- / -

Από την δεκαετία του '70 είναι γνωστό ότι οι αλλογενείς μεταγγίσεις αίματος (ABT) προκαλούν ανοσοκαταστολή, ωστόσο, μετά το 1990 έγινε γνωστό ότι για το φαινόμενο αυτό ευθύνεται ο Τ λεμφοκυτταρικός πληθυσμός των ρυθμιστικών κυττάρων (Tregs). Στην παρούσα εργασία, μελετήθηκε η επίδραση της μετάγγισης σε ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε ολική ή μερική αρθροπλαστική γόνατος ή ισχίου, στον πληθυσμό των φυσικών (nTreg) και επαγώγιμων (iTreg) Τ ρυθμιστικών κυττάρων. Στους ίδιους ασθενείς μελετήθηκε και η αλλαγή προτύπου στην έκκριση των κυτταροκινών. Συλλέχθηκαν δείγματα ολικού αίματος από 46 ασθενείς, 7 άντρες και 39 γυναίκες. Από αυτούς, οι 36 ασθενείς έλαβαν μετάγγιση (Group1) ενώ οι 10, δεν έλαβαν. Η συλλογή των δειγμάτων έγινε πριν την εγχείρηση (BS), αμέσως μετά το χειρουργείο (Day0), μια εβδομάδα μετά (Day7), ένα μήνα μετά (1month) και κατά τον επανέλεγχο των ασθενών (>3months). Στα δείγματα έγινε απομόνωση των PBMC και καθορίστηκε το ποσοστό των CD4+CD25+Foxp3+ και CD4+CD25high/+CD127low/- Tregs με την μέθοδο FACS ενώ στο πλάσμα καθορίστηκαν τα επίπεδα των κυτταροκινών με τις μεθόδους Cytometric Bead Array (CBA) και ELISA. Επιπρόσθετα, μελετήθηκε η λειτουργικότητας των Treg από δείγμα αίματος ασθενών μέσα στην πρώτη εβδομάδα μετά το χειρουργείο. Καλλιεργήθηκαν διάφοροι λόγοι Tregs: Teff για 72 ώρες, παρουσία PHA και CFSE. Με την μέθοδο Cytometric Bead Array (CBA) καθορίστηκαν τα επίπεδα των κυτταροκινών IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, TNF-α, IFN-γ ενώ με την μέθοδο της ELISA καθορίστηκαν τα επίπεδα των TNF-α και των υποδοχέων TNF-RI(p55/p60) και TNF-RII(p75/p80) καθώς επίσης και οι TGF-β1 και TGF-β2. Από τα πειράματα προέκυψε ότι οι πληθυσμοί τόσο των φυσικών CD4+CD25+Foxp3+ όσο και των επαγώγιμων CD4+CD25high/+CD127low/- Tregs, αυξάνονται μετά το χειρουργείο (day 0), μετά την μετάγγιση, ενώ μειώνονται την πρώτη εβδομάδα μετά το χειρουργείο. Αντίθετα αποτελέσματα παρατηρήθηκαν στους ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε χειρουργείο αλλά δεν μεταγγίστηκαν. Με τα πειράματα λειτουργικότητας, φάνηκε ότι τα Tregs ήταν λειτουργικά και ικανά να προκαλούν αναστολή του πολλαπλασιασμού των Teff. Σχεδόν όλες οι κυτταροκίνες που αναλύθηκαν, οι IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, TNF-α, IFN-γ, ο υποδοχέας TNF-RI(p55/p60) και TNF-RII(p75/p80) και TGF-β2 εμφάνισαν αύξηση μετά το χειρουργείο, μετά την μετάγγιση. Ωστόσο, μόνο η αύξηση της IL-6, και των υποδοχέων TNF-RI(p55/p60) και TNF-RII(p75/p80) ήταν στατιστικώς σημαντική μετά το χειρουργείο, μετά την μετάγγιση. Τα επίπεδα του TGF-β1 μειώθηκαν μετά το χειρουργείο, μετά την μετάγγιση (Th3 απόκριση). Συμπερασματικά, τα ποσοστά των Tregs αυξήθηκαν στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αρθροπλαστική και μεταγγίστηκαν. Οι πληθυσμοί των Tregs παρέμειναν αυξημένοι μέχρι και τον πρώτο μήνα μετά το χειρουργείο. Τα Tregs είναι λειτουργικά και ικανά να καταστέλλουν τον πολλαπλασιασμό των Teff, παρουσία PHA. Μετά το χειρουργείο, ύστερα από μετάγγιση, τα επίπεδα των IL-6, TNF-RI και TNF-RII αυξάνονται ως αντίδραση κατά του μοσχεύματος. Μετά την εγχείρηση (day 0) και μετά από μετάγγιση, οι ασθενείς αναπτύσσουν Th1 απόκριση και πολλαπλασιασμό των Tregs. Σταδιακά, τα Tregs καταστέλλουν τις προφλεγμονώδης αποκρίσεις μέχρι να επανέλθει η ισορροπία των ληπτών μετά την εγχείρηση. / Clinical