Η καρδιαγγειακή νοσηρότητα είναι πολύ υψηλή στους ασθενείς με Χρόνια Νεφρική Νόσο (ΧΝΝ) τελικού σταδίου οι οποίοι υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και πολλοί ασθενείς έχουν ένδειξη χορήγησης αντι-αιμοπεταλικής αγωγής. Παρόλα αυτά, η αυξημένη αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων είναι συχνή σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Σκοπός: Σκοπός της μελέτης είναι η σύγκριση της αποτελεσματικότητας της πρασουγρέλης σε σχέση με υψηλή δόση κλοπιδογρέλης σε ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και παρουσιάζουν υψηλή αντιδραστικότητα αιμοπεταλίων. Υλικό/Μέθοδος: Προοπτική, τυχαιοποιημένη, διασταυρούμενη (cross-over) μελέτη που περιέλαβε 25 αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς που λάμβαναν κλοπιδογρέλην σε δόση 75 mg/ημέρα. Οι 21 (84%) εξ αυτών παρουσίαζαν αυξημένη αντιδραστικότητα αιμοπεταλίων και τυχαιοποιήθηκαν σε πρασουγρέλη 10 mg/ημέρα ή κλοπιδογρέλη 150 mg/ημέρα. Οι μετρήσεις της αντιδραστικότητας έγιναν με τη συσκευή VerifyNow© (Accumetrics, San Diego, USA). Ως αυξημένη αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων καθορίστηκε η τιμή PRU (P2Y12 reaction units) ≥235. Επίσης μελετήθηκε η παρουσία του CYP2C19*2 loss-of-function αλληλίου ως πιθανού παράγοντα που σχετίζεται με την αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων. Αποτελέσματα: Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο της αντιδραστικότητας των αιμοπεταλίων ήταν χαμηλότερο στους ασθενείς που έλαβαν πρασουγρέλη (least square 156,7, 95% CI 132,2-181,1) σε σχέση με όσους έλαβαν διπλή δόση κλοπιδογρέλης (least square 279,9, 95% CI 255,5-304,4, p<0,001). Η διαφορά ελαχίστων τετραγώνων μεταξύ των δύο ομάδων ήταν -113,4, 95% CI -152,9 έως -73,8, p<0,001 και -163,8, 95% CI -218,1 έως -109,2, p<0,001 σε μη φορείς και σε φορείς τουλάχιστον ενός CYP2C19*2 αλληλίου αντίστοιχα. Η αυξημένη αντιδραστικότητα ήταν χαμηλότερη στην πρασουγρέλη σε σχέση με την κλοπιδογρέλη σε όλους τους ασθενείς (19% έναντι 85,7%, p<0,001) και στους μη φορείς (25,7% έναντι 80%, p=0,003). Όλοι οι φορείς του αλληλίου που ήταν σε θεραπεία με διπλάσια δόση κλοπιδογρέλης συνέχιζαν να εμφανίζουν υψηλή αντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων αλλά κανείς από τους λαμβάνοντες πρασουγρέλη (p=0,07). Συμπεράσματα: Σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση και εμφανίζουν αυξημένη αντιδραστικότητα αιμοπεταλίων στη συνήθη δόση κλοπιδογρέλης, ο διπλασιασμός της δόσης είναι ιδιαίτερα αναποτελεσματικός. Αντιθέτως, η πρασουγρέλη σε δόση 10 mg ημερησίως οδηγεί σε επαρκή αναστολή. Η παρουσία ή όχι του αλληλίου του γονιδίου CYP2C19*2 δεν επηρεάζει αυτή την απάντηση. / High on treatment platelet reactivity (HTPR) during clopidogrel administration is frequent in patients undergoing chronic maintenance hemodialysis (HD). Objectives: The primary aim of the study was to determine the antiplatelet effects of prasugrel (10 mg/day) versus high-dose clopidogrel (150 mg/day) in HD patients who present HTPR (“High on-Treatment Platelet Reactivity”) under standard dose of clopidogrel (75 mg/day). Patients/Methods: We performed a prospective, single-center, single-blinded, investigator-initiated, randomized, cross-over study to compare platelet inhibition by prasugrel 10 mg/day versus high-dose 150 mg/day clopidogrel in 21 chronic HD patients with HTPR. Platelet function was assessed by the VerifyNow assay and genotyping was performed for CYP2C19*2 carriage. Results: The primary end point of platelet reactivity (PR, measured in PRU) was lower in patients receiving prasugrel (least squares estimates (LS) 156.6, 95% CI 132.2-181.1) compared with high dose clopidogrel (LS 279.9, 95% CI 255.4-304.3), p<0.001). The LS mean difference between the two treatments was -113.4 PRU (95% CI -152.9 to -73.8, p<0.001) and -163.8 PRU (95% CI -218.1 to -109.2, p<0.001) in non-carriers and carriers of at least one CYP2C19*2 allele, respectively. HTPR rates were lower for prasugrel than clopidogrel, in all patients (19% vs 85.7%%, p<0.001) and in non-carriers (25.7% vs 80%, p=0.003). All carriers continued to demonstrate HTPR on high clopidogrel, but none while on prasugrel. Conclusions: In HD patients exhibiting HTPR following standard clopidogrel treatment, prasugrel 10 mg/d is significantly more efficient than doubling the clopidogrel dosage, in achieving adequate platelet inhibition. Both effects seem not to be influenced by the presence of the loss-of-function CYP2C19*2 allele carriage.

