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重大傷病醫療費用推估與健康生命表之建構劉明昌 Unknown Date (has links)
摘要
平均壽命因死亡率下降而延長以及主要死因轉變為中老年疾病或慢性病，尤其中老年疾病與慢性病必須長期治療且不易根治的特性，使得高齡化社會對於醫療保健的需求將逐漸上升。基於上述背景本文以全民健保資料庫重大傷病資料研究台灣地區在壽命延長以及死因轉變之下醫療需求以及疾病負荷，其中醫療需求研究是以保險精算的方式推估未來台灣地區醫療需求金額以及每人平均門診醫療費用成本；疾病負荷研究是以生命表的方式計算因疾病損失年數與健康餘命分別以死因除外的方式以及健康餘命佔平均餘命的比例分析死因轉變對於國民壽命與健康存活時間的影響。研究中發現醫療需求有以近似線性方式上升的可能，醫療費用成本也隨之逐漸上升，醫療費用的上升趨勢將形成商業醫療健康保險的挑戰；在壽命延長以及死因轉變之下因疾病損失年數有上升的趨勢，並且若中老年與慢性疾病發生率持續不變健康存活時間佔平均壽命的比例將逐漸下降。 / Abstract
The health care demand becomes larger and larger in the aging society result from the improvement of mortality and the geriatric and chronic diseases become major dead causes now. Under this circumstance, we aim to evaluate the future health care demand and the burden of disease in Taiwan by using critical illness and injury data among National Health Insurance database. In this research, we evaluate the future health care demand amount and outpatient expenditure per capita in Taiwan in actuarial way and evaluate the burden of disease by calculating the year lost due to disease and health life expectancy. According to research result, we argue that the demand of health care is increasing in almost linear way and the increase of health care cost becomes the important challenge to commercial health insurance. In additional, the year lost due to disease is increasing and the proportion of health life expectancy to life expectancy is decreasing result from life becomes longer and longer and the change of major dead causes.
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全民健保制度下醫療費用支付審查機制之檢討 / Research on health insurance medical payment review of health services of Taiwan's national health insurance system張志誠, Chang, Chih Cheng Unknown Date (has links)
全民健康保險自1995年在台灣實施以來，從設立之初面臨整合困境，到近年來因應健保財務的收支平衡及社會保險財政收入公平性規劃，而於2013年通過了改良版二代健保規劃(補充保費)，此意謂著台灣健保也面臨了一般社會保險財務沉重負擔的必然困境，同時也讓主管的衛生機關對於醫療給付的支出更限縮、管制更加嚴格。
注重醫療服務品質、衡平健保財務規劃及醫事服務機構的合理費用支付等三者平衡皆是健康保險制度能夠長久維持的重大元素。然而在總額支付制度之嚴格管制財務規劃下，雖然在名義上，健保局將醫療費用審查委託總額受託團體辦理，但受託單位角色上仍扮演行政協助角色，但健保局仍負責所有審查人員聘任、解僱、及最後審查裁量決定權，最後由健保局執行之行政程序將醫療費用支付給予醫事服務機構。
