As crianças gravemente doentes freqüentemente apresentam uma resposta inflamatória generalizada, com liberação de mediadores (citocinas e quimiocinas) que são importantes como mecanismo de defesa contra as lesões infecciosas e traumáticas. Entretanto esta resposta inflamatória sistêmica produz modificações no metabolismo intermediário com característico catabolismo protéico. Apesar de existirem na literatura estudos que preconizem a necessidade de uma intervenção nutricional precoce para prevenir a depleção do substrato protéico, pouco é conhecido a respeito das alterações inflamatórias e suas conseqüências nutricionais na criança e no adolescente gravemente doentes, desnutridos e eutróficos, internados em unidade de terapia intensiva. Há controvérsias quanto às características e intensidade da resposta inflamatória na criança desnutrida gravemente doente, podendo apresentar-se semelhante ou diminuída em relação ao paciente eutrófico. A ausência de um consenso que determine os melhores indicadores para a avaliação da resposta inflamatória, metabólica e nutricional nessas crianças, desnutridas e eutróficas, torna importante o estudo das concentrações das principais citocinas pró e anti-inflamatórias, assim como uma avaliação nutricional clínica e laboratorial sistematizada. Para identificar e caracterizar a evolução da resposta inflamatória e das alterações nutricionais destes pacientes gravemente doentes foi realizado um estudo prospectivo e analítico, comparando duas amostras de conveniência seqüenciais. Foram analisadas 29 crianças e adolescentes, sendo 14 eutróficos (grupo 1) e 15 desnutridos (grupo 2), de ambos os sexos, de dois meses a 16 anos de idade, que possuíam indicação de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Instituto da Criança \"Prof. Pedro de Alcantara\" do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período de setembro de 2003 a dezembro de 2004. Os seguintes indicadores foram analisados em todos os pacientes no primeiro, quinto e décimo dias (após estabilização hemodinâmica): peso; estatura; prega cutânea tricipital; circunferência muscular do braço; área muscular do braço; concentrações séricas de citocinas pró-inflamatórias (fator de necrose tumoral alfa, interleucina-6, interleucina-8) e anti-inflamatória (interleucina-10); concentrações séricas de albumina, pré-albumina e proteína C-reativa. As concentrações do lactato plasmático e da uréia sérica e urinária foram determinadas no primeiro e no quinto dia do estudo. A classificação nutricional foi realizada com o escore Z nas relações peso/idade (P/I) e peso/estatura (P/E). Todos os pacientes receberam terapia nutricional padronizada e precoce (nas primeiras 72 horas do estudo) do tipo parenteral e/ou enteral. O grau de gravidade dos pacientes foi determinado pelos escores \"Pediatric Risk of Mortality\" (PRISM) e \"Therapeutic Intervention Scoring System\" (TISS). Uma análise estatística comparativa entre os grupos (desnutridos e eutróficos) foi realizada com o teste t de Student não emparelhado para todas as interleucinas e outra emparelhada intra-grupos visando o acompanhamento das modificações destes indicadores ao longo do tempo. Outros dados antropométricos e laboratoriais (albumina, pré-albumina, proteína C-reativa, uréia sérica e uréia urinária) foram analisados de forma não paramétrica (teste de Mann-Whitney). As concentrações de citocinas e suas relações com indicadores nutricionais foram analisadas com os métodos de correlação e regressão linear. Não houve diferença significante entre os valores de PRISM e TISS nas três avaliações entre os grupos. Houve quatro óbitos no grupo de desnutridos e um no de eutróficos. Os desnutridos apresentaram média de escore Z na relação P/I de -3,11 (DP 1,97) e os eutróficos de 0.22 (DP 0,86) no primeiro dia do estudo. Apenas os eutróficos apresentaram piora dos indicadores antropométricos no decorrer do estudo. Houve aumento significante das concentrações séricas de pré-albumina e redução das de proteína C-reativa no decorrer do estudo, em ambos os grupos. As concentrações de lactato plasmático não foram diferentes entre os grupos. As concentrações de citocinas pró-inflamatórias foram semelhantes no primeiro e no quinto dia em ambos os grupos, havendo manutenção de níveis significantemente mais elevados no décimo dia nos desnutridos. A interleucina anti-inflamatória IL-10 apresentou evolução semelhante em ambos os grupos. Os resultados sugerem que as crianças desnutridas e gravemente doentes apresentam resposta inflamatória inicial semelhante aos eutróficos, porém de evolução mais prolongada e persistente. Considerando o hipercatabolismo protéico, a atuação dos mediadores pró-inflamatórios, a redução das concentrações de proteína C-reativa e a elevação das de pré-albumina pode-se concluir que houve benefício