台灣一家人壽保險公司曾推出一個健康險廣告，強調「全民健保不夠」，甚至在網路上請網友票選「健保哪裡最不夠」，引起健保局注視，行文要求業者修正資訊錯誤。此舉，是否代表台灣的保險業者很擔心全民健保對個人健康保險購買產生替代效果。也就是說，全民健保會降低個人健康保險購買的意願。因此，要用強調「全民健保不夠」這支廣告來降低這種不利的衝擊？ 全民健保是基礎型保險，每人都應參加；如果民眾覺得基礎的保險不足，當然有權選購其他商業保險，基於此因，於是商業化的個人健康保險應運而起。因此，本文的研究目的，將透過台灣壽險公司金融保險從業人員之家戶及個人已投保個人健康保險之橫縱面資料（cross-sectional data），及每年總繳交全民健保保費之數據，利用最小平方估計式，建立家戶及個人購買個人健康保險之迴歸模型，探究全民健保與個人健康保險兩者購買行為，所呈現關係為替代或互補，並進而了解個人變數、家戶變數對於個人健康保險購買行為之影響。 實證結果發現，全民健保實施12年餘，現今台灣全民健保與個人健康保險之間呈現正向顯著之互補關係。此外就家戶組研究分析顯示，家戶人數多、要保人年齡高、教育程度低、家戶所得高者，對於個人健康保險購買需求皆有顯著正向影響。且家戶組居住在金馬地區者相對於其他地區，對個人健康保險購買意願及需求顯著偏高。 就單身個人組研究結果分析發現，單身女性在年齡、教育程度以及年所得三項變數，與實際年負擔之個人健康保險費應變數之間均具有顯著影響；單身女性年齡及年所得二項變數，皆達1﹪的顯著水準，且其值皆為正，顯示女性年齡高、年所得高者，對於個人健康保險有較高購買需求；相對的，單身女性之教育程度變數，其結果亦達1﹪的顯著水準，但其值為負，顯示單身女性教育程度高者反而較無意願購買個人健康保險。單身男性，則在年齡、年所得及居住地區三項因素呈現顯著正向影響，其男性年所得居於101萬至200萬元者達5﹪顯著水準，其係數值為正，相較其他年所得者，對個人健康保險購買需求顯著偏高。 本研究亦發現，單身男性之居住地區變數估計結果發現，係數為顯著正值，其結果說明居住在北部、中部、南部、東部者其購買個人健康保險意願，相對高於金馬地區居住者。然而單身女性在居住地區變數之研究結果發現，係數均為不顯著的正值，代表單身女性無論居住地區為何，對其購買個人健康保險意願皆無明顯差別，此結果與單身男性具有差異性。

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從世界各國實施社會性健康保險的經驗來看，醫療費用上漲是共同面臨的難題。本論文從道德危險的角度探討醫療服務需求面及供給面的濫用與浪費，針對部分負擔與支付制度抑制道德危險的效果，分析世界主要國家制度改革的的成效，以供我國實施全民健保的參考。 從文獻探討中可以知道：消費者會因自付價格下降，引發需求面的道德危險；而基於消費者無知及資訊不對稱之特性，醫療服務供給者會誘發道德危險。面對道德危險，實施醫療費用部分負擔可抑制醫療利用，其中以定率負擔制最能發揮功能。而具有正面誘因的支付制度，能鼓勵醫院及醫師增進醫療提供之成本控制、效率及公平性，其中，以論病例計酬制最具這些功能。 由本文實證研究的結果可看出，要有效抑制道德危險，應該注意以下幾點： 1.高部分負擔不一定對抑制道德危險有效，在商業醫療保險普及下，反而會增加低收入者的負擔。 2.為避免改革只收到短期的效果，必須同時在支付制度及部分負擔上做持續性的改革。 3.健康照護制度中的成員，本身對政策之配合度也是影響制度改革能否收到成效的重要因素。 4.影響醫療利用的因素錯綜複雜，仍有許多部分負擔及支付制度以外的因素在影響醫療資源的使用，在實施制度改革時，應同時也把其他因素納入考慮中。

台灣的全民健康保險於1994年開辦，至今已邁入第15年，在國際上屢獲好評，惟開辦以來面臨最大壓力即是維持保險財務收支平衡，受到國內人口老化、醫療科技進步，以及民眾就醫需求增加等因素之影響，全民健保所應支付之醫療費用逐年增加，同期間保險費收入，雖亦隨著被保險人薪資之上漲而有微幅增加，但其速度遠不及醫療費用來得快，平均醫療支出成長仍高於保險收入成長達二個百分點，使財務收支存在結構性不平衡問題。然在討論保費調漲時，各界即對健保醫療費用浪費、醫療弊端等問題提出質疑，使得醫療違規弊端成為反對調漲保費重要議題，也突顯醫療違規查處的重要。 本研究的目的係藉實證資料分析，驗證健保局行政作為的成效，以健保局於2006年8月16日至2006年10月15日間辦理之「費用申報異常稽核專案（牙醫第四次）」的訪查牙醫診所之訪查前後費用資料，對照未受訪查的牙醫診所前後費用資料比對分析，由資料的統計分析，檢視健保局在訪查、處分、移送法辦等不同作為後，醫療院所費用申報改變情形 由本研究實證數據顯示健保局的查處確有成效，且隨時間增長，效果更大。健保局訪查後牙醫診所申報之人次、點數均較訪查前明顯減少，行政處分及移送法辦之數據雖未顯著證明有申報費用減少，然健保局之訪查、行政處分及移送法辦等作為是環環相扣，均是違規院所查處的必要環節，看診人次及點數之減少即時反應於訪查後，應是經訪查的院所害怕被查到有違規事證會受健保局違規處分及違法移送法辦的行政作為而所作之改變，訪查、行政處分及移送法均有其效果。

