Dissertação (mestrado) - Universidade Federal de Santa Catarina, Centro Tecnológico. Programa de Pós-graduação em Engenharia Mecânica / Made available in DSpace on 2012-10-22T18:22:10Z (GMT). No. of bitstreams: 1
228283.pdf: 857661 bytes, checksum: 2fa1e50ef555da30c5a56ee7178f5ed1 (MD5) / Grandes perdas decorrentes de falhas e acidentes têm marcado a indústria de processo, particularmente as refinarias de petróleo, tanto por ocorrências de acidentes catastróficos isolados quanto, principalmente, pelo somatório de eventos de pequena magnitude do dia-a-dia. Ocorrências indesejáveis com equipamentos estáticos representam cerca de 70% dessas perdas, sendo a manutenção responsável por quase metade. As causas fundamentais de falhas e acidentes podem ter natureza técnica, humana ou organizacional. As falhas técnicas são tratadas pelo atributo da qualidade do produto para evitar condições latentes de natureza técnica e pelo atributo da integridade física para evitar condições inseguras. As falhas humanas e organizacionais são tratadas pela cultura de segurança, partindo-se das teorias desenvolvidas nos últimos vinte e cinco anos, que distinguem as diversas as classes de erro humano envolvidas em falhas e acidentes. Para estudar as falhas organizacionais, adotou-se um modelo de formação do comportamento humano baseado na interação dos domínios psicológico, condições de trabalho e situação organizacional, inserindo-o em um modelo epidemiológico de fluxo causal de acidentes vinculados a falhas, que preconiza que decisões gerenciais e institucionais geram condições latentes que agem sobre tais domínios da organização, proporcionando a constituição de atos inseguros e a degradação das barreiras do sistema, que culminam em falhas ou mesmo acidentes. A metodologia para definir o diagnóstico da integridade e segurança de equipamentos estáticos é constituída por uma série de proposições que sustenta um processo de varredura em cada domínio para identificar as causas fundamentais de falhas e acidentes, de forma a antecipar-se à ocorrência desses eventos indesejáveis ou minimizar as suas conseqüências. Os modelos de acidentes e as classificações das falhas adotadas para compor a metodologia permitem utilizar as mesmas ferramentas de identificação de causas fundamentais para qualquer das naturezas de falha.
Process industry has been marked by big losses due to failures and accidents, in special petroleum refineries, as from catastrophic accidents or mainly due to small-scale events. These occurrences with static equipments represent 70% of these losses, at which maintenance is responsible for one half of them. The underlying causes of accidents and failures can be technical, human or organizational nature. Technical failures are treated by product quality to avoid latent conditions of technical nature and by physical integrity to avoid unsafe conditions. Human and organizational failures are treated by safety culture, applying theories which classify human error and have been developed at last twenty five years to explain accidents and failures. To study organizational failures, it was adopted a model of conception of human act based on interaction of psychology, job and situational factors, at which it was introduced in a epidemiologic model of causal flux of accidents linked to failures that preconizes institutional and managerial decisions create latent conditions in components of activities of the organization that act over such factors, conducing to generation of unsafe acts and to deterioration of system barriers and safeguards, that results at failures or even accidents. The methodology to diagnostic integrity and safety of static equipments is constituted of several questions to support a scanning process to each factor to identify fundamental causes of failures and accidents, antecipating these undesirable events or minimizing their consequences. Accident models and failure classifications that were adopted to compose the methodology permit to aplly the same tools to identify root causes of technical, human and organizational nature.
Identifer | oai:union.ndltd.org:IBICT/oai:repositorio.ufsc.br:123456789/89231 |
Date | January 2006 |
Creators | Soldate, Aldo Luis |
Contributors | Universidade Federal de Santa Catarina, Dias, Acires |
Publisher | Florianópolis, SC |
Source Sets | IBICT Brazilian ETDs |
Language | Portuguese |
Detected Language | Portuguese |
Type | info:eu-repo/semantics/publishedVersion, info:eu-repo/semantics/masterThesis |
Format | 1 v.| il., grafs., tabs. |
Source | reponame:Repositório Institucional da UFSC, instname:Universidade Federal de Santa Catarina, instacron:UFSC |
Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
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