A utilização de baixos volumes correntes na Injuria Pulmonar Aguda (LPA) / Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) está comprovadamente associada à redução de mortalidade. No entanto, a aplicação de manobras de recrutamento e a utilização de níveis elevados de PEEP ainda são controversos. O objetivo do presente estudo foi comparar os efeitos da estratégia ARDSnet e de uma estratégia baseada no Open Lung Concept (OLC), aplicadas de forma seqüencial, com relação à função pulmonar, imagem tomográfica e atividade inflamatória, em pacientes com LPA / SDRA. Dez pacientes que preencheram os critérios de LPA / SDRA segundo a Conferência de Consenso de 1994 com tempo de evolução até 48 horas foram incluídos. Para seleção definitiva, gasometria arterial para cálculo da relação PaO2/FIO2 foi coletada após 30 minutos de ventilação com volume corrente (VT) = 10 mL/kg, PEEP=5 cmH2O e FIO2 = 100%. Nas primeiras 24 horas os pacientes foram ventilados segundo o protocolo ARDSnet. Após este período, caso PaO2/FIO2 350, adotava-se a estratégia de OLC, que consistia na realização de manobra de recrutamento e titulação de PEEP. A manobra de recrutamento foi realizada em PCV, com delta de pressão de 20 cmH2O, com incrementos seqüenciais de PEEP em 5 cmH2O, partindo-se de 20 cmH2O até 30 cmH2O. O objetivo durante a titulação de PEEP foi alcançar PaO2/FIO2 > 350, sendo três níveis testados (17, 19 e 21 cmH2O). Ventilação segundo OLC (com PEEP determinado durante a titulação e VT = 6 ml/kg) foi mantida por 24 h adicionais. Após 24 h de cada estratégia, TC de todo o pulmão (1,25 mm de espessura com 15 mm de espassamento) foi realizada após 24 h de cada estratégia. A instituição de OLC foi necessária em 9 dos 10 pacientes estudados. PEEP foi significativamente superior com OLC (17 [17 - 19] vs. 8 cmH2O [7,25 - 11]; p = 0,007) e resultou em melhora significativa de oxigenação, sustentada após 24 h de seguimento, sem diferença na pressão de platô, pressão de distensão, complacência estática, ventilação-minuto, PaCO2 e pH (p > 0,05). OLC determinou redução significativa na percentagem de volume pulmonar total (VPT) não aerado (13% [10,5 22,5] vs. 37% [31 40,5]; p = 0,008), sem aumento significativo na percentagem de VPT hiperinsuflado (5% [1 13,5] vs. 2% [0 6,5]; p = 0,079). A análise baseada em massa pulmonar total (MPT) evidenciou resultados semelhantes: a percentagem de MPT não aerada com OLC foi significativamente menor (30% [23 48,5] vs. 58% [51 60]; p=0,008), sem aumento significativo na percentagem de MPT hiperinsuflada (1% [0 2] vs. 0 % [0 1]; p=0,084). Não houve diferenças significativas nas doses infundidas de vasopressores, balanço hídrico ou pressão arterial. Observou-se, também, redução significativa nos níveis plasmáticos de IL-6 com OLC (3,32 [2,16 9,46] vs. 4,11 ng/mL [3,26 11,02]; p=0,018) Concluimos que, quando comparada à ARDSnet, OLC melhorou a oxigenação, reduzindo a fração de regiões pulmonares não aeradas, sem aumento significativo nas regiões hiperinsufladas, com níveis semelhantes de pressão arterial e balanço hídrico. / Low tidal volumes are associated with a reduction in mortality in ALI / ARDS. Nevertheless, the application of recruitment maneuvers and high levels of PEEP are still controversial. The aim of this study was to compare the ARDSnet protocol with a strategy based on Open Lung Concept (OLC), applied in a sequential way, in terms of pulmonary function, computed tomography images and inflammation, in patients with ALI / ARDS. Ten patients fulfilling criteria for ALI /ARDS, based on the American-European Consensus Conference, with less than 48 hours of evolution, were included. For definitive selection, blood gas collected after 30 min application of 5 cmH2O PEEP and VT = 10 mL/kg had to demonstrate a PaO2/FIO2 < 300 mmHg. The patients were initially ventilated for 24 hours according to the ARDSnet protocol. After this period, if the PaO2/FIO2 was 350, an OLC strategy was adopted, with recruitment maneuver and PEEP titration. The recruitment maneuver was applied in PCV, with sequential 5 cmH2O increments in PEEP, starting from 20 cmH2O until PEEP = 30 cmH2O, maintaining a delta pressure of 20 cmH2O. The aim of PEEP titration was to reach PaO2/FIO2 > 350 and three levels were tested: 17, 19 and 21 cmH2O. Ventilation according to OLC (VT = 6 mL/kg and PEEP´s level found during titration) was applied for the next 24 hours. Whole lung computed tomography images (1.25 mm thickness with 15mm gap) were acquired after 24 hours of each strategy. The institution of OLC was necessary in 9 of the 10 studied patients. The PEEP was significantly higher during OLC (17 [17-19] vs 8 cmH2O [8-11]; p=0,007) and resulted in a significant improvement on oxygenation sustained for 24 hours of follow-up, with no significant differences in plateau pressure, static compliance, minute-ventilation, PaCO2 and pH (p > 0.05). OLC resulted in a significant reduction of the fraction of total lung volume that was non-aerated, as compared to ARDSnet protocol (13% [10,5 22,5] vs. 37% [31 40,5]; p = 0,008), without a significant increase of the fraction of total lung volume that was hyperinsuflated (5% [1 13,5] vs. 2% [0 6,5]; p = 0,079). The results based on lung mass analysis were similar. OLC was associated with a reduction of the fraction of total lung mass that was non-aerated 30% [23 48,5] vs. 58% [51 60]; p=0,008), without a significant increase of the fraction of total lung mass that was hyperinsuflated (1% [0 2] vs. 0 % [0 1]; p=0,084). There was also a reduction in plasma levels of IL-6 with OLC (3,32 [2,16 9,46] vs. 4,11 ng/mL [3,26 11,02]; p=0,018). We concluded that, when compared with ARDSnet protocol, OLC improved oxygenation, reducing the fraction of non-aerated regions without significant increment in hyperinflated areas, with comparable levels of hemodynamics and fluid balance
| Identifer | oai:union.ndltd.org:usp.br/oai:teses.usp.br:tde-22032010-174139 |
| Date | 19 September 2008 |
| Creators | Rotman, Vivian |
| Contributors | Carvalho, Carlos Roberto Ribeiro de |
| Publisher | Biblioteca Digitais de Teses e Dissertações da USP |
| Source Sets | Universidade de São Paulo |
| Language | Portuguese |
| Detected Language | English |
| Type | Tese de Doutorado |
| Format | application/pdf |
| Rights | Liberar o conteúdo para acesso público. |
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