interventionelle Radiologie hat sich in den letzten Jahrzehnten zunehmend auf palliativmedizinische sowie onkologische Bereiche ausgeweitet und kann durch minimal-invasive Therapieoptionen gerade in vulnerablen Patientenkollektiven attraktive Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stellen. Die tumorbedingte untere Einflussstauung ist ein seltenes Krankheitsbild und stellt eine schwere symptomatische Komplikation einer malignen Grunderkrankung dar. Dabei kommt es im Rahmen dieser Grunderkrankung durch die Primärtumormasse oder Metastasen zu extrinsischer Kompression der Vena cava inferior (VCI), Gefäßinvasion oder Thrombusbildung. Ziel der Dissertationsarbeit ist es, den technischen und klinischen Erfolg der Sinus-XL ® Stentimplantation in die Vena cava inferior bei einer tumorbedingten unteren Einflussstauung zu untersuchen. Als technischer Erfolg wurde dabei die problemlose Stentimplantation mit anschließender Aufhebung der VCI-Stenose/Okklusion und Revaskularisation der VCI definiert. Bezüglich des klinischen Erfolges wurde der Frage nachgegangen, inwieweit die Stentimplantation die typischen Symptome einer unteren Einflussstauung (Ödeme der unteren Extremität, Aszites und Anasarka) lindern und bestenfalls eliminieren kann. In der vorliegenden Arbeit sind dazu retrospektiv die Daten von insgesamt 21 Patienten (11 Frauen, 10 Männer) mit einem medianen Alter von 61 Jahren (19-92 Jahre), die zwischen Oktober 2010 und Januar 2021 aufgrund einer tumorbedingten unteren Einflussstauung mit einem Sinus-XL ® Stent endovaskulär versorgt wurden, ausgewertet worden. Zur Quantifizierung der klinischen Symptomatik wurde für das jeweilige Symptom ein Scoring-System entwickelt bzw. modifiziert. Der technische Erfolg belief sich auf 100% (21/21). Postinterventionell konnte zudem eine signifikante Reduktion des transstenotischen Druckgradienten (p = 0,008) und eine signifikante Aufweitung des Stenosendiameters (p < 0,001) erreicht werden. Die primäre und primär-assistierte Stentoffenheit betrug 92,9 % (13/14) und 100% (14/14), die anatomische Stentoffenheit (< 50% Restenose) belief sich auf 53,3 % (8/15). Die Reinterventionsrate lag bei 4,8 % (1/21). Schwerwiegende Komplikationen traten nicht auf. Der klinische Erfolg bezüglich der Ödeme der unteren Extremität belief sich auf 82,4 % (14/17), 93,8 % (15/16) sowie auf 85,7 % (18/21) und zeigte in allen betrachteten Zeitintervallen eine signifikante Scorewertreduktion (p < 0,001). Das klinische Outcome bezüglich der Ödeme war bei kürzeren Stenosen/Obstruktionen signifikant besser (p = 0,025). Bezüglich einer intrahepatischen Segmentbeteiligung, der transstenotischen Druckgradienten, der absoluten Gradientenreduktion sowie der Überlebenszeit nach der Intervention zeigten sich hingegen keine als klinisch relevant einzustufende Ergebnisse. Ein eindeutiger Effekt der Intervention auf die Symptome Anasarka und Aszites konnte nicht nachgewiesen werden. Diesbezüglich zeigten sich klinische Erfolgsraten von 42,9 % (6/14) und 5,3 % (1/19). Im postinterventionellen Verlauf konnten außerdem signifikante Reduktionen der präinterventionellen Harnstoffwerte sowie des Körpergewichtes der Patienten verzeichnet werden. Zusammenfassend zeigt die vorliegende Arbeit, dass die Sinus-XL ® Stentimplantation geeignet ist, eine tumorbedingte Vena cava inferior-Stenose/Obstruktion aufzuheben und eine Revaskularisation der VCI zu erreichen. Die klinischen Symptome einer unteren Einflussstauung – insbesondere bezogen auf die Ödeme der unteren Extremität und mit Einschränkungen bezogen auf die Symptome Aszites und Anasarka – können ebenfalls durch die Stentimplantation gelindert und teilweise sogar langanhaltend eliminiert werden. Die Sinus-XL ® Stentimplantation sollte daher stets als Therapieoption bei tumorbedingten unteren Einflussstauungen in Erwägung gezogen werden. Nicht zuletzt stellt die Stentimplantation auch eine sichere und komplikationsarme Intervention dar. Weitere Studien, bestenfalls multizentrische Studien, sind jedoch notwendig, um die dargestellten Ergebnisse weiter zu untermauern. / In recent decades interventional radiology has increasingly expanded into palliative as well as oncologic settings and can provide attractive treatment options through minimal-invasive therapies, especially in vulnerable patient populations. Malignant obstruction of the inferior vena cava (IVC) is a rare clinical condition and represents a severe symptomatic complication of an underlying malignant disease. Extrinsic compression of the inferior vena cava, vascular invasion or thrombus formation occur as part of the underlying disease. The aim of this work is to investigate the technical and clinical success of Sinus-XL ® stent implantation into the inferior vena cava in case of malignant obstruction of the inferior vena cava. Technical success was defined as the successful stent implantation with subsequent resolution of the stenosis/occlusion and revascularization of the IVC. Regarding clinical success, the question was addressed to what extent stent implantation can alleviate and, at best, eliminate the typical symptoms of malignant IVC obstruction (lower extremity edema, ascites and anasarca). Therefore data from a total of 21 patients (11 women, 10 men) with a median age of 61 years (19-92 years) who underwent endovascular treatment with a Sinus-XL ® stent for malignant IVC obstruction between October 2010 and January 2021 was retrospectively analyzed. In order to quantify the extent of the clinical symptoms a scoring system was developed or modified for each symptom. The technical success was 100% (21/21). After the intervention a significant reduction of the transstenotic pressure gradient (p = 0.008) and a significant widening of the stenotic diameter (p < 0.001) were achieved. Primary and primary-assisted stent patency were 92.9% (13/14) and 100% (14/14), anatomic stent patency (< 50% restenosis) was 53.3% (8/15). The reintervention rate was 4.8% (1/21). No major complications occurred. The clinical outcome regarding lower extremity edema was 82.4% (14/17), 93.8% (15/16), and 85.7% (18/21), showing a significant score reduction in all time intervals considered (p < 0.001). Clinical outcome regarding edema was significantly better with shorter stenosis/obstruction (p = 0.025). In contrast, with regard to intrahepatic segment involvement, transstenotic pressure gradients, absolute gradient reduction, and survival time after the intervention, there were no results that could be classified as clinically relevant. A clear effect of the intervention on the symptoms of anasarca and ascites could not be demonstrated. In this regard, clinical success rates of 42.9% (6/14) and 5.3% (1/19) were shown. In the post-interventional course, significant reductions of the pre-interventional urea levels as well as of the patients´ body weight could also be recorded. In conclusion, the present work shows that Sinus-XL ® stent implantation is suitable to resolve malignant IVC obstruction and to achieve revascularization of the IVC. The clinical symptoms - especially related to lower extremity edema and with limitations related to the symptoms of ascites and anasarca - can be alleviated by stent implantation and in some cases even eliminated. Sinus-XL ® stent implantation should therefore always be considered as a therapeutic option for malignant IVC obstruction. Last but not least, stent implantation also represents a safe and low-complication intervention. However, further studies, at best multicenter studies, are necessary to further substantiate the presented results.

