摘要 本文以民國85年7月至民國89年6月國家衛生研究院全民健保資料庫中關於牙醫醫事服務之相關資料，探討我國牙醫總額支付制度之實施，是否達到醫療費用成長率抑減及提昇效率之預期目標。研究結果顯示，以總額支付制度前後二年牙醫價量變化觀之，平均申報件數下降4.05％，而其申報金額之成長率為3.9％，低於協商之醫療費用成長率8％。而資料包絡分析之研究結果發現，總額支付制度實施後，全體醫院之平均純產出距離函數與全體平均產出距離函數均有攀升之現象，表示總額支付制度之實施，對於牙醫醫療院所產出效率之提升有正面之助益。本研究欲分析牙醫醫療院所生產力之變動是否與總額支付制度之實施相關，故利用前述DEA模型求得之純產出距離函數平均值與整體產出距離函數平均值，進行Tobit迴歸模型分析。實證結果顯示，總額支付制度別之迴歸係數為正，表示該制度實施後，牙醫醫療院所之生產力優於實施前，故總額支付制度之實施，對於牙醫之生產力改善有正面助益。而實證結果亦顯示，醫事機構之權屬別、評鑑等級別及健保分局別的不同，亦會造成其生產力之差異。 / Abstract Using dental services data from July 1996 to June 2000 in NHI, this study examines the effects of Global Budget on the operating efficiency of dental care. The results of this study indicate that after the implementation of the Global Budget system, the claimed number of cases of dental services reduced by 4.05％, and the claimed charges of dental services increased by 3.9％, below the allowed expense increase ratio. And the results of Data Envelopment Analysis (DEA) show that both CRS and VRS increased after the implementation of the Global Budget system, indicating that implementation of the Global Budget system improves the efficiency of dental care. This study also uses Tobit regression model to examine whether the improvements in the efficiency of dental care are related to the implementation of the Global Budget system. The results indicate that after implementation of the Global Budget system, the efficiency of dental care became better. This study also found several hospital characteristics are associated with the efficiency of dental care.

國立政治大學企業管理研究所碩士論文-中文摘要 研究所別：企業管理研究所 碩士班 論文名稱：總額支付制度對醫院醫師行為之影響 指導教授：賴士葆、邱文達 研究生：蔡正隆 背景：全民健保自八十四年開辦以來，醫療費用支出成長率始終大於收入成長率，龐大的財務壓力造成健保是否可以繼續生存的重要關鍵，健保法第五十四條規定：總額支付制度得分階段實施，其施行日期由主管機關定之。醫院總額支付制度已於九十一年七月正式實行，相關研究皆顯示總額支付制度的推動會加速醫院之間聯盟與合作，但是對於個別醫師行為則少有探討，本研究針對醫院總額支付制度實行後，對醫院醫師行為可能的改變做一深入探討。 目的：西醫醫院總額支付制度實施後，對醫院醫師行為的影響。 材料：對於總額支付制度、醫師行為相關議題有所了解的專家學者與醫師。 方法：以德菲法(Delphi method)做兩階段專家預測，輔之以專家深度訪談。 結果: 總額支付制度實施後，部分醫療行為會有所改變，加入種種相關配套措施因子，會讓醫師行為的改變更加明顯，一些準醫療行為(如研究、教學等等活動)也會因總額支付制度的推行而有所改變。 結論: 總額支付制度實施之後，對於醫院醫師行為會有普遍性的影響，相關配套措施的實行，如果規劃不良，更會加劇醫院醫師行為的改變，進而影響醫療品質。 關鍵字:總額支付制度、醫師行為、德菲法

現行全民健保制度造成了醫療支出快速上漲及實際運作上的資源扭曲，要解決這樣的現象，除了必須要瞭解造成醫療支出上漲的原因外，更應該進一步探討型塑此現象背後更深層的因素，除了民眾不當使用醫療資源外，醫療專業浮濫申報費用、舞弊造假、濫用醫療資源、提供不適當的診療等行為，不但造成保險體系的財務危機，也腐蝕了醫療專業的道德基礎。醫療費用支付制度創造了誘因結構，塑造醫療提供者行為，影響醫療成本與品質，對醫療保險體系運作的重要性不言可喻。因此，本研究目的首先針對現行全民健康保險所採取之醫療費用支付制度內涵進行瞭解，並分析醫療費用支付制度與全民健保醫療費用上漲之間的關聯性；其次探討現行醫療費用支付制度下的哪些不當誘因，將引發醫療專業產生代理問題的現象。 經由文獻檢閱與深度訪談等研究方法，本研究發現：（一）全民健保費用支付制度設計的不當確實導致了醫療費用上漲，此現象的出現可歸咎於醫療提供者誘發醫療需求，與民眾不當就醫文化而導致醫療資源浪費；（二）現行醫療費用支付制度引發醫療專業代理問題的不當誘因，經作者歸類如下：（1）支付制度的不完善塑造了醫療專業自利行為、（2）現行支付制度使醫療提供者不必承擔民眾健康之責、（3）醫療「專業門檻」間接造成專業代理問題的產生。 最後，針對醫療費用支付制度設計以控制醫療費用上漲的問題，作者認為支付制度的改革必須朝向大幅降低使用論量計酬方式，並且贊同總額支付制度漸進實施、貫徹落實。就醫療費用支付制度誘因結構改進方面，作者則建議可從尊重醫療專業、加強醫療倫理教育，及在健保制度中適度引進市場機制等面向上著手。期待藉由全民健保醫療費用支付制度的「再造」改善醫療專業代理問題，輔以強化醫療專業倫理精神，成為修正整體制度的動力來源，使全民健保更趨完善。