根據世界上大多數實施全民健保國家的經驗，設計良好的支付制度是控制醫療費用不正常成長的重要方法之一。我國的全民健康保險亦有利用論病例計酬支付制度來控制醫療費用於合理的範圍內。唯因國內較缺乏有關於論病例計酬實施後財務績效之實證研究，因此本研究乃嘗試就個案醫院實施論病例計酬支付制度後，分析其財務績效與經營績效之關聯性。 本研究以某醫院三個院區，自民國83年1月到民國88年11月，共71個月的每月住院資料進行實證分析，獲致研究結果如下： 1.在不同階段（論病例計酬支付制實施前、論病例計酬支付制實施初期、論病例計酬支付制實施後期）的經營績效方面，在論病例計酬支付制實施後，佔床率及病床週轉率有顯著的上升，平均住院日顯著的下降。再從迴歸實證結果發現病床週轉率之增加及平均住院天數之減少與論病例計酬支付制度的實施有顯著之相關性，而佔床率的增加則無法推論是因論病例計酬支付制度的實施，故整體而言，論病例計酬支付制對大部分的經營績效仍是有顯著的改善。 在不同階段的財務績效方面，淨利率與資產報酬率在論病例計酬支付制實施前到實施初期是變差的，但到了實施後期有改善的情況。至於每日平均住院成本是顯著的上升。 2.在財務績效對經營績效關聯性之研究方面，本研究結果顯示，淨利率及資產報酬率與佔床率有顯著的正相關，但與平均住院日呈不顯著的正相關，但與平均住院日則無顯著的相關。論病例收入百分比對淨利率與資產報酬率亦無顯著的相關。

摘要 本文以民國85年7月至民國89年6月國家衛生研究院全民健保資料庫中關於牙醫醫事服務之相關資料，探討我國牙醫總額支付制度之實施，是否達到醫療費用成長率抑減及提昇效率之預期目標。研究結果顯示，以總額支付制度前後二年牙醫價量變化觀之，平均申報件數下降4.05％，而其申報金額之成長率為3.9％，低於協商之醫療費用成長率8％。而資料包絡分析之研究結果發現，總額支付制度實施後，全體醫院之平均純產出距離函數與全體平均產出距離函數均有攀升之現象，表示總額支付制度之實施，對於牙醫醫療院所產出效率之提升有正面之助益。本研究欲分析牙醫醫療院所生產力之變動是否與總額支付制度之實施相關，故利用前述DEA模型求得之純產出距離函數平均值與整體產出距離函數平均值，進行Tobit迴歸模型分析。實證結果顯示，總額支付制度別之迴歸係數為正，表示該制度實施後，牙醫醫療院所之生產力優於實施前，故總額支付制度之實施，對於牙醫之生產力改善有正面助益。而實證結果亦顯示，醫事機構之權屬別、評鑑等級別及健保分局別的不同，亦會造成其生產力之差異。 / Abstract Using dental services data from July 1996 to June 2000 in NHI, this study examines the effects of Global Budget on the operating efficiency of dental care. The results of this study indicate that after the implementation of the Global Budget system, the claimed number of cases of dental services reduced by 4.05％, and the claimed charges of dental services increased by 3.9％, below the allowed expense increase ratio. And the results of Data Envelopment Analysis (DEA) show that both CRS and VRS increased after the implementation of the Global Budget system, indicating that implementation of the Global Budget system improves the efficiency of dental care. This study also uses Tobit regression model to examine whether the improvements in the efficiency of dental care are related to the implementation of the Global Budget system. The results indicate that after implementation of the Global Budget system, the efficiency of dental care became better. This study also found several hospital characteristics are associated with the efficiency of dental care.

