Introdução: O Edema Agudo dos Pulmões Cardiogênico (EAP) é uma condição clínica caracterizada por alta morbidade e mortalidade apesar dos avanços na terapia médica. Relatos de casos sugerem que a Apneia Obstrutiva do Sono (AOS) pode contribuir para desencadear episódios de EAP. No entanto, não existem estudos que avaliaram o impacto da AOS em pacientes com EAP. O objetivo desse estudo foi o de avaliar o impacto da AOS em eventos cardiovasculares após a recuperação de um evento confirmado de EAP. Métodos: No período de Janeiro de 2013 a Janeiro de 2015, recrutamos casos consecutivos de EAP nas Unidades de Emergências de três centros terciários de Cardiologia. Foram excluídos pacientes que não atenderam os critérios clínicos para EAP, pacientes que morreram antes de estudo do sono ou se recusaram a participar do protocolo. Após o tratamento de rotina para EAP e estabilização clínica (~30 dias), todos os pacientes com EAP confirmado foram convidados a realizar a monitorização portátil do sono. A AOS foi definida por um índice de apneia e hipopneia (IAH) >= 15 eventos/hora, excluindo-se casos com apneia predominantemente do tipo central. Realizamos o seguimento dos pacientes em busca de eventos cardiovasculares adotando critérios padronizados. O objetivo primário foi identificar a recorrência do EAP em pacientes com e sem AOS. Objetivos secundários incluíram incidência do infarto agudo do miocárdio (IAM), o óbito total e cardiovascular bem como identificar o período de ocorrência do EAP em pacientes com e sem AOS. Análise de regressão de Cox foi obtida para identificar preditores independentes de eventos. Um valor de p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante. Resultados: Avaliamos inicialmente 255 pacientes adultos com suspeita clínica de EAP. Após as exclusões, foram estudados 104 pacientes com diagnóstico confirmado de EAP. A monitorização do sono ocorreu 31±7 dias após o episódio de EAP. A frequência da AOS nestes pacientes foi de 61% (64 pacientes). Destes, apenas 3 pacientes (3%) tinham conhecimento prévio da AOS e nenhum estava sobre tratamento específico para a AOS. Pacientes com e sem AOS não apresentaram diferenças de idade, sexo, índice de massa corpórea e fração de ejeção do ventrículo esquerdo. O seguimento médio foi de 12 ± 7meses. Trinta e um pacientes (30%) tiveram recorrência do EAP no seguimento. Em comparação com indivíduos sem AOS, os pacientes com AOS apresentaram maior recorrência do EAP (6 vs. 25 episódios, p=0,01) e maior incidência de IAM (0 vs. 15 episódios, p=0,0004). Todos os óbitos ocorreram no grupo com AOS (p=0,0001), sendo 17 óbitos totais, dos quais 13 por causas cardiovasculares. A AOS foi independentemente associada com maior recorrência de EAP (HR 3,3; IC 95% 1,2-8,8; p=0,01); incidência de IAM: (HR 2,3; IC 95% 1,1-9,5; p=0,002), óbito total (HR 6,5; 95% CI% 1,2-64,0; p=0,005) e óbito cardiovascular (HR 5,4; IC 95% 1,4-48,4; p=0,004). Entre os pacientes com AOS, aqueles que tiveram recorrência de EAP ou foram à óbito tiveram maior IAH e mais episódios de EAP cujo início dos sintomas ocorreram durante o sono. A análise de sobrevida livre de eventos após o estudo do sono mostrou que o grupo com AOS teve pior prognóstico para recorrência de EAP, incidência de IAM e óbitos totais e por causas cardiovasculares do que pacientes sem AOS. Conclusões: A AOS é muito comum, subdiagnosticada e independentemente associada com maior recorrência do EAP e morbimortalidades em pacientes que sobreviveram a um episódio prévio de EAP / Introduction: Acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE) is a clinical condition characterized by high morbidity and mortality despite advancements in medical therapy. Case reports suggest that obstructive sleep apnea (OSA) may contribute to trigger ACPE episodes. However, no previous systematic study evaluated the impact of OSA on patients with ACPE. The aim of this study was to evaluate the impact of OSA on cardiovascular events after ACPE recovery. Methods: From January 2013 to January 2015, we recruited consecutive cases of ACPE from three Emergency Units Cardiology tertiary hospitals. We excluded patients who did not meet criteria for ACPE, died before sleep study or refused to participate in the protocol. After routine treatment for ACPE and clinical stabilization (~ 30 days), all patients with confirmed ACPE were invited to perform a portable sleep monitoring. OSA was defined by an apnea-hypopnea index (AHI) >= 15 events/hour. We excluded patients with predominantly central apnea. We carried out the follow-up searching for cardiovascular events by adopting standardized criteria. The main aim was ACPE recurrence. Secondary aims included incidence of acute myocardial infarction (AMI), total and cardiovascular deaths as well as differences in the period of occurrence of the ACPE in patients with and without OSA. Cox regression analysis was performed to identify independent predictors of events. A p value < 0.05 was considered statistically significant. Results: We initially evaluated 255 adult patients with clinical suspicion of ACPE. After exclusions, 104 patients were studied with a confirmed diagnosis of ACPE. The potable sleep monitoring occurred 31 ± 7 days following the ACPE episode. The frequency of OSA in these patients was 61% (64 patients). Of these, only 3 patients (3%) had prior knowledge of OSA diagnosis. None of them was on specific treatment. Patients with and without OSA showed no differences in age, sex, body mass index and left ventricular ejection fraction. The mean follow-up was 12 ± 7 months. Thirty one patients (30%) presented ACPE recurrence during the follow-up. Compared to individuals without OSA, patients with OSA had higher ACPE recurrence (6 vs. 25 episodes, p = 0.01), higher incidence of AMI (0 vs. 15 episodes, p=0.0004). All 17 deaths (13 from cardiovascular causes) occurred in the OSA group (p=0.0001). OSA was independently associated with higher ACPE recurrence (HR 3.3, 95% CI 1.2 to 8.8; p = 0.01); incidence of AMI (HR 2.3, 95% CI 1.1 to 9.5; p=0.02); total mortality (HR 6.5; 95% CI 1.2 to 164; p=0.005) and cardiovascular death (HR 5.4, 95% CI 1.4 to 48.4; p=0.004). Limiting our analysis to OSA patients, those who had ACPE recurrence or death had higher AHI and more ACPE episodes whose onset of symptoms occurred during sleep. Event-free survival analysis after the sleep study showed that OSA patients had a worse prognosis for ACPE recurrence, AMI incidence, total and cardiovascular mortality than patients without OSA. Conclusions: OSA is very common, underdiagnosed and independently associated with ACPE recurrence and morbimortality in patients with a previous ACPE episode
| Identifer | oai:union.ndltd.org:usp.br/oai:teses.usp.br:tde-07032017-163952 |
| Date | 19 December 2016 |
| Creators | Uchôa, Carlos Henrique Gomes |
| Contributors | Drager, Luciano Ferreira |
| Publisher | Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP |
| Source Sets | Universidade de São Paulo |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | English |
| Type | Tese de Doutorado |
| Format | application/pdf |
| Rights | Liberar o conteúdo para acesso público. |
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