Although ACC exerted a strong effect on the haemodynamic changes after SA, SA per se did not have much influence on ACC. The incidence and severity of ACC remained unchanged compared with the pre-spinal state. As long as maternal blood pressure were well controlled, the uterine blood flow indices were not affected by ACC. / Although there are many publications on ACC, most publications have considered ACC as a single entity, or reported its effects in terms of just a few end-point measures. The information published so far on ACC remains fragmented. This will be readdressed by taking a multidisciplinary approach with input from the fields of anaesthesia, obstetrics and radiology to non-invasively assess the haemodynamic changes associated with ACC. / Aortocaval compression occurs when parturients lie in the supine position with the gravid uterus compressing the aorta and the inferior vena cava. This interferes with venous return to the heart to reduce cardiac output, resulting in hypotension, uterine hypo-perfusion and fetal acidosis. Under neuraxial anaesthesia when the compensatory mechanisms via the sympathetic nervous outflow are blocked, the effects from ACC are exaggerated and results in maternal and fetal morbidity. / Intermittent IVC compression was responsible for most of the haemodynamic effects, presenting mainly as a reduction in cardiac output. Blood pressure or heart rate changes are poor indicators for IVC compression, and most patients were asymptomatic. Patients who have moderate to severe ACC have a higher incidence of hypotension after SA and consume a higher amount of phenylephrine for maintaining BP. / The research was conducted on non-labouring term parturients presenting for elective Caesarean section under spinal anaesthesia. Measurements were performed to assess the patency of blood vessels and haemodynamic responses to lateral tilts, using ultrasound and non-invasive haemodynamic monitors. / This research has achieved the following: (1) Qualitative measurements of compression of the aorta and IVC with US imaging and Doppler US; (2) Development of a new simple bedside method for detecting ACC using US; (3) Quantitative measurements of physiological responses in the maternal and fetal circulation associated with ACC; (4) Investigation of the effects of spinal anaesthesia per se on ACC. / Lee, Wee Yee Shara. / Adviser: Khaw Kim Sun. / Source: Dissertation Abstracts International, Volume: 70-06, Section: B, page: 3446. / Thesis (Ph.D.)--Chinese University of Hong Kong, 2008. / Includes bibliographical references (leaves 234-254). / Electronic reproduction. Hong Kong : Chinese University of Hong Kong, [2012] System requirements: Adobe Acrobat Reader. Available via World Wide Web. / Electronic reproduction. [Ann Arbor, MI] : ProQuest Information and Learning, [200-] System requirements: Adobe Acrobat Reader. Available via World Wide Web. / Abstracts in English and Chinese. / School code: 1307.

Thesis (B.S.)--Massachusetts Institute of Technology, Dept. of Mechanical Engineering, 1980. / MICROFICHE COPY AVAILABLE IN ARCHIVES AND ENGINEERING. / Includes bibliographical references. / by Martin Raymond Prince. / B.S.

Hämodialysepatienten stellen in der Gesamtbevölkerung eine Gruppe deutlich erhöhten kardiovaskulären Risikos dar. Ein dysbalancierter Flüssigkeitshaushalt, insbesondere eine Überwässerung, steigert dabei das Morbiditäts- und auch Mortalitätsrisiko. Daher kommt der Optimierung des Hydratationsstatus eine wichtige Bedeutung zur Erhaltung bzw. Verbesserung der Lebensqualität terminal niereninsuffizienter Patienten zu. Obwohl es hierfür unabdingbar ist, das Trockengewicht (Sollgewicht) der Patienten möglichst exakt zu bestimmen, hat sich bisher keine objektive Methode gegenüber der klinischen Einschätzung als Goldstandard etabliert. Ziel dieser Dissertation war es herauszufinden, ob es eine geeignete objektive Methode zur Messung des Hydratationszustandes von Dialysepatienten gibt, die der in der täglichen Praxis durchgeführten klinischen Bestimmung überlegen ist. Hierfür kamen am gleichen Patientenkollektiv mehrere apparative Untersuchungen zum Einsatz, deren Ergebnisse interpretiert und verglichen wurden. Diese beinhalteten die Durchführung von multifrequenziellen Bioimpedanzmessungen, das Monitoring intradialytischer Hämatokrit- und Blutvolumenveränderungen sowie die sonografische Messung postdialytischer Vena-cava-inferior-Durchmesser. Analog zu den Beobachtungen anderer Autoren schien auch in dieser Studie die klinische Einschätzung des Trockengewichtes in einigen Fällen deutlich vom tatsächlichen Idealgewicht abzuweichen, was die Notwendigkeit der Objektivierung unterstreicht. Dabei kam es sowohl zu Über- als auch Unterschätzungen des Hydratationszustandes. Keine der apparativen Untersuchungen stellte sich als Nonplusultra zur Trockenge-wichtsbestimmung heraus, alle jedoch als hilfreiche Instrumente zur Einschätzung des Hydratationsstatus unter Beachtung einiger Einschränkungen. Als vielversprechendstes Tool zur Ermittlung einer Über- bzw. Unterwässerung zeigte sich die Bioimpedanzmessung. Die Messergebnisse differierten zum Teil deutlich zur klinischen Einschätzung. Die Parallelen zu den Ergebnissen der anderen apparativen Untersuchungen legen dabei allerdings die korrektere Einschätzung durch die Bioimpedanzmessung nahe. Ein genereller Trend zur Über- oder Unterschätzung konnte hierbei nicht gezeigt werden. Insbesondere bei der Detektion überwässerter Patienten zeigte sich die Stärke der BCM-Messung. Sowohl die Ergebnisse der BCM-Messung