研究動機與問題：本研究最主要的目的希望能夠將最易被大家忽略的健保醫療檢驗資源使用問題，從實務面上探討，並指認出有效使用醫療檢驗資源的關鍵因素，針對這些因素與措施進行評估，歸納出具體明確可行的方向，提供主管機關做為費用管控的參考，為我國健保永續經營貢獻一份力量。 本研究根據研究動機與目的，設定三個研究問題：1.影響醫師有效的使用醫療檢驗資源的因素有哪些？2.藉由桃園縣執業醫師的看法了解有效使用醫療檢驗資源關鍵因素為何？3.不同執業院所、服務科別、職別的醫師對有效的使用醫療檢驗資源看法是否有差異？ 研究資料與方法：以文獻回顧法、問卷調查法、深度訪談法蒐集資料及驗證資料；研究過程分三個階段進行，第一階段為背景資料與文獻資料的蒐集，瞭解醫療檢驗資源使用現況與問題，並透過訪談實務界菁英驗證文獻與補充資料不足；第二階段依文獻分析與彙整內容設計問卷與訪談大綱；第三階段將回收的問卷編碼、整理後以Excel/2003版與SPSS for window12.0版套裝軟體進行資料分析；深度訪談資料透過內容分析法予以歸納整理分析。獲得研究答案，達成研究目的。 研究結果與建議：量化研究部分，本研究共分送488份問卷，回收318份，回收率為65.1％。並以卡方檢定樣本與母群體並無差異，可代表母群體。質化研究部分，深度訪談三位年資10年以上實務界菁英，建構本研究實務上的概念。歸納研究結果：醫療檢驗資源有效使用的關鍵影響因素有「醫療風險」、「病人就醫行為」與「照護之連續性」3項。根據研究結果，為有效使用醫療檢驗資源，必需減少醫療風險、規範病人就醫行為與進行照護流程改造。 / Background:The purpose of this research is to find out the influencing factors related to the usage of resources for medical examinations under the Taiwanese National Health Insurance (NHI). From the practical point of view, this research focuses on, the first, defining the efficient use of medical test and then finding out the critical factors effecting the efficient usage from medial practitioners’ viewpoints in Taoyuan County, Taiwan. It is expected to provide advisory values to improve the global budget system of NHI. Research Questions: 1.What are the factors influencing doctors to utilize medical examination efficiently? 2.What are the certified medical doctors of Taoyuan County thinking about these factors? 3.Concerning the above factors, do there exist systematic differences among medical doctors from different hospitals, rank of medical doctors and fields of profession? Methods: In this study, author utilizes literature review, questionnaires, and in-depth interview. The survey was divided into three stages. First, related information was collected to clarify the problems of medical examination usage in present situation from both interviewing medical practitioners and literature review. In the 2nd stage, a general questionnaire was designed to administrate to selected medical doctors in Taoyuan County in mid-2008. The last stage was data coding and analyzing by using Excel/2003 and SPSS for Windows. The return rate was 65% (318/488) and there is no difference between population and sample after consistency test. Results and Suggestions The results show that the key factors of efficient medical examination usage are medical risk-aversion of doctors, clinical shopping of patients, and the need to medical care continuity. These exist a greater viewpoint differences between different level of hospital than different ranks or specialties of doctors. These results will lead the author to suggest that the Bureau of NHI needs to promote adequate mediation mechanism to reduce medical risk, to promote inter-hospital patient information sharing system, and to improve the logistic of continuity care.

