國立政治大學企業管理研究所碩士論文-中文摘要 研究所別：企業管理研究所 碩士班 論文名稱：總額支付制度對醫院醫師行為之影響 指導教授：賴士葆、邱文達 研究生：蔡正隆 背景：全民健保自八十四年開辦以來，醫療費用支出成長率始終大於收入成長率，龐大的財務壓力造成健保是否可以繼續生存的重要關鍵，健保法第五十四條規定：總額支付制度得分階段實施，其施行日期由主管機關定之。醫院總額支付制度已於九十一年七月正式實行，相關研究皆顯示總額支付制度的推動會加速醫院之間聯盟與合作，但是對於個別醫師行為則少有探討，本研究針對醫院總額支付制度實行後，對醫院醫師行為可能的改變做一深入探討。 目的：西醫醫院總額支付制度實施後，對醫院醫師行為的影響。 材料：對於總額支付制度、醫師行為相關議題有所了解的專家學者與醫師。 方法：以德菲法(Delphi method)做兩階段專家預測，輔之以專家深度訪談。 結果: 總額支付制度實施後，部分醫療行為會有所改變，加入種種相關配套措施因子，會讓醫師行為的改變更加明顯，一些準醫療行為(如研究、教學等等活動)也會因總額支付制度的推行而有所改變。 結論: 總額支付制度實施之後，對於醫院醫師行為會有普遍性的影響，相關配套措施的實行，如果規劃不良，更會加劇醫院醫師行為的改變，進而影響醫療品質。 關鍵字:總額支付制度、醫師行為、德菲法

摘要 本文以民國85年7月至民國89年6月國家衛生研究院全民健保資料庫中關於牙醫醫事服務之相關資料，探討我國牙醫總額支付制度之實施，是否達到醫療費用成長率抑減及提昇效率之預期目標。研究結果顯示，以總額支付制度前後二年牙醫價量變化觀之，平均申報件數下降4.05％，而其申報金額之成長率為3.9％，低於協商之醫療費用成長率8％。而資料包絡分析之研究結果發現，總額支付制度實施後，全體醫院之平均純產出距離函數與全體平均產出距離函數均有攀升之現象，表示總額支付制度之實施，對於牙醫醫療院所產出效率之提升有正面之助益。本研究欲分析牙醫醫療院所生產力之變動是否與總額支付制度之實施相關，故利用前述DEA模型求得之純產出距離函數平均值與整體產出距離函數平均值，進行Tobit迴歸模型分析。實證結果顯示，總額支付制度別之迴歸係數為正，表示該制度實施後，牙醫醫療院所之生產力優於實施前，故總額支付制度之實施，對於牙醫之生產力改善有正面助益。而實證結果亦顯示，醫事機構之權屬別、評鑑等級別及健保分局別的不同，亦會造成其生產力之差異。 / Abstract Using dental services data from July 1996 to June 2000 in NHI, this study examines the effects of Global Budget on the operating efficiency of dental care. The results of this study indicate that after the implementation of the Global Budget system, the claimed number of cases of dental services reduced by 4.05％, and the claimed charges of dental services increased by 3.9％, below the allowed expense increase ratio. And the results of Data Envelopment Analysis (DEA) show that both CRS and VRS increased after the implementation of the Global Budget system, indicating that implementation of the Global Budget system improves the efficiency of dental care. This study also uses Tobit regression model to examine whether the improvements in the efficiency of dental care are related to the implementation of the Global Budget system. The results indicate that after implementation of the Global Budget system, the efficiency of dental care became better. This study also found several hospital characteristics are associated with the efficiency of dental care.

現行全民健保制度造成了醫療支出快速上漲及實際運作上的資源扭曲，要解決這樣的現象，除了必須要瞭解造成醫療支出上漲的原因外，更應該進一步探討型塑此現象背後更深層的因素，除了民眾不當使用醫療資源外，醫療專業浮濫申報費用、舞弊造假、濫用醫療資源、提供不適當的診療等行為，不但造成保險體系的財務危機，也腐蝕了醫療專業的道德基礎。醫療費用支付制度創造了誘因結構，塑造醫療提供者行為，影響醫療成本與品質，對醫療保險體系運作的重要性不言可喻。因此，本研究目的首先針對現行全民健康保險所採取之醫療費用支付制度內涵進行瞭解，並分析醫療費用支付制度與全民健保醫療費用上漲之間的關聯性；其次探討現行醫療費用支付制度下的哪些不當誘因，將引發醫療專業產生代理問題的現象。 經由文獻檢閱與深度訪談等研究方法，本研究發現：（一）全民健保費用支付制度設計的不當確實導致了醫療費用上漲，此現象的出現可歸咎於醫療提供者誘發醫療需求，與民眾不當就醫文化而導致醫療資源浪費；（二）現行醫療費用支付制度引發醫療專業代理問題的不當誘因，經作者歸類如下：（1）支付制度的不完善塑造了醫療專業自利行為、（2）現行支付制度使醫療提供者不必承擔民眾健康之責、（3）醫療「專業門檻」間接造成專業代理問題的產生。 最後，針對醫療費用支付制度設計以控制醫療費用上漲的問題，作者認為支付制度的改革必須朝向大幅降低使用論量計酬方式，並且贊同總額支付制度漸進實施、貫徹落實。就醫療費用支付制度誘因結構改進方面，作者則建議可從尊重醫療專業、加強醫療倫理教育，及在健保制度中適度引進市場機制等面向上著手。期待藉由全民健保醫療費用支付制度的「再造」改善醫療專業代理問題，輔以強化醫療專業倫理精神，成為修正整體制度的動力來源，使全民健保更趨完善。