com a intervenção nutricional / Critically ill children have a systemic inflammatory response frequently and release inflammatory mediators (cytokines and chemokines) which are very important for the immune response against infection and traumatic injuries. However systemic inflammatory reponse provokes metabolic alterations with proteolysis (hypercatabolism). Some studies have suggested an early nutritional therapy to prevent protein breakdown but there is not sufficient information about inflammatory response and possible nutritional consequences in malnourished or well nourished critically ill children and adolescents in the intensive care unit. Some authors have studied the systemic inflammatory response intensity in the malnourished critically ill children that can be similar or lower when compared with the well nourished patients. There are not established parameters to study inflammatory, metabolic and nutritional response in malnourished and well nourished children at the same time. Because of this it is very important to examine serum concentrations of the main pro and anti-inflammatory cytokines and evaluate the nutritional status by clinical and laboratory procedures. To characterize inflammatory and nutritional evolution a Cohort prospective study was carried out. Twentynine critically ill children and adolescents aged between two months and sixteen years old were studied in two groups: Group I, with fourteen well nourished and Group II, with fifteen malnourished patients admitted to the Intensive Care Unit of Instituto da Criança, Hospital das Clínicas, São Paulo University, between September of 2003 and December of 2004. After hemodynamic stabilization, clinical and laboratory evaluations were performed on the first, fifth and tenth days in all patients: weight; height; triceps skinfold thickness; upper arm muscle circumference; upper arm muscle area; serum concentrations of proinflammatory (tumor necrosis factor-a, interleukin-6 and interleukin-8) and anti-inflammatory (interleukin-10) cytokines; serum levels of albumin, thyroxine-binding prealbumin and C-reactive protein. Plasma lactate and serum and urine urea were measured on the first and fifth days only. Zscores were calculated for body weight/age and weight/height. All patients received early parenteral and/or enteral nutrition with standardized calories and proteins. The severity of patient\'s condition was assessed by the PRISM Score (Pediatric Risk of Mortality) and TISS (Therapeutic Intervention Scoring System). The data were tabulated and analysed. Cytokines concentrations in malnourished and well nourished patients were compared using Student\'s t test. A parallel analysis with Student\'s t paired test was carried out and a linear regression in each group was included to follow possible alterations during the period of study. Anthropometric data and other laboratory parameters were analysed with Mann-Whitney test. PRISM and TISS scores produced similar results in both groups throughout the study. One well nourished and four malnourished patients died during the evaluation. Mean (± SD) Z- scores were for weight/age (-3.11 ± 1.97) for malnourished and (0.22 ± 0.86) for well nourished on the first day. Z-scores results worsened only in well nourished patients during the period of study. There was an increase in serum concentrations of thyroxine-binding prealbumin and a decrease of C-reactive protein in both groups. Plasma lactate was similar in malnourished and well nourished children and adolescents. Levels of cytokines were similar on first and fifth days in both groups. There was a significant decline of proinflammatory cytokines only in well nourished while malnourished had persistent elevations of these mediators on the tenth day. IL-10 showed similar evolution in both groups. Malnourished and well nourished patients responded appropriately on first and fifth days. Thus the duration of the inflammatory response was increased in the malnourished patients. Considering the increased protein breakdown, cytokines concentrations, lower levels of C-reactive protein and the increased levels of thyroxine-binding prealbumin on tenth day it was possible to conclude that early metabolic support yields clinical benefits in those conditions
| Identifer | oai:union.ndltd.org:usp.br/oai:teses.usp.br:tde-06102014-093916 |
| Date | 18 August 2005 |
| Creators | Delgado, Artur Figueiredo |
| Contributors | Feferbaum, Rubens, Vaz, Flavio Adolfo Costa |
| Publisher | Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP |
| Source Sets | Universidade de São Paulo |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | English |
| Type | Tese de Doutorado |
| Format | application/pdf |
| Rights | Liberar o conteúdo para acesso público. |
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