Πρόσφατες μελέτες υποδεικνύουν ότι τα Τ ρυθμιστικά κύτταρα (Tregs), προάγουν την ανοσολογική ανοχή στην μεταμόσχευση. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να προσδιοριστούν τα επίπεδα των Τregs σε 39 ασθενείς, οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε μεταμόσχευση νεφρού και ήταν σε σταθερή κατάσταση, και να καθοριστούν οι αριθμητικές αναλογίες των Τregs πληθυσμών, όπως και η δράση των ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων σ’ αυτούς τους κυτταρικούς πληθυσμούς. Όλοι οι ασθενείς (19 ασθενείς είχαν καλή νεφρική λειτουργία, ενώ 20 ασθενείς είχαν χρόνια νεφροπάθεια του μοσχεύματος), είχαν λάβει ως θεραπεία επαγωγής basiliximab και ήταν σε τριπλό ανοσοκατασταλτικό σχήμα με αναστολείς της καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη ή tacrolimus), μουκοφαινολικό οξύ (MMF) ή everolimus και στεροειδή. Ως ομάδα ελέγχου μελετήθηκαν 20 υγιείς εθελοντές. Δείγματα από αίμα σημάνθηκαν με αντι-CD4, CD25, CD127 και foxp3 αντισώματα και αναλύθηκαν με κυτταρομετρία ροής, με σκοπό να καθοριστούν τα επίπεδα των CD4+CD25+Foxp3± και CD4CD25highCD127-/low Treg. Όλοι οι ασθενείς είχαν στατιστικά σημαντικά μειωμένα επίπεδα CD4+CD25highFoxP3± , άλλα όχι όμως και CD4+CD25highCD127-/low Treg, σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου. Η νεφρική λειτουργία των μοσχευμάτων δεν συσχετιζόταν με τα επίπεδα των Τregs. Ανευρέθει σημαντική στατιστική συσχέτιση μεταξύ των επιπέδων CD4+CD25highFoxp3+ Tregs και των επιπέδων του tacrolimus, όπως επίσης και των CD4+CD25highFoxp3- Tregs με τα HLA-DR μη συμφωνούντα (mismatching) αλλοαντιγόνα. Οι ασθενείς οι οποίοι ελάμβαναν MMF είχαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερα επίπεδα CD4+CD25highFoxp3+ Tregs σε σύγκριση με τους ασθενείς οι οποίοι ελάμβαναν everolimus, παρά το γεγονός ότι οι ασθενείς της ομάδας του everolimus ελάμβαναν και χαμηλότερες δόσεις αναστολέων της καλσινευρίνης. Συμπερασματικά, τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα μειώνουν στατιστικά σημαντικά τα επίπεδα των CD4+CD25highFoxP3± Treg στην περιφέρεια στους ασθενείς πού έχουν υποβληθεί σε νεφρική μεταμόσχευση. Επιπλέον, τα διάφορα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα έχουν διαφορετική επίδραση στα CD4+CD25highFoxP3+ Tregs, και το γεγονός αυτό θα μπορούσε να επηρεάσει την μακροχρόνια επιβίωση των άλλο-μοσχευμάτων. / Recent studies indicate that regulatory T-cells (Tregs) promote transplant tolerance. We studied Tregs levels in 39 stable renal transplant recipients, to determine the sizes of Tregs populations and the effects of treatment regimens thereof. All patients (19 with good graft function and 20 with chronic allograft nephropathy) had received induction therapy (basiliximab) and were on triple immunosuppressive regimens with calcineurin inhibitors (cyclosporine or tacrolimus), mycophenolate mofetil (MMF) or everolimus and steroids. Twenty healthy subjects served as controls. Whole blood samples were stained with anti-CD4, CD25, CD127, and FoxP3 antibodies and analyzed by flow cytometry to determine CD4+CD25highFoxP3± and CD4+CD25highCD127-/low Tregs levels. All patients had significantly reduced CD4+CD25highFoxP3± but no CD4+CD25highCD127-/low Tregs levels compared to controls. Renal allograft function did not correlate with Tregs levels. Statistically significant correlations between CD4+CD25highFoxp3+ Tregs and tacrolimus levels and CD4+CD25highFoxp3- Tregs and HLA-DR mismatching were detected. Patients receiving MMF had significantly higher CD4+CD25highFoxp3+ Tregs compared to patients on everolimus who were also receiving lower doses of calcineurin inhibitors. Overall, immunosuppression lowers CD4+CD25highFoxP3± Tregs levels significantly in the periphery in renal transplant recipients. In addition, different immunosuppressive regimens have different impact on CD4+CD25highFoxP3+ Tregs, a fact that may influence long-term allograft survival.