als auch die der Blutdruckmessungen lassen darauf schließen, dass das Trockengewicht vor allem bei Studienteilnehmern mit höherer Restausscheidung klinisch überschätzt worden sein könnte. Das Monitoring der Hämatokritveränderungen führte überwiegend zu nicht kongruenten Ergebnissen verglichen mit klinischer wie auch BCM-basierter Hydratationseinschätzung. Die Interpretation des Trockengewichtes anhand der Ergebnisse des Crit-Line-III-Monitors zeigte sich dabei insbesondere durch den Effekt des vaskulären Refillings erschwert. Analog zu Untersuchungen anderer Autoren konnte eine systematische Überschätzung der Volumenüberladung und dadurch Unterschätzung des Trockengewichts durch das Hämatokritmonitoring festgestellt werden. Unter Berücksichtigung dessen zeigten sich gleichsinnige Einschätzungen insbesondere mit dem Bioimpedanz-bestimmten Hydratationszustand. Absolute Angaben zu Überwässerung oder Trockengewicht ließen sich nicht ableiten. Ebenfalls als ungeeignet zur absoluten Trockengewichtsbestimmung erwies sich die sonografische Vermessung der Vena cava inferior. Gleichwohl zeigte sie sich zur Interpretation des Hydratationszustandes dennoch als hilfreich. Insbesondere bei den jüngeren Patienten und denen mit höheren Ultrafiltrationsvolumina bzw. höherer Restausscheidung zeigten sich ähnliche Ergebnisse wie mit der Bioimpedanzmessung. Allerdings ließen sich Korrelationen nur mit dem korrigierten VCID/KOF nachweisen und die Einschätzung der Überwässerung lag nach VCID/KOF insgesamt auf niedrigerem Niveau als die Einschätzungen laut absoluten VCID, BCM und Klinik. Diese Methode scheint also zu einer systematischen Unterschätzung zu neigen.:1. EINLEITUNG 1.1 Der Wasserhaushalt und seine Regulation 1.2 Die Hämodialyse 1.3 Der Hydratationsstatus 1.3.1 Das Trockengewicht 1.3.2 Abweichungen vom Trockengewicht 1.3.2.1 Normgrenzen 1.3.2.2 Folgen der Volumenüberladung 1.3.2.3 Folgen des Volumenmangels 1.3.3 Blutdruck und Trockengewicht 1.3.3.1 Zusammenhang 1.3.3.2 Grenzen 1.3.4 Bestimmung des Hydratationsstatus 1.3.4.1 Klinische Bestimmung 1.3.4.2 Bioimpedanzmessung 1.3.4.3 Crit-Line 1.3.4.4 Vena-cava-inferior-Sonografie 2. GEGENSTAND DER UNTERSUCHUNG 3. PATIENTEN, MATERIAL UND METHODEN 3.1 Studiendesign 3.2 Einschlusskriterien 3.3 Ausschlusskriterien 3.4 Patientenkollektiv 3.5 Art und Dauer der Dialysebehandlung 3.6 Grund- und Begleiterkrankungen 3.7 Durchgeführte Untersuchungen 3.7.1 Allgemeine Untersuchungen 3.7.2 Bioimpedanzmessung 3.7.3 Intradialytisches Hämatokrit-Monitoring 3.7.4 Vena-cava-inferior-Sonografie 3.8 Statistische Methoden 4. ERGEBNISSE 4.1 Patientencharakteristika 4.2 Sollgewicht (klinische Einschätzung) 4.3 Apparative Untersuchungen 4.3.1 Body Composition Monitor (BCM) 4.3.1.1 Vergleich mit klinisch eingeschätztem Sollgewicht 4.3.1.2 Vergleich vor und nach Dialyse 4.3.1.3 Körperwasserkompartimente und Gewebeanteile 4.3.2 Crit-Line 4.3.2.1 Hydratationszustand nach Blutvolumenänderung 4.3.2.2 Gruppenvergleich 4.3.2.3 Vergleich Crit-Line und BCM 4.3.2.4 Vergleich Crit-Line und klinische Einschätzung 4.3.3 Blutdruckverhalten 4.3.4 Vena-cava-inferior-Sonografie 4.3.4.1 Gruppenvergleich und Bezug zur Körperoberfläche 4.3.4.2 Vergleich Vena-cava-inferior-Durchmesser und BCM 4.3.4.3 Vergleich Vena-cava-inferior-Durchmesser und klinische Einschätzung 5. DISKUSSION 5.1 Klinisches Sollgewicht 5.1.1 Voraussetzungen vor Dialyse 5.1.2 Volumenstatus nach Dialyse 5.1.3 Unterschiede zwischen den Gruppen 5.2 Body Composition Monitor 5.2.1 Hydratationsstatus verglichen mit klinischer Einschätzung (U1) 5.2.2 Hydratationsstatus verglichen mit klinischer Einschätzung (U2) 5.2.3 Körperwasserkompartimente 5.2.4 Ernährungsstatus 5.3 Crit-Line 5.3.1 Interpretation nach Normgrenzen von Sinha et al. 5.3.2 Interpretation nach Normgrenzen von Reddan et al. und Rodriguez et al. 5.3.3 Zusammenhänge mit Bioimpedanzmessung und klinischen Parametern 5.4 Blutdruckverhalten 5.5 Vena-cava-inferior-Sonografie 5.5.1 Normgrenzen und deren Korrektur 5.5.2 Zusammenhänge mit Bioimpedanzmessung und klinischen Parametern 5.6 Gesamtvergleich und Schlussfolgerungen 5.7 Grenzen und Probleme 6. ZUSAMMENFASSUNG 7. LITERATURVERZEICHNIS 8. ANLAGEN

Einführung: Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich mit dem Thema Sonomorphologie der suprarenalen Vena cava inferior (sVCI) bei Patienten mit primärer chronisch-venöser Insuffizienz, die mit Varizen der unteren Extremitäten assoziiert ist. In der Einleitung wird ein Überblick über die Morphologie der Vena cava inferior und die untersuchte Pathologie gegeben. In der Folge wird die in der Publikation untersuchte Hypothese näher erläutert. Ziel: Das Ziel dieser Studie war die Beurteilung der respiratorischen Biometrie der sVCI, die als der hydrostatische Indifferenzpunkt und Volumen-Indifferenzpunkt gilt, bei Patienten mit primärer chronisch-venöser Insuffizienz. Material und Methoden: Es handelt sich um eine monozentrische Studie auf Basis einer retrospektiven Analyse der Daten von 67 Patienten mit primären symptomatischen Varizen der unteren Extremitäten, die im Zeitraum von 2017 bis 2019 durchgeführt wurde. Es wurden die folgenden Parameter analysiert: Einflussgrößen: Alter, Geschlecht, Anthropometrie, Verteilung nach CEAP-Klassifikation (CEAP-Klassifikation: Klinische, ätiologische, anatomische und pathophysiologische Klassifikation), Rezidiv-Varizen, Lokalisation der Varizen; Zielgrößen: maximaler expiratorischer Durchmesser (ED) der sVCI, minimaler inspiratorischer Durchmesser (ID) der sVCI und Index für die Kollapsibilität der sVCI. Die Daten haben wir mittels deskriptiver Statistik und linearer Regression analysiert. Ergebnisse: Insgesamt 127 Patienten wurden gescreent, davon wurden 67 Patienten in die Studie aufgenommen. 