and experimental studies have established that allogeneic blood transfusion (ABT) can cause immunosuppression. In this work we determined whether and to which extend Tregs contribute to this effect. Material and methods: Heparinized peripheral blood samples were collected from 46 patients (7 male and 39 female, age 28-88 years) that underwent joint replacement surgery. The samples were collected immediately before surgery (BS) and after surgery (AS) on days 0, 7, 1 month, and 3 months to 1 year. Thirty six patients received ABT and 10 did not. PBMC were isolated and the numbers and % of CD4+CD25+Foxp3+ Tregs and CD4+CD25high/+CD127low/- Tregs were determined by FACS. Tregs and T effectors (Teff) were isolated from patients on days 0-7 and Treg functional assays were performed by culturing Tregs with PHA-stimulated Teff at different ratios for 72h with CFSE, and analyzed by FACS. Cytokine serum level determined with Cytometric Bead Array (CBA) for IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, TNF-α, IFN-γ and ELISA for TNF-α, the receptor TNF-RI(p55/p60) and II(p75/p80), TGF-β1 and β2. Results: Both, natural (CD4+CD25+Foxp3+) and inducible (CD4+CD25high/+CD127low/-) Tregs increased in day 0 and decreased in day 7 until BS levels, after ABT. Opposite results (small reduction) observed in patients without ABT. With functional assays proved that Tregs are functional and suppress the T-cell proliferation. IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, TNF-α, IFN-γ, the receptor TNF-RI(p55/p60) and II(p75/p80), TGF-β1 and β2 increased after the surgery, after ABT. IL-6, TNF-RI(p55/p60) and II(p75/p80) levels increased with SSD after the surgery, after ABT. TGF-β1 levels decreased in day 0 until BS levels (Th3 response). Th3 cells growth from CD4+CD25- FoxP3- Th0 peripheral cells. Th3 prevents maturation of DCs, Th2 T-cells. Induce the TGF-β secretion and inhibit IL-2 and antibodies secretion. Conclusion: In patients underwent scheduled joint replacement surgery, Tregs increased after ABT until 1 month and are functional and suppress Teff proliferation under PHA condition. IL-6, TNF-RI and TNF-RII are activation markers of immune system and suppressed after ABT. In day 0, IL-6, TNF-RI and II levels increased as a reaction graft against host’s antigen. After surgery (day 0), patients develop Th1 response and Tregs proliferation, after ABT. Gradually, Tregs suppress the proinflammatory responses until the balance in the recipient, after the surgery.

Όταν οι κλινικοεργαστηριακές πληροφορίες είναι ανεπαρκείς για τη διά- γνωση σηπτικής φλεγμονής επί αρθροπλαστικής ισχίου, η Πυρηνική Ιατρική μπορεί να προσφέρει σημαντικά στη διαφοροδιάγνωση. Σκοπός της παρούσας προοπτικής μελέτης είναι ο έλεγχος της καταλληλότητας του σπινθηρογραφήματος με σημασμένα με 99mΤc μονοκλωνικά Fab-τμήματα αντισωμάτων ποντικού (IMMU-MN3, Leuko- Scan®) ως προς την ακριβή τοπογραφική εντόπιση και διάγνωση περιπροθετικών σηπτικών φλεγμονών επί αρθροπλαστικής ισχίου. Στο διάστημα 1/2001-2/2004 διερευνήθηκαν 21 ασθενείς με 21 αρθροπλαστικές ισχίου (12 ολικές αρθροπλαστικές χωρίς και 3 με τσιμέντο, 2 υβριδιακές αρθροπλαστικές, 3 αρθροπλαστικές διπλής κίνησης και 1 ημιολική) ως προς την πιθανότητα περιπροθετικής λοίμωξης και σηπτικής χαλάρωσης της αρθροπλαστικής. Ο χρόνος παρακολούθησης (follow up) ήταν κατά μέσο όρο 4,4 έτη (2-12). Οι ασθενείς αντιμετωπίσθηκαν με αναθεώρηση της αρθροπλαστικής σε ένα χρόνο (9 ασθενείς, 42,8%), επέμβαση τύπου Girdlestone (8 ασθενείς, 38,1%), χειρουργικό καθαρισμό και ροή-πλύση (3 ασθενείς, 14,3%) και αναθεώρηση της οστεοσύνθεσης με πλάκα-βίδες επί οστεοτομίας βράχυνσης του μηριαίου σε συγγενή πάθηση ισχίου (1 ασθενής, 4,7%). Ο μέσος όρος ηλικίας ήταν 63 έτη (42-78), με αναλογία άνδρες /γυναίκες 8:13. Aπαραίτητες προϋποθέσεις για να συμπεριληφθούν οι ασθενείς στη μελέτη ήταν: 1) Απουσία πιθανής εγκυμοσύνης, 2) Φυσιολογική νεφρική λειτουργία, 3) Μετεγχειρητικό διάστημα μετά την εμφύτευση της πρωτογενούς αρθροπλαστικής του ισχίου μεγαλύτερο από 12 μήνες, 4) Χρονικό διάστημα άνευ λήψεως αντιμικροβιακών φαρμάκων τουλάχιστον 3 εβδομάδων προ της διερεύνησης μέσω LeukoScan® και 5) Παθολογικά αυξημένες τιμές ταχύτητας καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων (ΤΚΕ) και C-αντιδρώσας πρωτεϊνης (CRP), επειδή οι φυσιολογικές τιμές ουσιαστικά αποκλείουν την πιθανότητα σηπτικής φλεγμονής επί αρθροπλαστικής ισχίου. Η επιλογή των ασθενών προς διαγνωστική διερεύνηση βασίσθηκε σε ένα «πρωτόκολλο παραγόντων κινδύνου» σε συνδυασμό με την κλινική υποψία της παρουσίας περιπροθετικής λοιμώξεως και σηπτικής χαλάρωσης. Ο έλεγχος των ασθενών περιελάμβανε κλινική αξιολόγηση (Harris Hip Score), κλασική ακτινολογική απεικόνιση και εργαστηριακές εξετάσεις αίματος (απόλυτος αριθμός λευκοκυττάρων, ποσοστιαία αναλογία πολυμορφοπυρήνων ουδετεροφίλων κοκκιοκυττάρων, ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων και C-αντιδρώσα πρωτεϊνη). Κατά τη σπινθηρογραφική διερεύνηση, το 99mTc-Dynamic Bone Scan προηγήθηκε του LeukoScan® λόγω της υψηλής ευαισθησίας του ως προς την ανίχνευση φλεγμονωδών εστιών, το χαμηλό του κόστος και της ισχύουσας διαγνωστικής τακτικής σε αμφίβολες περιπτώσεις οστικής λοίμωξης. Tα ευρήματα του LeukoScan® διαβαθμίστηκαν σε 4 διακριτές κατηγορίες αποτελεσμάτων I-IV (I-άνευ αυξημένης καθήλωσης του ραδιοφαρμάκου, II-αυξημένη πρόσληψη στα μαλακά μόρια και φυσιολογική στο οστούν, III-ίση κατανομή σε μαλακά μόρια και οστούν, IV-μεγαλύτερη πρόσληψη στο οστούν ή μόνο σε αυτό). Οι κατηγορίες I και II αντιπροσωπεύουν αρνητικά LeukoScan®-αποτελέσματα, ενώ οι ΙΙΙ και ΙV θετικά αποτελέσματα. Ακολούθησε ιστοπαθολογική και μικροβιολογική εξέταση διεγχειρητικών δειγμάτων (αξιολογήθηκαν μόνο τα θετικά μικροβιολογικά αποτελέσματα) που ελήφθησαν από προκαθορισμένες περιοχές. Ιστοπαθολογικό κριτήριο περιπροθετικής σηπτικής φλεγμονής αποτέλεσε η ανεύρεση >5 ουδετερόφιλων πολυμορφοπυρήνων κοκκιο- κυττάρων κατά μέσο όρο για κάθε μεγάλο οπτικό πεδίο. Τα ευρήματα του LeukoScan® συσχετίσθηκαν με τα ιστοπαθολογικά και μικροβιολογικά αποτελέσματα και έγινε ονομαστική καταγραφή αληθών και λανθασμένων σπινθηρογραφικών διαγνώσεων. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ: Η προεγχειρητική αξιολόγηση των ασθενών ανέδειξε τους εξής μείζονες παράγοντες κινδύνου: Άλγος ισχίου ή/και άλγος μηρού (21 ασθενείς, 100%), παθολογικές εργαστηριακές εξετάσεις αίματος (21 ασθενείς, 100%), προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις (13 ασθενείς, 61,9%), λοίμωξη τραύματος του χειρουργημένου ισχίου (10 ασθενείς, 47,6%) και εστίες λοιμώξεως (9 ασθενείς, 42,8%). O προεγχειρητικός μέσος όρος του υπολογιζόμενου κλινικού Harris Hip Score ήταν 64 βαθμοί, από 28 έως 93 βαθμούς. Η ιστολογική και μικροβιολογική εξέταση