Η τελικού σταδίου χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΤΣΧΝΑ) είναι η αμετάκλητη απώλεια της νεφρικής λειτουργίας. Όταν η απώλεια της νεφρικής λειτουργίας φτάσει στο σημείο όπου οι νεφροί δεν μπορούν να συντηρήσουν τον ασθενή στην ζωή, τότε απαιτείται θεραπεία υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας (ΘΥΝΛ). που είναι η αιμοκάθαρση (ΑΜΚ), η περιτοναϊκή κάθαρση, ή η μεταμόσχευση νεφρού. Η ενδονοσοκομειακή ΑΜΚ πραγματοποιείται 3 φορές την εβδομάδα και διαρκεί 3-5 ώρες. Η κατ' οίκον ΑΜΚ λαμβάνει χώρα στο σπίτι του ασθενούς, προσφέροντας ευελιξία στην επιλογή της συχνότητας (3-7 οορές εβδομάδα) και της διάρκειας της συνεδρίας ΑΜΚ (4-10 ώρες). Ειδικότερα η καθημερινή νυχτερινή κατ' οίκον ΑΜΚ, που πραγματοποιείται κατά την διάρκεια του ύπνου, προσφέρει σημαντικά κλινικά οφέλη, δυνατότητα κοινωνικής και επαγγελματικής αποκατάστασης, μείωση της φαρμακοληψίας, ελευθερία στην διατροφή και την πόση, καθώς και βελτίωση στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Σύμφωνα με πρόσφατα στοιχεία, περισσότεροι από 10.000 Έλληνες ασθενείς υποφέρουν από ΤΣΧΝΑ και το 74% χρησιμοποιεί την ΑΜΚ ως θεραπεία υποκατάστασης, ενώ παράλληλα υπάρχει αυξανόμενη πίεση στις μονάδες ΑΜΚ, εξαιτίας της μεγάλης προσαύξησης του αριθμού των ασθενών τους. Για το 2004, η Ελλάδα παρουσίασε την μεγαλύτερη συχνότητα νεοεισαχθέντων ασθενών ανά εκατομμύριο πληθυσμού στην ΑΜΚ σε σύγκριση με 24 Ευρωπαϊκές χώρες και κατείχε την 3η θέση παγκοσμίως στην αντίστοιχη συχνότητα σε ΘΥΝΛ, μετά τις ΗΠΑ και την Ιαπωνία. Η κατάταξη της Ελλάδας στην 8η θέση, στην παγκόσμια σύγκριση του επιπολασμού σε ΘΥΝΛ, παρόλο που είναι ευνοϊκότερη, παραμένει πολύ υψηλή, υποδεικνύοντας το μέγεθος του αυξημένου αριθμού ΤΣΧΝΑ στην χώρα μας. Στους παράγοντες που συντελούν στην ύπαρξη του φαινομένου, είναι ο πολύ χαμηλός αριθμός μεταμοσχεύσεων νεφρού στην Ελλάδα, η οποία κατέχει την 20η θέση ανάμεσα σε 24 Ευρωπαϊκές χώρες, για το 2004, καθώς και η αύξηση της επιβίωσης των ασθενών σε ΘΥΝΛ. Η παρούσα διδακτορική διατριβή εστιάζεται στην αποτίμηση τεχνολογίας υγείας της κατ' οίκον αιμοκάθαρσης, στην μελέτη των παραγόντων που επιδρούν την υιοθέτηση της και στην αξιολόγηση της ποιότητας ζωής των αιμοκαθαιρομένων στην Ελλάδα. Συγκεκριμένοι στόχοι της είναι: i) Να εκτιμηθεί, πέρα από την ποιότητα ζωής, η προθυμία των Ελλήνων αιμοκαθαιρομένων να συμμετάσχουν σε πρόγραμμα κατ' οίκον ΑΜΚ και ii) Να διεξαχθεί βιβλιογραφική ανασκόπηση για να αποτιμηθεί αν η κατ' οίκον αιμοκάθαρση είναι πιο αποτελεσματική και με καλύτερο δείκτη κόστους -χρησιμότητας από την ενδονοσοκομειακή, καθώς και να συγκεντρωθούν και να αναλυθούν δεδομένα από την ερευνητική επίσκεψη σε έμπειρα κέντρα κατ' οίκον αιμοκάθαρσης του εξωτερικού. Η συγκέντρωση δεδομένων για την σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής 146 Ελλήνων αιμοκαθαιρομένων, πραγματοποιήθηκε σε 10 κέντρα ΑΜΚ της Ελλάδας, με ποσοστό απόκρισης 84%. Χρησιμοποιήθηκε το εξειδικευμένο στη νεφροπάθεια εργαλείο KDQOL-SF (που ενσωματώνει το εργαλείο γενικής υγείας SF-36) και ένα συμπληρωματικό ερωτηματολόγιο που συνοδευόταν από ενημερωτικό κείμενο για την* νυχτερινή κατ' οίκον ΑΜΚ, ώστε να συλλεχθούν δημογραφικά δεδομένα και να εκτιμηθεί η προθυμία συμμετοχής σε πρόγραμμα κατ' οίκον ΑΜΚ. Η συμπλήρωση των ερωτηματολογίων έγινε με επιτόπου συνέντευξη. Στην έρευνα συμμετείχαν 99 άνδρες και 47 γυναίκες, με μέση ηλικία 57 +/- 15,7 έτη. Παρόλο που το 61% των ερωτηθέντων ήταν σε παραγωγική ηλικία, μόνο το 23% είχαν παραμείνει στην εργασία τους και οι υπόλοιποι ήταν είτε άνεργοι, είτε σε άδεια ασθενείας, είτε είχαν συνταξιοδοτηθεί λόγω μερικής αναπηρίας, ενώ το 62% των ασθενών δήλωσε ετήσιο εισόδημα μικρότερο από 10.000€. Ο σακχαρώδης διαβήτης ήταν η πιο συχνά εμφανιζόμενη πρωτογενής αιτία νεφρικής ανεπάρκειας (20%) και η πλειοψηφία των ασθενών (73%) τελούν ΑΜΚ για λιγότερα από πέντε χρόνια. Τρεις ασθενείς αναγκάστηκαν να αλλάξουν τόπο διαμονής για να βρίσκονται