在當前醫療服務費用審查制度下，招致眾多醫療機構及醫事人員批評審查不公、惡意核刪(viciousness payment subtraction)、欠缺公民參與之黑箱審查等聲浪。細究此指摘聲浪並非空穴來風，實務上仍不免有許多謬誤醫療費用核刪、不確定法律概念(indefinite law concept)及侵犯醫事服務機構及相關醫事人員之財產權、工作權及醫療專業自主權之疑慮。
本文嘗試探討醫療費用審查之法律關係及支付制度角色，並解析目前眾多謬誤醫療費用核刪的法律明確性(principle of clarity and definiteness of law)違反、欠缺法源依據及判斷餘地瑕疵(discretion flaws)。並提出審查機制調整建議，建議將醫療費用審查制度交由公正第三人團體獨立化、專業化、減少爭議審議案件發生及爭審會行政負擔、促進公正審查(impartial review)、公開透明及避免醫療品質快速崩壞。
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高額醫療費用保險之研究 / Major Medical Expense Insurance陳進旺, Chen,Jinn Wang Unknown Date (has links)
在社會與商業性健保之醫療保障不足的情形下，重大傷病的龐大醫療費用
與醫療費用的上漲仍可能致使社會大眾對於醫療費用有沉重的負擔，故本
文將藉由美國近年來快速成長的高額醫療費用保險以作為我國發展高額醫
療保障保險的參考；本文並將保險人為避免道德危險與控制醫療資源的浪
費的措施作一探討。本文共分為五個章節，第一章旨在說明本文之研究動
機、目的、方法、範圍與限制。第二章在說明美國高額醫療費用保險之起
源、意義、內容與其要點。第三章旨在說明影響高額醫療費用保險費計算
之因素，及其純保費、毛保費與準備金之計算公式。第四章旨在探討現今
我國社會保險與商業健康保險之給付內容，並就現有高額醫療費用保險保
單進行深入的瞭解；此外，並針對未來我國高額醫療費用保險之發展及限
制亦提供論述。第五章旨在就本文各章節研究之心得，作一總結；並對國
內的情況提出建議。
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全民健康保險之醫療費用成長模型建構 / Modeling for medical expense of national health insurance朱世珉, Chu, Shih-Min Unknown Date (has links)
為了控制健保醫療費用的成長速度，我國全民健保自2002年開始全面實施總額預算制，在總額預算制下醫療費用總額泱定於事前協商之每人醫療費用成長率，因此為提供一合理客觀之成長率協商依據，本研究建構一醫療費用成長時間序列隨機模型，並佐以總體經濟模型，利用模擬結果推估未來15年部分總體經濟變數數值及醫療費用成長率。
利用常用以預測總體經濟相關變數之VAR MODEL，本研究檢測發現平均國民所得、醫療物價指數、消費者物價指數及失業率之成長率，明顯受到自身及其他三個變數之前四期數值之影響。
此外，根據本研究之研究結果，醫療費用占國民所得比重成長率除了受到季節因素影響以外，與其自身前期及人口老化指數呈正向關係，與醫療物價指數則呈反向關係，同時具備MA(1)之時間趨勢。
關鍵字：全民健康保險、醫療費用、隨機模型、VAR MODEL、模擬。
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個人醫療費用保險之研究金寶玲, JIN, BAO-LING Unknown Date (has links)
本文共一冊約五、六萬字，計分五章。
首章概述個人醫療費用保險之內容及形態，分為五節，分別介紹住院費用保險，外科
手術費用保險，基本醫療費用保險、高額醫療費用保險及綜合醫療費用保險。
第二章說明保險費之計算，分為二節，一為影響保險費計算之因素，二為公式之介紹
。
第三章論及醫療費用保險成本上升之問題，分別述明原因及因應措施。
第四章分析我國個人醫療費用保險之狀況，分為三節，分別說明健康保險特約、傷害
保險特約及人壽保險及意外險中之醫療給付部份。
第五章提出改進之建議，以資參考。
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我國全民健康保險制度醫療費用影響因素之研究趙金芳, Zhao, Jin-Fang Unknown Date (has links)
No description available.