των διεγχειρητικών δειγμάτων ανέδειξε την παρουσία περιπροθετικής λοίμωξης σε 17 αρθροπλαστικές, ενώ σε 4 αρθροπλαστικές δεν ανιχνεύθηκε σηπτική φλεγμονή. Η υπολογιζόμενη μέση τιμή των εργαστηριακών παραμέτρων φλεγμονής ήταν σχετικά με τον απόλυτο αριθμό λευκοκυττάρων 8,6 Κ/μl (3,9 – 14,5 Κ/μl), την ποσοστιαία αναλογία των πολυμορφοπυρήνων κοκκιοκυττάρων 64% (39 – 79%), την ταχύτητα καθίζησης ερυθρών αιμοσφαιρίων 56,3 mm (23 – 101 mm ) και την C-αντιδρώσα πρωτεϊνη 6,1 mg/dl (αρνητική τιμή – 40,5 mg/dl). Σε συνδυασμό με τα ιστολογικά και μικροβιολογικά ευρήματα προκύπτει για την ΤΚΕ ευαισθησία ίση με 1, ακρίβεια 0,8 και θετική προγνωστική αξία 0,8. Αντίστοιχα για την CRP προκύπτει ευαισθησία 0,94, ειδικότητα 0,25, ακρίβεια 0,8, θετική και αρνητική προγνωστική αξία 0,84 και 0,5 αντίστοιχα. Έγιναν 15 Dynamic Bone Scan εκ των οποίων 12 αληθώς θετικά, 1 αληθώς αρνητικό και 2 ψευδώς θετικά. Η σπινθηρογραφική διερεύνηση μέσω LeukoScan® που διενεργήθηκε σε 21 ασθενείς, ανέδειξε 17 αληθώς θετικά και 4 αληθώς αρνητικά αποτελέσματα. Στην κατηγορία-III ταξινομήθηκαν 7 θετικά και στην κατηγορία-IV 10 θετικά LeukoScan®. Στην κατηγορία-I ταξινομήθηκε 1 αρνητικό και στη κατηγορία-II 3 αρνητικά LeukoScan®. Από τη στατιστική ανάλυση προκύπτει για το σπινθηρογράφημα οστών τριών φάσεων ευαισθησία ίση με 1, ειδικότητα 0,33, ακρίβεια 0,86, θετική και αρνητική προγνωστική αξία 0,85 και 1 αντίστοιχα. Αντίστοιχα για το 99mTc- Sulesomab όλες οι στατιστικές παράμετροι είναι ίσες με 1. Σε τρεις ασθενείς διενεργήθηκε SPECT/CT-scan χωρίς επιπλέον χορήγηση ραδιοφαρμάκου, προς διερεύνηση της περιοχής των τροχαντήρων και ενισχύθηκε η ταξινόμηση των 99mTc-Sulesomab-ευρημάτων στην εκάστοτε κατηγορία. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Ακολουθώντας τον προτεινόμενο διαγνωστικό αλγόριθμο με τη σωστή επιλογή των ασθενών, το 99mTc-Sulesomab μπορεί να αποτελέσει σημαντική διαγνωστική επιλογή κατά τη διερεύνηση των σηπτικών φλεγμονών επί αρθροπλαστικών ισχίου, καθώς κάτω από τις παραπάνω προϋποθέσεις παρουσιάζει ευαισθησία, ειδικότητα, ακρίβεια, θετική και αρνητική προγνωστική αξία ίση με 1. Το SPECT/CT-scan προσφέρει διαγνωστικά όταν οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις εντοπίζονται πάνω από το όριο σώματος μηριαίας πρόθεσης-αυχένος μηριαίας πρόθεσης. / AIM: Nuclear Medicine can contribute in differential diagnosis of septic loosening of hip arthroplasty, when the clinical and laboratory findings are not clear. The aim of this study was to determine the ability of scintigraphy with 99mΤc–Sulesomab (LeukoScan®), to diagnose and localize periprosthetic septic lesions in patients with hip arthroplasty. MATERIALS AND METHODS: 21 patients with hip arthroplasty (12 cementless, 3 cemented, 2 hybrid, 3 bipolar total hip arthroplasties and 1 semiarthroplasty) were studied between 1/2001 up to 2/2004, for possible periprosthetic inflammation and septic loosening. The mean follow up period was 4,4 years (2-12). 