πιο κοντά στην μονάδα ΑΜΚ, ενώ περίπου το 45% των αιμοκαθαιρομένων διανύουν συνολικά περισσότερα από 40km, 3 φορές την εβδομάδα, για κάθε συνεδρία ΑΜΚ. Από τις κλίμακες του KDQOL-SF, χαμηλότερες τιμές καταγράφηκαν στην εργασία, την σεξουαλική λειτουργία και τον φόρτο της νεοροπάθειας. Η σύγκριση των κλιμάκων SF-36 του δείγματος με τον Ελληνικό γενικό πληθυσμό παρουσίασε στατιστικά σημαντικές διαφορές (p<0,01) σε όλες τις κλίμακες, πλην του σωματικού πόνου. Επίσης, η σύνοψη συνιστωσών ψυχικής υγείας του δείγματος των αιμοκαθαιρουμένων ήταν ελαφρώς χαμηλότερη από του γενικού πληθυσμού, ενώ η σύνοψη συνιστωσών σωματικής υγείας ήταν αρκετά χαμηλότερη. Τα αποτελέσματα του δείγματος της παρούσας έρευνας (Ν=146) συγκρίθηκαν με αντίστοιχο δείγμα Ισπανών ασθενών ΤΣΧΝΑ (Ν=194) που συμπλήρωσαν το ίδιο ερωτηματολόγιο. Το γεγονός ότι και σ" αυτή την σύγκριση δεν εμφανίστηκε στατιστικά σημαντική διαφορά στην κλίμακα του σωματικού πόνου, ενδυναμώνει την εγκυρότητα της μέτρησης και υποδεικνύει ότι οι ασθενείς ΤΣΧΝΑ δεν υπέφεραν σημαντικά από σωματικό πόνο εξαιτίας της ασθένειας τους, σε σημείο τέτοιο, που να έχει αρνητική απήχηση στην αντίληψη τους για την σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής τους. Διάθεση συμμετοχής στην νυχτερινή κατ’ οίκον ΑΜΚ εξέφρασε το 84% των ασθενών και το 75% για την κατ΄ οίκον ΑΜΚ. Έντονη προθυμία σημειώθηκε στο 53% και το 38% των 146 ερωτηθέντων αντίστοιχα, ενώ διατεθειμένοι να δαπανήσουν κάποιο χρηματικό ποσό για να συμμετάσχουν ήταν το 38%. Στην ερευνητική επίσκεψη σε δύο μεγάλα και έμπειρα κέντρα κατ’ οίκον αιμοκάθαρσης του εξωτερικού, στο Lund και το Helsinki. συγκεντρώθηκαν πολύτιμα δεδομένα που αφορούν στην οργάνωση, την διεξαγωγή, την εμπειρία και την τεχνογνωσία τους. και τα οποία σχετίζονται με την δομή του προγράμματος, οικονομικές εκτιμήσεις, ιατρικά δεδομένα, στατιστικά αποτελέσματα, μεθόδους εκπαίδευσης και τα πιθανά ρίσκα ή προβλήματα που ενδέχεται να ανακύψουν, μαζί με τους τρόπους αποφυγής ή επίλυσης τους. Τα δημογραφικά δεδομένα σε συνδυασμό με το υψηλό κόστος, καθιστούν την ενδονοσοκομειακή αιμοκάθαρση μια από τις πιο δαπανηρές υγειονομικές παρεμβάσεις και διαπιστωμένα την πιο δαπανηρή μεταξύ των υπολοίπων μεθόδων ΘΥΝΛ. Το κόστος της στην Ελλάδα ξεπερνά το 2% των δαπανών της υγείας. Από την ανασκόπηση της παγκόσμιας βιβλιογραφίας, αλλά και από την μελέτη των κέντρων ΑΜΚ της Σκανδιναβίας, επιβεβαιώνεται ότι η κατ’ οίκον και η δορυφορική ΑΜΚ στοιχίζουν λιγότερο και έχουν καλύτερο δείκτη κόστους-αποτελεσματικότητας από την ενδονοσοκομειακή ΑΜΚ. ενώ παράλληλα εμφανίζουν αυξημένη επιβίωση και καλύτερη ποιότητα ζωής. Κατά συνέπεια, η ανάπτυξη αυτών των εναλλακτικών μεθόδων στην Ελλάδα θα μπορούσε να αμβλύνει την αύξηση του προβλεπόμενου συνολικού κόστους των μεθόδων ΘΥΝΛ στο υγειονομικό σύστημα, συμβάλλοντας και στην ανακούφιση από το πρόβλημα της αυξανόμενης πίεσης στις νοσοκομειακές μονάδες ΑΜΚ. αλλά και της έλλειψης του νοσηλευτικού προσωπικού, με την ταυτόχρονη βελτίωση της ποιότητας ζωής των αιμοκαθαιρομένων. Με την κατάλληλη οργάνωση και στελέχωση, η κατ* οίκον ΑΜΚ θα μπορούσε να γίνει εφικτή και στην Ελλάδα, αφού μεγάλη μερίδα ασθενών δηλώνουν πρόθυμοι να συμμετάσχουν, γεγονός που αποτελεί και την βασικότερη προϋπόθεση επιτυχίας ενός τέτοιου προγράμματος. Επιπρόσθετα, με δεδομένο ότι η Ελλάδα παρουσιάζει πολύ υψηλή συχνότητα νεοεισαχθέντων ασθενών ΤΣΧΝΑ, πρέπει να ενταθούν οι προσπάθειες για την συγκράτηση και τον περιορισμό αυτού του φαινομένου, μέσω προγραμμάτων ενημέρωσης και πρόληψης, που μαζί με την μεταμόσχευση παραμένουν οι αποτελεσματικότεροι τρόποι αντιμετώπισης του προβλήματος. / End stage renal failure is the irreversible loss of kidney function. When loss of kidney function reaches the point at which die kidneys fail to support life, then renal replacement therapy (RRT) is required, that is hemodialysis (HD), peritoneal dialysis or renal transplantation. Hospital hemodialysis is conducted 3 times per week and lasts 3-5 hours. Home hemodialysis takes places at patient’s home, offering flexibility in choosing the frequency (3-7 times Week) and the length of the hemodialysis