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全民健康保險醫療費用支付制度與醫療專業代理問題之研究鄒佩玲, Tsou,Pei-Ling Unknown Date (has links)
現行全民健保制度造成了醫療支出快速上漲及實際運作上的資源扭曲，要解決這樣的現象，除了必須要瞭解造成醫療支出上漲的原因外，更應該進一步探討型塑此現象背後更深層的因素，除了民眾不當使用醫療資源外，醫療專業浮濫申報費用、舞弊造假、濫用醫療資源、提供不適當的診療等行為，不但造成保險體系的財務危機，也腐蝕了醫療專業的道德基礎。醫療費用支付制度創造了誘因結構，塑造醫療提供者行為，影響醫療成本與品質，對醫療保險體系運作的重要性不言可喻。因此，本研究目的首先針對現行全民健康保險所採取之醫療費用支付制度內涵進行瞭解，並分析醫療費用支付制度與全民健保醫療費用上漲之間的關聯性；其次探討現行醫療費用支付制度下的哪些不當誘因，將引發醫療專業產生代理問題的現象。
經由文獻檢閱與深度訪談等研究方法，本研究發現：（一）全民健保費用支付制度設計的不當確實導致了醫療費用上漲，此現象的出現可歸咎於醫療提供者誘發醫療需求，與民眾不當就醫文化而導致醫療資源浪費；（二）現行醫療費用支付制度引發醫療專業代理問題的不當誘因，經作者歸類如下：（1）支付制度的不完善塑造了醫療專業自利行為、（2）現行支付制度使醫療提供者不必承擔民眾健康之責、（3）醫療「專業門檻」間接造成專業代理問題的產生。
最後，針對醫療費用支付制度設計以控制醫療費用上漲的問題，作者認為支付制度的改革必須朝向大幅降低使用論量計酬方式，並且贊同總額支付制度漸進實施、貫徹落實。就醫療費用支付制度誘因結構改進方面，作者則建議可從尊重醫療專業、加強醫療倫理教育，及在健保制度中適度引進市場機制等面向上著手。期待藉由全民健保醫療費用支付制度的「再造」改善醫療專業代理問題，輔以強化醫療專業倫理精神，成為修正整體制度的動力來源，使全民健保更趨完善。
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個人住院醫療保險相關法律問題之研究 / A study of the legal issues related to the individual hospitalization insurance彭幸鳴, Pong, Shing-Ming Unknown Date (has links)
本文計約十二萬餘言，計分六章：
第一章「緒論」 分析轉嫁醫療費用風險之需求趨勢，及自近數年間商業健康保險市場之營業情形說明本篇論文研究之動機、及其方法、範圍，且指明本文之目的在凸顯單一險種中因契約約定內容之不同，而將產生適用法律原則、規範之歧異，故於各項議題之探討時，若陷於介紹及區辨各種健康保險上之紊雜，恐將以繁害簡而表意不明，是而有限定其範圍於商業保險中之個人住院醫療保險之必要，至其他健康保險所涵括之險種，如其性質住院醫療保險相當者，非不可援相同法理而比擬之，以之彰明本文擇題之旨。
第二章「住院醫療保險之涵義」 說明住院醫療保險之涵義，闡述該險種之意義及在各種保險分類上之定位，作為探討各類型契約適用法律規範之基礎。
第三章「住院醫療保險之承保範圍」 自現行住院醫療保險契約內容分析其承保範圍，以瞭解其保險事故、保險責任期間等相關問題。
第四章「保險人之給付類型」 自我國及歐美各國有關住院醫療保險商品之補償方式，分析該險種之各種給付類型及略述其優劣，並預為我國未來醫療保險之發展追及歐美先進國家潮流時，猶得區辨其相關法律規範。
第五章「要保人之據實說明義務」 就保險法上易於滋生消費者爭議之據實說明義務制度內涵逐項檢視其於住院醫療保險中適用之問題。
第六章「住院醫療保險之保險利益」 以保險利益之意義為軸，討論於各給付類型之住院醫療保險中，保險利益應存在之處，及其功能。
第七章「複保險」 複保險制度為禁止不當得利原則所衍生之法律規範之一，本章檢討該制度於各給付類型之住院醫療保險是否能發揮其功能，及該制度應如何調整，方能符合住院醫療保險之特性。
第八章「保險人之代位權」 保險人代位權之建立，得以使各利害關係人之權利義務關取得適當之平衡點，並使保險制度確實發揮其應有之功能；本章即探討保險人之代位權得是否適用於各類型之住院醫療保險、其取得要件及效力等。
第九章「結論與建議」 歸納本文之結論及建議，期以對我國住院醫療保險之發展，提供拋磚引玉之效。
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台灣全民健保被保險人保費負擔與其醫療費用支出之公平性研究 / Equity between the Insurees' premium Burden and Their Medical Care Expenditures in Taiwan's National Health Insurance Scheme黃子溦, Huang, Tzu-Wei Unknown Date (has links)