60 Patienten wurden wegen nicht valider Ultraschalldaten oder wegen relevanter kardiovaskulärer Dysfunktionen ausgeschlossen. 45% der Patienten waren Männer. Das mittlere Alter betrug 55,4 Jahre (SD±13,4). 30% der Patienten hatten die Komorbiditäten, die potentiell die diastolische Funktion des rechten Herzens beeinflussen könnten. Die Verteilung nach den klinischen Klassen der CEAP-Klassifikation war wie folgt: C2: 34% Patienten, C3: 38%, C4(5): 14%, C6: 14%. Rezidiv-Varizen hatten 37% der Patienten, bilaterale Varizen 61% der Patienten. Die größten Durchmesser der sVCI bei Exspiration und Inspiration lagen bei Patienten der klinischen Klasse C3 nach CEAP vor: Mittelwert des größten ED: 16.2 mm (p=0.09), Mittelwert des größten ID: 8.2 mm (p=0.02). Die kleinsten ED (Mittelwert: 13.1 mm, p=0.5) waren in der klinischen Klasse C6. Die kleinsten ID (Mittelwert: 4.6 mm, Intercept) waren in der klinischen Klasse C2. Die C2 klinische Klasse war mit dem höchsten Index der Kollapsibilität der sVCI assoziiert (Mittelwert: 68.2 %, Intercept); die C6 klinische Klasse war mit dem niedrigsten Index der Kollapsibilität der sVCI assoziiert (Mittelwert: 48.3 %, p=0.04). Rezidiv-Varizen im Vergleich zu neu aufgetretenen Varizen waren mit kleineren ID (Mittelwert: 4.4 mm, p=0.005) und kleineren ED (Mittelwert: 13.4 mm, p=0.06) der sVCI, sowie mit einem höheren Index der Kollapsibilität der sVCI (Mittelwert: 68.5 %, p=0.005) assoziiert. Patienten mit Rezidiv-Varizen und bilateralen Varizen der unteren Extremitäten hatten in der Kohorte die identische respiratorische Biometrie der sVCI. Ältere Patienten dieser Studie hatten die kleineren Durchmesser der sVCI (p<0.01) im Vergleich zu den jüngeren Patienten. Diskussion: Der periphere systemische venöse Druck, der Füllungsdruck vom rechten Herzen sowie die respiratorischen Druckschwankungen im systemischen cavalen Kreislauf bestimmen bei erwachsenen menschlichen Probanden den zentralvenösen Druck, die zentralvenöse Compliance und die Biometrie der sVCI. Die sVCI ist ein Teil des Blutkreislaufs, innerhalb dessen sich der physiologische Indifferenzpunkt befindet. Daher ist die sVCI ein Indikator für Veränderungen im gesamten systemischen venösen Rückstrom, wo peripherer Venendruck, Druck im rechten Herzen sowie die respiratorischen Druckschwankungen interagieren. Anhand der genauen Lokalisation des Indifferenzpunktes ist es möglich, sowohl den peripheren Venendruck als auch die Füllung vom rechten Herz zu bestimmen. Basierend auf dem Konzept des systemischen venösen Rückstroms lassen sich die Ergebnisse der Studie wie folgt interpretieren: Varizen der unteren Extremitäten der klinischen Klasse C6 sind mit einer signifikanten kranialen Verschiebung des Indifferenzpunktes im Vergleich zu der Klasse C2 assoziiert; Rezidiv-Varizen sind im Vergleich zu neu aufgetretenen Varizen mit einer signifikanten kaudalen Verschiebung des Indifferenzpunktes assoziiert. Bilaterale Varizen sind im Vergleich zu unilateralen mit einer signifikanten kaudalen Verschiebung des Indifferenzpunktes assoziiert. Schlussfolgerung: Das klinische Erscheinungsbild der primären symptomatischen Varizen der unteren Extremitäten ist mit einer unterschiedlichen respiratorischen Biometrie der sVCI assoziiert. Die klinische Klasse C6 ist im Vergleich zur Klasse C2 mit einer niedrigen zentralvenösen Compliance assoziiert. Die wahrscheinliche Ursache des Phänomens ist eine Schrumpfung der Vena cava inferior in der C6-Kohorte. Kleinere Durchmesser der sVCI und der höhere Index der Kollapsibilität der sVCI in der Kohorte mit den Rezidiv-Varizen im Vergleich zur Kohorte mit den neu aufgetretenen Varizen kann ein Zeichen des signifikant veränderten Druckgradienten zwischen den systemischen Kapillaren und dem rechten Herzen sein. Das Phänomen kann auch ein Zeichen von einem Strömungshindernis in der systemischen venösen Strombahn sein. Die Schrumpfung der sVCI bei älteren Patienten mit primären symptomatischen Varizen der unteren Extremitäten kann ein Zeichen von profunden Veränderungen im systemischen venösen Rückstrom im Vergleich zu Probanden ohne chronisch-venöse Insuffizienz sein.:Abkürzungen 1. Dissertation (Einführung) - 4 1.1 Vena cava inferior – die unbekannte Bekannte - 4 1.1.1 Physiologische Hämodynamik der Vena cava inferior - 4 1.1.2 Morphologie und Sonomorphologie der Vena cava inferior - 5 1.1.3 Ultraschalluntersuchung der suprarenalen Vena cava inferior - 5 1.2 Die Chronisch-venöse Insuffizienz - 7 1.3 Hypothese und Begründung des Vorhabens - 8 1.4 Material und Methode - 10 1.5 Ergebnisse - 11 1.6 Diskussion - 13 1.6.1 Suprarenale Vena cava inferior als Indifferenzpunkt - 13 1.6.2 Klinische Bedeutung des Indifferenzpunktes - 14 1.6.3 Interpretation der Ergebnisse - 15 1.6.4 Limitationen - 15 1.7 Schlussfolgerung - 16 2. Literaturverzeichnis - 17 3. Danksagung - 24