session (4-10 hours). Daily nocturnal home hemodialysis in particular, which is conducted while the patient is asleep, offers significant clinical benefits, the opportunity of social and professional rehabilitation, reduction of drugs, freedom in diet and drinking intake, as well as improvement in patients' quality of life. According to recent records, more than 10.000 Greek patients suffer from end stage renal disease (ESRD) and 74% of them use hemodialysis as replacement therapy, while at die same time there is increasing pressure on hemodialysis units because of the growing number of patients who are receding hemodialysis. In 2004, Greece appeared to have the highest incidence per million population in hemodialysis, in comparison with 24 European countries and the 31 place in die world in the incidence per million population in RRT, after USA and Japan. The rating of Greece in the 8th place of global comparison in prevalence in RRT, although more propitious, remains very high suggesting die extent of the increasing number of ESRD m Greece. Among the factors that contribute to the existence of this phenomenon are the very low numbers of renal transplantation in Greece, which holds the 20th place among 24 European countries m 2004 and the increase of survival of patients on RRT. This doctoral thesis focuses on technology assessment of home HD, the study of the factors that affect its adoption and finally die evaluation of Greek hemodialysis patients' quality of life. The specific objectives are: i) To evaluate the quality of life of Greek hemodialysis patients, as well as their willingness to participate in a home HD program and ii) To conduct a review of the literature in order to assess whether home hemodialysis is more effective and with better cost-utility than hospital hemodialysis and to gather and analyze data taken from the inquiring visit in experienced home hemodialysis units of foreign countries. Data concerning die health related quality of life of 146 Greek hemodialysis patients were gathered from 10 HD units in Greece and the response rate was 84%. The renal disease specific instrument KDQOL-SF was used (which incorporates the general health instrument SF-36), accompanied with an additional questionnaire and an informative leaflet on nocturnal home hemodialysis, in order to gather demographic data and to evaluate the willingness of participation m a home hemodialysis progρam. Questionnaires were completed with on site interview. This study included 99 men and 47 women, with mean age 57 +/- 15,7 years. Although 61% of the participants were in productive age, only 23% were employed and the rest were either unemployed, on sick leave or receiving a disability pension, while 62% of the patients reported annual income less than l0.000 Euros. Diabetes mellitus was the most common primary kidney disease (20%) and the majority of patients were on hemodialysis for less than five years. Three patients were obliged to change place of residence so as to be closer to the hemodialysis unit, while almost 45% of the patients had to navel more than 40km, 3 times per week, for every HD session. The lowest scores in KDQOL-SF scales were found in work status, in sexual functioning and m the burden of kidney disease. The comparison of the SF-36 scales of die study sample with the Greek general population identified statistically significant differences (p<0.01) in all scales, except of the bodily pain scale. Moreover, the Mental Component Summary was slightly worse compared with the general population's, while the Physical Component Summary was quite lower. The results of the present study sample (N=146) were compared with an equivalent sample of Spanish ESRD patients (N=194) who completed the same questionnaire. The fact that m this comparison no statistically significant difference was found in the scale of bodily pain, strengthens the validity of the measurement and suggests that ESRD patients did not experience severe suffering from pain due to their disease that could worsen their perception of health related quality of life. Inclination to