9 patients (42,8%), were subjected in revision arthroplasty, 8 patients in Girdlestone procedure, 3 patients in surgical debridement and 1 patient, with congenital hip luxation who was primary subjected in femoral shortening osteotomy and fixation with plate and screws, in revision of the fixation. Then mean patient age was 63 years (42-78) and the male to female ratio was 8:13. All patients, in order to be evaluated, had to fulfill the following requirements: 1) absence of pregnancy, 2) normal renal function, 3) 12 months period after the implantation of the primary prosthesis, 4) 3 weeks period free of antibiotic therapy, before the investigation with Leukoscan and 5) abnormal high values of ESR and CRP, since normal values exclude septic loosening. Patients’ selection for diagnostic evaluation was based on a “high risk protocol” in combination with clinical suspicion of periprothetic infection and septic loosening. All patients were clinically evaluated using Harris Hip Score and were investigated with standard x-rays and blood tests, including total white cell number, percentage of neutrophile granulocytes, ESR and CRP. During scintigraphic studies, 99mTc-Dynamic Bone was done before LeukoScan®, because of its high sensitivity for detecting infectious areas, its low cost and the current diagnostic strategy for doubtful cases of bone infection. LeukoScan® findings were classified in four distinct categories I – IV (I – with normal radiopharmaceutical concentration, II – increased uptake in soft tissues and normal in bone, III – equal increased uptake in soft tissues and bone, IV – increased bony uptake). Categories I and II represent negative LeukoScan® findings, while III and IV were classified as positive. Histopathologic and microbiologic tests of intraoperative samples were done (only positive microbiologic tests were evaluated). Histopathologic criterion for periprothetic septic loosening was considered the finding of >5 neutrophile granulocytes per high energy field. LeukoScan® findings were matched with histopathologic and microbiologic results. RESULTS: Patients’ preoperative evaluation revealed the following risk factors: hip or thigh pain (21 patients, 100%), pathologic blood tests (21 patients, 100%), previous operations (13 patients, 61,9%), wound infection (10 patients, 47,6%) and other infectious regions (9 patients, 42,8%). Preoperative Harris Hip Score was 64 points (28 – 93). Histologic and microbiologic tests of intraoperative samples revealed periprothetic infection in 17 cases. Mean value of laboratory tests revealing infection with respect to total white cells number was 8,6 Κ/μl ( 3,9 – 14,5 Κ/μl ), percentage of neutrophile granulocytes 64% (39 – 79%), ESR 56,3 mm (23 – 101 mm) and CRP 6,1 mg/dl. ESR showed a sensitivity of 1, accuracy 0,8 and positive prognostic value 0,8. CRP had 0,94, 0,25 and 0,8 respective values, with positive prognostic value 0,84. 15 Dynamic Bone Scan were done, 12 were classified as positive, 1 true negative and 2 false positive. LeukoScan® were classified as 17 true positive and 4 true negative. 7 true positive tests were classified in category III and 10 in category IV. 1 negative LeukoScan® was classified in category I and 3 in category II. Dynamic Bone Scan showed a sensitivity 1, specificity 0,33, accuracy 0,86, positive and negative prognostic value 0,85 and 1 respectively. 99mTc-Sulesomab showed for all parameters value 1. CONCLUSIONS: Following the appropriate diagnostic algorithm and patient selection, 99mTc-Sulesomab can detect septic loosening, since it shows sensitivity, specificity, accuracy, positive and negative prognostic values of 1. SPECT/CT-scan offers significant diagnostic help when infection is localized above the neck of the femoral component.

