As consequências mais graves da hanseníase resultam do acometimento neurológico. Recentemente a ultrassonografia (US) têm ganhado importância na avaliação da neuropatia hansênica. O objetivo deste trabalho foi avaliar por US nervos periféricos de pacientes com hanseníase antes e após o tratamento. Buscou-se caracterizar alterações ao diagnóstico e evolução da doença, controlando os efeitos de fatores confundidores e investigando fatores de risco para progressão das alterações (classificação, episódios reacionais, sexo, tempo de evolução). Foram sistematicamente examinados por US os nervos ulnares (regiões pré-túnel cubital UPT e túnel UT), medianos e fibulares comuns bilateralmente para mensuração das áreas de secção transversa (CSA) e cálculo das medidas de assimetria delta CSA (diferença absoluta entre CSAs dos lados direito e esquerdo de cada nervo) e delta Utpt (diferença absoluta entre CSAs de UPT e UT ipsilaterais); também foram analisadas alterações qualitativas (ecogenicidade e Doppler). Foram avaliados 100 pacientes antes do tratamento, sendo 14 paucibacilares (3 indeterminados, 11 tuberculoides) e 86 multibacilares (31 dimorfo-tuberculoides, 34 dimorfo-dimorfos, 13 dimorfo-virchowianos, 8 virchowianos); destes, 73 completaram a avaliação pós-tratamento. Considerando que alterações em pelo menos uma das medidas avaliadas refletem neuropatia, observou-se frequências similares de neuropatia pré-tratamento nos paucibacilares (PB) (35,7 a 57,1%) e multibacilares (MB) (50 a 65,1%). O nervo mais frequentemente acometido nos PB foi o fibular comum, enquanto que nos MB foi o ulnar. As médias de CSA foram maiores nos MB do que nos PB em todos os nervos (p<0,05) e observou-se tendência de maior assimetria (deltas CSA e Utpt) nos MB pré-tratamento. A comparação dos pacientes sem e com alguma reação (tipo 1, tipo 2 e/ou neurite) revelou valores significativamente maiores de CSA, delta CSA e delta Utpt nos pacientes com reações. Constatou-se associação entre presença de sinal Doppler e antecedente de reações (p<0,05). Na avaliação pós-tratamento, nenhum dos fatores de risco foi fortemente relacionado à piora dos achados ultrassonográficos, no entanto algumas análises sugeriram maior risco em pacientes multibacilares (maiores frequências de alterações de CSA nos MB, p>0,05) e com reações hansênicas (odds ratio: 4,67; intervalo de confiança 95%: 1,17-18,64; p<0,05 para alterações de CSA no nervo mediano). Pós-tratamento, os MB apresentaram maior frequência de alterações de ecogenicidade que os PB (p<0,05) e os pacientes sem e com reações apresentaram frequências semelhantes de alterações de ecogenicidade e Doppler, sem aumento significante do odds ratio. O tempo de evolução da doença e o sexo não foram fatores de risco significantes para a progressão das alterações ultrassonográficas. A US demonstrou que o acometimento de nervos periféricos é frequente na hanseníase, independente da classificação e presença de reações. Algumas alterações ultrassonográficas podem não regredir completamente ou mesmo se intensificar apesar do tratamento da infecção. Visto que as consequências mais temidas e estigmatizantes da hanseníase são secundárias à neuropatia, é necessário o aprimoramento de medidas diagnósticas e terapêuticas enfocando o acometimento neurológico. / Leprosy most feared consequences are due to neurological involvement. Recently, ultrasonography (US) is being used to assess imaging findings in leprosy neuropathy. The purpose of this study was to evaluate leprosy patients peripheral nerves using US, before and after treatment. We sought to characterize diagnostic abnormalities and their evolution, controlling the effects of confounding factors and investigating risk factors for progression of US abnormalities (classification, reactions, gender, duration of disease). Ulnar (at pre cubital tunnel area -UPT- and at the tunnel -UT), median and common fibular nerves were systematically and bilaterally scanned in order to measure cross sectional areas (CSA) and to calculate the asymmetry indexes delta CSA (absolute difference between right and left CSAs for each nerve) and delta Utpt (absolute difference between UPT and UT CSAs at the same side). Qualitative abnormalities (echogenicity and Doppler) were also analyzed. One hundred patients underwent US exam before starting treatment: 14 paucibacillary (3 indeterminate, 11 tuberculoid) and 86 multibacillary (31 borderline-tuberculoid, 34 borderline-borderline, 13 borderline-lepromatous, and 8 lepromatous). Seventy-three patients underwent US exam after completing treatment. Considering that abnormalities in at least one US measure reflect neuropathy, we observed similar frequencies of neuropathy between paucibacillary (PB) (35.7-57.1%) and multibacillary (MB) (50-65.1%) patients before treatment. The most frequently involved nerve in PB was common fibular, whereas in MB it was ulnar nerve. Before treatment, MB patients had higher CSA means for all examined nerves (p<0.05) and showed a weak tendency toward greater asymmetry (delta CSA, delta Utpt) compared to PB. Comparing patients with or without leprosy reactions (type 1, type 2 and/or neuritis), we observed greater thickening and asymmetry in the former group; moreover, we detected significant association between Doppler signal and reactions before treatment. After treatment, none of the evaluated risk factors was strongly related to worsening of sonographic findings; however, some analyzes suggested increased risk in MB patients (greater frequency of CSA abnormalities in MB, p>0.05) and in patients with previous leprosy reactions (odds ratio 4.67; 95% confidence interval 1.17-18.64; p<0.05 for CSA abnormalities at the median nerve). MB patients had higher frequencies of echogenicity abnormalities (p<0.05) after treatment and the groups with or without reactions had similar frequencies of echogenicity and Doppler abnormalities, without significant increment in odds ratio. Gender and duration of disease were not significant risk factors for progression of US abnormalities. Peripheral neuropathy demontrated by US is common in all types of leprosy, regardless of classification and presence of reactions. Sonographic abnormalities may not fully improve; they may even worsen despite treatment. As the stigma related to leprosy is due to the consequences of neuropathy, it is essential the improvement of diagnostic and therapeutic procedures focusing peripheral nerve involvement.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:usp.br/oai:teses.usp.br:tde-11092015-145610 |
| Date | 07 August 2015 |
| Creators | Lugão, Helena Barbosa |
| Contributors | Barbosa, Marcello Henrique Nogueira |
| Publisher | Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP |
| Source Sets | Universidade de São Paulo |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | English |
| Type | Tese de Doutorado |
| Format | application/pdf |
| Rights | Liberar o conteúdo para acesso público. |
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