participate in nocturnal home HD was expressed by 84% of the patients and by 75% of the patients for home hemodialysis. Strong willingness was reported in 53% of the patients for nocturnal home HD and in the 38% for home HD respectively, while the 38% of the patients were also willing to contribute financially in order to participate. The inquiring visit in two experienced home hemodialysis units in Lund and Helsinki, provided valuable information concerning their organization, their waging, their experience and their know-how. which are related with the structure of the program, economical evaluations, medical data, statistical outcomes, methods of training and potential risks or problems that might emerge, together with advices on how to avoid or solve them. The demographical data in combination with the high cost renders hospital hemodialysis one of the most expensive medical interventions and certainly the most expensive among the other RRT methods. Hemodialysis cost in Greece absorbs more than 2% of total health expenditure. The review of the global literature and the study on the Scandinavian home HD units verified that both home and satellite hemodialysis are less costly and more cost-effective than hospital hemodialysis, while at the same time they present increased survival and better quality of life. Hence, the development of these alternative modalities of dialysis in Greece could mitigate the anticipated net cost increases of RRT to the health system. This could contribute to the alleviation of the increasing pressure on hospital HD units and the nursing shortage, with the simultaneous improvement of hemodialysis patients' quality of life. With the appropriate organization and staff, home hemodialysis could be feasible also in Greece, since big part of the patients are reporting willingness to participate and this fulfils the basic requirement for such a program to succeed. In addition, considering that Greece reports very high incidence, efforts must be intensified in order to restrain and reduce this phenomenon, through informing and prevention programs, which next to renal transplantation are the most effective ways to confront the problem.

End Stage Renal Disease (ESRD) is the irreversible loss of kidney function, which can be due to various causes. Its treatment is one of the most costly chronic disease treatments. There are now approximately one million people worldwide living with ESRD and this number is predicted to increase in the future. The main reasons for the increasing incidence of ESRD worldwide are population ageing, the rapid increase of diabetes mellitus reaching epidemic proportions, and changes in age limits for treatment initiation. In Greece, during the period 2005-2009, 74% of the ESRD patients were on hemodialysis (HD), 7% on peritoneal dialysis (PD) and 19% were living with a functioning graft. The latter percentage brings Greece in the 26th place out of 36 countries in prevalence of functioning grafts worldwide. Cost-effectiveness analyses of these treatments have shown that RTx is overall the least expensive, followed by PD, while centre HD is the most expensive. Moreover, these treatments are also listed in the exact same order concerning the quality of life they provide to patients. The main reasons for the low RTx rate in Greece are the lack of organ donation, largely due to inadequate information, the inefficient organ distribution system, a high number of private HD centers not interested in RTx, as well as social factors. The objective of the present work was to implement a model for the projection of the ESRD patients’ number by 2020 in Greece and investigate the impact of different scenarios of an increase in RTx. In addition, a cost-effectiveness analysis of the increase in RTx was performed. The projection was performed based on a Markov chain model. The Markov models are distinguished by their simplicity and their ability to accurately represent many clinical problems. A deterministic Markov chain model was implemented in order to predict the future number of prevalent ESRD patients in