Η αναθεώρηση μιας ολικής αρθροπλαστικής ισχίου λόγω χαλάρωσης του μηριαίου τμήματος της αποτελεί μια πρόκληση ακόμα και για πεπειραμένους χειρουργούς. Η άσηπτη χαλάρωση συνήθως σχετίζεται με κάποιο βαθμό οστικής απώλειας. Διερευνήσαμε εάν η πρόθεση Zweymüller SLR-Plus ®, μαζί με την βιολογική αναδόμηση με αλλομοσχεύματα του ελλειμματικού οστικού περιβάλλοντος του μηριαίου, θα επιτύγχανε επιβίωση, οστεοενσωμάτωση και σταθερότητα παρόμοια ή και καλύτερη από άλλες προθέσεις που χρησιμοποιούνται στη βιβλιογραφία για αναθεώρηση του μηριαίου τμήματος ΟΑΙ. Εξετάσαμε αναδρομικά 69 επιλεγμένους ασθενείς (70 ισχία) οι οποίοι υποβλήθηκαν σε αναθεώρηση του μηριαίου τμήματος με χρήση του SLR-Plus ® στειλεού σε μια περίοδο 10 ετών. Οι ενδείξεις για την αναθεώρηση περιελάμβαναν άσηπτη και σηπτική αποτυχία της βιολογικής στερέωσης, εσφαλμένη εμφύτευση, και περιπροθετικό κάταγμα. Επτά ασθενείς πέθαναν και τέσσερις χάθηκαν κατά το διάστημα παρακολούθησης. Πενήντα οκτώ από τους 69 ασθενείς (59 ισχία) ήταν διαθέσιμοι σε μέσο χρονικό διάστημα 8,3 ± 2,7 χρόνια (εύρος, 4-14 ετών) μετά τη χειρουργική επέμβαση αναθεώρησης. Υπήρχαν 14 άνδρες και 44 γυναίκες (μέση ηλικία, 69 έτη, εύρος, 42-89 ετών). Τέσσερις μηριαίες προθέσεις (7%) αναθεωρήθηκαν ξανά. Η 10ετής επιβίωση της πρόθεσης λαμβάνοντας ως αιτία αναθεώρησης την άσηπτη χαλάρωση ήταν 95% (95% C.I.: 86% -98%). Δεν παρατηρήθηκε περιπροθετική οστεόλυση του μηριαίου γύρω από την πρόθεση και 91% των SLR-Plus στειλεών εμφανίστηκε ακτινολογικά σταθερό είτε μέσω οστεοενσωμάτωσης είτε μέσω ινώδους στερέωσης. Με βάση τα στοιχεία επιβίωσης, πιστεύουμε ότι η χρήση του SLR-Plus® στειλεόυ είναι μια αξιόπιστη λύση για τους ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση αναθεώρησης ΟΑΙ, με απώλεια οστικής μάζας στο κεντρικό τμήμα του μηριαίου. / Revision after failed THA resulting from loosening of the femoral component can be challenging even for experienced surgeons. Aseptic loosening usually is associated with some degree of bone loss. We asked whether the Zweymüller SLR-Plus®, along with allograft reconstruction of the deficient femoral bone stock, would provide survivorship, osseointegration, and stability similar to or better than previously reported implants for femoral revision. We retrospectively reviewed 69 selected patients (70 hips) who underwent revision of the femoral component using the SLR-Plus® stem during a 10-year period. The indications for revision included aseptic and septic failure of biologic fixation, incorrect implantation, and periprosthetic fracture. Seven patients died and four were lost to followup. Fifty-eight of the 69 patients (59 hips) were available at a mean 8.3 ± 2.7 years (range, 4–14 years) after revision surgery. There were 14 men and 44 women (mean age, 69 years; range, 42–89 years). Four stems (7%) were rerevised. With rerevision for aseptic reasons, the survival at 10 years was 95% (95% confidence interval, 86%–98%). No femoral periprosthetic osteolysis occurred around the stem and 91% of stems appeared stable radiographically (osseointegration, fibrous). Based on the survival data, we believe the SLR-Plus® stems are reliable for patients undergoing hip revision surgery with central bone loss.