全民健保自開辦以來，財務一直存在入不敷出之隱憂，醫療院所頻頻呼籲健保的給付不足，將造成經營困難。除此之外，醫師人口逐年增長、診所成本入不敷出、人口老化迅速及新醫療設備之引進及各政策之影響下，本研究想瞭解在競爭及不確定的環境中，診所應如何以創新經營。本研究導入資料採礦之觀點，將商業智慧用於眼科診所之案例，利用忠誠度分析、流失度分析、獲利貢獻度分析、就診時段分析，想瞭解診所客戶之特性並且針對其習性及特點，並加上SWOT分析，清楚瞭解診所內部之優缺點及外部的機會與威脅，作好準備以謀取事業的永續發展。忠誠度分析之結果發現，其特點為家庭來診人數最多，性別比例較其他集群平均，案類分佈則以一般案類為主，年齡層為22歲以下及35歲以上居多；而在獲利貢獻度中，高利潤收入之地區分佈為竹北市、新竹市明湖路、福德街等；在流失度分析當中，研究發現客戶群在22歲以下，案類為一般案類，且兩人看診家庭的流失比例最高；最後就診時段分析當中，發現所有病例之地區時段、看診日分析看診人數除星期四外，皆以早上時段為最多。資料採礦是很好的輔助工具，將商業智慧應用於診所之經營上，可依照不同的分析集群搭配不同的行銷策略，增加競爭力，規畫創新之營運模式，以追求更好的發展。 / Since its start, expenditure exceeding income has always been a hidden concern in the finance of the National Health Insurance (NHI). Medical clinics have repeatedly said insufficient payment from the NHI will result in difficulty in their management. Moreover, other factors are affecting the clinics, namely, the growing number of doctors statewide, the income shortage of running a clinic, the rapidly aging population, the introduction of new medical equipment, and the various new policies. This paper intends to explore some innovative management plans for the clinics in a competitive and uncertain environment. Business intelligence is applied in the case study of an eye clinic. The analysis of client the degree of loyalty, run off, profit contribution, and visiting time help understand client habits and characteristics. A SWOT analysis further helps the clinic clearly understand its own strength and weakness, and the opportunities and threats from outside. Thus it can better prepare itself for a long term business. The analysis of client the degree of loyalty shows the following: most of the clients are family members; there is an even male/female ratio while in other categories it is not so; most medical cases are general cases; most of the clients aged under 22 or above 35. The analysis of the degree of profit contribution reveals that the districts related to higher profit are Zhubei City, and Minghu Road and Fude Road of Hsinchu City. In the analysis of The degree of run offs, it is found that most of them are under 22, most medical cases are general cases, and most of the clients are two people from a same family. Lastly, in terms of visiting time, analysis shows that most of the clients, regardless of their residential areas, visit in the morning except on Thursday. Business intelligence is an helpful tool. According to the analysis a clinic can match different client groups with different marketing policies, enhance it competitive edge, plan for an innovative management model, and pursue a better development.