通常在談論健康照護的公平性時，主要分成垂直公平與水平公平兩種。在健康照護財務面的垂直公平意指有較高所得或經濟能力者，應支付較高的保費；水平公平意指，有相同所得或經濟能力者，應支付相同的保費。在健康照護提供面的垂直公平意為有不同需要者，應有不同的治療；水平公意為有相同需要者，應有相同的治療。然而由於提供面的垂直公平較難界定其程度，故多數學者在提供面僅談水平面，而本研究亦採相同的論點來分析被保險人在保費負擔與其醫療費用支出之公平性問題。
本研究資料係採用鄭文輝教授等在1996、1997年研究之原始資料，包括85年度的健保承保檔、醫療利用紀錄檔及財稅資料中心之綜合所得稅檔。利用逐步迴歸或probit二分法迴歸方式進行保險對象自付保費負擔與其醫療費用支出之間的公平性探討。
本研究實證結果簡述如下：
一、在被保險人自付保費負擔公平性方面，存在違反垂直公平或水平公平的情況，可能之原因如下：
1.投保金額分級表的上下限差距過小，使所得愈高，其保費增加的比例形成累退。
2.在投保金額分級表中每一等級仍有上下限之規定。
3.三類投保金額過低，與其所得分配差異過大。
4.眷口數計費採論口計費，而通常所得愈低，眷口數有愈多的現象，故論口計費將使得所得較低者之保費負擔加重或同樣所得水準者，負擔不相同的保費情形。
5.各類目均適用同一費率，且同一類目之自付比率均相同，無法有效發揮所得重分配效果。
二、個人醫療費用支出的差異及其與保費或所得高低之間的公平性
1.門診費用受到所得因素影響，個人所得愈高，門診費用有愈高的現象；且因為重症而就醫者仍為少數，以其他一般症狀就醫者仍占多數。
2.重症患者或罹患十大死因患者，多以所得較低或保費較低者居多，顯示全民健保的開辦，確實為較低收入者或較弱勢族群減輕就醫上之財務負擔。
3.由於男性罹患重症之比率較女性高，故雖然女性的門診次數與費用較男性高，但在個人總醫療費用上均以男性較高，可能與其生活、就醫習慣有關；而隨著年齡的增加，個人醫療利用情形與費用均逐漸增加，但對於中壯年人口之男性而言，個人醫療費用有逐漸上升趨勢，值得注意。
故對我國全民健保之政策性建議，為使所得重分配的效果得以發揮，在保費負擔方面，建議提高投保金額分級的上下限差距，且縮短等級之間的上下限，分級數愈多，愈能表現出公平性；眷口數計費改採論被保險人計費；三類投保金額與自付比率應調高。在醫療費用分配方面，為抑制所得較高或保費負擔較多者對醫療資源的不當利用，本文建議改採定率部分負擔、改善城鄉醫療資源分配，保障內容改採保大不保小，抑制不必要及小額的醫療支出，讓社會保險的自助、互助及他助精神得以發揮。
未來期能利用數年的歷年資料，來分析個人或家戶在時間上之所得、保費負擔與醫療費用支出三者之間的分配情形，以更能深入瞭解政策之改變，帶來之效果。 / Equity is widely acknowledged to be an important policy objective in the health care field. The principle comes in two versions: a horizontal version (persons in equal need should be treated the same) and a vertical version (persons with greater needs should be treated more favourably the those with lesser needs).
The purpose of this study is to investigate the equity between the insurees’ premium burden and their medical care expenditures in Taiwan's National Health Insurance Scheme. The sample combines two sets of data, which are data for the insured and their dependents’ premiums and medical expenditures of utilization obtained from the Bureau of NHI ; individual income tax return data obtained from the Data Processing Center of the Ministry of Finance. According the data, we will be able to use the regression model of stepwise and probit methods to analysis the purpose of this study.