Λόγω των θεωρητικών πλεονεκτημάτων τους, τα συστήματα ισχίου που συνδυάζουν μεταβλητούς αυχένες και μεγάλες κεφαλές απέκτησαν βαθμιαία μεγάλη δημοτικότητα. Όμως, μεταξύ των άλλων, ανησυχίες διατυπώθηκαν για τις αλλαγές που τα συστήματα αυτά επιφέρουν στο πρότυπο των φορτίσεων στο εγγύς μηριαίο. Πράγματι, πρόσφατες αναλύσεις φορτίσεων έδειξαν ότι η χρήση των συναρμολογούμενων αυχένων και των μεγάλων κεφαλών αλλάζει σημαντικά την κατανομή των φορτίων κατά μήκος του μηριαίου. Η αρχική μας υπόθεση είναι ότι οι μεταβολές αυτές επηρεάζουν την πρώιμη άπω μετανάστευση του μηριαίου στυλεού. Εξετάσαμε, κατόπιν, την επίδραση της διαμέτρου της κεφαλής και της γεωμετρίας του αυχένα στην μετανάστευση του στυλεού μετά δύο χρόνια παρακολούθησης σε μια σειρά 116 ασθενών (125 ισχίων), οι οποίοι υποβλήθηκαν σε πρωτογενή ΜοΜ ΟΑΙ με την εγγύς αρθρωτή πρόθεση Profemur®E (Wright Medical Technology Inc., Arlington, TN) συνδυασμένη με κεφαλές μεγάλης διαμέτρου (≥40mm). Βρήκαμε ότι η επιλογή της γεωμετρίας του αυχένα και της διαμέτρου της κεφαλής δεν είχε καμία επίδραση στην μετανάστευση του στυλεού. Μία πολυπαραγοντική ανάλυση παλινδρόμησης που περιέλαβε τους συγχυτικούς παράγοντες του δείκτη μάζας σώματος, της ποιότητας του οστού, της πλήρωσης του αυλού σε διάφορες θέσεις και της θέσης τοποθέτησης του στυλεού απεκάλυψε μόνο μια αρνητική συσχέτιση μεταξύ της καθίζησης και της πλήρωσης του αυλού στο ύψος της μέσης του στυλεού. Η στατιστική ανάλυση δεν επιβεβαίωσε την αρχική μας υπόθεση ότι η επιλογή της γεωμετρίας του αυχένα και/ή της διαμέτρου της κεφαλής επηρεάζει την πρώιμη άπω μετανάστευση του στυλεού. Απεδείχθη όμως η σημασία της σωστής εκτίμησης του μεγέθους του στυλεού. Για να διερευνήσουμε παραπέρα αν τα διαφορετικά πρότυπα φορτίσεων των διαφόρων κατευθύνσεων του αυχένα και των διαφορετικών διαμέτρων της κεφαλής παίζουν κάποιο ρόλο στην αυξημένη συχνότητα χαλάρωσης, σχεδιάσαμε μια ανάλυση πεπερασμένων στοιχείων και χρησιμοποιήσαμε σαν πρότυπο το σύστημα με τον ευθύ αυχένα και την κεφαλή των 28 χιλ. Χρησιμοποιώντας στοιχεία που προήλθαν από αξονικές τομογραφίες, αλλά και τη χρήση μιας σταθερής μετρητικής μηχανής, ένα πτωματικό μηριαίο και ο αρθρωτός στυλεός Profemur®E ψηφιοποιήθηκαν πλήρως, οδηγώντας μέσω του λογισμικού ANSYS Workbench σε ένα τρισδιάστατο μοντέλο πεπερασμένων στοιχείων. Αρχικά, προσδιορίσθηκαν τα φορτία και οι παραμορφώσεις, εστιάζοντας σε ορισμένες περιοχές κατά μήκος του μηριαίου: στο μηριαίο πλήκτρο και στην εξωτερική επιφάνεια κάτω από τον μείζονα τροχαντήρα, στην περιοχή του άκρου του στυλεού, καθώς και κατά μήκος της τραχείας γραμμής. Η ανάλυση των πεπερασμένων στοιχείων απέδειξε ότι η χρήση των μεγάλων κεφαλών προκαλεί σημαντικές αλλαγές στις παραμορφώσεις μέσα στον οστικό όγκο, σε σχέση με το μοντέλο με την κεφαλή των 28 χιλ. Στην εξωτερική επιφάνεια του μηριαίου, κατά μήκος της τραχείας γραμμής και στο άκρο του στυλεού η αύξηση της διαμέτρου οδηγεί σε αύξηση των παραμορφώσεων, ενώ στην περιοχή του μηριαίου πλήκτρου συμβαίνει το αντίθετο. Κατόπιν υπολογίσθηκαν οι μέσες τιμές των παραμορφώσεων για καθεμία από τις 11 γεωμετρίες του αυχένα, εστιάζοντας σε συγκεκριμένες περιοχές ενδιαφέροντος: στην έσω πλευρά του μηριαίου στο μηριαίο πλήκτρο, στην έξω πλευρά στην περιοχή κάτω από τον μείζονα τροχαντήρα, καθώς επίσης στην πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια του μηριαίου και σε μια κυκλική περιοχή γύρω από το άκρο του στυλεού. Συγκρινόμενοι με το σύστημα με τον ευθύ αυχένα, ο αυχένας με πρόσθια κλίση 15° έδειξε μια αύξηση 17% και 17.7% στην πρόσθια και οπίσθια επιφάνεια του μηριαίου καιφαίνεται να είναι ο πιο επικίνδυνος. Ο ίδιος αυχένας έδειξε τη μεγαλύτερη αύξηση των παραμορφώσεων στην εξωτερική περιοχή ενδιαφέροντος (13%) και στο μηριαίο πλήκτρο (5%). Στην περιοχή του άκρου του στυλεού η μεγαλύτερη αύξηση καταγράφηκε με τον διπλής γωνίας βλαισό-οπίσθιας κλίσης αυχένα (15.4%), ενώ με τον 15° πρόσθιας κλίσης ήταν 11%. Πιστεύουμε, πάντως, ότι