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Previous issue date: 2014-12-19 / Nenhuma / A temática da segurança do paciente vem sendo discutida sob diferentes abordagens e significados, entre elas, as questões que caracterizam a ocorrência de eventos adversos nos serviços de saúde. Objetivo: rastrear a ocorrência de eventos adversos utilizando a ferramenta Global Trigger Tool proposta pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) em uma Unidade de Internação Pediátrica de um hospital de ensino na cidade de Porto Alegre-RS. Método: estudo retrospectivo de abordagem transversal e analítica realizado na Unidade de Internação Pediátrica (UIP) do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (HSL-PUCRS). A amostra foi constituída de 209 prontuários de pacientes que tiveram alta da UIP durante o período de janeiro a dezembro de 2013. A coleta dos dados foi realizada através da metodologia proposta pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI). Para análise dos dados foi criado um banco de dados em planilha Excel e foi utilizado o software SPSS versão 13.0. Os dados foram analisados através de tabelas, gráficos, porcentagens, médias e desvio padrão. Resultados: Houve uma predominância de crianças do sexo masculino sendo 124 (59,3%), além disto, foram encontradas 111 (53,1%) lactentes e 60 (28,7%) escolares. Observa-se que a média de internação foi de 6,9 + 18 dias. Aproximadamente 51% das crianças permaneceu hospitalizada por até sete dias e 22,0% por mais de sete dias. Os pacientes eram em sua grande maioria provenientes da emergência pediátrica (63,1%) e dos postos de saúde (18,6%). Dos gatilhos rastreados, dois (1,0%) casos foram do C4 (Hemocultura positiva), um (0,5%) do C14 (complicação relacionada a procedimento) e nenhum caso referente ao gatilho infecções causadas pelos cuidados em saúde. Todos os gatilhos rastreados nos prontuários se enquadraram na categoria de dano E (contribuiu para o dano temporário e necessitou de intervenção). Não foi evidenciado registro referente à ocorrência de evento adverso e nenhum dos danos identificados teve seu desfecho como evento adverso. O desfecho hospitalar de 208 (99,5%) pacientes foi o domicílio e um paciente (0,5%) foi transferido para a emergência pediátrica por agravamento do quadro clínico. Conclusão: A metodologia de revisão retrospectiva de prontuários como método para mensuração de eventos adversos é uma ferramenta de grande utilidade pensando na Segurança do Paciente, porém é necessário adaptá-la para populações pediátricas. A segurança do paciente ainda é um desafio para as instituições de saúde, o maior desafio dessas instituições é transformar o ambiente de saúde para a cultura de segurança do paciente. / The patient safety issue has been discussed under different approaches and meanings, among them the issues that characterize the occurrence of adverse events in health care. Objective: To track the occurrence of adverse events using the Global Trigger Tool proposed by the Institute for Healthcare Improvement (IHI) in a pediatric inpatient unit of a teaching hospital in the city of Porto Alegre – RS. Method: Retrospective study in a comprehensive and analytical approach performed in the Pediatric Inpatient Unit (UIP) of the Hospital São Lucas of PUCRS. The sample consisted of 209 records of patient who were discharged from the UIP during the period of January to December/2013. Data collection was performed using the methodology proposed by the Institute for Healthcare Improvement (IHI). Data analysis was created a database into an Excel spreadsheet and used the SPSS software version 13.0. Data were analyzed using tables, graphs, percentages, means and standard deviations. Results: There was a predominance of male children and 124 (59.3%), moreover, found 111 (53.1%) infants and 60 (28.7%) students. It is observed that the average hospital stay was 6.9 + 18 days. Approximately 51% of children hospitalized remained for up to seven days and 22.0% for more than seven days. The patients were mostly from the pediatric emergency (63.1%) and primary care units in health (18.6%). The traced triggers, two (1.0%) cases were of C4 (positive blood culture), one (0.5%) of C14 (complication related procedure) and no cases related to trigger infections caused by health care. All triggers traced in the records fit in the category of damage E (contributed to the temporary damage and required intervention). There is no evidence record for the occurrence of adverse events and none of the identified damage had its outcome as an adverse event. The hospital outcome of 208 (99.5%) patients was the home and one patient (0.5%) was transferred to the pediatric emergency for worsening of clinical status. Conclusion: The retrospective review of medical records of methodology as a method for measurement of adverse events is a very useful tool in thinking Patient Safety, however it is necessary to adapt it to pediatric populations. Patient safety is still a challenge for health institutions, the biggest challenge of these institutions is to transform the healthcare environment for patient safety culture.
| Identifer | oai:union.ndltd.org:IBICT/oai:www.repositorio.jesuita.org.br:UNISINOS/4149 |
| Date | 19 December 2014 |
| Creators | Arrieche, Mariana Ferreira |
| Contributors | http://lattes.cnpq.br/8704792892767752, Viégas, Karin |
| Publisher | Universidade do Vale do Rio dos Sinos, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Unisinos, Brasil, Escola de Saúde |
| Source Sets | IBICT Brazilian ETDs |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | Portuguese |
| Type | info:eu-repo/semantics/publishedVersion, info:eu-repo/semantics/masterThesis |
| Source | reponame:Repositório Institucional da UNISINOS, instname:Universidade do Vale do Rio dos Sinos, instacron:UNISINOS |
| Rights | info:eu-repo/semantics/openAccess |
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