Greece. Monte Carlo techniques were applied in order to add robustness to the model. Thus two models of prediction were implemented, a Markov chain and a Markov Chain Monte Carlo (MCMC) model. Age-specific data (<45, 45-65, >65 age groups) on incident and prevalent ESRD patients’ number for Greece, available from the European Renal Association – European Dialysis and Transplant Association reports for the period 1998-2009, were used for the implementation. The basic component of the Markov chain is the transition matrix defining the probability for the patient to move between the four states, i.e. HD, PD, RTx and death. An iterative error minimization technique was used in defining the transition probabilities of the Markov chain, based on the data from 1998 to 2006. Both Markov chain and MCMC models were successfully validated based on data for the period from 2007 to 2009. In each model the ESRD incident patients’ number in Greece was predicted in a different way. For the Markov chain model three incidence rate scenarios were applied: low, medium and high. Additionally, two different approaches were proposed for the increase in RTx, one for each model. In the Markov chain model, two scenarios of RTx increase were applied on the number of prevalent patients. The first one was based on the assumption that the average number of transplants performed in Greece during the period 2005-2009 will double by 2020. The second one assumed that Greece will reach by 2020 the transplantation rate of Norway in 2009, the highest transplantation rate reported during that year worldwide. In the MCMC model, the increase of RTx was accomplished by increasing annually by 1% the number of incident patients receiving RTx and reducing accordingly the number of patients performing HD. The Markov chain model projected an increase in the number of prevalent patients’ in Greece by 19.3%, 24.4% and 42.2% in 2020 compared to 2009, depending on the incidence scenario applied. Similarly, the MCMC model projected a 25.0% prevalence increase. In the Markov chain model, the results of the increase in RTx indicated that in 2020 there will be a 64.6% (first scenario) or a 107.2% (second scenario) increase in the number of RTx patients compared to 2009, resulting in total saving of €50.2 and €112.37 million, respectively, for the period 2010-2020. Finally, the increase in RTx accomplished in the MCMC model indicated a 57.9% increase of patients living with a transplanted kidney, resulting in total saving of €68.2 million. The results of both models suggest that performing more kidney transplantations instead of HD would reduce the treatment costs for the country’s healthcare system, while at the same time it would improve the quality of life for a significant number of ESRD patients. / Η Τελικού Σταδίου Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια (ΤΣΧΝΑ) είναι η μη αναστρέψιμη απώλεια της νεφρικής λειτουργίας, η οποία μπορεί να οφείλεται σε διάφορα αίτια. Η θεραπεία της είναι μία από τις πιο δαπανηρές όσον αφορά τις χρόνιες παθήσεις. Σήμερα, υπολογίζεται ότι περίπου ένα εκατομμύριο άνθρωποι παγκοσμίως ζουν με ΤΣΧΝΑ, ενώ ο αριθμός τους προβλέπεται να αυξηθεί στο μέλλον. Οι κύριοι παράγοντες αύξησης της επίπτωσης (δηλαδή του αριθμού των νεοεντασσόμενων ασθενών) της ΤΣΧΝΑ παγκοσμίως είναι η αύξηση της μέσης ηλικίας του πληθυσμού, η αλματώδης αύξηση του σακχαρώδους διαβήτη που λαμβάνει επιδημικές διαστάσεις, καθώς και οι αλλαγές στα ηλικιακά όρια για έναρξη θεραπείας. Στην Ελλάδα, κατά την περίοδο 2005-2009 το 74% ασθενών με ΤΣΧΝΑ έκανε αιμοκάθαρση, το 7% έκανε περιτοναϊκή κάθαρση και το 19% ζούσε με νεφρικό μόσχευμα. Το τελευταίο ποσοστό κατατάσσει την Ελλάδα στην 26η θέση ανάμεσα σε 36 χώρες παγκοσμίως όσον αφορά τον αριθμό των ασθενών που ζουν με μεταμοσχευμένο νεφρό. Η ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας δείχνει πως η λιγότερο δαπανηρή θεραπεία της ΤΣΧΝΑ είναι η μεταμόσχευση, ακολουθούμενη από την περιτοναϊκή κάθαρση, ενώ η αιμοκάθαρση αναδεικνύεται ως η πιο δαπανηρή. Οι θεραπείες κατατάσσονται με την ίδια ακριβώς σειρά όσον αφορά και την ποιότητα