η δημοσιευμένη μεγαλύτερη συχνότητα άσηπτης χαλάρωσης των συγκεκριμένων συστημάτων δεν μπορεί να εξηγηθεί με τα ευρήματα αυτής της μελέτης. Αντίθετα η εξήγηση πρέπει να αναζητηθεί στη βιοδραστικότητα των μεταλλικών ιόντων που παράγονται από τις ΜοΜ συνδέσεις και όχι μόνο στην εμβιομηχανική αυτών των συστημάτων. / Due to their theoretical advantages, hip systems combining modular necks and large diameter femoral heads have gained gradually popularity. However, among others, concerns regarding changes in the load transfer patterns were raised. Recent stress analyses have indeed shown that the use of modular necks and big femoral heads alters significantly the strain distribution along the femur. Our original hypothesis was that these changes may affect early distal migration of a modular stem. We examined the effect of head diameter and neck geometry on migration at two years of follow-up in a case series of 116 patients (125 hips), who have undergone primary Metal-on- Metal THA with the modular grit-blasted Profemur®E (Wright Medical Technology Inc., Arlington, TN) stem combined with large-diameter heads (≥40mm). We found that choice of neck geometry and head diameter has no effect on stem migration. A multivariate regression analysis including the confounding variables of the body mass index, bone quality, canal fill and stem positioning revealed only a negative correlation between subsidence and canal fill in midstem area. Statistical analysis didn’t confirm our hypothesis that choice of neck geometry and/or head diameter affects early distal migration of a modular stem. However, the importance of correct stem sizing was revealed. In order to further investigate whether the different strain distributions of the various neck geometries and head diameters play a role in the increased rate of loosening, we designed a Finite Element Analysis (FEA) and used as reference the loading behavior of the straight-neck system with the 28 mm head. Using data acquired by Computed Tomographies and a Coordinate Measurement Machine, a cadaveric femur and a Profemur-E modular stem were fully digitized, leading to a three dimensional finite element model in ANSYS Workbench. Firstly, strains and stresses were calculated, focusing on areas of clinical interest: the calcar and below the greater trochanter in the proximal femur, the stem tip region and a profile line along linea aspera. The performed FE analysis revealed that the use of large heads produces significant changes in strain development within the bone volume, with respect to the reference model featuring a typical femoral head of 28mm. In the lateral side, along linea aspera and for the stem tip area increasing the head diameter, results in strain rise, while in the calcar area the opposite is observed. Mean strain values, for each of the 11 available neck geometries were then calculated, focusing on specific regions of interest (ROIs) as a whole: medially the calcar and laterally the area below the greater trochanter, as well as, the anterior and the posterior surfaces of the femur and a circumferential area around the stem tip. Compared with the straight neck system, the 15° anteverted neck system showed an increase of 17% and 17.7% in the mean strain developed at the anterior and posterior ROIs respectively and seems to be the most precarious. The same neck showed the greatest strain increase also at the lateral ROI (13%) and at the calcar (5%). At the stem tip the greatest increase was recorded with the double-angled valgus-retroverted neck (15.4%), while for the 15° anteverted neck was 11%. We believe, however, that the reported higher incidence of aseptic loosening of modular-neck stems cannot be confirmed only by the findings of this study. Instead, the explanation should be sought also in the bioreactivity of the metal ions generated by the metal-on-metal junctions and not in the biomechanics of these systems alone.