全民健康保險自實施以來，透過危險分擔與社會互助的原則，降低了民眾就醫時的財務障礙，進而促進了全體國民的健康。可是由於收入成長減緩與支出不斷增加的情形，使得這個制度目前已面臨嚴重的財務危機，然而在目前政治與經濟環境的雙重影響之下，健保收入已無法有效增加，因此努力控制醫療費用支出，便成為當務之急。但是全民健康保險是一項社會福利政策，不能因為控制醫療費用而降低了醫療品質。如何將醫療資源有效分配，以便減少醫療資源浪費、維持醫療品質並減輕醫療費用的支出，便需依賴一個良好的審查制度。 然而對於醫療費用的審查，不管在設計、分析、控管乃至評估上，都是知識密集的工作，而且審查的過程還必須藉由專業審查者的參與始能完成，因此如何善用資訊科技予以適當之輔助，便成為醫務管理上一個非常重要的議題。 本研究使用健保局北區分局感冒等疾病之就醫資料作為樣本，在分析過國內外對醫療費用審查的建議方式後，嘗試設計一個新的自動化審查機制，並發展一套以資料發掘為基礎的自動化審查雛型系統，希望能在醫療院所申報的記錄中找出共同的規則，並利用這些規則自動將有問題的資料篩選出來，幫助健保局與專業審查者將焦點集中在有問題的資料上，以便能更有效率的進行審查的工作。 本研究所得到的結果，經健保局人員與專業審查醫師檢視後，認為確實可行，除了證明資料發掘技術可以有效地應用在醫療費用審查，並帶來可觀的效益之外，還達到有效降低審查人力、提昇審查效率的目的。而對於這種自動篩選出異常的審查方式，應如何實際加以應用，本研究也提出了具體的建議架構及實施步驟，供健保局在未來建立自動化審查制度時的參考依據。

根據移民署公佈的統計資料顯示，來台的大陸配偶人數逐年增加，這些藉由婚姻關係遷徙台灣的新移民，根據人口遷移理論，應存在原居住地社會經濟等負向條件的「推力」，以及遷移目的地正向吸引的「拉力」。台灣全民健保保障了大陸配偶的健康，提供完善的醫療照護。大陸配偶面對台灣與大陸兩地不同的醫療衛生環境與保險制度，在遷移台灣後願意主動參加全民健保的因素為何，另又有部分的大陸配偶須經過輔導後才參加全民健保，其面臨的影響因素又為何，全民健保制度的實行對大陸配偶而言，是否成為吸引人口移入的正向「拉力」，而且提升其對台灣醫療服務的正面印象等，都是令人想一窺究竟的結果，也是本研究進行的目的。 本研究利用文獻分析法，蒐集相關的論文、書籍、期刊、統計報告等資料，進行台灣與大陸兩地衛生醫療環境與保險制度之比較和分析，並說明台灣全民健保的正向拉力與大陸醫療保險制度的負向推力。進而探討大陸配偶的實際看法及對台灣醫療服務的印象；為提高本研究的信度與效度，採取立意抽樣及滾雪球抽樣方式，篩選20位居住於臺北地區的大陸配偶作為研究對象，其中10位為主動參加健保者及10位經輔導後參加健保的大陸配偶；以半結構式問卷進行深度訪談蒐集資料。 研究資料分析，大陸配偶願意主動參加全民健保的因素包括（1）避免疾病風險。（2）就醫需求。（3）依規定辦理。（4）家人幫忙辦理。而須經過輔導後才參加全民健保的大陸配偶，其影響因素包括（1）以工作優先。（2）不知道有社會保險。（3）沒有立即醫療需求。（4）經濟因素。 受訪的大陸配偶，超過半數給予台灣全民健保制度正面的肯定，該制度確實能夠提升大陸配偶對台灣醫療服務的正面印象；但高於半數的大陸配偶認為「全民健保」的制度不能吸引其遷移來台；不過有半數的大陸配偶表示，因有健保醫療的照護，年老時會選擇在臺終老。 進過訪談資料的整理、分析及歸納之後，得到五個研究發現，(1)大陸配偶對於台灣的就醫環境與醫護人員服務態度有高度的正面評價。(2) 大陸配偶主動參加全民健保的主要相關因素為「避免疾病風險」及「就醫需求」，而非慕名台灣醫療服務的進步與便利。(3) 大陸配偶需輔導才參加全民健保的主要影響因素是來台後「以工作為優先」與「不知有社會保險」，而非經濟因素。（4）絕大多數大陸配偶給予全民健保正面評價，並表示保費不貴、醫療費用給付合理。（5）「全民健保」制度對於大陸配偶具有一定程度的遷移吸引力。（6）「全民健保」制度確實提昇多數大陸配偶的對台醫療服務印象，並影響大陸配偶在台終老的意願。（7）絕大多數受訪大陸配偶對「二代健保」的認知缺乏，不知其實質內容。 本研究依據資料分析與研究發現，提出的改善建議分為收入面、支出面及綜合三個部分，收入面包括（1）取消保險對象類目。（2）取消出國停、復保規定。（3）設立醫療儲蓄帳戶。支出面包括（1）實施自負額制度。（2）限縮境外就醫條件。（3）強化家庭醫師制度。（4）推動長期照護保險。而綜合的部分包括（1）加強「二代健保」宣導。（2）獎勵與罰則並重。期待本研究對於健保制度的改革有所幫助和影響，以實踐全民健康保險永續經營的理念。