Problem: Bei kranken Neugeborenen steht häufig eine Hypovolämie im Vordergrund der klinischen Probleme. Eine effiziente, schonende Diagnostik ist für eine adäquate Therapie entscheidend. Sonographische Untersuchungen entsprechen diesen Anforderungen. Um die Volumensituation der Kinder zu beurteilen, wird eine Relation aus Durchmessern der Vena cava inferior (IVC) und der Aorta abdominalis (Ao) erfasst. Patienten und Methoden: 97 reife, gesunde Neugeborene wurden am 1. und 3. Tag untersucht. Es erfolgte an definierten Punkten die Messung der Diameter der IVC, Ao und Berechnung des Index IVC/Ao. Korrelationsanalysen wurden zur Ermittlung der Abhängigkeit der Messungen vom Geburtsgewicht und Gewichtsverlust in den ersten 3 LT. durchgeführt. Ergebnisse: Der Durchmesser der Ao betrug am 1. Tag 6,1 (+/- 0,6) mm, am 3. Tag 6,2 (+/- 0,6) mm, der Diameter der IVC am 1. LT 2,5 (+/- 0,5) mm, am 3. LT 2,6 (+/- 0,5) mm. Der Index aus IVC/ Ao lag bei 0,4 (+/- 0,1) am 1.LT, 0,4 (+/- 0,1) am 3. LT. und korreliert mit dem Geburtsgewicht. Es ließ sich ein signifikanter Unterschied zwischen den Indices bei SGA- und LGA- Neugeborenen feststellen (0.36 vs 0,47).Die Gewichtsabnahme von 1. zum 3. LT (160 +/- 216 g) hatte keinen Einfluss auf die Diameter und Index der Gefäße. Schlussfolgerung: Die Studie liefert Normalwerte für die Diameter der Ao, IVC sowie des Index. Damit ist eine Einschätzung des Volumenzustandes möglich. Die Ergebnisse können ebenso einen Beitrag zum Verständnis der Pathophysiologie bei SGA- Neonaten sein.:1. Einleitung 2. Publikation 3. Zusammenfassung 4. Literaturverzeichnis / Abstract: Problem: Hypovolemia is one of the important problems in sick neonates. Ultrasound is a safe, noninvasive diagnostic tool for the assessment of volume status. For that reason, the aim of the study was to determine normal values of the diameter of inferior vena cava (IVC), abdominal aorta (Ao) and the index IVC/Ao. Patients and methods: 97 healthy, term neonates were included in the study and investigated at first and third day of life. The diameter of IVC, Ao was measured and the index from IVC/Ao was estimated. Using statistics mean and median values of the parameters and correlations to birth weight were determined. Results: Diameter of Ao at first day was 6.1 (+/- 0.6) mm and at third day 6.2 (+/- 0.6) mm, of IVC at first day was 2.5 (+/- 0.5) and at third day 2.61 (+/- 0.5). The Index from diameters of IVC/Ao was evaluated at day 1 as 0.4 (+/- 0.1) and day 3 as 0.4 (+/- 0.1). We found a positive correlation to the birth weight. We identified a significant difference of the index in SGA and LGA – neonates (0.36 vs 0.47). Despite a significant reduced weight from first to third day in the neonates, we determined no influence on the diameter of IVC, Ao and the index IVC/Ao. Conclusion: We determined normal values of diameter of IVC and Ao and the Index of IVC/Ao . It is our opinion, that it is possible to assess the intravascular volume using the index. The importance of the index can be underlined by the results in SGA-neonates. More research is needed to understand some points of the pathophysiology in SGA.:1. Einleitung 2. Publikation 3. Zusammenfassung 4. Literaturverzeichnis

Orientadores: Nelson Adami Andreollo, Luis Alberto Magna / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-08T15:51:23Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Leonardi_MariliaIracema_D.pdf: 4399596 bytes, checksum: c65fb389f14c8904f8d2f86459121589 (MD5) Previous issue date: 2006 / Resumo: A técnica de transplante ortotópico de fígado (TOF) com preservação da veia cava inferior retro-hepática, conhecida por "piggyback" assegura estabilidade hemodinâmica durante a hepatectomia do receptor. Contudo, têm sido relatadas complicações sistêmicas,sobretudo respiratórias e renais, além de persistência de ascite, no pós-operatório dos pacientes submetidos a TOF com a técnica de "piggyback". O estudo é retrospectivo e tem por objetivo avaliar as limitações para execução do TOF à "piggyback", estudar o comportamento hemodinâmico intra-operatório e analisar as complicações pós-operatórias mais diretamente relacionadas à técnica. A casuística é composta por 275 pacientes, selecionados entre os 315 transplantes realizados na Unidade de Transplante Hepático da Universidade Estadual de Campinas, no período de setembro de 1991 a dezembro de 2005. Os pacientes foram divididos em quatro grupos, de acordo com o tipo de reconstrução da veia cava inferior, a saber: Grupo ST: pacientes transplantados com a técnica convencional (n=37); Grupo PB3: pacientes transplantados com a técnica de "piggyback" e reconstrução da veia cava inferior com anastomose término-terminal entre os óstios das três veias hepáticas do receptor com o óstio da veia cava supra-hepática do enxerto (n=117); Grupo PB2: pacientes transplantados com a técnica de "piggyback" e reconstrução da veia cava inferior com anastomose término-terminal entre os óstios de duas veias hepáticas do receptor com o óstio da veia cava supra-hepática do enxerto (n=101); Grupo PBLL: pacientes transplantados com a técnica de "piggyback" e cavotomia, com anastomose látero-lateral, "face-a-face" ou término-lateral (n=20). Os grupos foram comparados, quanto aos parâmetros estudados, por meio do teste do Chi quadrado ou teste exato de Fisher. O nível de significância adotado foi de 5%. Não há diferenças entre os grupos quanto ao sexo e etiologia da doença hepática crônica. Há maior prevalência de pacientes Child-Pugh C no grupo PB2, cuja idade média é superior aos demais. Os resultados obtidos mostram que a técnica de "piggyback" pôde ser empregada em 91,5% dos pacientes. A queda de pressão arterial média foi mais acentuada, após a reperfusão, nos grupos PBL e ST. As maiores elevações de PMAP ocorreram nos grupos PB2 (p=0,025) e PB3 (p=0,038) na fase anepática e cinco minutos após a reperfusão, respectivamente. Os valores médios de PVC, PCP e DC são semelhantes entre os grupos nos cinco tempos estudados. A prevalência de ascite foi baixa em todos os grupos estudados. Há forte tendência a maior prevalência de