The major findings are twofold: First, at present the regulations in the premium exists the horizontal and vertical the inequity, so the system can't bring the income replaecment, About medical dilvery, NHI is favorable person lower-income. To achieve ability to pay, the gap between the upper and bottom of insured payroll-related amount class should be lengthened. And to lighten the burden of insuree with dependents. Second, in the medical delivery deductible amounts paid by beneficiaries will be changed from fixed amounts to fixed rate to control the wasting medical resource.
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論全民健康保險法上之公共安全事故代位求償制度陳介然 Unknown Date (has links)
全民健康保險法自民國83年8月9日公告並自民國84年3月1日施行，此一社會保險制度迄今已成為我國醫療保健系統重要支幹，然而，醫療費用每年約上漲8~10%，致使民國87年3月開始，財務已有入不敷出的情形，因此中央健康保險局（保險人）有一連串開源節流的政策
民國94年2月25日全民健康保險監理委員會第117次會議，委員發言多傾向支持擴大代位求償範圍。此外，全民健保公民共識會議之與會人員，一致認為保險事故如果係可明確歸責於第三人之事由所導致，全民健保之保險人於給付後，應該向第三人代位求償，以符公平正義原則，立法院爰於民國94年5月18日修正全民健康保險法第82條，增訂公共安全事故及重大之交通事故、公害或食品中毒事件為代位求償範圍，修正後條文為：「保險對象因發生保險事故，而對第三人有損害賠償請求權者，本保險之保險人於提供保險給付後，得依下列規定，代位行使損害賠償請求權：
一、汽車交通事故：向強制汽車責任保險保險人請求。
二、公共安全事故：向第三人依法規應強制投保之責任保險保險人請求。
三、其他重大之交通事故、公害或食品中毒事件：第三人已投保責任保險
者，向其保險人請求；未投保者，向第三人請求。
前項第三款所定重大交通事故、公害及食品中毒事件之求償範圍、方式及
程序等事項之辦法，由主管機關定之。」
修法之後，雖然擴大了健保局代位求償範圍，但限制仍多，且此次修法亦未明確釐清健保局在其他領域是否亦有代位求償權
本文首先敘述我國自民國84年正式實施全民健康保險時，尚有盈餘，然而自民國87年起首見保險支出超過保險收入，至民國96年時差額更高達新台幣136億元，除了繼續開發新財源與減少支出外，有無可能利用現有的制度切實實施，消除多數國民有「中央健康保險局將全國人民當成提款機的看法」，以及使實現加害者負其責任之公平正義，故本文針對於全民健康保險法第82條第1項第2款中中央健康保險局對公共安全事故強制投保之責任保險保險人代位權之相關問題加以探討，希望對於日益惡化瀕於破產邊緣之財務有所助益，接者大略簡介我國社會保險制度的演進，包括勞工保險、公務人員保險及其相關保險、退休公務人員保險、公務人員眷屬疾病保險、退休公務人員疾病保險、退休公務人員配偶疾病保險、私立學校教職員保險及其相關保險、農民健康保險與全民健康保險之演進與概況，之後於第三章再藉由歐、美等主要國家保險理論探討保險代位求償權之理論基礎以及人身保險適用代位求償權之理由，復接者討論保險代位求償權之性質、民法上行使代位權之限制、保險法上保險人代位權之性質與全民健康保險保險人之代位求償權；於第四章則討論目前我國中央與地方法規中有哪些場所或行業係屬須強制投保公共意外責任保險以及公共安全事故中全民健康保險保險人代位求償權之構成要件；於第五章則討論全民健康保險保險人可代位求償之金額尚須受到中央健康保險局實際所支出之醫療給付與強制責任保險之保險金額限制；於第六章則討論保險對象對於中央健康保險局代位求償權之保全有協助義務以及節妨礙代位之事由與代位求償權之消滅時效；第七章則是探討中央健康保險局行使代位求償權應注意事項；最後於第八章則是結論與建議。
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