ζωής που παρέχουν στους ασθενείς. Οι βασικές αιτίες για το χαμηλό ποσοστό μεταμοσχεύσεων στην Ελλάδα είναι η έλλειψη δωριζόμενων οργάνων, που οφείλεται κατά πολύ στην ελλιπή πληροφόρηση, η ανεπάρκεια του συστήματος διανομής οργάνων, ο υψηλός αριθμός ιδιωτικών κέντρων αιμοκάθαρσης, τα οποία δεν ενδιαφέρονται για μεταμοσχεύσεις, καθώς και κοινωνικοί παράγοντες. Ο σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν η υλοποίηση ενός μοντέλου για την πρόβλεψη του αριθμού των ασθενών με ΤΣΧΝΑ στην Ελλάδα το 2020, καθώς επίσης και η διερεύνηση της επίδρασης διαφόρων σεναρίων αύξησης των μεταμοσχεύσεων. Επιπλέον, πραγματοποιήθηκε ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας της αύξησης των μεταμοσχεύσεων. Η πρόβλεψη έγινε με βάση ένα μοντέλο Μαρκόφ. Τα μοντέλα Μαρκόφ διακρίνονται για την απλότητα αλλά και την ικανότητά τους να αναπαριστούν με ακρίβεια πολλά κλινικά προβλήματα. Για την παρούσα εργασία, υλοποιήθηκε ένα ντετερμινιστικό μοντέλο Μαρκόφ για την πρόβλεψη του μελλοντικού αριθμού των ασθενών με ΤΣΧΝΑ σε Θεραπεία Υποκατάστασης της Νεφρικής Λειτουργίας (ΘΥΝΛ) στην Ελλάδα. Επίσης, εφαρμόστηκαν τεχνικές Μόντε Κάρλο για μεγαλύτερη ευρωστία του μοντέλου. Ως εκ τούτου, υλοποιήθηκαν δύο διαφορετικά μοντέλα πρόβλεψης, ένα μοντέλο Μαρκόφ και ένα μοντέλο Μαρκόφ Μόντε Κάρλο. Για την υλοποίηση χρησιμοποιήθηκαν ηλικιακά δεδομένα (<45, 45-65, >65) του Ευρωπαϊκού Αρχείου Καταγραφής Νεφροπαθών (ERA-EDTA registry) που αφορούσαν νεοεντασσόμενους ασθενείς αλλά και ασθενείς που βρίσκονταν σε ΘΥΝΛ στην Ελλάδα την περίοδο 1998-2009. Ο σχεδιασμός μιας αλυσίδας Μαρκόφ βασίζεται στον πίνακα μετάβασης για υπολογισμό της πιθανότητας μετακίνησης του ασθενούς ανάμεσα στην Αιμοκάθαρση, την περιτοναϊκή κάθαρση, τη μεταμόσχευση και τον θάνατο. Για να υπολογιστούν οι πιθανότητες μετάβασης στην αλυσίδα Μαρκόφ, έγινε χρήση μιας επαναληπτικής τεχνικής μείωσης του σφάλματος με βάση τα ηλικιακά δεδομένα της περιόδου 1998-2006. Και τα δύο μοντέλα επαληθεύτηκαν επιτυχώς με βάση τα δεδομένα της περιόδου 2007-2009. Η πρόβλεψη του μελλοντικού αριθμού νεοεντασσόμενων ασθενών με ΤΣΧΝΑ στην Ελλάδα έγινε με διαφορετικό τρόπο σε κάθε μοντέλο. Στο μοντέλο Μαρκόφ, εφαρμόστηκαν τρία διαφορετικά σενάρια πρόβλεψης του ποσοστού επίπτωσης: χαμηλό, μεσαίο και υψηλό. Επιπλέον, σε κάθε μοντέλο ακολουθήθηκε διαφορετική προσέγγιση όσον αφορά την αύξηση του αριθμού των μεταμοσχεύσεων. Στο μοντέλο Μαρκόφ, εφαρμόστηκαν δύο σενάρια αύξησης των μεταμοσχεύσεων σε σχέση με τον αριθμό των ασθενών σε ΘΥΝΛ. Το πρώτο σενάριο βασίστηκε στην υπόθεση ότι ο μέσος αριθμός μεταμοσχεύσεων που έγιναν στην Ελλάδα κατά την περίοδο 2005-2009 θα διπλασιαστεί ως το 2020. Στο δεύτερο σενάριο θεωρήθηκε ότι η Ελλάδα θα φτάσει ως το 2020 το ποσοστό μεταμοσχεύσεων της Νορβηγίας το 2009, που ήταν το μεγαλύτερο παγκοσμίως για εκείνο το έτος. Στο μοντέλο Μαρκόφ Μόντε Κάρλο, η αύξηση του αριθμού των μεταμοσχεύσεων επιτεύχθηκε με ετήσια αύξηση κατά 1% του αριθμού των νεοεντασσόμενων ασθενών που θα έκαναν μεταμόσχευση, με αντίστοιχη μείωση του αριθμού των αιμοκαθαιρόμενων. Το μοντέλο Μαρκόφ προέβλεψε αύξηση του αριθμού των ασθενών σε ΘΥΝΛ στην Ελλάδα κατά 19.3%, 24.4% και 42.2% το 2020 σε σχέση με το 2009, ανάλογα με το εφαρμοζόμενο σενάριο επίπτωσης. Το μοντέλο Μαρκόφ Μόντε Κάρλο προέβλεψε αντίστοιχη αύξηση της τάξης του 25%. Στο μοντέλο Μαρκόφ, τα αποτελέσματα της αύξησης των μεταμοσχεύσεων έδειξαν ότι το 2020 θα υπάρξει αύξηση κατά 64.4% (πρώτο σενάριο) ή κατά 107.2% (δεύτερο σενάριο) του αριθμού των μεταμοσχευμένων ασθενών συγκριτικά με το 2009, με συνολική εξοικονόμηση 50.2 και 112.37 εκατομμύρια ευρώ αντίστοιχα, για την περίοδο 2010-2020. Τέλος, η αύξηση του αριθμού των μεταμοσχεύσεων στο μοντέλο Μαρκόφ Μόντε Κάρλο έδειξε αύξηση κατά 57.9% του αριθμού των ασθενών που ζουν με μεταμοσχευμένο νεφρό, με συνολική εξοικονόμηση 68.2 εκατομμύρια ευρώ. Τα αποτελέσματα και στα δύο μοντέλα καταδεικνύουν ότι η αύξηση του αριθμού των μεταμοσχεύσεων έναντι της αιμοκάθαρσης θα μείωνε το κόστος θεραπείας για το Σύστημα Υγείας της χώρας, ενώ ταυτοχρόνως θα βελτίωνε την ποιότητα ζωής για έναν σημαντικό αριθμό ασθενών με ΤΣΧΝΑ.