Global ETD Search

1	健保醫療費用審查自動化之研究 / The Research of Automatic Peer Review in National Health Insurance 王復中, Wang, Fu-Chung Unknown Date (has links) 全民健康保險自實施以來，透過危險分擔與社會互助的原則，降低了民眾就醫時的財務障礙，進而促進了全體國民的健康。可是由於收入成長減緩與支出不斷增加的情形，使得這個制度目前已面臨嚴重的財務危機，然而在目前政治與經濟環境的雙重影響之下，健保收入已無法有效增加，因此努力控制醫療費用支出，便成為當務之急。但是全民健康保險是一項社會福利政策，不能因為控制醫療費用而降低了醫療品質。如何將醫療資源有效分配，以便減少醫療資源浪費、維持醫療品質並減輕醫療費用的支出，便需依賴一個良好的審查制度。然而對於醫療費用的審查，不管在設計、分析、控管乃至評估上，都是知識密集的工作，而且審查的過程還必須藉由專業審查者的參與始能完成，因此如何善用資訊科技予以適當之輔助，便成為醫務管理上一個非常重要的議題。本研究使用健保局北區分局感冒等疾病之就醫資料作為樣本，在分析過國內外對醫療費用審查的建議方式後，嘗試設計一個新的自動化審查機制，並發展一套以資料發掘為基礎的自動化審查雛型系統，希望能在醫療院所申報的記錄中找出共同的規則，並利用這些規則自動將有問題的資料篩選出來，幫助健保局與專業審查者將焦點集中在有問題的資料上，以便能更有效率的進行審查的工作。本研究所得到的結果，經健保局人員與專業審查醫師檢視後，認為確實可行，除了證明資料發掘技術可以有效地應用在醫療費用審查，並帶來可觀的效益之外，還達到有效降低審查人力、提昇審查效率的目的。而對於這種自動篩選出異常的審查方式，應如何實際加以應用，本研究也提出了具體的建議架構及實施步驟，供健保局在未來建立自動化審查制度時的參考依據。全民健保費用審查線上分析處理資料發掘 National Health Insurance Peer Review On-Line Analytical Processing Data Mining
2	全民健保制度下醫療費用支付審查機制之檢討 / Research on health insurance medical payment review of health services of Taiwan's national health insurance system 張志誠, Chang, Chih Cheng Unknown Date (has links) 全民健康保險自1995年在台灣實施以來，從設立之初面臨整合困境，到近年來因應健保財務的收支平衡及社會保險財政收入公平性規劃，而於2013年通過了改良版二代健保規劃(補充保費)，此意謂著台灣健保也面臨了一般社會保險財務沉重負擔的必然困境，同時也讓主管的衛生機關對於醫療給付的支出更限縮、管制更加嚴格。注重醫療服務品質、衡平健保財務規劃及醫事服務機構的合理費用支付等三者平衡皆是健康保險制度能夠長久維持的重大元素。然而在總額支付制度之嚴格管制財務規劃下，雖然在名義上，健保局將醫療費用審查委託總額受託團體辦理，但受託單位角色上仍扮演行政協助角色，但健保局仍負責所有審查人員聘任、解僱、及最後審查裁量決定權，最後由健保局執行之行政程序將醫療費用支付給予醫事服務機構。在當前醫療服務費用審查制度下，招致眾多醫療機構及醫事人員批評審查不公、惡意核刪(viciousness payment subtraction)、欠缺公民參與之黑箱審查等聲浪。細究此指摘聲浪並非空穴來風，實務上仍不免有許多謬誤醫療費用核刪、不確定法律概念(indefinite law concept)及侵犯醫事服務機構及相關醫事人員之財產權、工作權及醫療專業自主權之疑慮。本文嘗試探討醫療費用審查之法律關係及支付制度角色，並解析目前眾多謬誤醫療費用核刪的法律明確性(principle of clarity and definiteness of law)違反、欠缺法源依據及判斷餘地瑕疵(discretion flaws)。並提出審查機制調整建議，建議將醫療費用審查制度交由公正第三人團體獨立化、專業化、減少爭議審議案件發生及爭審會行政負擔、促進公正審查(impartial review)、公開透明及避免醫療品質快速崩壞。全民健康保險醫療費用醫療費用審查專業自主合理化 National health insurance medical expenses medical claims review professional autonomy rationalization

Search results

健保醫療費用審查自動化之研究 / The Research of Automatic Peer Review in National Health Insurance

全民健保制度下醫療費用支付審查機制之檢討 / Research on health insurance medical payment review of health services of Taiwan's national health insurance system