由於目前世界上已實施健康保險制度的國家均面臨到醫療費用不斷上漲的問題，導致保險財務難以負荷。根據許多研究皆發現一合理的醫療支付制度不僅可以改善財務之虧損，也足以影響到醫療服務的品質。 　　本論文主要是以勞保局所核付的六種眼、耳鼻喉疾病為研究對象，探討醫師對其診療行為的差異性，同時探討影響此差異性的因素；接著探討勞保甲乙丙表的實施對醫師診療行為的影響，最後加入醫師的薪資制度因素，一起探討對醫師診療行為的影響。而本研究最終的目的是要藉由對過去所實施的勞保支付制度的影響進行研究，以作為全民健保在制定醫療支付標準時的參考。 　　本研究的結果發現： 　　1.醫院特性（級別、屬性別）對各項醫療費用的影響十分顯著，反而病人特性（年齡、性別）對各項醫療費用的影響並不是非常顯著。 　　2.勞保甲乙丙表的實施，對於某些項目因支付標準的提高，使得本研究中的六種疾病在病房費、檢查費、手術費及費用合計方面，大多數都有明顯地上升；而藥品因取消依進價加成的支付方式，改以進價支付，且再支付定額的藥事服務費，故大多數疾病的藥劑費都有明顯地下降。 　　3.六種疾病的住院日皆有逐漸縮短的趨勢，對於醫療費用的節省而言，的確是一個好現象。 　　4.醫師薪資制度對六種疾病的住院日數及各項醫療費用皆有顯著性的影響，但由於調查各醫院醫師薪資制度的問卷設計在薪資制度的分類上未盡詳細，以致於所作的結果無法顯現出薪資制度對六種疾病有一致性的影響。 　　針對本研究的結果，提出幾點建議供後續研究者作為參考： 　　1.本研究的結果在藥劑費方面雖有明顯地下降，但未進一步探討病人在用藥數量及藥劑注射的情況是否有所改善，將來可針對此作進一步的探究。 　　2.本研究由於資料的限制度，無法將醫院特性間，以及與薪資制度間的交互作用納入複迴歸模式中，因此將來若有充分的資料，便可將這些一併考慮進去，使得迴歸模式更完整，結果更具說服力。

第一章緒論，下分三節，敘述研究動機與目的，研究範圍與限制，及研究方法文架構 。 第二章公庫制度，下分三節，敘述公庫意義及其範圍，我國之公庫制度，各國之公庫 制度。 第三章公庫審計與財務行政制度之探討，下分三節，敘述各國及我國之公庫審計與該 國財務行政制度之關係。 第四章我國公庫審計制度之演進及其時代背景，下分三節，敘述我國歷代公庫審計制 度及其時代背景，公庫法實施前及實施後之公庫審計制度及其時代背景。 第五章我國公庫審計制度之現況與評述，下分五節，敘述公庫集中支付制度、國庫集 中支付審計、國庫代庫收支審計 國庫收支綜合審計之現況與評述。 第六章公庫審計專題之研究，下分六節，分別就現行公庫審計有關的問，作專題式的 探討。 第七章結論與建議，下分二節，係將本論文中各項研究作一彙總，並提出若干建議。

在高齡少子化的浪潮下，家庭照顧機能與國家公共長照服務體系之界限逐漸浮現，不論是採稅收制或是社會保險制的國家，均紛紛發動改革，發展新型的照顧服務體系，更有效率地結合社會中各種資源，並且透過報酬支付制度的設計，回應長期照顧需求的多元性，以達成充實長期照顧服務量能、發展創新並符合在地需求之照顧服務。本文以日本介護保險制度自2000年創設以來，在服務供給體系與支付制度上之轉變作為比較對象，觀察其社會價值理念的變遷如何反應到法制設計層面，同時報酬支付制度是如何回應社會現實的需求與政策方向；擬自日本介護保險經驗中萃取值得我國參考借鑑之處，減少台灣長期照顧體系發展過程中可能產生的試誤成本。 本文首先對我國長期照顧服務提供體系之法制發展進行分析，包括釐清長照服務提供之法律關係、長照服務供給體系之構造，以及在長照十年計畫下，政府與民間服務提供者合作模式之建構等；並具體地以數份國內地方政府公布之服務提供契約範本為例，嘗試勾勒出台灣長照服務體系公私協力法律關係之圖像，同時探討我國長照服務提供體系與報酬支付制度現存之問題。 在日本介護保險制度部分，本文歸整介護保險法之制定和改革歷程及其基本構造、初探日本介護保險制度與其他社會保障制度之連動性，並集中分析其服務提供者指定制度之法制設計與問題。接著本文將對比台灣長照體系之發展軌跡與挑戰，分析台日兩國公共長照服務供給體系的幾個議題，包括：總體面的公共長照體系理念變遷、國家資源的公平分配、服務品質之管理等。最末於結論歸納日本介護保險經驗值得我國借鏡或反思之處，並簡評目前我國長期照顧服務法修正，以及長期照顧十年計畫2.0之內涵，是否足以回應社會中的長期照顧需求，並有助於實現在地老化之理想。