complicações respiratórias no grupo PBL (p=0,054). A necessidade de reoperação por sangramento e de hemodiálise no pós-operatório foram semelhantes entre os grupos. A sobrevida média global aos 30 dias de pós-operatório foi de 78,2%, sendo semelhante entre os grupos. A técnica de "piggyback" permite reduzir os tempos operatório e de isquemia quente, e ainda o consumo intra-operatório de hemoderivados / Abstract: The technique of orthtotopic liver transplantation (OLT) with inferior vena cava (IVC) preservation, known as "piggyback", assures hemodynamic stability during recipient hepatectomy, which avoids tissue hypoperfusion. However post-operative complications, mainly renal and respiratory, have been described. The study is retrospective and aims to evaluate the aplicability of "piggyback" OLT and analyse post-operative complications more directly related to the surgical technique. From September 1991 to December 2005, 275 patients with mean age of 43±13 years were submitted to OLT and divided into four groups: Group ST: no preservation of retro-hepatic IVC (n=37); Group PB3: piggyback OLT and IVC reconstruction with three recipient hepatic veins (n=117); Group PB2: piggyback OLT and IVC reconstruction with two recipient hepatic veins (n=101); Group PBLL: piggyback OLT and IVC reconstruction with cavotomy and lateralateral anastomosis (n=20). Gropus were compared by Chi square test and exact test, with p<0.05. There was no difference regarding sex and chronic liver disease etiology. The majority of them are Child-Pugh class C and the mean age of group PB2 was higher than the others. Piggyback OLT colud be employed in 91,5% of patients. MAP decreased significantly in group PB2 an PBL at 15 minutes after reperfusion (p<0.001). MPAP showed greater increase in goup PBL (p=0.008) 15 minutes after graft reperfusion. Mean values of CVP, PCP and CO are comparable during recipient surgery. ST group showed longer warm ischemia and operative times compared to the others (p<0.01), as well as more blood products requirements. Cold ischemia time was similar among groups. Ascites prevalence was very low in the four groups. There is evident tendency to a higher prevalence of respiratory complications in group PBLL (p=0.054). Need for reoperation due to bleeding and hemodialyses were similar in all groups. Mean survival time was 78.2% on PO 30, without difference among groups / Doutorado / Cirurgia / Doutor em Cirurgia

<p>Uvod: Pacijenti na hemodijalizi (HD) imaju visoku stopu ukupnog i kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta. Preko 80% bolesnika na HD ima neki tip kardiovaskularne bolesti. Hipervolemija značajno doprinosi njihovom nastanku, dovodeći do hipertenzije, hipertrofije miokarda leve komore, srčane insuficijencije i nastanka plućnog edema. Procena stanja volemije kod pacijenata na HD najče&scaron;će se vr&scaron;i kliničkim pregledom, uprkos nezadovoljavajućoj specifičnosti i senzitivnosti. Hipervolemija je prisutna kod određenog broja pacijenata, uprkos normotenziji, odsustvu edema i urednom auskultatornom nalazu na plućima. Različite metode se koriste za procenu stanja volemije, svaka sa određenim manama. Upotreba analize bioelektrične impedanse zahteva skupu opremu i potro&scaron;ni materijal, vrednosti B-tipa natriuretskog peptida (BNP) i njegovog N terminalnog propeptida (NT-proBNP) zavise i od stanja volemije i od srčane funkcije, kao i od tipa dijalizne membrane. Ehokardiografija (EHO) i ultrazvuk donje &scaron;uplje vene (UZ ICV) sa određivanjem dijametara u inspirijumu i ekspirijumu (IVCDi i IVCDe) zahteva posebno obučen kadar. Ultrazvuk pluća (UZ pluća) je jednostavna, brza i jeftina metoda za detekciju ekstravaskularne plućne tečnosti (EVLW). EVLW predstavlja onu količinu tečnosti koja se nalazi u plućnom intersticijumu. UZ pluća detektuje EVLW kao UZ artefakte zvane &bdquo;B linije&ldquo;. Količina EVLW zavisna je od pritiska punjenja leve komore i povećava se u stanjima hipervolemije, &scaron;to se na UZ pluća manifestuje kao veći broj detektovanih &bdquo;B linija&ldquo;. Zbir svih &bdquo;B linija&ldquo; detektovanih na definisanim mestima na grudnom ko&scaron;u naziva se &bdquo;skor B linija&ldquo; (BLS) i koristi se za kvantifikaciju EVLW pomoću UZ pluća. Cilj: Uporediti adekvatnost i efikasnost UZ pluća u proceni stanja volemije kod pacijenata na HD u odnosu na standardne tehnike UZ donje &scaron;uplje vene, EHO i BNP-a. Proceniti mogućnost pojednostavljenja protokola UZ pregleda pluća redukcijom broja analiziranih plućnih polja. Materijal i metode: Istraživanje je sprovedeno kao studija preseka od aprila 2016. do juna 2017. godine na 83 pacijenta koji su se nalazili na hroničnom programu HD u Službi za HD Odeljenja za internu medicinu Op&scaron;te bolnice Kikinda. Ispitanicima je prvog dana HD u nedelji neposredno pre HD urađen UZ pluća, UZ IVC, EHO, i uzorkovanje krvi za određivnje vrednosti BNP-a. Potom su pacijenti dijalizirani prema svojim utvrđenim HD protokolima. Neposredno nakon HD ponovljeni su UZ pluća, UZ IVC, EHO, a uzorkovanje krvi za BNP je ponovljeno pre započinjanja sledeće HD u nedelji, da bi se izbegao neposredni postdijalizni skok BNP-a. Za poređenje varijabli kori&scaron;ćeni su T test parova odnosno Vilkoksonov test, a za ispitivanje korelacije Pirsonov odnosno Spirmanov test, u zavisnosti od distribucije varijabli. Razlike između grupa ispitanika ispitivane su pomoću jednofaktorske analize varijanse (ANOVA) za kontinuirane varijable, a za kategorijske je kori&scaron;ćena analiza kontingencijskih tabela. Analiza glavnih komponenata (PCA) je kori&scaron;ćena za procenu mogućnosti redukcije broja ispitivanih plućnih polja. Rezultati: Utvrđena je signifikantna razlika između predijaliznih (pre HD) srednjih vrednosti BLS-a (18,85) i postdijaliznih (post HD) srednjih vrednosti BLS-a (7,30); između srednjih vrednosti BNP-a pre HD (894,89 pg/ml) i post HD (487,74 pg/ml); između srednjih vrednosti IVCDe pre HD (10,45 mm) i post HD (7,85 mm); između srednjih vrednosti IVCDi pre HD (7,20 mm) i post HD (4,41 mm); između srednjih vrednosti indeksa kolapsibilnosti IVC pre HD (32%) i post HD (45%). Utvrđene su i signifikantne razlike između srednjih vrednosti sledećih EHO parametara: dijametar leve pretkomore pre HD (3,78 cm) i post HD (3,53 cm), dijametra leve komore u dijastoli pre HD (5,21 cm) i post HD (4,96 cm), dijametra leve komore u sistoli pre HD (3,69 cm) i post HD (3,43 cm) i zapremine leve pretkomore u sistoli pre HD (60,54 ml) i post HD (52,36 ml). Sve razlike su bile signifikantne na nivou p&lt;0,0001. Dokazana je signifikantna pozitivna korelacija između BLS-a pre HD i BNP-a pre HD (&rho;=0,49, p&lt;0,01) i BNP-a post HD (0,43, p&lt;0,01); BLS-a pre HD i IVCDe pre HD (&rho;=0,29, p&lt;0,01), IVCDi pre HD (&rho;=0,30, p&lt;0,05) i IVCDi post HD (&rho;=0,23, p&lt;0,05) kao i između BLS-a post HD i BNP-a pre HD (&rho;=0,44, p&lt;0,01) i BNP-a post HD (&rho;=0,42, p&lt;0,01), između BLS-a post HD i IVCDe pre HD (&rho;=0,29, p&lt;0,05) IVCDi pre HD (&rho;=0,33, p&lt;0,05) i IVCDi post HD (&rho;=0,23, p&lt;0,05). Utvrđeno je da su bolesnici sa vi&scaron;im BLS-om imali niže vrednosti hemoglobina (p=0,006) i vi&scaron;e vrednosti visoko senzitivnog troponina T (p=0,02), kao i veće dijametre leve komore u sistoli (p=0,04). Pomoću PCA utvrđeno je da je moguća redukcija broja ispitivanih plućnih polja na 4 do 12 plućnih polja, koja bi bila odgovorna za 75,38% odnosno 84,51% varijabilnosti BLS-a. Zaključak: UZ pluća može adekvatno i efikasno da proceni stanje volemije i može se koristiti za ovu svrhu kod pacijenata na hroničnom programu HD. UZ pluća je brz, jednostavan i jeftin pregled koji se može izvoditi u bolesničkoj postelji i koji daje pouzdan podatak o bolesnikovom statusu volemije u realnom vremenu. UZ pluća bez većih te&scaron;koća mogao uključiti u kliničke protokole u svim centrima sa dostupnom opremom. Postoji mogućnost redukcije broja ispitivanih plućnih polja i time pojednostavljenja samog UZ pregleda pluća. UZ pluća može koristiti u proceni srčane funkcije kod pacijenata na HD. Pacijenti koji su procenjeni kao hipervolemični pomoću UZ pluća imaju povećan kardiovaskularni rizik, kao i pacijenti procenjeni kao hipervolemični pomoću vrednosti BNP-a i dijametra D&Scaron;V.</p> / <p>Introduction: Patients on hemodialysis (HD) have a high general morbidity and all-cause mortality, as well as high cardiovascular morbidity and mortality. More than 80% of patients on HD have some cardiovascular disease. Hypervolemia plays a significant role here, contributing to hypertension, left ventricular hypertrophy, heart failure and pulmonary edema. Fluid status assessment in HD is still mostly clinical, despite having low specificity and sensitivity. A number of patients remain hypervolume, despite being normotensive, without edema or bibasilar crackles on lung auscultation. Different methods are used for volume status assessment in HD setting, no method without its flaws. Bioelectric impedance analysis requires expensive equipment and supplies. B type natriuretic peptide (BNP) values, and those of its terminal propeptide (NT-proBNP) depend on volume status, cardiac function as well as type of dialysis membrane used. Echocardiography (ECHO) and ultrasonography of inferior vena cava (IVC US) with measurements of its diameters in inspirum and expirium (IVCDi and IVCDe) require trained medical personnel. Lung ultrasound (LUS) is a simple, fast and inexpensive method for detection of extravascular lung water (EVLW), which is the water contained in the lung interstitium. LUS detects EVLW as ultrasonographic artefacts called &bdquo;B lines&ldquo;. EVLW is dependent on left ventricular filling pressures and is increased in volume overload, manifesting as more &bdquo;B lines&ldquo; on LUS. The sum of all &bdquo;B lines&ldquo; detected on predetermined places on the chest is called &bdquo;B line score&ldquo; (BLS) and is used to quantify EVLW using LUS. Goal: Compare the adequacy and efficacy of LUS in assessment of volume status in patients on HD to other methods (IVC US, ECHO, BNP). Assess the possibility of simplifying LUS by reducing the number of examined lung fields. Materials and methods: A cross-section study was performed from April 2016 to June 2017. on 83 dialysis patients in Dialysis unit of Internal medicine department of General hospital Kikinda. LUS, ECHO, IVC US and blood sampling for BNP were performed on the first dialysis day of the week, just prior to HD. Patients were then dialyzed according to their dialysis protocols. After HD all tests were repeated, except blood sampling for BNP, which was sampled just prior to the next HD session in order to avoid elevated BNP values after HD. Variables were compared using double sample T test or Wilcoxon test. Correlation was assessed using Pearson&rsquo;s or Spearman&rsquo;s test, depending on variable distribution. Differences between groups were tested using one-way analysis of variance for continuous variables and contingency tables for categorical variables. Principal component analysis (PCA) was used to assess the possibility of lung field reduction. Results: There was a significant difference between BLS predialysis (pre HD) (mean 18,85) and BLS postdialysis (post HD) (mean 7,30); between IVCDe pre HD (mean 10,45 mm) and IVCDe post HD (mean 7,85 mm); between IVCDi pre HD (mean 7,20 mm) and IVCDi post HD (mean 4,41 mm); between CCI pre HD (mean 32%) and CCI post HD (mean 45%), between BNP pre HD (mean 894,89 pg/ml) and BNP post HD (mean 487,74 pg/ml). There was also a significant difference between the following ECHO parameters: left atrial diameter pre HD (mean 3,78 cm) and post HD (mean 3,53 cm), left ventricular internal diameter in diastole pre HD (mean 5,21 cm) and post HD (mean 4,96 cm) and left ventricular internal diameter in sistole pre HD (mean 3,69 cm) and post HD (mean 3,43 cm), left atrial volume in sistole pre HD (mean 60,54 ml) and post HD (mean 52,36 ml). All differences were significant at a level of p&lt;0,0001. There was a significant positive correlation between BLS pre HD and BNP pre HD (&rho;=0,49, p&lt;0,01) and BNP post HD (&rho;=0,43, p&lt;0,01); BLS pre HD and IVCDe pre HD (&rho;=0,29, p&lt;0,01) IVCDi pre HD (&rho;=0,30, p&lt;0,05) and IVCDi post HD (&rho;=0,23, p&lt;0,05); between BLS post HD and BNP pre HD (&rho;=0,44, p&lt;0,01) and BNP post HD (&rho;=0,42, p&lt;0,01); between BLS post HD and IVCDe pre HD (&rho;=0,29, p&lt;0,05), IVCDi pre HD (&rho;=0,33, p&lt;0,05) and IVCDi post HD (&rho;=0,23, p&lt;0,05). Subjects with higher BLS had lower hemoglobin levels (p=0,006), higher troponin T levels (p=0,02) and greater left ventricular internal dimensions in sistole (p=0,04). PCA showed that there is a possibility of lung field reduction to 12 lung fields and even down to 4 lung fields, which would account for 84,51% or 75,38% of BLS variability. Conclusion: LUS can be used to adequately and effectively assess volume status in patients on HD. LUS is simple, fast and inexpensive exam with bedside capability, which gives accurate volume status data in real time. The exam can be implemented into dialysis unit protocols without difficulty. There is a possibility of simplifying LUS by reducing the number of examined lung fields. LUS can be used in assessment of cardiac function in patients on HD. Patients rated as hypervolemic by LUS have increased cardiovascular risk, as well as patients rated as hypervolemic by BNP levels or IVC diameters.</p>

Der Wasserhaushalt von Dialysepatienten bewegt sich ondulierend zwischen Überwässerung vor der Behandlung und gezielter Dehydratation nach der Dialyse. Das Ziel der Behandlung ist ein e Flüssigkeitsbalance. Das Gewicht nach der Dialyse bei dem dieser Zustand erreicht ist, wird als Trockengewicht oder Dialysezielgewicht bezeichnet. Zur Zeit ist kein einzelner Parameter verfügbar, von dem sich ein adäquates Trockengewicht der Dialysepatienten ableiten ließe. Die Einschätzung des Trockengewichtes von dialysepflichtigen Kindern stützt sich auf die sorgfältige klinische Untersuchung. Die Bioimpedanzanalyse und die Messung des Durchmessers der Vena cava inferior sind zwei nicht invasive Verfahren, die bereits an erwachsenen Dialysepatienten untersucht und zur Beurteilung des Trockengewichtes sowie des Extrazellulärvolumens angewandt werden. Für Kinder sind keine Referenzwerte für beide Verfahren verfügbar. Aus diesen Grund entschlossen wir uns, Normalwerte für diese Altersgruppe (6,8 bis 16 Jahre) zu erheben. Es zeigte sich ein enger Zusammenhang zwischen Resistanz (BIA) und Durchmesser der Vena cava inferior auf der einen und Werten wie z.B. Alter, Gewicht und Körperoberfläche auf der andren Seite. Resistanz und Durchmesser stehen ebenfalls in enger Beziehung zueinander. Bei der Untersuchung von 31 Dialysepatienten zeigten sich Wachstumsverzögerung und verspätete Pubertät. Daraus wird deutlich das altersbezogene Referenzwerte zu einer falschen Einschätzung des Wasserhaushaltes führen würden. Die kombinierte Anwendung beider Verfahren mit der Körperoberfläche als Bezugswert, kann im Vergleich zu den Veränderungen des Körpergewichtes wertvolle Informationen zur Optimierung des Trockengewichtes geben. / The hydration state of a dialysis patient reflects the balance between fluid overload, normovolemia and underhydration. The goal of the treatment is a fluid balance that is close to normal. The weight after dialysis in which this is achieved is the so called "dry weight". However, there is no single parameter to define the adequate dry body weight of a dialysis patient. In the assessment of dry body weight in dialysis-dependent children one must rely on careful and repeated clinical observation. Bioimpedance analysis and inferior vena cava diameter (IVCD) have been evaluated and utilized in adults as noninvasive parameters for the assessment of dry weight and extracellular volume. Since there are no data available for normal children, we performed a prospective study to establish reference standards for a pediatric population (111 females and 95 males, aged 6.8-16 years). We found strong correlations of both resistance (BIA) and IVCD with age, height, weight, and, in particular, with body surface area. IVCD and resistance also correlated with each other. We also investigated 31 pediatric dialysis patients who showed growth retardation and delayed puberty. Applying age-related reference intervals to pediatric dialysis patients resulted in an underestimation of overhydration. The combination of both methods using body surface area-corrected values with the clinical features of deviation of dry weight will serve as an adjunct to the assessment of post-dialysis dry weight.